Le remplacement iléal de vessie selon la technique de Hautmann repose sur le principe d’un réservoir, d’une poche iléale à basse
pression, anastomosée sur un moignon urétral dont le mécanisme
sphinctérien strié a été préservé lors de la cystoprostatectomie chez
l’homme ou la cystectomie chez la femme.
Les bases expérimentales du remplacement de vessie par un
segment intestinal grêle tubulaire existent depuis les travaux de
Tizzoni et Foggi en 1888.
Les premières applications cliniques
remontent au début des années 1950 avec Couvelaire.
L’application
clinique large et de routine est le bénéfice de Maurice Camey.
Une nette amélioration des résultats fonctionnels fut obtenue par
l’application des principes de Kock, développés en 1969 pour
les stomies urinaires continentes.
La section longitudinale antimésentérique du segment de grêle détruit les fibres musculaires
lisses circulaires, à l’origine des pics de pression dans les réservoirs
non détubularisés.
La détubularisation associée à une disposition
particulière de l’anse intestinale en W a permis de réaliser un
réservoir intestinal grêle à basse pression.
Avec deux segments
intestinaux de même longueur, le volume du réservoir détubularisé
disposé en W est bien plus grand que dans la disposition en V.
Par ses résultats fonctionnels et le confort qu’il apporte au
patient, le remplacement iléal de vessie semble fortement influencer
et faciliter l’indication opératoire.
De mai 1986 à août 2003, nous avons réalisé 691 remplacements de
vessie pour cancer dont 601 chez l’homme et 90 chez la femme.
Le
recul moyen est de 58,3 mois avec un maximum de 200 mois.
Dans
une seconde série de 27 cas, cette technique fut appliquée pour
vessie défonctionnalisée, cystite interstitielle ou post-tuberculeuse,
soit après cystectomie conservant le col vésical ou cystectomie
supratrigonale.
Dans dix cas, elle a servi de cystoplastie
d’agrandissement.
Depuis la description primaire de cette technique, nous avons
apporté quelques modifications.
En particulier, depuis décembre
1996 une simplification de l’implantation des uretères en
abandonnant la technique de
Le Duc-Camey pour une
anastomose terminoterminale sur un court segment intestinal non
détubularisé pour chaque uretère selon la technique de Wallace
type 1.
Studer utilise une technique analogue sous forme
d’un seul segment non détubularisé recevant les deux uretères.
La technique de la cystectomie chez l’homme et chez la femme
fait l’objet d’un chapitre traité dans cet ouvrage.
Nous tenons
néanmoins à insister particulièrement sur deux points :
– seule une dissection appliquée de l’apex de la prostate ou du
moignon urétéral chez la femme est le garant d’un bon résultat
fonctionnel.
Nous appliquons, chez l’homme, les sutures
de la future anastomose du moignon immédiatement après section
de l’hémicirconférence antérieure de l’urètre pour éviter une
rétraction de ce dernier : trois points dont un à 12 et deux latéraux à
3 et 9 heures.
Après section de l’hémicirconférence postérieure : deux
points d’anastomose postérieurs à 5 et 7 heures.
Chez l’homme, nous
avons fait l’observation que le moignon urétral peut être parfois très
gracile et très court, ce qui nous a mené à systématiquement
« renforcer » le moignon par la prise sur le releveur adjacent pour
tous les points d’anastomose hormis celui de 12 heures.
Chez
la femme, il n’y a pas de problème de rétraction du moignon sous le
plancher du releveur de par sa fixation par l’aponévrose urétrovaginale à la paroi antérieure du vagin. Les points
d’anastomose se limitent strictement à l’urètre en évitant toute
fixation à la paroi vaginale antérieure ou à l’aponévrose
urétrovaginale ;
– lors de la cystectomie chez l’homme comme chez la femme, nous
portons une attention toute particulière à la préservation
du péritoine afin de permettre, en fin d’intervention,
d’extrapéritonéaliser le remplacement iléal de vessie.
Chez l’homme
comme chez la femme, l’incision du péritoine se fait
de l’ombilic le long du bord latéral des artères ombilicales jusqu’au
croisement avec respectivement le déférent ou le ligament rond de
l’utérus.
Chez l’homme, la dissection se poursuit par décollement
du cul-de-sac de Douglas à la hauteur des vésicules séminales.
Chez la femme, la dissection se prolonge sur le ligament
rond jusqu’au niveau de l’utérus et du cul-de-sac vaginal.
