Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
Dans la pratique quotidienne, il est courant d’observer
des patients qui présentent de nombreux
désordres occlusaux non associés à des altérations
de la cinématique articulaire ou à des altérations
de l’activité musculaire ou encore à des lésions
parodontales.
A priori, l’adaptation à ces conditions
n’imposerait donc pas de traitement occlusal.
Toutefois, cette considération ne peut être retenue
comme règle car la plus petite restauration peut
déclencher un processus pathologique jusqu’alors
asymptomatique.
Il est donc indispensable d’identifier
et de corriger les défauts occlusaux avant
d’entreprendre une réhabilitation unitaire ou plurale,
de même qu’il est nécessaire de rectifier une
courbe occlusale altérée en regard de la reconstruction
envisagée.
L’ajustement occlusal consiste
à modifier, par soustraction ou par addition, le
relief des faces occlusales afin d’obtenir une occlusion
stable et fonctionnelle.
Indications
:
L’indication du traitement occlusal semble s’imposer
lorsque le patient consulte pour des douleurs
musculaires, articulaires, alors qu’elle est encore
discutée dans les pathologies parodontales.
Actuellement,
la majorité des auteurs semblent considérer
que le traumatisme occlusal ne provoque ni
n’aggrave la gingivite marginale, pas plus qu’il ne
provoque, à lui seul la parodontite, mais qu’il peut
accélérer la lyse osseuse et la formation des poches
si une inflammation due à la plaque bactérienne est
préalablement établie : Saito et al. notent la surproduction
de médiateurs de l’inflammation stimulant
l’ostéoclasie, en présence de traumatisme occlusal.
Seymour admet difficilement que la seule
infection du parodonte marginal puisse expliquer
l’invasion du parodonte profond, même s’il retient
la particulière susceptibilité de certains hôtes.
Jin
et Cao observent une augmentation de la largeur
de l’espace desmodontal en présence de contacts
non travaillants.
Pour Keough, en présence d’une
atteinte parodontale, il semble qu’il y ait coalition
destructrice de l’inflammation et des forces occlusales.
Burgett et al. remarquent que le gain d’attache
parodontale est significativement plus élevé
chez les patients traités par ajustement occlusal.
Aussi, chez un patient qui présente une parodondite
associée à des troubles occlusaux, la règle à
adopter est l’élimination et le contrôle de la plaque
et de l’inflammation suivie d’un ajustement occlusal.
Toutefois, que ce soit dans le cadre d’une restauration
prothétique d’une dysfonction craniomandibulaire
(DCM) d’étiologie occlusale, encore appelée
temporo-mandibular disorders (TMD) ou d’une
occlusion traumatisante en parodontie, la thérapeutique
occlusale est exécutée après avoir examiné
les paramètres occlusaux du patient.
Les défauts occlusaux sont éliminés soit par addition soit
par soustraction de matériau dentaire : la décision
thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anatomofonctionnel
qui doit être exécuté avec méthode.
Cet examen occupe une place importante dans la
résolution des problèmes auxquels l’omnipraticien
se trouve quotidiennement confronté.
Il est déterminant
puisque la recherche d’une occlusion stable,
esthétique et fonctionnelle en dépend.
Pour les cas complexes, il est conseillé de monter
les modèles d’étude sur un articulateur semiadaptable
ou adaptable.
Cette opération facilite
l’étude des rapports anatomiques et met en évidence
les caractéristiques individuelles des trajets occlusaux du patient.
Elle offre la possibilité de
réaliser les différentes étapes de l’ajustement occlusal,
par meulage des modèles de plâtre, et par là
même d’en objectiver les résultats.
Il faut toutefois
rappeler que la thérapeutique occlusale est effectuée
directement en bouche et, par conséquent, il
est nécessaire de s’entraîner à la lecture directe
des arcades du patient, savoir identifier les
contacts et les trajets occlusaux et être en mesure
d’apporter les corrections nécessaires pour obtenir
une occlusion fonctionnelle.
Examen occlusal anatomique
:
A - Examen de la position d’intercuspidation
maximale
:
Cet examen est essentiel pour connaître les paramètres
individuels que présente le patient et les
mettre en relation avec d’éventuelles altérations
fonctionnelles.
L’examen de la position d’intercuspidation maximale
(PIM) ne se réduit pas à la seule observation
de la distribution des points de contacts dentaires.
