Résections segmentaires hépatiques Cours de Chirurgie
Introduction
:
Théoriquement, chacun des huit segments du foie peut être réséqué de
façon séparée ou associée aux segments adjacents.
À côté des
hépatectomies élargies, majeures et limitées, existent les segmentectomies qui sont désignées en fonction du nombre de segments
enlevés (uni-, bi-, tri- ou quadri-) et des numéros des segments.
Il faut noter, cependant, que la résection élective du segment 2 ou du segment 3
n’a que peu de portée pratique, en l’absence d’hépatectomie antérieure
et nous ne les décrirons donc que brièvement.
La connaissance de chacune de ces hépatectomies revêt un intérêt
croissant dans le traitement des tumeurs du foie, à chaque fois que l’on
souhaite conserver le plus de parenchyme possible.
Cela peut être le cas
dans le traitement des petits carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose.
Dans le cadre du traitement des métastases hépatiques, et dans un
contexte d’hépatectomies itératives possibles, la pratique de résections
segmentaires peut aussi trouver une place.
A - Nécessité de l’échographie peropératoire
:
Pour chacune de ces exérèses, une utilisation de l’échographie
peropératoire du foie est indispensable.
En effet, l’échographie permet de baser la résection envisagée sur la visualisation directe des structures intrahépatiques, c’est-à-dire sur l’anatomie réelle, et non plus, comme
dans le passé, sur des repères décrits à la surface du foie, dont la
précision n’était que relative et sur une anatomie supposée, théorique et
schématique.
Les rapports avec les différentes structures vasculaires
sont précisés.
De plus, l’échographie peropératoire permet, par des
ponctions directes des branches portes et des injections de colorant, de
marquer les territoires anatomiques réels, et donc de faire des exérèses
réglées.
Enfin, la possibilité de contrôler la position de la tranche de
section par rapport à la lésion et aux structures vasculaires est importante
car, dans ces exérèses segmentaires, il est assez facile de dévier an cours
de la section parenchymateuse.
B - Contrôle vasculaire au cours des segmentectomies
:
Le schéma anatomique du foie, lorsque l’on s’intéresse aux segments
ou aux sous-segments, est assez loin de la réalité : les plans scissuraux
entre les segments ne sont pas strictement plans. Ils correspondent à une
arborisation plus ou moins étendue selon l’hypertrophie ou non de la
zone.
La frontière entre deux zones vasculaires est, généralement,
contournée et irrégulière et le danger de ne pas réaliser une exérèse
anatomique est grand.
Les exérèses segmentaires ont été toutes traitées par Couinaud.
Cependant, il ne décrit leur technique qu’avec un abord vasculaire
premier et donc, une recherche, une identification et des ligatures
préalables des éléments glissoniens, ce qui peut être difficile (ou
nécessiter une importante hépatotomie de préparation) dans certains cas,
comme pour le segment 8 ou le segment 1.
Compte tenu des anomalies
anatomiques que Couinaud signale lui-même, cette manière de procéder
est dangereuse.
En fait, la section parenchymateuse première facilite
grandement ces hépatectomies, à condition de respecter (et de bien
visualiser) les lignes de scissures.
Le problème essentiel est celui du
contrôle vasculaire et plusieurs techniques peuvent être employées.
1- Clampages
:
Tous les modes de clampage (sélectif droit ou gauche, pédiculaire et
exclusion vasculaire) permettent un bon contrôle vasculaire limité mais
ne renseignent pas sur les frontières segmentaires.
Il faut y associer un très bon repérage échographique et/ou l’injection d’un colorant comme
le bleu de méthylène dans la branche porte correspondante, par ponction
directe sous échographie.
2- Abord hilaire
:
L’abord hilaire (comme pour la section des pédicules des segment 3 et 2
lors de la lobectomie gauche, ou du segment 4 lors de l’hépatectomie
droite élargie) est la technique la plus anciennement utilisée.
La dévascularisation marque bien les limites du segment et permet la
réalisation d’une exérèse anatomique.
Toutefois, cet abord peut être
difficile lorsque, ce qui est fréquent, il y a plusieurs pédicules glissoniens
pour un même segment.
3- Abord suprahilaire
:
L’abord suprahilaire est une très bonne technique pour les exérèses
segmentaires du foie droit.
On ne peut réaliser facilement que le clampage de la branche antérieure droite.
Le clampage de la branche
postérieure est plus difficle.
Il s’agit, donc, de la technique de choix pour
la bisegmentectomie 85.
4- Résections segmentaires par clampage intrahépatique
par ballonnet portal
:
La mise en place d’un ballonnet portal entraînant l’occlusion complète
d’une branche, le clampage artériel de l’hémifoie correspondant et
l’injection de colorant en amont, ainsi que nous l’avons décrit,
combine bien les différentes nécessités de ce type d’hépatectomie :
contrôle vasculaire et repérage anatomique.
