La rétinopathie diabétique (RD) reste de nos jours une
cause importante de cécité et de malvoyance dans les
pays industrialisés.
Elle est première cause de cécité
chez les sujets jeunes.
Cela est évitable, grâce à un
dépistage plus systématique, notamment chez les diabétiques
de type 2, à une meilleure éducation des patients
et à une prise en charge précoce.
En effet, le diagnostic des formes asymptomatiques et
leur traitement par photocoagulation au laser permettent
de limiter le risque de complications de la rétinopathie
diabétique proliférante à moins de 5% à 5 ans dans les
formes à haut risque et de stabiliser la baisse visuelle
liée à l’oedème maculaire dans plus de 50 % des cas.
Le seul traitement reste actuellement la photocoagulation
au laser.
Cependant, d’importantes études à
long terme, publiées récemment, ont établi le rôle
primordial que joue le déséquilibre glycémique mais
aussi tensionnel dans la survenue et la progression de la
rétinopathie.
L’étude DCCT (Diabetes Control and
Complication Trial) a montré ainsi que l’équilibre strict
de la glycémie permet de réduire considérablement le
risque de rétinopathie.
Enfin, il est probable que, dans un proche avenir, de nouveaux traitements médicamenteux
apparaissent permettant de ralentir la progression
de la rétinopathie diabétique ou d’inhiber la survenue de
la néovascularisation.
Physiopathogénie
:
A -
Lésions initiales
:
La lésion initiale de la rétinopathie diabétique est
l’épaississement de la membrane basale des capillaires
rétiniens à laquelle s’associe une diminution du nombre
des péricytes (cellules de soutien des capillaires rétiniens)
et une diminution du nombre des cellules endothéliales.
Il en résulte des altérations de l’autorégulation
du débit sanguin rétinien, une dilatation capillaire, la
formation de microanévrismes et une occlusion des
capillaires rétiniens.
Les microanévrismes sont des ectasies de la paroi capillaire,
tapissées par de nombreuses cellules endothéliales
et localisées en bordure d’un microterritoire non perfusé.
Ils peuvent être considérés comme une réponse proliférative
autolimitée à l’ischémie localisée.
Ils ont une
paroi dont la barrière hématorétinienne est déficiente et
peuvent donc entraîner un oedème rétinien.
Les occlusions
capillaires sont secondaires à des modifications
pariétales des capillaires (épaississement de la membrane
basale, disparition des péricytes, modifications des
cellules endothéliales), et (ou) à des modifications
rhéologiques du sang circulant (adhésion leucocytaire le
plus probablement).
L’occlusion étendue des capillaires
rétiniens puis des artérioles rétiniennes aboutit à une
ischémie rétinienne.
Plusieurs mécanismes biochimiques peuvent être à
l’origine d’anomalies, secondaires à l’hyperglycémie
chronique : l’excès de sorbitol intracellulaire (voie des
polyols), la glycation non enzymatique des protéines, la
pseudohypoxie.
La paroi des capillaires rétiniens constitue une « barrière hémato-rétinienne » qui régule les échanges métaboliques
entre le sang et la rétine et maintient avec les cellules
gliales la déshydratation de l’espace extracellulaire
et la transparence du tissu rétinien.
Les altérations des
composants de la paroi capillaire aboutissent à la rupture
de cette barrière et à l’oedème rétinien.
Les phénomènes occlusifs et oedémateux évoluent de
façon concomitante.
Les phénomènes occlusifs affectent
surtout la rétine périphérique et les phénomènes oedémateux
prédominent dans la région centrale de la rétine, la
macula.
B - Complications :
1- Lorsque l’ischémie rétinienne
est étendue :
Une prolifération réactionnelle de néovaisseaux se
produit à la surface de la rétine puis dans le vitré.
Les fibres collagènes du vitré offrent une trame au
niveau de laquelle les néovaisseaux prolifèrent et créent
des zones d’ancrage vitréorétinien où des phénomènes
de traction peuvent s’exercer, responsables d’hémorragies
et de décollements rétiniens.
C’est la rétinopathie
diabétique proliférante.