Le mésosalpinx et les ovaires sont réséqués systématiquement chez les patientes de plus de 45 ans, pour éviter des interventions
gynécologiques ultérieures pouvant mettre en cause le
remplacement de vessie.
Chez les femmes en âge de procréer se pose
le délicat problème du remplacement iléal de vessie et d’une
grossesse ultérieure !
Les « ailerons » péritonéaux ainsi préservés
permettront, en fin d’intervention une extrapéritonéalisation
complète du remplacement iléal de vessie dont la racine
mésentérique passe par une fente péritonéale adaptée à son
importance.
Si une extrapéritonéalisation complète n’est
pas possible, il faut au moins garantir celle des deux anastomoses
urétérales.
Indications du remplacement iléal
de vessie :
L’indication majeure est le remplacement iléal de vessie après cystoprostatectomie radicale chez l’homme ou cystectomie (cystohystérectomie) radicale chez la femme pour cancer de
vessie. Le spectre des indications peut être élargi à des affections
bénignes.
Pour les anomalies congénitales et les pertes traumatiques du bas
appareil urinaire, la condition sine qua non est une fonction
sphinctérienne intacte ou rétablie.
Dans de rares cas l’association à
l’implantation d’un sphincter artificiel présente une solution
adéquate.
Pour les vessies défonctionnalisées, le remplacement iléal de vessie
peut se faire, soit sur le col vésical, ou après cystectomie
supratrigonale qui évite la réimplantation des uretères.
Les poches continentes de type Kock, Idiana et autres sont à préférer
au remplacement iléal de vessie de la chirurgie carcinologique
gynécologique extensive, car elles permettent une éventuelle
radiothérapie postopératoire du petit bassin.
Compte tenu des complications à long terme, des
problèmes métaboliques et la possibilité d’une
oncogenèse secondaire sur segment iléal après un temps de latence
de 10 à 20 ans, il est bon de maintenir une certaine retenue
et circonspection dans les indications chez l’enfant.
Contre-indications du remplacement
iléal de vessie :
A - CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES :
– opérabilité et risque anesthésique ;
– pronostic oncologique : pronostic vital inférieur à un an ;
– absence de consentement éclairé du patient ;
– âge du patient supérieur à 75 ans ;
– absence de coopération du patient ;
– insuffisance rénale de plus de 250 µmol/l.
L’âge du patient influe directement sur sa capacité de récupération
de la continence.
Sur notre série, nous avons pu observer qu’au-delà
de 75 ans, les taux de satisfaction et de continence objectivée au pad
test sont nettement moins bons que pour des patients plus jeunes.
La coopération des patients est primordiale dans les résultats à long
terme.
Un patient indiscipliné est un mauvais candidat pour un
remplacement iléal de vessie.
Par ailleurs, en cas d’hypercontinence,
le cathétérisme intermittent doit être une solution déjà envisagée lors
des discussions préopératoires.
Par les phénomènes de résorption d’eau et d’électrolytes au niveau
de la néovessie, une certaine circonspection dans l’indication chez
les insuffisants rénaux doit être de mise.
B - CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
– enfants ;
– refus de l’hystérectomie chez la femme ;
– insuffisance rénale compensée, moins de 250 mmol/dl ;
– intervention non curative.
L’intervention peut être, à notre avis, également justifiée à titre
palliatif, si la durée de vie escomptée est d’au moins un an et si elle
apporte un certain confort ou qualité de vie : ténesme vésical,
saignements récidivants, pollakiurie etc.
C - CONTRE-INDICATIONS IMPÉRATIVES :
– incontinence urinaire totale par insuffisance sphinctérienne ;
– maladie de Crohn, colite ulcéreuse ;
– résections intestinales étendues antérieures ;
– métastases de la maladie causale ;
– insuffisance rénale avec dialyse ;
– état postradique du petit bassin.
Dans les incontinences, l’implantation d’un sphincter artificiel peut
être discutée en sachant que le risque infectieux de la prothèse dans
le cadre d’une chirurgie intestinale n’est pas à sous-estimer.
Dans les maladies inflammatoires chroniques du grêle ou du côlon,
nécessitant souvent des résections intestinales, le risque pour un
remplacement iléal de vessie, mis à part les troubles métaboliques,
nous semble trop élevé.
Par ailleurs, comme pour les résections
intestinales étendues antérieures pour d’autres étiologies, l’on court
le risque d’un short bowel syndrome ou syndrome du grêle court qui
associe généralement des troubles métaboliques plus ou moins
graves avec une altération de l’état général et des diarrhées difficiles
à maîtriser.