Il doit informer sur le caractère fonctionnel ou dysfonctionnel de l’intercuspidation au travers de
la lecture visuelle directe :
• des surplombs (overjet) et recouvrements
(overbite) ;
• des profondeurs cuspidiennes ;
• des courbes occlusales ;
• d’éventuelles facettes d’usure.
Il s’agit donc d’effectuer une lecture anatomofonctionelle
de l’occlusion en PIM.
B - Examen des points de contacts en PIM :
L’observation des contacts en PIM est effectuée par
le contrôle des surfaces d’appui.
Le nombre des dents en contact influe directement sur la stabilité occlusale, c’est pourquoi les béances et inocclusions
dentaires sont soigneusement repérées.
La
surface, l’intensité et la distribution spatiale des
points de contact sont donc examinées.
La
stabilité occlusale est obtenue au travers de la
répartition bilatérale de points de contacts punctiformes
et d’intensité égale : l’irrégularité peut
expliquer une instabilité de l’occlusion.
Toutefois, l’évaluation de la PIM est sujette à
discussion car elle peut être le résultat d’une adaptation
de la position mandibulaire.
Il est donc indispensable
de réévaluer la distribution des points de
contacts, l’aspect des courbes occlusales et la valeur
des overjet et overbite après avoir retrouvé
une PIM physiologique.
En revanche, les résultats
sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes
d’usure sont des valeurs anatomiques indépendantes
de la position mandibulaire anatomique.
C - Examen des surplombs
et des recouvrements :
L’examen des secteurs incisifs et latéraux est réalisé
à travers l’observation des surplombs immédiats
(overjet immédiat) et des recouvrements
(overbite).
Alors que le surplomb terminal (overjet
terminal), habituellement utilisé, est identifié
au niveau du bord occlusal, le surplomb immédiat
(overjet immédiat) est observé au plus près de la
PIM.
Il correspond à l’angle formé par la
face palatine de la dent supérieure et la face
vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la PIM.
Il permet l’identification immédiate de l’aspect
fonctionnel d’une dent. En effet, pour qu’une
dent conduise la fonction, il faut qu’elle présente
un contact en PIM et un surplomb immédiat (overjet
immédiat) le plus faible possible, associé à un
recouvrement suffisant, assurant la continuité du
trajet fonctionnel.
Cet examen permet de distinguer
:
• la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel
au plus près de la PIM ;
• les dents qui ne jouent qu’un rôle de fonctionrelais
;
• les dents qui n’entrent pas dans la fonction mais
sont exclusivement le siège des points de
contacts d’intercuspidation.
D - Examen de la profondeur cuspidienne :
Il est indispensable de confronter les valeurs des
surplombs immédiats et des recouvrements antérieurs
(overjets immédiats et overbites antérieurs)
à la profondeur cuspidienne des dents cuspidées.
Dans le cas d’un déterminant antérieur faible associé
à une profondeur cuspidienne marquée, il est
probable que les dents postérieures entrent en
interférence lors des mouvements de latéralité.
Ce
cas est fréquent dans les parodontopathies avec
migration des dents antérieures, qui, de ce fait,
perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le
cas de béance secondaire à des traitements dentaires.
Alors, seule l’observation d’éléments anatomiques,
en l’occurrence des profondeurs cuspidiennes,
permet de retrouver les caractéristiques
anatomofonctionnelles individuelles du patient et
de guider le praticien dans l’exécution des traitements
dentaires, y compris des corrections occlusales.
E - Examen des courbes occlusales :
Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la
courbe de Wilson dans le sens frontal, conditionnent
l’harmonie des trajets occlusaux.
Les égressions
et les versions mésiodistales modifient les
courbes de Spee et provoquent des interférences
non travaillantes protrusives, rétrusives et latérales.
Les versions vestibulaires des molaires supérieures
et linguales des molaires inférieures accentuent
la courbe de Wilson et provoquent essentiellement
des interférences non travaillantes latérales, lorsque
le guidage antérieur n’est pas suffisant et en
particulier en présence d’inocclusion antérieure.
F - Examen des facettes d’usure
:
Les facettes d’usure sont recherchées méthodiquement
en faisant coapter la facette de la dent mandibulaire
sur la facette de la dent maxillaire
concernée.
Leur localisation permet de
caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets
fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.
