La rubéole est une virose transmise par voie respiratoire
(virus à ARN) , dont l’infection est répandue dans la
petite enfance.
Les campagnes de vaccination n’ont pas atteint le seuil
minimal permettant la disparition du virus.
Cela est lié à
l’insuffisance de couverture (et du ciblage) de la vaccination
chez les femmes ou les petites filles.
Le taux de
protection dans la population féminine est de 85 % en France.
L’incidence de la rubéole en cours de grossesse
est estimée à 10/100 000.
L’incidence des cas de rubéole
congénitale est estimée à 1,3/100 000 naissances.
La sérologie rubéolique est obligatoire en début de grossesse
(au moment de la déclaration) et sa pratique systématique
lors de l’examen prénuptial permet de clarifier
bien des situations.
L’atteinte clinique par la rubéole est inapparente dans
50 % des cas.
L’éruption apparaît 15 jours après le
contage, il s’agit d’un exanthème ; celui-ci est accompagné
d’une polyadénopathie et d’un syndrome fébrile.
La
totale non-spécificité du tableau clinique rend le diagnostic
sérologique indispensable.
La période de contagiosité s’étend de 8 jours avant à
8 jours après l’éruption.
2- Circonstances de réalisation d’une sérologie
de la rubéole :
En cours de grossesse, il faut la pratiquer : de façon systématique
en début de grossesse (obligatoire) ; de façon
répétée à 4 mois de grossesse en cas de sérologie au
préalable négative; devant toute notion de contage, ou
d’atteinte maternelle (si la sérologie est négative, ou en
l’absence de connaissance de celle-ci).
3- En cas de suspicion d’infection :
En cours de grossesse, l’anamnèse retrouve : la date
de contage ; la date des dernières règles (on s’efforce de
bien la préciser) associée à l’échographie précoce permet
de bien préciser le terme ; antécédent de rubéole ;
vaccination antérieure (date?) ; sérologie antérieure ;
date d’éruption éventuelle.
L’examen clinique (souvent asymptomatique) tente de
retrouver des signes (exanthème, signe associé…).
Une sérologie est pratiquée dès que possible, au mieux
dans les 15 premiers jours (d’où l’intérêt de la visite prénuptiale
ou au minimum préconceptionnelle).
4- Interprétation de la sérologie :
Elle se fait de la manière suivante :
• titre O 20 : immunité ancienne, s’il existe une incertitude
sur la date de contage ou s’il remonte à plus de
15 jours, il faut faire un second prélèvement à 15 jours
d’intervalle ;
– ascension (x 4) : fractionnement IgM
– titre stable :
. très élevé >1 280 : fractionnement IgM,
. modérément élevé (40 à 320) confirme l’ancienneté ;
• titre < 20 : pas d’immunité :
– prophylaxie par gammaglobuline spécifique (10 mL intra-musculaire pendant 4 jours puis 10 mL/semaine
pendant 3 semaines ; cette prophylaxie doit être précoce,
dans les 24 heures, elle peut cependant prolonger la
phase d’incubation, et son efficacité n’est pas
prouvée) ;
– sérologie 15 jours plus tard :
. stable, pas de rubéole, cependant il faut surveiller la
sérologie tous les 15 jours lors du 1er trimestre,
. augmentation du titre : séroconversion rubéolique .
La sérologie repose sur l’inhibition de l’hémagglutination
et plus récemment sur le dosage immuno-enzymatique
(ELISA).
Les taux seuils peuvent varier en fonction des laboratoires.
Les IgM peuvent persister à des taux faibles très longtemps
voire même au cours de réinfections ou d’infections
à d’autres virus (Parvovirus B19, Ebstein Barr ).
Dans ces situations, la présence d’IgA spécifiques
signerait une primo-infection, et la mesure de l’avidité
des IgG, si elle est élevée, témoigne plutôt d’une infection
ancienne.
Devant une éruption, la conduite à tenir est identique
mais avec 15 jours de décalage.
5- Conséquences de la séroconversion :
Une infection maternelle prouvée expose au risque
de passage viral transplacentaire.
On rappelle que seule la
primo-infection est dangereuse pour le foetus.
En périconceptionnel immédiat, le risque de transmission
est quasiment nul, puis il est de 80 % jusqu’à
12 semaines d’aménorrhée puis diminue jusqu’à 25 %
à la fin du 2e trimestre.
Le risque redevient très important au
cours du 3e trimestre (~ 90 %).