À un stade ultime, lorsque
l’ischémie rétinienne est très étendue, une prolifération
de néovaisseaux sur l’iris (rubéose irienne) et dans
l’angle irido-cornéen peut se produire et conduire à
un glaucome néovasculaire.
Le stimulus exact de la néovascularisation n’est pas connu, mais l’ischémie rétinienne
semble le fait important, à l’origine de la
production de facteurs de croissance, stimulateurs de
la néovascularisation.
Les principaux facteurs sont
le VEGF (Vascular Endothelial Cell Growth Factor
ou vasculotropine) et le FGFII (Fibroblast Growth
Factor).
2- Au niveau de la macula :
Ce sont en général les phénomènes oedémateux qui prédominent.
L’accumulation de liquide dans le compartiment
extracellulaire de la rétine, habituellement virtuel,
aboutit à la constitution d’un oedème maculaire non cystoïde,
puis lorsqu’il est plus important, d’un oedème
maculaire cystoïde.
Les exsudats sont secondaires à une
diffusion de constituants plasmatiques, tels que les lipoprotéines
à travers la paroi des microanévrismes et des
segments capillaires dilatés, et à leur accumulation dans
l’épaisseur de la rétine.
Diagnostic
:
A - Circonstances de découverte :
1- Baisse visuelle
:
Elle peut révéler la rétinopathie.
Elle est en général tardive
; ne survenant qu’après une longue période d’évolution
silencieuse de la rétinopathie, elle est causée par ses
complications.
Une baisse visuelle brutale et importante
évoque une hémorragie intravitréenne compliquant une
rétinopathie diabétique proliférante. Une baisse visuelle
plus modérée et progressive est plutôt liée à un oedème
maculaire.
2- Examen ophtalmologique systématique :
Il est réalisé lors de la découverte du diabète ou lors de
la surveillance ophtalmologique annuelle de tout diabétique,
et peut révéler la maladie.
• Tout diabétique doit avoir un examen du fond d’oeil
à la découverte de son diabète, la rétinopathie diabétique
ne survenant en général pas avant 7 ans d’évolution du
diabète, chez les diabétiques de type 1.
Mais après
20 ans d’évolution, 90 à 95 % des diabétiques ont une
rétinopathie diabétique ; en revanche, 20 % des diabétiques
de type 2 ont une rétinopathie diabétique lors de
la découverte de leur diabète.
• L’examen du fond d'oeil doit être répété au moins
une fois par an, ou plus fréquemment s’il existe une
rétinopathie diabétique sévère.
B - Examen clinique :
1- Examen oculaire
:
Il comprend :
– un interrogatoire portant sur l’anamnèse du diabète,
l’équilibre glycémique (taux de l’hémoglobine glyquée)
et tensionnel, l’existence d’autres complications du
diabète (micro-albuminurie, complications cardiovasculaires)
;
– l’analyse des symptômes visuels ;
– la mesure de l’acuité visuelle avec correction optique ;
– la mesure de la pression intra-oculaire (recherche de
glaucome) ;
– l’examen de l’iris et du cristallin (recherche de rubéose
et de cataracte) ;
– l’examen du vitré et du fond d’oeil après dilatation
pupillaire (collyre à 1% de tropicamide [Mydriaticum]
et (ou) collyre à 1% de cyclopentolate [Skiacol] et
collyre phényléphrine [Néosynéphrine] 2,5 à 10%
sans dépasser 2 instillations).
L’examen se fait à la lampe à fente, à l’aide d’une
lentille d’examen avec ou sans contact cornéen.
Il doit
être complet et comprendre l’analyse soigneuse de
la région maculaire, de la papille et de la rétine périphérique.
Il permet de diagnostiquer l’existence d’une
rétinopathie diabétique et de préciser son degré de
gravité.
2- Signes cliniques :
L’examen recherche des signes cliniques de rétinopathie
diabétique, précise leur siège (pôle postérieur et [ou]
périphérie rétinienne) et leur nombre.
• Les microanévrismes rétiniens sont les premiers
signes ophtalmoscopiques de la rétinopathie diabétique.
Ils apparaissent sous forme de lésions ponctiformes
rouges de petite taille.