Leur direction permet de distinguer le sens du
mouvement mandibulaire : protrusif, rétrusif, latéral,
antérolatéral, travaillant ou non travaillant.
Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des
facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui
consistent à interposer les ongles, les moustaches,
un crayon, une pipe, un instrument à vent, un
embout... provoquant une abrasion spécifique.
Dans ce cas, le patient est interrogé pour identifier
l’habitude et sa localisation.
On peut distinguer deux types de facettes
d’usure.
1- Facettes correspondant à l’abrasion
physiologique :
Elles s’établissent progressivement au cours des
cycles de mastication (centripètes) et de façon
bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des
cuspides inférieures (groupe l et 2 d’Abjean-Korbendau), sur les sites maxillaires qui reçoivent
les cuspides mandibulaires et les trajets sur lesquels
elles glissent.
Cette usure est le témoin de
l’activité fonctionnelle écoulée.
2- Facettes d’abrasion pathologique :
Elles traduisent différents bruxismes.
*
Bruxisme en PIM :
Encore appelé crispation ; les facettes d’usure sont
situées sur les cuspides supports, dans les fosses ou
sur les crêtes marginales des dents maxillaires et
mandibulaires.
* Bruxisme sur les trajets fonctionnels
:
Les facettes d’usure sont provoquées par le déplacement
des cuspides supports inférieures (groupes l
et 2) sur les faces occlusales supérieures dans les
mouvements centripète et centrifuge.
Les facettes d’usure en rétrusion se rencontrent
en général sur le versant mésial interne des cuspides
palatines supérieures.
Les facettes protrusives travaillantes se localisent
sur le versant palatin et sur le bord libre des
incisives supérieures.
Les facettes protrusives non travaillantes se rencontrent
sur le versant distal interne des cuspides
vestibulaires supérieures.
Les facettes en latéralité travaillante se situent
sur le versant mésial interne et le sommet des
cuspides vestibulaires supérieures.
Les facettes en latéralité non travaillante se
trouvent sur le versant distal interne et le sommet
des cuspides palatines supérieures.
* Bruxisme sur des trajets parafonctionnels :
Les limites de tels trajets sont données par l’enveloppe
des mouvements mandibulaires.
Les facettes
d’usure peuvent se situer au sommet ou à l’angle
d’une cuspide : la similitude de morphologie de
deux facettes d’usure antagonistes en permet une
superposition exacte.
L’examen des facettes d’usure permet d’identifier
les muscles responsables des excursions centrifuges
et centripètes : la coaptation des dents
maxillaires et mandibulaires impose toujours l’activité
des muscles élévateurs.
Elle est conjuguée à
l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’activité
des antagonistes et des compensateurs.
Les causes du bruxisme sont recherchées au travers
:
• de la crispation provoquant l’usure en PIM, avec
participation émotionnelle ;
• des interférences travaillantes ou non travaillantes,
dues à la réduction des cycles de
mastication par la prothèse, l’orthodontie ou la
dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme
sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou
éliminer les obstacles occlusaux ;
• des habitudes nocives, imposant une hyperfonction
musculaire en dehors des trajets fonctionnels
(par exemple onychophagie).
3- Facettes d’usure situées au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions)
:
Ces lésions non carieuses sont dues à des trauma occlusaux.
Il est donc important d’intégrer une
évaluation occlusale et un éventuel traitement
chez les patients qui présentent ce type d’abrasion
cervicale.
Examen occlusal fonctionnel
:
A - Identifier la position mandibulaire :
La première partie de l’examen occlusal fonctionnel
consiste à identifier la position de la mandibule
et donc à vérifier la validité du rapport occlusal
maxillomandibulaire.
Au cours des années, diverses
positions mandibulaires ont été proposées comme
référence.
Pour Gysi la référence est dans la
position la plus reculée des condyles.
Pour
Atwood, la plus reculée, non forcée.
Pour Schuyler, elle est superposable à la position d’intercuspidation
maximale.
Pour Gillings l’enregistrement
de la position centrée peut varier d’un
opérateur à l’autre et les patients ainsi traités
présentent un déplacement antérieur progressif de
la mandibule.
Lucia propose son joint incisal
guidance (JIG) qui permet de transmettre la pression
occlusale au niveau des condyles et d’obtenir
leur élévation dans la position la plus haute de la
cavité glénoïde.
Pour Dawson, la relation centrée
est obtenue sans tenir compte des rapports dentodentaires,
par manipulation manuelle de la mandibule.