C’est une technique de
choix pour les sous-segmentectomies, la segmentectomie 8 et pour
toutes les exérèses postérieures (segments 6 et 7, en particulier) où le
contrôle hilaire ou suprahilaire est difficile à réaliser.
Exérèses unisegmentaires
ou segmentectomies :
A -
Segmentectomie 1
:
La résection du segment 1 est le plus souvent associée à une
hépatectomie majeure, notamment dans le traitement des tumeurs du
hile où elle est indiquée pour des raisons cancérologiques. De manière
isolée, elle a été décrite par Ton That Tung.
Du fait de la situation
particulière du segment 1 reposant sur la veine cave rétrohépatique et
des nombreuses veines sus-hépatiques qui se jettent directement dans la
veine cave, il existe un risque de plaie cave lors de la section des veines
spigeliennes.
Le contrôle de la vascularisation artérioportale ne peut se
faire par clampage d’un pédicule bien individualisé dans la mesure où la
vascularisation du lobe de Spigel provient de nombreux petits pédicules
issus de la face postérieure de la bifurcation portale.
Pour ces deux
raisons, il est fréquemment nécessaire, où tout du moins prudent,
d’effectuer l’exérèse du segment 1 sous exclusion vasculaire totale du
foie.
L’exclusion vasculaire totale du foie est, en général, bien tolérée
sur les plans général et hépatique, dans la mesure où la résection isolée
du lobe de Spigel est, dans notre expérience, fréquemment indiquée pour
l’exérèse de tumeurs bénignes chez des sujets jeunes.
L’abord et la mobilisation du foie sont ceux d’une hépatectomie droite.
La pars flaccida du petit épiploon est complètement sectionnée de façon
à donner l’accès total au processus caudé du lobe de Spigel sur le bord
gauche de la veine cave inférieure.
Le ligament triangulaire droit est
incisé jusqu’à prendre contact avec le bord droit de la veine cave
inférieure.
Le ligament triangulaire gauche est également sectionné.
La
veine surrénalienne moyenne droite est individualisée, liée au fil serti et
sectionnée.
L’exclusion vasculaire totale est préparée par le contrôle de
la veine cave supra- et infrahépatique.
De la droite vers la gauche, la face
antérieure de la veine cave est complètement séparée du lobe de Spigel
par des ligatures appuyées progressives des petites veines spigeliennes
se jetant dans la face antérieure de la veine cave.
Ce temps peut être
associé à un abord par la gauche de la veine cave inférieure avec
séparation du processus caudé de la face antérieure de la veine.
Ainsi, la
veine cave est complètement libérée sur sa face antérieure jusqu’à la
terminaison des veines sus-hépatiques principales.
Il peut être possible,
selon les conditions anatomiques locales et les difficultés techniques, de
mener ce temps de libération cave sans exclusion vasculaire.
La séparation entre le segment 1 et le segment 4 est rendue délicate par
l’absence de scissure ou de structure anatomique claire.
Il faut suivre un
plan arrondi autour de la veine cave, de la droite vers la gauche, au
niveau de l’insertion du ligament d’Arantius.
En bas, les deux ou trois
pédicules glissoniens, partant de la face postérieure du hile, sont
sectionnés.
En fait, souvent dans cette manoeuvre, on s’aide de la tumeur
elle-même qui est attirée et pédiculée sur ses pédicules portaux qui sont
alors liés de façon élective à la face postérieure du hile.
Ce temps tire
avantage d’une exclusion vasculaire totale et l’hémostase est complétée
avant la revascularisation.
B - Segmentectomie 2
:
Elle offre peu d’avantages par rapport à une lobectomie gauche, sauf si
la préservation du parenchyme fonctionnel est critique.
En fait, elle est
très rarement pratiquée.
L’incision abdominale est une incision médiane sus-ombilicale.
Le
ligament rond et le ligament suspenseur sont sectionnés.
On
sectionne également le ligament triangulaire gauche.
Le pédicule
segmentaire du segment 2 peut être disséqué au niveau du coude du
pédicule glissonien gauche, après avoir ouvert la capsule, et clampé.
Il s’agit alors d’un abord hilaire.
Il peut être également contrôlé
par un abord suprahilaire, en réalisant une dissection intraparenchymateuse,
au bord gauche du hile, au niveau du coude du
pédicule glissonien gauche.
La section parenchymateuse est faite le
long de la ligne de dévascularisation, en arrière du tronc principal de
la veine sus-hépatique gauche.
C - Segmentectomie 3
:
Elle correspond à l’ablation de la partie antérieure du lobe gauche.
Elle
offre également peu d’avantages par rapport à une lobectomie gauche,
sauf si la préservation du parenchyme fonctionnel est critique.