• Les hémorragies rétiniennes ponctiformes sont parfois
difficiles à distinguer des microanévrismes.
L’angiographie permet de les différencier.
• Au niveau de la macula, l’examen clinique recherche
un épaississement rétinien témoin d’un oedème maculaire.
Lorsque celui-ci est important, il prend un aspect
d’oedème maculaire cystoïde (OMC) qui se traduit biomicroscopiquement
par un épaississement de la rétine
maculaire auquel s’ajoute un aspect de microkystes
intrarétiniens.
• Les exsudats sont des accumulations de lipoprotéines
dans l’épaisseur de la rétine ; ils apparaissent sous forme
de dépôts jaunes et sont habituellement disposés en couronne
autour des anomalies microvasculaires dont ils
sont issus (exsudats circinés).
Lorsqu’ils sont
très nombreux, les exsudats ont tendance à s’accumuler
dans la macula et à réaliser un placard exsudatif centromaculaire
de mauvais pronostic visuel.
• Les nodules cotonneux sont des lésions blanches,
superficielles et de petite taille, d’axe perpendiculaire à
l’axe des fibres optiques.
Ils correspondent à
l’accumulation de matériel axoplasmique dans les
fibres optiques.
Ils traduisent une occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes.
• D’autres signes, évocateurs d’ischémie rétinienne
sévère, sont recherchés : des hémorragies intrarétiniennes « en taches », de
plus grande taille que les hémorragies ponctiformes ; des anomalies
veineuses à type de dilatation veineuse irrégulière « en chapelet »
ou de boucles veineuses ; des anomalies microvasculaires intrarétiniennes
(AMIR) qui sont des dilatations et télangiectasies
vasculaires développées en périphérie des territoires ischémiques
et qui seraient des néovaisseaux intrarétiniens.
• Les néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires
témoignent d’une rétinopathie diabétique proliférante.
Ils apparaissent sous forme d’un lacis vasculaire à la
surface de la rétine ou de la papille.
Les néovaisseaux
prérétiniens se développent à la limite postérieure
des territoires ischémiques.
On doit préciser leur
taille, leur nombre et leur siège.
• Les complications de la rétinopathie diabétique proliférante
sont recherchées à l’examen clinique : hémorragie prérétinéenne ou intravitéenne témoignant d’un saignement
à partir des néovaisseaux, prolifération fibrogliale, décollement de rétine.
C- Examens complémentaires :
1- Examen angiographique du fond d’oeil
:
• L’angiographie en fluorescence est un complément
de l’examen du fond d’oeil.
Elle ne doit pas être réalisée
à titre systématique, son indication dépend de l’existence
de signes biomicroscopiques de rétinopathie diabétique.
Elle objective l’existence de la rétinopathie diabétique,
aide à préciser son niveau de gravité, en visualisant en
particulier l’étendue de l’ischémie rétinienne.
Elle
consiste à injecter, par voie veineuse dans le pli du
coude, 5 mL de fluorescéine à 10 %, puis à observer et
photographier, grâce à des filtres appropriés, le passage
de ce colorant dans l’arbre vasculaire choroïdien et rétinien.
• Aux stades initiaux de rétinopathie diabétique, on
observe sur l’angiographie des dilatations capillaires,
des diffusions de fluorescéine à travers la paroi des
capillaires traduisant l’hyperperméabilité capillaire, des microanévrismes souvent plus nombreux qu’à l’examen
du fond d’oeil, des micro-occlusions capillaires.
Aux
stades plus avancés de rétinopathie diabétique, l’angiographie
objective l’ischémie rétinienne qui apparaît sous
forme de larges plages grises hypofluorescentes, bordées
par des capillaires occlus.
Les néovaisseaux prérétiniens
et prépapillaires se traduisent par une hyperfluorescence
précoce et une diffusion très intense de la
fluorescéine.
• Au niveau de la macula, l’angiographie permet de
visualiser l’oedème maculaire non cystoïde, par une diffusion
de la fluorescéine à partir des capillaires maculaires
dans le tissu rétinien.