Jankelson adopte la relation musculaire
comme référence et propose son myo-monitor : par
stimulation électrique transcutanée il obtient la
décontraction musculaire et la contraction isotonique
des muscles élévateurs.
Pour Weinberg, la
position physiologique de repos mandibulaire est
définie au travers de l’activité minimale électromyographique
des muscles masticateurs.
Dans
cette position physiologique de repos, seuls les
temporaux antérieurs conservent une activité qui
s’oppose à l’effet de gravité sur la mandibule.
Cette position de repos mandibulaire est la plus
fréquente lorsque le sujet est dans un état de
passivité relative impliquant un rythme respiratoire
lent, et une tranquillité émotionnelle.
De la
position physiologique de repos à la position d’intercuspidation,
la mandibule effectue un trajet de fermeture physiologique guidé par la contraction
isotonique et symétrique de tous les muscles élévateurs
avec prédominance d’action des fibres antérieures
du temporal.
Dans le plan sagittal
médian, le point interincisif décrit une légère
courbe dirigée de bas en haut et d’arrière en avant. Dans le plan frontal, son trajet est vertical.
Durant ce mouvement, les
condyles effectuent essentiellement un mouvement
de rotation.
Chez un sujet présentant une
occlusion équilibrée et aucune contracture musculaire,
l’intercuspidation maximale est obtenue au
moment du contact initial des dents mandibulaires
et maxillaires : elle s’accompagne d’une contraction
optimale et symétrique de tous les muscles
élévateurs.
Cette intercuspidation est en
harmonie avec la position physiologique de repos :
c’est la position physiologique d’intercuspidation.
Au contraire, en présence d’un contact
prématuré, l’intercuspidation maximale est obtenue
après déviation mandibulaire sur ce premier
contact occlusal.
Le trajet de fermeture mandibulaire
est un trajet d’adaptation pour éviter le
contact prématuré : les muscles conservent une
légère contracture résiduelle qui détermine une
position de repos mandibulaire non plus physiologique
mais clinique.
L’activité musculaire qui guide
ce chemin de fermeture d’adaptation dépend du
réflexe proprioceptif dû à la présence du contact
prématuré.
Le premier contrôle de l’occlusion est donc
l’évaluation de la position mandibulaire pour identifier
si le patient présente une position mandibulaire
physiologique ou bien d’adaptation.
Abjean et
Bodin proposent l’utilisation d’une butée occlusale
incisive comme moyen clinique pour obtenir le relâchement
musculaire nécessaire à l’analyse du chemin
de fermeture physiologique et à l’analyse de la
position mandibulaire de repos physiologique.
Cette butée occlusale incisive d’Abjean induit une
déprogrammation musculaire en l à 4 minutes.
Elle
permet alors à la mandibule de se situer dans
l’espace sous la seule dépendance d’une activité
musculaire minimale qui conditionne la position des
condyles dans les cavités glénoïdes.
1- Butée occlusale incisive
:
La butée occlusale d’Abjean et le JIG de Lucia sont
deux entités différentes : la butée occlusale a pour
but d’obtenir une activité électromyographique
minimale.
Elle présente une forme palatine qui
épouse le relief des incisives supérieures recouvertes.
Il n’existe qu’un seul contact entre sa face
palatine et l’incisive mandibulaire la plus médiane.
La butée impose un léger mouvement d’abaissement
mandibulaire qui se situe sur le chemin de
fermeture physiologique : le mouvement condylien
qui en résulte est un mouvement de rotation sans
translation antérieure.
Le JIG de Lucia a pour but
d’obtenir une élévation des condyles dans les cavités
glénoïdes grâce à la pression occlusale effectuée
sur son plan palatin qui présente une marche
inclinée du bas vers le haut et d’avant en arrière sur
laquelle plusieurs incisives inférieures viennent
prendre appui.
2- Réalisation de la butée
:
La butée occlusale incisive est confectionnée en
résine autopolymérisable sur les incisives centrales
supérieures qu’elle englobe aux deux tiers.
Sa stabilité
doit être soigneusement contrôlée.
Une fenêtre
est aménagée sur sa face vestibulaire
pour permettre une lecture du trait de repère
vertical sous-jacent, précédemment tracé alors
que le patient se situe en PIM clinique.