Les autres
indications sont l’ablation d’une tumeur antérieure du foie, en particulier
d’un kyste hydatique ou tumeur bénigne bien localisée.
En cas de tumeur
maligne, il est évidemment préférable d’enlever le lobe gauche en
totalité (la lobectomie gauche est d’ailleurs plus facile).
L’incision abdominale est une incision médiane sus-ombilicale.
Le
ligament rond et le ligament suspenseur sont sectionnés. On sectionne
également le ligament triangulaire gauche (cela n’est pas nécessaire
pour Champeau).
La face inférieure du pédicule glissonien gauche est
ouverte et les pédicules du segment 3, comprenant généralement deux
artérioles et une ou deux branches portales gauches, sont liés au ras du
bord gauche du récessus de Rex, par cet abord hilaire.
Il existe un
changement de coloration qui permet de guider la section du
parenchyme hépatique.
Cette section va un peu en arrière du milieu du
lobe gauche (le segment 3, en général, est plus important que le
segment 2).
La ligne de section passe en avant de la pointe du foie qui
appartient au segment 2.
Le plan de section est très oblique en bas et en
avant, de telle sorte qu’à la face supérieure on trouve surtout le
segment 3 et, à la face inférieure, surtout le segment 2.
Il passe en avant
du tronc principal de la veine sus-hépatique gauche.
Si l’exérèse hépatique est motivée par une intervention de dérivation
biliaire intrahépatique sur le canal du segment 3, il convient de lier
séparément les éléments portaux pour ne pas prendre le canal biliaire,
qui est épiportal, à l’intérieur de la gaine glissonienne.
D - Segmentectomie 4
:
Il est assez rare de réséquer le segment 4 dans sa totalité et,
habituellement, seule la partie antérieure et mobile, ou lobe carré, est
enlevée. Il s’agit alors d’une sous-segmentectomie.
1- Résection du lobe carré ou sous-segmentectomie 4 antérieure
:
Cette hépatectomie a été bien décrite par Champeau qui en a élargi les
indications à la chirurgie biliaire : mobilisation et résection du lobe carré
pour abord de la convergence par sa face supérieure lors des réparations
biliaires, réalisation de double cholangioanastomose intrahépatique.
Le lobe carré est un segment bien limité, à gauche par la
scissure du ligament rond et du ligament suspenseur, à droite par la
vésicule et par le plan de la scissure principale, en bas par le bord
antérieur du hile.
La section passe à l’aplomb du hile.
Une coeliotomie médiane ou sous-costale droite suffit, en s’aidant d’une
forte rétraction vers le haut.
Le ligament rond et le ligament falciforme sont sectionnés, ainsi que le
pont du parenchyme, entre les segments 3 et 4 qui, souvent, recouvre le
pédicule glissonien gauche.
La gaine du pédicule glissonien, dans sa
partie antérieure, est ouverte sur la droite de celui-ci.
Les éléments
artériels et portaux situés à droite du récessus ombilical sont
progressivement liés.
Il existe généralement trois pédicules pour le
segment 4 : deux pour le lobe carré et un plus postérieur, oblique en haut
et en arrière, pour la partie postérieure du segment 4.
Ce pédicule n’est
généralement pas vu et doit être préservé.
Les éléments artériels sont les
plus superficiels ; les canaux biliaires, plus profonds, inclus dans la
plaque glissonienne, sont liés avec celle-ci.
Ce temps s’apparente,
mais sur le versant opposé, au premier temps de ligature vasculaire de la
lobectomie gauche et est équivalent à celui de l’hépatectomie droite
élargie au segment 4.
Au niveau du bord postérieur de la face inférieure du lobe carré,
on incise, à partir de la gauche, la capsule de Glisson, juste au-dessus du
pédicule hépatique et on amorce le décollement de la plaque hilaire, ce qui expose de petits éléments portaux et biliaires pénétrant le
parenchyme du lobe carré.
On sépare ainsi, sur toute la longueur du hile,
le bord postérieur du lobe carré.
Ce temps de ligature vasculaire entraîne
une dévascularisation visible de la partie antérieure du segment 4.
À droite, il faut décoller la moitié gauche de l’insertion de la vésicule
biliaire ou réaliser une cholécystectomie qui, souvent, facilite l’abord de
la partie droite du hile.
Le parenchyme hépatique est progressivement ouvert suivant le bord
droit du ligament suspenseur, jusqu’à l’aplomb du hile au niveau de la
face supérieure de la plaque glissonienne ombilicale qui est sectionnée
et liée avec les éléments canalaires qu’elle contient.
L’ouverture du foie
s’arrête ainsi à l’extrémité gauche du hile.Àdroite, on incise le foie dans
la partie antérieure de la scissure sagittale, en s’arrêtant, en arrière, à la
même hauteur que l’incision gauche.