L’oedème maculaire cystoïde
se traduit par une diffusion de la fluorescéine à partir des
capillaires maculaires puis, sur les clichés tardifs, par
une accumulation du colorant dans les logettes microkystiques
intrarétiniennes.
2- Autres examens complémentaires :
Ils peuvent être nécessaires dans certaines circonstances,
en particulier l’échographie du segment postérieur
qui est utile lorsque le fond d’oeil n’est pas analysable
(hémorragie intravitréenne, cataracte obturante).
Elle permet de diagnostiquer l’existence d’un décollement
de la rétine et de préciser l’état de la jonction vitréorétinienne.
D - Classification de la rétinopathie
diabétique :
Elle est définie à partir des lésions observées au fond
d’oeil et (ou) en angiographie.
Elle énonce les différents
stades de la rétinopathie diabétique et donne une indication
aisément compréhensible de gravité et de pronostic.
La classification généralement utilisée distingue rétinopathies
diabétiques non proliférante et proliférante.
Un
sous-groupe appelé rétinopathie diabétique préproliférante
(encore appelé rétinopathie diabétique non
proliférante sévère) a été introduit dans la rétinopathie diabétique non proliférante ; il correspond à un stade à
haut risque d’évolution vers la prolifération néovasculaire.
L’atteinte de la macula ou maculopathie fait l’objet
d’une classification à part.
Elle peut être associée aussi
bien aux formes proliférantes que non proliférantes de
rétinopathie diabétique.
1- Rétinopathie diabétique non proliférante :
On trouve, associés de façons diverses, des microanévrismes,
des hémorragies rétiniennes, des nodules
cotonneux et, en angiographie, des dilatations et diffusions
capillaires, des territoires d’occlusion capillaire et
d’ischémie rétinienne.
Selon le nombre de ces lésions,
on qualifie la rétinopathie diabétique non proliférante de
minime ou modérée.
2- Rétinopathie diabétique préproliférante :
Elle est aussi appelée rétinopathie diabétique non proliférante
sévère.
Elle est définie par l’association des
signes ophtalmoscopiques évocateurs d’ischémie rétinienne
sévère tels que de nombreuses anomalies veineuses
(dilatations en chapelet et boucles veineuses),
des nodules cotonneux, des hémorragies intrarétiniennes
étendues, un groupement d’anomalies microvasculaires
intrarétiniennes.
L’angiographie
montre des territoires d’ischémie étendus en moyenne
périphérie rétinienne.
3- Rétinopathie diabétique proliférante :
Elle est caractérisée par des néovaisseaux prérétiniens
isolés ou multiples (rétinopathie diabétique proliférante
minime ou modérée) ou, à un stade plus sévère, par des néovaisseaux prépapillaires (rétinopathie diabétique
proliférante sévère).
La rétinopathie diabétique
proliférante compliquée est définie par l’existence
d’une hémorragie intravitréenne, d’un décollement de
rétine, une rubéose irienne ou un glaucome néovasculaire.
4- Maculopathie diabétique
:
Schématiquement, on distingue 3 formes : maculopathie
ischémique, oedème maculaire non cystoïde ou cystoïde,
exsudats lipidiques.
• La maculopathie ischémique désigne l’occlusion
étendue des capillaires maculaires et parfois des artérioles
périmaculaires.
Elle s’observe habituellement lors
d’une rétinopathie diabétique sévèrement ischémique, préproliférante ou proliférante, et s’accompagne le plus
souvent d’une très mauvaise acuité visuelle.
• L’oedème maculaire non cystoïde est le plus souvent
compatible avec une acuité visuelle presque normale et
évolue lentement.
• L’oedème maculaire cystoïde visible à l’examen biomicroscopique
et confirmé par l’angiographie.
L’acuité
visuelle commence à se détériorer lorsque apparaît
l’oedème, mais cette détérioration est lente.
Des fluctuations
spontanées de l’oedème ne sont pas rares avec des
périodes de rémission puis de récidive.
• Les exsudats sont organisés en couronne (exsudats circinés) ou centromaculaires.
Évolution
:
A - Rythme de surveillance
:
L'évolution de la rétinopathie diabétique est habituellement
lente, et se fait progressivement tout au long de la
vie du diabétique.