Sa face
palatine reproduit l’anatomie des incisives recouvertes
et ne supporte qu’un point de contact avec
l’incisive centrale mandibulaire la plus médiane.
L’épaisseur de la butée assure une désocclusion
molaire de 1 mm quel que soit le type
d’occlusion antérieure, pour éviter les interférences occlusales au niveau des dents cuspidées et permettre l’interposition d’une cire occlusale
d’enregistrement.
Dans les cas de béance, l’épaisseur
de la face palatine de la butée est augmentée
en respectant l’anatomie des dents recouvertes et
en assurant une même désocclusion postérieure de l mm.
Dans les cas de bout à bout incisif ou d’inversion occlusale (cross bite antérieur), la face palatine
de la butée est prolongée de façon légèrement
concave et inclinée en bas et en avant. De ce fait,
la désocclusion molaire est souvent légèrement
supérieure à l mm.
3- Utilisation de la butée
:
L’utilisation de la butée occlusale permet de réaliser
le test d’élévation, test clinique qui permet
d’observer ou non un relâchement musculaire.
Si le
test d’élévation est positif on peut identifier un
éventuel décalage entre les positions d’intercuspidation
et de repos physiologique, noter le sens du
décalage et enregistrer les contacts occlusaux prématurés,
responsables du glissement mandibulaire
de la position de repos physiologique à la PIM.
Avant l’introduction de la butée et l’examen de
la position de repos physiologique, une ligne verticale
est tracée sur l’incisive centrale supérieure au
plus près de la ligne médiane.
Elle est prolongée sur
l’incisive inférieure alors que le patient est en PIM
clinique.
La butée, positionnée sur les
incisives centrales supérieures, laisse donc apparaître
le trait vertical dans la fenêtre vestibulaire
réalisée à cet effet.
Le patient est installé
en position allongée, la tête dans l’alignement du
corps.
Sa respiration est lente et il positionne ses
bras le long du corps pour participer à la détente.
Il
est invité, pendant quelques instants, à se détendre
sans serrer sur la butée.
Il peut toutefois avaler
sa salive.
Après 1 à 3 minutes, le praticien réalise le
test d’élévation mandibulaire pour contrôler l’établissement
du relâchement musculaire.
Ce test clinique
s’effectue à l’aide de la partie dorsale de
l’index par tapotement de la partie antéroinférieure
de la mandibule qui s’élève librement en
émettant un son clair à chaque contact avec la
butée.
Ce test est effectué avec douceur et sans
manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer
de force ou de guidage.
Il est réalisé pour contrôler
la libre élévation de la mandibule.
Si le test d’élévation est négatif, le port d’une
plaque occlusale transitoire est indiqué.
La recherche
de la position de repos physiologique à l’aide de
la butée occlusale ne s’effectue qu’après la disparition
des signes de contractures et l’obtention
d’un test d’élévation positif.
Si le test est positif, la recherche du décalage
entre PIM clinique et PIM physiologique peut être exécutée, de même que la situation et l’enregistrement
des contacts prématurés : le patient est invité
à entrouvrir très légèrement la bouche de sorte que
la butée puisse être retirée par le praticien.
Le
patient referme la bouche lentement jusqu’au premier
contact occlusal qu’il perçoit.
Le praticien
observe alors le décalage transversal et/ou sagittal
qui sépare la PIM clinique de la PIM physiologique.
Cette observation est essentielle pour mettre en
corrélation les éventuelles tensions, raideurs, gênes,
voire douleurs musculaires dont le patient
peut se plaindre ; pour identifier le sens du glissement
qui amène la mandibule de la PIM physiologique
à la PIM clinique ; pour choisir le type d’ajustement
occlusal qui corrigera les contacts
prématurés :
• lorsque le décalage entre PFR et PIM est inférieur
ou égal à 1 mm : l’équilibration
occlusale simple peut être retenue comme
voie thérapeutique.
La PIM du patient est
conservée et le chemin de fermeture est en
harmonie avec la PIM dès lors que le (ou les)
contact(s) prématuré(s) est (sont) effacé(s) ;
• lorsque le décalage entre PFR et PIM est supérieur
à 1 mm, la PIM du patient doit
être changée, mais il est conseillé de tester la
nouvelle PIM, de façon réversible, par le port
d’une plaque occlusale réalisée sur le chemin de
fermeture physiologique ou par l’adjonction de
composites, ou encore par la réalisation de prothèses
provisoires.