Le parenchyme hépatique est
ouvert en restant à gauche de la veine sus-hépatique médiane.
La
branche gauche d’origine de la veine sus-hépatique médiane est liée au
niveau de la partie la plus postérieure du plan de coupe.
Les deux
scissures une fois ouvertes, le lobe carré n’est plus réuni au foie que par
sa partie postérieure.
En le soulevant, on ouvre le parenchyme hépatique
selon un plan transversal rejoignant le hile à l’incision capsulaire
supérieure. Il faut lier de nombreux vaisseaux secondaires, branches
portales et sus-hépatiques.
2- Segmentectomie 4 complète
:
Pour l’exérèse totale du segment 4, les étapes précédemment décrites
sont réalisées, mais les deux hépatotomies droite et gauche sont
prolongées vers le haut jusqu’à la veine cave.
En haut, les deux plans se
rejoignent en un dièdre.
La veine sus-hépatique médiane, qui est
habituellement située dans un plan postérieur proche de la veine cave
inférieure, est conservée au cours de la section parenchymateuse qui
passe à sa gauche.
Cependant, la veine croise habituellement la partie
postérieure et supérieure du segment 4 pour venir rejoindre la veine sushépatique
gauche et former le tronc commun qui se jette dans la veine
cave.
Il peut, alors, être nécessaire de lier la veine sus-hépatique médiane
sans que cela entraîne de conséquences pour le parenchyme restant dont
le drainage se fera par la veine sus-hépatique droite.
Il n’y a pas de ligne de séparation repérable entre le segment 4 et le
segment 1, qui lui est postérieur et inférieur, et cette section peut être
hémorragique.
La brèche ouvrant largement le foie est laissée ouverte
ou fermée à sa face inférieure si la région gastroduodénale a tendance à
y pénétrer.
E - Segmentectomie 5
:
Elle consiste en l’ablation de la partie inférieure du secteur antérieur du
foie droit.
Les rapports peu importants avec le système sus-hépatique
rendent l’indication de l’exclusion vasculaire du foie tout à fait
exceptionnelle.
Le contrôle vasculaire se fait par abord hilaire, suprahilaire ou clampage pédiculaire.
Une cholécystectomie permet l’accès au lit vésiculaire au milieu duquel
passe la scissure principale et l’abord de la partie droite du pédicule à sa
partie haute.
Le péritoine pédiculaire est incisé sur son versant postérolatéral droit et la branche porte droite découverte est mise sur lacs
comme pour une hépatectomie droite.
La dissection du vaisseau est
poursuivie vers l’aval au dissecteur ultrasonique jusqu’à la bifurcation
sectorielle droite.
La hauteur de celle-ci varie d’un patient à l’autre et la
mise sur lacs du pédicule portal sectoriel antérieur droit peut s’avérer
extrêmement facile ou quasiment impossible par cette voie.
Dans ce cas,
il est plus facile de faire un abord suprahilaire, qui est toujours réalisable.
La branche droite de l’artère hépatique est individualisée.
En s’aidant de l’échographie, les limites de résection sont tracées sur le bord gauche,
dans le plan de la scissure principale, sur le bord droit, dans l’axe de
l’origine de la veine sus-hépatique droite.
La limite supérieure de la segmentectomie est tracée horizontalement entre ces deux lignes.
Sa
position est précisée par échographie en recherchant le niveau de
bifurcation des branches destinées respectivement aux segments 5 et 8.
La transsection est débutée dans la scissure porte droite.
Elle est suivie
par l’ouverture de la scissure porte principale en partant du bord libre du
foie.
En regard du plan hilaire, le ligne de section s’horizontalise et
bifurque vers la droite.
C’est dans l’angle dièdre qu’est repéré et lié le
pédicule du 5, après repérage échographique des pédicules sectoriels.
L’exérèse est complétée par transsection parenchymateuse de la limite
supérieure du 5.
Quelques branches veineuses sus-hépatiques sont liées
dans la tranche.
Il faut veiller à respecter un éventuel pédicule à direction
ascendante et correspondant, en fait, au pédicule portal du segment 8.
F - Segmentectomie 6
:
C’est l’ablation de la portion du parenchyme qui correspond à la pointe
du foie droit, limitée en dedans par la scissure droite, en arrière par la
scissure avec le segment 7.
Cette scissure ne peut être repérée que grâce
à l’échographie car elle n’a aucun repère à la surface du foie.
Le
segment 6 est rarement réséqué isolément et son exérèse est souvent
combinée à celle du segment 5 ou du segment 7.
La voie d’abord est au mieux une incision sous-costale droite.