Une surveillance ophtalmologique
régulière doit permettre de diagnostiquer précocement
la rétinopathie diabétique et de prévenir l'évolution vers
les complications.
Cependant, il existe des périodes de la vie du diabétique
pendant lesquelles le risque d'une évolution rapide de la
rétinopathie rend nécessaire une surveillance ophtalmologique
renforcée :
– la puberté et l’adolescence ;
– la grossesse ;
– la normalisation rapide de la glycémie par un traitement
intensif (passage à la pompe à insuline par
exemple) ;
– l’extraction chirurgicale de la cataracte ;
– une décompensation tensionnelle ou rénale.
En dehors de ces circonstances, le rythme de surveillance
de la rétinopathie diabétique est fonction de sa gravité :
– en l’absence de rétinopathie diabétique, ou en cas de
rétinopathie diabétique minime, un examen ophtalmologique
annuel est suffisant ;
– en cas de rétinopathie diabétique plus grave, une
surveillance ophtalmologique tous les 4 à 6 mois peut
être nécessaire.
B - Complications
:
En l’absence de traitement, des complications de la
rétinopathie diabétique peuvent survenir et entraîner une
baisse visuelle sévère.
1- Au cours de la rétinopathie diabétique
proliférante :
La vision est longtemps conservée, jusqu’à la survenue
des complications. Une hémorragie intravitréenne par
saignement des néovaisseaux entraîne une perte brutale
et quasi complète de la vision, un décollement
de la rétine entraîne également une baisse profonde
de la vision.
L’hémorragie intravitréenne peut se résorber spontanément,
une photocoagulation panrétinienne (PPR) urgente
doit être débutée dès que possible.
Une intervention chirurgicale
à type de vitrectomie, indiquée en l’absence de
résorption spontanée de l’hémorragie, permet en général
la récupération d’une vision satisfaisante.
Le décollement
de rétine maculaire est également une indication à
la vitrectomie, mais les résultats visuels postopératoires
sont plus médiocres.
2- Au cours de l’oedème maculaire :
La baisse visuelle liée à l’oedème maculaire est plus progressive
et modérée.
Une équilibration stricte, glycémique
et tensionnelle, peut l’améliorer.
Mais, à la
longue, l’oedème maculaire cystoïde chronique peut
entraîner une cécité.
Il en est de même de l’accumulation
d’exsudats au centre de la macula.
Un oedème
massif du pôle postérieur peut aboutir à la constitution
d’un véritable décollement de rétine maculaire.
Traitement
:
A - Traitement médical :
1- Équilibre glycémique et tensionnel :
L’effet bénéfique d’une bonne équilibration glycémique
sur l’incidence et la progression de la rétinopathie
diabétique a été démontré par le DCCT (Diabetic
Control and Complications Trial Research Group) chez
les diabétiques de type 1 : l’équilibration stricte de la
glycémie par insulinothérapie intensive a significativement
réduit l’incidence et la progression de la rétinopathie
diabétique.
Plus récemment, l’UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) a montré également
l’effet bénéfique d’un bon équilibre glycémique
chez les diabétiques de type 2 sur la survenue de complications
microvasculaires et sur la progression de la
rétinopathie diabétique qui est réduite de 20 %.
L’UKPDS a surtout montré l’effet bénéfique d’un
contrôle strict de la pression artérielle sur la progression
de la rétinopathie diabétique : le maintien d’une pression
artérielle strictement inférieure à 150/85 mmHg
permet de réduire la progression de la maladie de 34% après une durée de suivi médiane de 7,5 années, et la
baisse visuelle de 47 % essentiellement par une réduction
de l’incidence de l’oedème maculaire.
2- Traitements médicamenteux :
Deux études prospectives randomisées (DAMAD Study
et TIMAD Study) ont démontré l’efficacité des antiagrégeants
plaquettaires pour ralentir la progression de
la rétinopathie diabétique à un stade de faible gravité.
Les traitements utilisés ont été, dans la DAMAD, l’aspirine
à la dose de 1 g/j et, dans la TIMAD, la ticlopidine
à la dose de 500 mg/j .