Nous n’avons aucune expérience du remplacement iléal de vessie
en préparation d’une transplantation rénale et dialyse.
Par ailleurs,
chez quatre patients transplantés rénaux avec bonne fonction du
greffon, nous avons réalisé un remplacement iléal de vessie sans
problèmes postopératoires ou métaboliques.
Bilan préopératoire
:
Il correspond au bilan étiologique et anesthésique standard.
À ceci
s’ajoute dans tous les cas :
– l’exploration de la bonne coopération des patients et de la
compréhension intellectuelle des soins à porter à ce type de
dérivation urinaire (miction d’après la montre, diurèse orale,
éventuels problèmes métaboliques, nécessité de contrôles médicaux
réguliers etc.) ;
– capacité et volonté de réaliser un autosondage dans de bonnes
conditions en cas d’hypercontinence ;
– une bonne anamnèse pour exclure tout cas d’incontinence ou
problème sphinctérien (neurologique, intervention transurétrale
antérieure avec problème de continence etc.).
– trois profils urétraux au repos et à l’effort pour objectiver une
bonne fonction sphinctérienne.
Conditionnement préopératoire
:
Le conditionnement et la préparation des patients ne diffèrent en
rien de ceux pour d’autres types d’interventions intestinales :
– patient à jeun depuis 12 heures ;
– substitution parentérale dans la nuit avec 1000 ml de solution de Ringer-lactate pour éviter les déshydratations préopératoires ;
– dose antibiotique unique prophylactique 20 minutes avant
l’incision cutanée.
Technique opératoire
du remplacement iléal de vessie :
A - REMARQUES
:
La technique du remplacement iléal de vessie ne présente aucune
différence technique chez l’homme et la femme.
Seule la fermeture
du péritoine en fin d’intervention peut présenter des variations.
Nous utilisons :
– pour les plans séroséreux, du résorbable type vicryl 4/0 ;
– pour la suture de la paroi de la néovessie, du résorbable 3/0 ;
– pour l’anastomose urétrale, du résorbable 2/0 ;
– pour l’anastomose urétérale, un résorbable 5/0 monofil double
serti ;
– des sondes mono-J urétérales 7 Ch 70 cm ;
– un cathéter silicone vésical 18–20 Ch.
B - DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE
:
L’anse d’iléon terminal à isoler pour le remplacement de vessie
comporte 60 cm à, au grand maximum, 70 cm.
Les 20 derniers centimètres avant la valvule de Bauhin sont à respecter
impérativement pour des raisons métaboliques (résorption
de vitamines B12, des sels biliaires etc.).
Avant la dissection de cette anse, nous nous assurons, à l’aide d’un
clamp de Babcock qui prend le point distal du premier V, que ce
segment iléal se laisse facilement descendre vers le moignon urétral
et ceci sans trop de tension sur la racine mésentérique.
Les
extrémités orale et aborale du segment choisi sont marquées par un
clamp intestinal.
La dissection, l’isolement du segment grêle se font
sous diaphanoscopie en veillant à avoir, si possible, deux artères
dans sa racine mésentérique et en respectant, pour les 20 cm d’iléon
terminal, l’arcade iléocolique.
Le rétablissement de la continuité intestinale est fait selon les
habitudes du service.
Notre préférence va à une anastomose latérolatérale mécanique (GIA 60 mm) complétée par un surjet
4/0 résorbable séroséreux.
Elle se fera toujours au-dessus de
l’anse isolée. Une grande attention doit lui être portée, car c’est de
son insuffisance que surviennent les plus graves complications
mettant en jeu le pronostic vital dans le cadre d’une péritonite.
La
brèche mésentérique est fermée au point séparé 3/0 résorbable.
L’anse ainsi isolée est disposée en W et maintenue dans
cette position par trois points de retenues provisoires.
La détubularisation du grêle est réalisée à l’électrocautère qui réduit
avantageusement le saignement, sur un tube silicone 30 Ch
intraluminal.
La section des fibres musculaires circulaires sur le bord antimésentérique (ligne rouge) et mésentérique (ligne grise) respecte
les extrémités orale et aborale qui restent tubulaires sur une
longueur de deux travers de doigts (4–5 cm).
Cette longueur
peut être variable dans certains cas, en fonction des recoupes des
uretères au vu des résultats de l’extemporané.