Le foie
droit est mobilisé par libération du ligament triangulaire droit jusqu’au
bord de la veine cave rétrohépatique.
Ce décollement de la face
postérieure du foie permet l’extériorisation de la pointe du foie qui est
maintenue par des champs abdominaux humides disposés en arrière du
foie droit pour combler la région sous-diaphragmatique.
Le contrôle
vasculaire peut être fait par abord suprahilaire du pédicule postérieur (ce
qui revient à clamper également le pédicule du 7) ou par ballonnet portal
intrahépatique.
Ce contrôle vasculaire aide à bien repérer les limites
exactes du segment.
L’hépatotomie est réalisée sur le bord droit de la
veine sus-hépatique droite repérée à la surface du foie par échographie
en direction de la veine cave.
Elle se poursuit à la face inférieure. Des
branches antérieures de la veine sus-hépatique droite sont rencontrées et
doivent être liées.
Le pédicule du 6 est situé au-dessous de la veine sushépatique
droite et marque la fin de la section antéropostérieure.
La
section transversale est faite à partir du bord latéral du foie à la hauteur
du plan du hile.
G - Segmentectomie 7
:
La voie d’abord est celle d’une hépatectomie droite. La libération du foie
doit être complète.
Le ligament triangulaire droit est libéré jusqu’au bord
droit de la veine cave inférieure. Cette dissection permet de mobiliser et
d’extérioriser complètement le secteur postérieur.
Le foie droit est
maintenu extériorisé en disposant des champs dans l’hypocondre droit.
Il faut prendre garde, lors de cette manoeuvre, à ne pas comprimer la
veine cave inférieure ni à gêner le drainage sus-hépatique, source
d’hémorragie en cours de transsection parenchymateuse.
Par une
approche hilaire ou suprahilaire identique à celle utilisée pour une
segmentectomie antérieure, le pédicule sectoriel postérieur est
individualisé et clampé.
Cet abord peut être plus difficile car le pédicule
se situe en arrière, et parfois au-dessus, du pédicule antérieur. Bien
souvent, dans cette indication, nous utilisons un clampage
intrahépatique par ballonnet, qui paraît plus facile.
L’échographie peropératoire précise l’emplacement de la veine sus-hépatique droite
dont le trajet est marqué sur la capsule de Glisson au bistouri électrique.
La séparation horizontale entre les segments 6 et 7 est positionnée de
façon approximative à la partie moyenne du foie, en projection du plan
du hile et en repérant la bifurcation du pédicule postérieur.
En fait, c’est
plus la limite de dévascularisation, si elle existe, qui va guider la section.
La section parenchymateuse passe en arrière de la veine sus-hépatique.
La segmentectomie débute par la transsection parenchymateuse,
horizontale entre les segments 6 et 7, qui est menée jusqu’au bord droit
de la veine sus-hépatique droite.
Au cours de cette section, le pédicule
portal du 7 est lié lorsqu’il croise la tranche de section.
À l’angle gauche,
la ligne de section oblique vers le haut pour rejoindre le bord droit de la
veine cave en longeant la veine sus-hépatique droite.
La tranche de
section est ouverte postérieurement jusqu’au bord droit de la veine cave
inférieure.
À la partie postérieure, la capsule de Glisson est incisée au
bistouri électrique à quelques millimètres du bord droit de la veine cave,
de façon à ne conserver qu’une très fine lame de parenchyme.
En
progressant vers le haut, le segment 7 est progressivement détaché après
ligature des branches sus-hépatiques du segment 7 qui rejoignent le bord
droit de la veine sus-hépatique droite.
H - Segmentectomie 8
:
La segmentectomie 8 consiste à réséquer la partie supérieure du secteur
antérieur droit.
Le segment 8 possède, avec le segment 1, les connexions
les plus complexes à l’intérieur du foie qui rendent sa résection difficile.
Il entre en contact avec le segment 1 (ou 9) sur la ligne médiane.
La
technique de la segmentectomie 8 a été bien décrite par Ton That
Tung qui l’a rapportée dans des indications très particulières d’abcès
chroniques du foie d’origine tropicale.
Elle est la technique en miroir de
la segmentectomie 5.
La voie d’abord est en règle celle d’une hépatectomie droite, pour une
incision sous-costale droite étendue dans le flanc.
Le ligament
suspenseur et le ligament triangulaire droit sont sectionnés de manière à
permettre la mobilisation complète du foie droit.
La segmentectomie 8
est le type même de la résection unisegmentaire qui peut-être menée
avec contrôle segmentaire intraportal par ballonnet, car l’accès
au pédicule du segment 8 est situé à distance du hile.
Là encore, le
contrôle vasculaire peut être obtenu par un abord suprahilaire
du pédicule droit antérieur (avec un clampage associé du pédicule du 5).