Par contre, l’efficacité des inhibiteurs de l’aldose réductase
pour ralentir l’évolution de la rétinopathie diabétique
n’a pu être prouvée.
B - Traitement par laser :
1- Rétinopathie diabétique proliférante :
• La photocoagulation panrétinienne est le traitement
de la rétinopathie diabétique proliférante.
Elle permet
de réduire considérablement le risque de cécité lié à la
rétinopathie diabétique proliférante et d’obtenir la
régression de la néovascularisation prérétinienne et (ou)
prépapillaire dans près de 90 % des cas.
Elle consiste en une coagulation étendue de toute la
surface rétinienne située entre l’arc des vaisseaux temporaux
et l’équateur, zone dont l’ischémie est responsable
de la néovascularisation.
Elle est réalisée en ambulatoire
sous anesthésie de contact.
L’utilisation de
nouveaux verres de contact donnant une vue panoramique
du fond d’oeil, permet de réaliser la photocoagulation
panrétinienne dans de très bonnes conditions de
visibilité, même au travers de petits orifices pupillaires.
Le laser à argon (bleu-vert ou vert) est le plus souvent
utilisé ; le laser krypton peut être utile en cas de trouble
des milieux oculaires (cataracte modérée, vitré hémorragique).
La photocoagulation panrétinienne doit être réalisée
le plus progressivement possible (habituellement
6 à 8 séances de 500 impacts, espacées de 15 j à 1 mois).
La fréquence des séances de laser sera à adapter en fonction
de la gravité de la rétinopathie proliférante et de l’urgence.
La photocoagulation panrétinienne est indiquée dans
tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante.
La
rapidité de sa réalisation dépend de la sévérité de la
rétinopathie diabétique.
L’existence d’une rubéose
irienne est l’indication à une photocoagulation panrétinienne
urgente.
• En l’absence de néovascularisation, l’indication de
photocoagulation panrétinienne peut être discutée au
stade de rétinopathie diabétique préproliférante, à titre
préventif.
Elle peut être indiquée plus systématiquement
à ce stade chez les patients au suivi aléatoire, ou dans
certaines circonstances à risque d’aggravation rapide
(grossesse, équilibration rapide de la glycémie, chirurgie
de la cataracte).
Si elle est décidée, elle doit être faite
très progressivement pour minorer autant que possible le
risque d’effets secondaires.
• Les effets secondaires sont la réduction du champ
visuel périphérique, avec une gêne à la vision crépusculaire
ainsi qu’une baisse visuelle fréquemment observée
mais le plus souvent transitoire.
2- Maculopathie diabétique
:
• La photocoagulation focale des anomalies microvasculaires
situées au centre des couronnes d’exsudats
et responsables de l’exsudation est toujours efficace
pour faire disparaître les exsudats.
Elle est indiquée dans
tous les cas, même si l’acuité visuelle est normale.
Les
exsudats se résorbent lentement et un contrôle est réalisé
4 mois après la photocoagulation.
• Le traitement par laser de l’oedème maculaire cystoïde
est indiqué s’il existe une baisse visuelle significative et
prolongée, sans tendance à l’amélioration spontanée.
Il
consiste en une photocoagulation en quinconce non
confluente périfovéolaire sur toute la surface de l’oedème
maculaire cystoïde.
Il permet au mieux un ralentissement
de la baisse visuelle.
Dans ce type d’oedème, certaines
circonstances particulières comme une insuffisance
rénale, une pression artérielle non contrôlée, un déséquilibre
glycémique patent doivent faire surseoir au traitement
jusqu’à correction de ces anomalies.
C - Traitement chirurgical :
Il est indiqué dans les cas de rétinopathie diabétique
proliférante compliquée d’hémorragie intravitréenne
persistante, de décollement de rétine tractionnel décollant
la macula, et en cas de décollement de rétine mixte
tractionnel et rhegmatogène.
Il consiste en une vitrectomie
avec dissection des proliférations fibrovasculaires
au niveau des zones d’adhérence vitréorétiniennes, complétée
par une photocoagulation panrétinienne au laser
endoculaire.
En dépit des progrès de ces techniques, le
pronostic fonctionnel des formes compliquées est souvent
médiocre.