Ce passage transplacentaire inconstant peut entraîner
certaines pathologies :
• Embryopathie rubéolique : jusqu’à la fin du 1er trimestre,
au moins 90 % des embryons sont infectés avec les conséquences
suivantes :
– coeur : persistance du canal artériel et du foramen ovale ;
plus rarement communication interauriculaire, communication
interventriculaire, coarctation de l’aorte , sténose pulmonaire
;
– oreille interne : atteinte cochléaire, hypoacousie, surdité,
surdimutité si bilatérale et non rééduquée ;
– microcéphalie et retard mental ;
– retard de croissance intra-utérin.
• À partir du second trimestre il s’agit d’une foetopathie
(infection plus tardive), le système nerveux central peut être
gravement touché avec microcéphalie et retard mental ; un
retard de croissance intra-utérin peut survenir aussi, mais on
retrouve le plus souvent une surdité congénitale.
L’atteinte
survient dans 35 % des cas.
En général, après la seconde moitié du 2e trimestre, on
retrouve plus rarement une foetopathie simple sans atteinte
congénitale ; elle peut se traduire par un avortement tardif,
une mort foetale in utero, un retard de croissance intra-utérin.
L’enfant peut naître porteur du virus et rester virémique
(source de dissémination), pouvant présenter les maladies
suivantes : hypotrophie, purpura thrombopénique, anémie
hémolytique, atteinte des os longs, hépatite.
6- Attitude pratique en cas de séroconversion :
• Avant 11 semaines d’aménorrhée compte tenu du risque
élevé de transmission et de malformation, trois attitudes
sont envisageables :
– l’interruption médicale de grossesse ;
– attendre sous couvert d’une surveillance échographique :
. 20-22 semaines d’aménorrhée, pour un prélèvement de
sang foetal permettant la recherche d’IgM et IgA, un syndrome
biologique d’infection foetale (anémie, érythroblastose,
thrombopénie, élévation des gamma GT, interféron
élevé) ; en pratique, le prélèvement de sang foetal
n’est plus nécessaire, sauf exception, pour affiner un diagnostic
en cas de PCR (polymerase chain reaction) positive
sur liquide amniotique ;
. ou pratiquer une amniocentèse précoce (14-15 semaines
d’aménorrhée) avec recherche du génome viral par PCR.
En cas de positivité du prélèvement, une interruprion
médicale de grossesse est proposée aux parents.
• Entre 11 et 18 semaines d’aménorrhée : prélèvement
de sang foetal et ponction du liquide amniotique peuvent
montrer :
– signes directs : IgM ( fabriquée seulement à partir de
20 semaines d’aménorrhée par le foetus) et recherche de
virus par culture et (ou) PCR ;
– signes indirects : érythroblastose, anémie, thrombopénie,
augmentation des gamma GT et des transaminases.
• Après 20 semaines, compte tenu du faible taux de
transmission et de la moindre gravité des séquelles, l’attitude
commune est de ne pas proposer de diagnostic
anténatal ; cependant, une surveillance échographique
rapprochée est indispensable.
7- Prévention :
Cette maladie éruptive bénigne peut être facilement évitée
par la vaccination.
Il s’agit d’un vaccin vivant atténué
(Rudivax).
• Vaccination dans le post-partum (pour les femmes
séronégatives) avec protection contraceptive pendant
3 mois (1 mois avant, 2 mois après).
• Prévention par programme de santé publique :
– vaccination des enfants des 2 sexes entre 12 et
15 mois ;
– vacciner toutes les filles à 11 ans (prépubère) ;
– au moment de l’examen prénuptial ou en cas de
désir de grossesse lorsque le sérodiagnostic est négatif
(< 20 UI/mL).
La vaccination doit être accompagné chez la femme en
âge de procréer d’une contraception efficace.
La vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse,
mais ne constitue pas une indication d’interruption de
celle-ci si elle est effectuée par mégarde dans les semaines
précédents la grossesse ou au cours de celle ci.
Si la femme n’est pas immunisée (en cours de grossesse),
il faut qu’elle évite le moindre contage (école, crèche...) et
qu’elle consulte s’il s’en produit un ; répéter le sérodiagnostic
tous les mois jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée
pour dépister les infections inapparentes.
Actuellement, le
taux de couverture vaccinale est insuffisant et devrait concerner tous les enfants quel que soit le sexe dans la
petite enfance avec un rappel entre 11 et 13 ans.
Il revient à Gregg (en 1941) la découverte d’une rubéole
maternelle associée à une cataracte congénitale, soulignant
ainsi l’effet malformatiof de certaines infections
virales in utero.
On décrit alors la triade de Gregg
(cataracte, cardiopathie et surdité.