Lorsque ces techniques ne sont pas utilisables, on utilise les autres
moyens de clampage : clampage sélectif sectoriel antérieur droit au
niveau hilaire, clampage pédiculaire ou exclusion vasculaire du foie.
Le
segment 8 est circonscrit par deux incisions latérales passant le long des scissures sagittale et latérale droite qui est située le long de la limite du
feuillet supérieur du ligament triangulaire droit (en respectant les troncs
de la veine sus-hépatique droite et de la veine sus-hépatique sagittale) et
par une transversale qui rejoint ces deux lignes, passant par le plan du
hile du foie.
En fait, l’utilisation de l’échographie est
indispensable pour bien repérer les limites précises du segment 8, qui
sont souvent plus complexes.
Le parenchyme hépatique est sectionné
sur ces lignes, ce qui va permettre de soulever progressivement le
segment 8 pour l’exclure du foie.
Au cours de la transection postérieure, les veines sus-hépatiques du
segment 8 sont repérées et sectionnées.
La première se draine dans la
veine sus-hépatique médiane et se situe sur le versant postérogauche,
proche du triangle d’insertion postérieure du ligament suspenseur.
La
seconde se situe en arrière et à droite, et se draine dans la veine sushépatique
droite.
Il faut prendre un soin particulier et constant à toujours
se situer entre les veines sus-hépatiques médiane et droite, en conservant
un pont de parenchyme sur celles-ci de façon à ne pas risquer d’arracher
directement des collatérales afférentes, ce qui entraînerait une plaie
latérale.
La position respective de ces veines peut être contrôlée en cours
de transsection par échographie.
Le segment 8 est soulevé par de larges
fils tracteurs afin de repérer le ou les pédicules glissoniens, qui seront
liés en dernier au fond de la coque de résection.
Exérèses bisegmentaires
ou bisegmentectomies :
A -
Bisegmentectomie 4-5
:
Cette intervention, qui est la plus fréquente des bisegmentectomies, a
une indication élective : le cancer de la vésicule biliaire.
L’hépatectomie droite élargie, qui peut être indiquée lorsque la tumeur
envahit largement le foie droit, est certainement trop importante pour
une lésion localisée au lit vésiculaire.
Le plus souvent, il s’agit en fait
d’une segmentectomie 5 et d’une sous-segmentectomie 4 antérieure.
La ligature des éléments portaux du 4 s’effectue selon la technique
décrite pour l’exérèse du lobe carré.
Elle comprend donc la ligature des
éléments vasculaires situés au bord droit du récessus de Rex et au bord
postérieur du lobe carré.
Le segment 5 est repéré par un clampage
suprahilaire soit du pédicule droit antérieur, soit du pédicule du 5 suivant
la distance entre la bifurcation et le hile.
La section parenchymateuse gauche est également celle décrite pour
l’exérèse du 4.
La section parenchymateuse droite passe dans la scissure latérale droite
qui est repérée en échographie grâce à la veine sus-hépatique droite et
par la limite de dévascularisation, si elle existe.
Elle commence au bord
antérieur du foie et se dirige, en arrière, parallèlement à la scissure
principale jusqu’à l’aplomb du hile.
À la face inférieure, en arrière, elle
s’incline derrière le collet vésiculaire pour arriver au milieu du pédicule
portal droit.
L’ouverture du parenchyme à ce niveau permet de
reconnaître un pédicule antéropostérieur correspondant à la branche
sectorielle antérieure droite dont seule la partie inférieure est liée.
On
peut ainsi détacher l’angle droit du fragment de foie réséqué.
Celui-ci
est détaché sur ses deux bords.
La section parenchymateuse postérieure est le temps le plus délicat de
l’intervention.
Il rejoint le bord antérieur du hile libéré par la ligature des
éléments portaux pénétrant au bord postérieur du lobe carré et la section
capsulaire faite à l’aplomb du hile sur la face antérieure du foie.
En
commençant par les angles, on sectionne le parenchyme hépatique avec
ligature des pédicules provenant de la partie postérieure du foie.
À une
profondeur variable, souvent assez postérieure, on rencontre la veine sushépatique
médiane qui est le plus gros élément vasculaire de cette tranche
et que l’on lie à ce niveau.
Cette ligature et l’achèvement de la section
parenchymateuse postérieure constituent la fin de cette hépatectomie.
B - Bisegmentectomie 5-6
:
Cette bisegmentectomie est rarement réalisée.
Une cholécystectomie est
réalisée et le parenchyme est divisé le long de la scissure principale, à
droite de la veine sus-hépatique médiane repérée en échographie, en
partant du bord libre du foie.
L’hépatotomie est menée jusqu’au niveau
du hile, puis prend une direction transversale en direction du bord droit
du foie.