Au niveau marqué par le clamp de Babcock, point de la future
anastomose avec le moignon urétral, la ligne d’incision est ramenée
vers le bord mésentérique, face antérieure de l’anse grêle (ligne
rosée). Pour suivre sur une longueur de trois–quatre travers de
doigts (6–7 cm) le bord mésentérique (ligne grise, a–b).
À ce niveau,
des coagulations ponctuelles des artères le long du bord
mésentérique sont nécessaires et suffisantes.
L’incision est ensuite
de nouveau ramenée vers le bord antimésentérique (ligne rosée)
pour être continuée sur le reste de l’iléon (ligne rouge) jusqu’à
l’extrémité orale du segment laissé tubulaire.
L’intestin est disposé en W et les bords concomitants sont
anastomosés au surjet simple alterné avec un point passé pour former une plaque entérale.
Les points des surjets de la
paroi du remplacement iléal de vessie doivent être relativement
courts et serrés (5–6 mm) pour obtenir d’emblée un réservoir
relativement étanche.
Un contrôle de l’étanchéité du réservoir en intraopératoire n’est pas nécessaire, puisqu’elle dépend du volume
de remplissage.
Une attention particulière est prêtée à la suture de la plaque entérale
au niveau du futur col vésical, pour éviter une
configuration en sablier ou un pli de la paroi latérale droite qui peut
mener à des troubles de la vidange.
Pour cela, le bord a’–b’
gris est partagé en deux segments équivalents qui seront suturés
lors de la constitution de la paroi postérieure.
Puis suturer
bord rouge sur bord rouge et terminer bords rosé sur rosé.
La partie médiane du W doit présenter, à son extrémité crâniale,
une largeur de trois à quatre travers de doigts pour assurer un
écartement suffisant entre les deux segments tubulaires recevant les
uretères et faciliter, en fin d’intervention, la fermeture de la paroi
antérieure du remplacement iléal de vessie.
Au niveau du segment prévu pour l’anastomose urétrale, nous
pratiquons une « boutonnière ».
Il n’est pas nécessaire de
faire une découpe, la seule perforation à l’aide d’un clamp de Péan
sans dilatation et le passage du cathéter offrent un orifice suffisant.
Le cathéter spécial 18–20 Ch type sonde de Foley, avec une extrémité
multiperforée doublement longue est mis en place avant le passage
des points d’anastomose au niveau de la boutonnière.
Si l’anastomose avec le moignon urétral se laisse faire sans traction,
nous rabattons le bord inférieur vers le haut.
S’il y a une déhiscence lors de la descente de l’anse grêle vers le
moignon urétral, une tension sur l’anastomose urétrale ou un
manque pur et simple de longueur dû à une racine mésentérique
courte sous-estimée, ce segment peut être tubularisé et
permet de gagner jusqu’à 7 cm.
Ceci n’est possible que si
une largeur de 6–7 cm a été respectée lors de la découpe vers le
bord mésentérique (trois–quatre travers de doigts).
Les points
d’anastomose urétrale sont alors passés comme dans une
prostatectomie radicale et noués en dehors de l’anastomose.
Dans la suite, nous envisageons le cas général d’une adaptation sur
l’urètre sans problème.
Les points d’anastomoses sont passés de telle
façon que la branche endo-urétrale passe par la boutonnière et la
branche exo-urétrale de 0,5 à 1 cm du bord de la boutonnière
.
Ceci permet une bonne adaptation de la muqueuse
intestinale et urétrale et semble éviter les cicatrices sténosantes de
l’anastomose.
Les cinq points d’anastomose, 12 heures, 3 heures, 9
heures, et deux points postérieurs à 5 et 7 heures, seront disposés de
la même façon au niveau de la boutonnière.
Les points d’anastomose
sont placés avant la formation du néocol vésical.
Le néocol vésical
est réalisé en rabattant vers le haut le bord inférieur de notre
découpe mésentérique et en anastomosant les bords latéraux sous la
forme d’un Y renversé.
Le bord rouge s’adapte au bord rose,
puis gris-rose et enfin la paroi antérieure rose-rose est fermée jusqu’à
mi-hauteur.
Les points de l’anastomose urétrale sont noués en endocavitaire ce qui permet de pousser la suture et la boutonnière
vers le moignon urétral et d’empêcher l’arrachement au niveau de
l’urètre.
Cette anastomose doit se faire sans tension.
La paroi antérieure est réalisée en rabattant vers la ligne médiane le
bord latéral gauche et droit de la plaque entérale.
Après anastomose, le cathéter est bloqué avec 15–20 ml et adapté à
l’anastomose du col vésical.
Depuis décembre 1996, nous avons abandonné l’anastomose des
uretères de type
Le Duc et pratiquons une anastomose simplifiée,
plus rapide et grevée de moins de complications de type Wallace
1 terminoterminale respectivement sur un segment non détubularisé
droit aboral et gauche oral.
Les uretères sont sectionnés lors de la
cystectomie au-dessus de leur croisement avec les artères iliaques.
Les uretères sont spatulés sur leur paroi postérieure.
Une spatulation de la paroi antérieure aboutit à une plicature de
l’anastomose de l’uretère sur le segment tubulaire iléal.
Dans une spatulation dorsale, l’uretère spatulé vient coiffer la section
intestinale comme une tente.
La suture est faite au résorbable monofil 5/0.
La racine mésentérique du remplacement iléal de vessie se trouve à
droite de la ligne médiane et de ce fait le segment tubulaire droit a
une racine mésentérique longue venant plutôt d’arrière en avant.
La racine mésentérique du segment tubulaire gauche doit traverser
la ligne médiane pour venir vers l’uretère gauche.
Elle contourne en
partie le côté gauche du sac péritonéal et du rectosigmoïde.
De ce
fait, la racine mésentérique du segment tubulaire gauche est horizontale
et plus courte.
En conséquence :
– l’anastomose urétérale droite se fait avec la racine mésentérique
en dorsal et le bord antimésentérique en avant ;
– à gauche, la racine mésentérique venant horizontalement, l’uretère
s’y anastomose avec la racine mésentérique sur le bord médian de
la spatulation urétérale, le bord antimésentérique étant latéral.
Une torsion de l’anastomose urétéro-intestinale, pouvant
être la cause de stase urinaire du haut appareil urinaire gauche, est
ainsi évitée.
Ce segment tubulaire gauche passera en extrapéritonéal
en avant du rectosigmoïde pour venir se loger dans la fosse iliaque
gauche.
Une pexie des segments tubulaires de l’anastomose sur le muscle
psoas ne présente pas d’avantage et cache le risque d’une coudure
obstructive en position debout.
Ces segments tubulaires de 4–5 cm permettent également une
résection plus généreuse des uretères. Ils sont comparables à de
petits Studer bilatéraux.
La longueur peut être adaptée à la longueur
d’uretère disponible.
À ce jour, nous n’avons pas observé d’effets
négatifs avec ce type d’anastomose.
En fin d’intervention, le bord supérieur de la plaque entérale sera
rabattu vers la paroi antérieure et anastomosé à cette dernière
transversalement, ce qui lui donne l’aspect d’un Y ou d’un T.
Dans tous les cas, il faut au moins assurer l’extrapéritonéalisation
des anastomoses urétérales pour éviter que les uretères ne se
« coudent » sur le bord péritonéal à vessie pleine : obstruction
intermittente à vessie iléale pleine en l’absence de reflux (deux cas
de technique de Le Duc).
L’extrapéritonéalisation complète du
remplacement iléal de vessie sur deux drains 20 Ch est relativement
simple, si la « découpe » péritonéale a été faite comme décrit
ci-dessus.
Pour des raisons anatomiques,
l’extrapéritonéalisation de la néovessie est un peu plus complexe
chez la femme :
– suture de la partie postérieure des ailerons péritonéaux au
Douglas ;
– rabattre les parties antérieures des deux ailerons péritonéaux en
avant de la racine mésentérique de la néovessie.
La fente péritonéale par laquelle passe la racine mésentérique doit
être adaptée à cette dernière : ni trop serrée pour éviter une
strangulation du pédicule, ni trop large pour éviter des hernies de
grêle vers le petit bassin.
Dans certains cas, le cul-de-sac de Douglas
est court.
Il peut être avantageux de rallonger ce dernier vers le haut
par la suture sur la ligne médiane du péritoine latéral adjacent.
Drains et drainages postopératoires
:
A - DRAINAGES URINAIRES
:
Les uretères sont drainés par des sondes mono-J urétérales 7 Ch
70 cm.
Ces dernières passent par la suture de la paroi antérieure de
la néovessie pour sortir en transpariétal.
Les sondes urétérales sont
laissées en place pour huit–dix jours.