Les pédicules portaux respectifs sont sectionnés au cours de cet
abord transparenchymateux sous contrôle échographique de la position
des canaux sectoriels droits.
C - Sectoriectomie latérale droite
ou bisegmentectomie 6-7
:
Cette hépatectomie passe dans la scissure portale latérale droite.
Son
emplacement est déterminé par l’échographie qui repère la veine sushépatique
droite et permet de tracer la future incision sur la capsule au
bord droit de la veine.
Comme pour l’hépatectomie droite, le premier temps est le décollement
de la face postérieure du foie jusqu’à la veine cave inférieure permettant
d’extérioriser le foie droit.
Le pédicule sectoriel postérieur est disséqué
par une approche hilaire ou suprahilaire.
Le pédicule sectoriel est
clampé et la capsule est incisée au bistouri électrique, traçant la ligne
d’ouverture du parenchyme hépatique.
La transsection parenchymateuse
est prolongée dans l’axe du bord droit de la veine sushépatique
à la face inférieure du foie.
Le pédicule sectoriel est ainsi
rencontré et lié dans le parenchyme au lin 0.
La section parenchymateuse
est poursuivie jusqu’à atteindre la veine sus-hépatique droite.
À la face
postérieure, le parenchyme hépatique est sectionné à 1 cm environ de la
veine cave.
L’intervention est terminée par la ligature de la veine sushépatique
qui est découverte à l’intérieur du parenchyme hépatique à
environ 1 cm de la veine cave.
D - Sectoriectomie antérieure droite
ou bisegmentectomie 5-8
:
Une cholécystectomie est souvent nécessaire pour aborder le bord droit
du hile.
Les veines sus-hépatiques moyenne et droite sont repérées sous
échographie et marquées à la surface du foie au bistouri électrique.
Le
pédicule droit antérieur est contrôlé par un abord suprahilaire (qui trouve
là sa meilleure indication).
Le clampage, par la décoloration qu’il
entraîne, permet de bien voir les limites du secteur.
Les deux
hépatotomies respectent les deux veines sus-hépatiques médiane et
droite.
La découverte du pédicule droit antérieur au fond du dièdre des
deux hépatotomies termine l’hépatectomie.
E - Bisegmentectomie 7-8
:
En théorie, cette exérèse est impossible puisqu’elle doit réséquer la
veine sus-hépatique droite qui draine également les segments 5 et 6.
Le
risque d’hémorragie peropératoire est alors plus important que celui de nécrose.
Le repérage échographique d’une veine sus-hépatique droite
inférieure de bon calibre (qui va drainer les segments 5 et 6) permet la
réalisation de cette bisegmentectomie.
Il est également possible de
reconstruire la veine sus-hépatique droite et son abouchement dans la
veine cave soit directement, soit à l’aide d’un greffon veineux.
Le
contrôle vasculaire se fait par un clampage sélectif droit ou par un
clampage pédiculaire total.
Le plus souvent, les risques au niveau du
confluent entre la veine sus-hépatique droite principale et la veine cave
obligent à une exclusion vasculaire totale.
La difficulté est de repérer le
plan entre les segments 8 et 5 et entre les segments 7 et 6.
Ici encore,
l’échographie, en mettant en évidence les deux bifurcations des
pédicules glissoniens antérieur et postérieur, permet de passer dans le
bon plan.
La veine sus-hépatique médiane doit être conservée.
F - Autres bisegmentectomies
:
D’autres bisegmentectomies peuvent être réalisées, telles que les
bisegmentectomies 4-8 ou 3-4.
En fait, il s’agit d’exérèses beaucoup
plus rares, même si elle peuvent être utiles.
– La bisegmentectomie 4-8 représente une véritable hépatectomie
centrale.
Les contrôles vasculaires sont les mêmes que pour chaque segmentectomie isolée.
L’exérèse passe en avant du segment 1.
Il est
nécessaire de réséquer la veine sus-hépatique médiane. Ceci n’entraîne
pas de trouble vasculaire important au niveau du segment 5.
– Pour la bisegmentectomie 3-4, le pédicule glissonien gauche est
ouvert sur la ligne médiane ; la branche gauche est liée, en avant du
coude, au-delà du départ de la branche segmentaire du segment 2.
La
section parenchymateuse passe dans les plans des veines sus-hépatiques
gauche et médiane.
Exérèses trisegmentaires
ou trisegmentectomies :
A -
Trisegmentectomie 4-5-6
:
Décrite par Ton That Tung comme une hépatectomie médiale
étendue, la résection des segments 4, 5 et 6 a été proposée par
Couinaud pour le traitement des cancers de la vésicule biliaire sur le
fait de la possibilité de drainage des veines cystiques dans les branches
portes du segment 6.