Après une cystographie
montrant une parfaite étanchéité de la néovessie, elles sont retirées
l’une après l’autre à intervalle de 24 heures.
Au cas contraire, le
contrôle radiologique est remis de huit jours.
L’ablation du cathéter transurétral suit de deux jours l’ablation de la dernière sonde
urétérale.
Le remplacement iléal de vessie est drainé par un cathéter 18 ou
20 Ch de type « cathéter néovessie » (Porgès).
Sa perforation centrale
permet des changements de cathéter sur un guide sans risque. Un
cathéter suprapubique supplémentaire n’apporte pas d’avantages.
B - DRAINAGE DU SITE OPÉRATOIRE
:
Le drainage du champ opératoire est garanti pour cinq à huit jours
par deux drains en silicone 20 Ch croisés en avant du remplacement
iléal de vessie jusque dans les fosses obturatrices.
Des pertes d’urine
dans les deux premiers jours postopératoires sans symptômes
infectieux, urinome ou liquide intrapéritonéal à l’échographie, sont
possibles et doivent faire redoubler l’attention lorsqu’elles
s’associent à un bilan négatif important des drainages urinaires.
Une persistance de pertes d’urine après le huitième jour est
généralement due au fait qu’un « oeil » du drain prévésical est en
contact avec une ligne de suture du remplacement de vessie
(phénomène d’aspiration).
Il suffit de tourner le drain sur son axe et
de le retirer petit à petit sur plusieurs jours.
Problèmes intraopératoires
et solutions :
A - RACINE MÉSENTÉRIQUE ILÉALE TROP COURTE
:
L’utilisation du clamp de Babcock avant d’isoler le segment iléal
pour le remplacement de vessie évite généralement une telle
situation et permet de choisir un
segment plus approprié.
Une déhiscence jusqu’à deux travers de
doigts lors de l’approximation sur le moignon urétral n’est pas un
problème majeur et en tout cas pas une contre-indication à
l’intervention comme ce fut le cas pour la technique de Camey I.
Quelques manoeuvres simples peuvent être de grande utilité dans
ces cas :
– abolir l’hyperextension du patient sur la table après cystectomie ;
– choisir un meilleur site pour l’anastomose urétrale ;
– la mobilisation de la racine mésentérique et de l’angle droit du
côlon ;
– tubulariser la découpe au niveau du segment de 7 cm prévu pour
la boutonnière.
La mobilisation de la racine mésentérique n’apporte au maximum
que 2 cm et a pour inconvénient un grand décollement péritonéal.
B - URETÈRES TROP COURTS
:
La détubularisation du segment iléal ne devrait être entreprise
qu’après résultat de l’examen extemporané de la recoupe des
uretères.
Ceci permettra, le cas échéant, de rallonger le segment
tubulaire ou de passer à la technique de Studer.
Soins postopératoires immédiats
:
Les soins spécifiques du remplacement iléal de vessie en
postopératoire comportent essentiellement un contrôle des drainages
urinaires.
Une sonde urétérale qui ne produit pas doit être
immédiatement contrôlée, éventuellement par radioscopie.
De même pour la sonde urétrale, l’injection de 50 ml de solution
saline, sans essayer de les réaspirer, quatre à cinq fois par jour
garantit sa perméabilité.
Complications précoces
du remplacement iléal de vessie :
Les complications postopératoires peuvent être systématisées en
deux groupes :
– les complications générales non liées au remplacement iléal ;
– les complications liées à ce dernier.
Nous n’aborderons pas ce chapitre en détail vu que les données
actualisées sont publiées régulièrement.
A - COMPLICATIONS PRÉCOCES NON LIÉES
AU REMPLACEMENT DE VESSIE :
Ce sont les complications chirurgicales (occlusion paralytique, abcès,
péritonite etc.) et médicales (embolie pulmonaire, pneumonie etc.)
classiques de la chirurgie abdominale.
Un saignement postopératoire est souvent lié à l’hémostase du
plexus de Santorini.
Une traction sur le cathéter urétral avec un
ballonnet bloqué à 60 ml permet d’obtenir une bonne compression
(500–1000 g).
Après 8 à 12 heures, l’hémostase est parfaite.
Si le
saignement persiste, il a une autre origine et nécessite une relaparotomie d’hémostase.
Pour les lymphocèles découvertes à l’échographie postopératoire
systématique du petit bassin, seules les lymphocèles
symptomatiques sont à traiter.
B - COMPLICATIONS PRÉCOCES LIÉES AU REMPLACEMENT
DE VESSIE :
L’obstruction muqueuse complète ou « caillotage » muqueux du
remplacement iléal de vessie est une complication survenant
rarement.
Elle est à différencier d’un cathéter obstrué par un
bouchon muqueux avec rétention urinaire (échographie ++).
Elle
peut être la conséquence d’une telle obstruction.
Elle conduit à une
rétention muco-urinaire qui très rapidement se presse aux sutures
du remplacement iléal de vessie et entraîne une extravasation de ce
mélange.
Les drains donnent plus ou toute la diurèse, le cathéter
reste sec, le patient se plaint de douleurs dans le pelvis.
La fièvre et
des signes d’irritations péritonéales sont des signes majeurs et
graves nécessitant une intervention rapide.
Si la vessie n’a pas pu
être extrapéritonéalisée, la péritonite aiguë urinaire s’installe très
rapidement.
Dans les « caillotages » muqueux complets, seule une évacuation
sous anesthésie générale avec la gaine du résectoscope est efficace.
Avant l’ablation du cathéter, il faut veiller à mettre en place un guide
qui permettra dans tous les cas de trouver plus facilement le trajet
lors de la cystoscopie et facilite, en fin d’intervention, la mise en
place du nouveau cathéter sous contrôle radiologique sans risque
pour l’anastomose (sonde vésicale à perforation centrale). Une
irrigation continue à petit flux évite un « recaillotage ».
L’injection de 20–50 ml de solution saline toutes les quatre–cinq
heures, sans essayer de les réaspirer, évite l’obstruction muqueuse
du cathéter.
La stase urinaire du haut appareil, les fuites d’urine par les drains
de la plaie opératoire ou même au niveau de cette dernière sont en
fait le signe d’un drainage urinaire insuffisant.
Les causes sont
multiples : du connecteur trop serré à la suture de fixation cutanée
trop occlusive, en passant par une plicature du drain en profondeur
ou sous le pansement, jusqu’à la dislocation partielle ou totale.
Une
correction sous radioscopie s’impose dans tous les cas.
Un mauvais
drainage peut rapidement entraîner une septicémie.
Le cas échéant,
un drainage percutané est nécessaire.
Un saignement persistant par le cathéter urétral est une complication
généralement liée à une hémostase insuffisante du bord de section antimésentérique.
Associée à des pertes sanguines importantes, qui
se reflètent dans le taux d’hémoglobine et d’hématocrite, elle impose
la révision opératoire.
Complications tardives
du remplacement iléal de vessie :
A - COMPLICATIONS TARDIVES NON LIÉES
AU REMPLACEMENT DE VESSIE :
Les principales complications tardives non liées au remplacement
de vessie sont celles de la chirurgie intestinale et de la laparotomie
(abcès tardif, hernie cicatricielle, bride intestinale, etc.).
En particulier le syndrome du grêle court est caractérisé par des
selles plus ou moins diarrhéiques et une perte de poids pouvant
aller jusqu’à la cachexie.
Les troubles hydroélectrolytiques sont
associés à des carences multivitaminiques.
Une perte importante de
longueur du grêle (longueur résiduelle de 1–1,5 m) peut mettre en
jeu le pronostic vital au long cours (remplacement après résection
intestinale ou maladie de Crohn).
Le ralentissement du transit,
l’administration de colestyramine orale, une substitution
systématique de vitamines et d’oligoéléments et une diététique
appropriée sont le traitement de choix des formes modérées.
Les sténoses de l’anastomose intestinale ne sont plus observées
depuis l’utilisation de la technique d’anastomose en latérolatéral.
B - COMPLICATIONS TARDIVES LIÉES AU REMPLACEMENT
DE VESSIE :
La dilatation du haut appareil urinaire à l’échographie n’est pas
synonyme de stase ou d’obstruction.
Un contrôle échographique du
remplacement iléal de vessie à vide permet d’exclure les « stases »
dues à un reflux et les « stases » dues à une plicature de l’uretère au
bord péritonéal lorsque l’anastomose n’a pas été extrapéritonéalisée.
La sténose vraie des anastomoses urétérales n’a été observée que
dans la technique de Le Duc.
La scintigraphie avec test au
furosémide permet de quantifier l’importance fonctionnelle de cette
dernière.
L’urographie intraveineuse donne généralement une image
plus négative du point de vue fonctionnel qu’elle ne l’est en réalité,
à cause des modifications de l’excrétion du produit de contraste.