En fait, il s’agit presque toujours d’une soussegmentectomie
4 antérieure (et non pas de la totalité du segment 4)
associée à l’exérèse des segments 5 et 6 en totalité.
Le premier temps est identique à celui de la résection du lobe carré :
section transparenchymateuse des pédicules portaux à destinée du 4 au
bord droit du ligament rond.
La section est menée jusqu’au niveau du
hile.
Après quoi, la capsule est incisée transversalement en direction de
la droite, en repérant les scissures sous échographie.
Au cours de la
section parenchymateuse, les pédicules portaux des segments 5 et 6 vont
être successivement rencontrés et liés.
Les veines sus-hépatiques
médiane et droite sont liées dans la tranche de section, près de leur
origine.
B - Trisegmentectomie 4-5-8
:
L’exérèse des segments 4, 5 et 8 a été diversement nommée central hepatectomy, central or middle lobectomy, lobectomie médiane totale
ou lobectomie médiale.
Il est plus logique de conserver le terme de
« trisegmentectomie » 4-5-8.
Elle est souvent réalisée pour des cancers
de la vésicule biliaire, des métastases hépatiques ou des carcinomes
hépatocellulaires.
Une cholécystectomie libère l’accès à l’origine de la scissure principale
et autorise un accès aisé aux bords droit et postérieur du hile.
Le pédicule
portal et artériel sectoriel droit antérieur est repéré par abord suprahilaire
et clampé.
À gauche, les pédicules portaux du segment 4 sont repérés et
sectionnés au bord droit du ligament suspenseur.
L’échographie repère
la position de la veine sus-hépatique droite, au bord gauche de laquelle
passera la ligne de transsection parenchymateuse.
Le parenchyme est
sectionné, de bas en haut, jusqu’à la confluence des veines sushépatiques
médiane et gauche qui marque la limite supérieure de
l’exérèse.
À la face inférieure du foie, la capsule est incisée, en avant du
hile, suivant une ligne reliant les incisions verticales.
Comme pour la résection du segment 4 antérieur, quelques branches
issues de la bifurcation hilaire à destinée du hile sont liées et sectionnées.
Le pédicule sectoriel antérieur, repéré précédemment, est sectionné.
Le
plan du hile ainsi repéré, la section prend alors une direction fortement
oblique vers le haut, en direction de la confluence des veines sushépatiques.
Ceci permet de libérer la face postérieure du 4, du segment 1
et d’achever de pédiculiser la trisegmentectomie sur la veine sushépatique
médiane qui est liée sur clamp.
C - Trisegmentectomie 5-7-8
:
Il s’agit d’une trisegmentectomie qui a été décrite par Makuuchi et al
comme étant possible lorsqu’il existe une veine sus-hépatique droite
accessoire.
Elle présente à peu près les mêmes difficultés que la trisegmentectomie 4-5-8.
Le plan de section entre le segment 6 et le
segment 7 est repéré sous échographie, de même que la scissure
principale et l’extrémité de la scissure droite dans sa partie antérieure.
Exérèses quadrisegmentaires
ou quadrisegmentectomies :
Deux quadrisegmentectomies, qui ne sont pas des hépatectomies déjà
décrites, peuvent être réalisées : la quadrisegmentectomie 1-4-5-8
qui est en fait une véritable hépatectomie centrale et la
quadrisegmentectomie 4-5-7-8 qui a été également décrite par
Makuuchi et al, lorsqu’il existe une veine sus-hépatique droite
accessoire.
Exérèses sous-segmentaires
ou sous-segmentectomies :
Il s’agit de n’enlever qu’une partie d’un segment de manière
anatomique.
À ce titre, l’exérèse du lobe carré est une soussegmentectomie
4.
En fait, ce type d’exérèse n’a de sens que s’il est
important de conserver le plus possible de parenchyme fonctionnel et si
les volumes du segment et du sous-segment sont suffisamment grands.
Les indications les plus fréquentes se situent au niveau du segment 4, du
segment 8 et sur un foie cirrhotique.
L’utilisation d’un ballonnet intraportal est indispensable, ou du
moins faut-il ponctionner la branche portale correspondante et
injecter un colorant sous clampage pédiculaire afin de bien marquer
les limites anatomiques de la partie de foie qui va être réséquée.
L’exérèse se fait en sectionnant le parenchyme en fonction de ces
indications.
Les segmentectomies sont de plus en plus souvent utilisées
en chirurgie d’exérèse hépatique, qu’il s’agisse de pathologie
bénigne, car une exérèse majeure ne paraît pas justifiée dans
la chirurgie des métastases en raison des possibilités
importantes de rehépatectomie, ou dans la chirurgie chez le
cirrhotique afin de conserver le plus possible de parenchyme
non tumoral.
Ces techniques font appel à toute la technologie
et en particulier aux développements de l’échographie peropératoire.