Une indication thérapeutique est donnée à la scintigraphie rénale
lorsque, après 20 minutes, moins de 50 % de l’activité radioactive a
disparu des cavités pyélocalicielles au test de dilution standardisé
après stimulation de la diurèse.
Le traitement par voie rétrograde
endoscopique (dilatation au ballonnet, incision endoscopique ou
laser) s’avère frustrant à cause des difficultés de localisation des
méats urétéraux. Une sonde double-J est laissée en place pour six
semaines.
Si les méats urétéraux ne sont pas localisables, une
ponction percutanée du rein permet non seulement la mise en place
d’une néphrostomie (ceci a généralement lieu lors de l’admission
pour stase rénale) mais aussi de mettre en place un guide flexible
par voie antérograde, permettant la localisation du méat urétéral par
voie endoscopique.
Depuis la modification de l’anastomose urétérale, nous n’avons plus
observé de sténose.
Le risque de sténose par patient est de 0,95 %,
par unité rénale de 0,5 %.
Dans les cas de sténose, il faut néanmoins
penser à une récidive locale ou urétérale.
Le reflux urétéral semble un facteur surestimé dans les
remplacements de vessie.
Ces reflux dans la technique modifiée
n’apparaissent généralement qu’à vessie pleine.
Dans ce type
d’anastomose, le risque infectieux est de 1,48 %, alors que dans notre
série sur les anastomoses de type Le Duc, il est de 7,4 %.
Ces
infections ne sont survenues que dans les trois premiers mois
postopératoires.
Nous n’avons pas observé de récidive sans
antibiothérapie prophylactique ; 91 % des patients présentent, à six
mois, un examen cytobactériologique des urines sans particularité
en l’absence d’antibiotique.
Une altération de la fonction rénale dans ce nouveau type
d’anastomose urétérale n’a pas pu être observée : créatinémie
préopératoire moyenne 110,9 µmol/l (61–132) et en postopératoire
112,6 µmol/l (59–129).
L’impression que nous avons est que cette
anastomose simple ne présente que des avantages, même si elle est refluante à capacité maximale.
Les sténoses urétro-iléales sont difficiles à traiter de par leur
situation et leur tendance presque maligne à la récidive.
L’incision à
l’urétrotome, au laser présente le risque de lésion des structures
sphinctériennes.
La dilatation par Béniqué ou sonde de Thiemann
est une alternative à risque limité dans les formes récidivantes et
difficiles.
Depuis les soins particuliers portés à l’anastomose sur le
moignon urétral par une bonne adaptation des
muqueuses urétrale et intestinale et la mise en place d’une sonde
urétrale 20 Ch maximum (préférence 18 Ch) laissée en place pour
huit–dix jours, cette complication s’est faite très rare.
Les lithiases secondaires des remplacements de vessie (deux cas)
sont vraisemblablement dues à des rétentions de mucus.
Les rares
cas de lithiase secondaire rénale sont de nature oxalocalcique et sont
traités par lithotritie extracorporelle.
Les fistules du remplacement iléal de vessie avec le grêle sont rares
et d’origine peu évidente (trois cas).
À la révision, la fistule se situait
entre une suture du remplacement et l’anastomose du grêle
(microabcès ? Matériel de suture ?
Intime accolement entre les deux
sutures avec rupture spontanée secondaire ?).
Pour les deux seules fistules cutanées, la seule particularité que nous
avons pu observer chez ces patients était une indiscipline notoire
concernant la fréquence mictionnelle.
La vessie présentait un volume
de plus de 1,8 à 2 l.
Un accolement au niveau de la cicatrice
opératoire semble être à l’origine de cette complication rare. Une
sonde à demeure pour six semaines a résolu le problème.
L’incontinence est le résultat, soit d’un défaut de technique
opératoire lors de la cystectomie au niveau du moignon urétral, ou
d’une incontinence préopératoire masquée ou non détectée et dans
des cas plus rares liée à un réservoir iléal trop petit, ou mal conçu.
Les résultats, sans considérer les taux de satisfaction subjective,
sont :
– 65 % de continents ;
– 18 % d’incontinence d’effort de grade I ;
– 6 % d’incontinence d’effort de grade II ;
– 2 % d’incontinence d’effort de grade III = incontinence totale.
L’hypercontinence touche presque exclusivement le remplacement
iléal de la vessie chez la femme.
Malgré de nombreuses hypothèses,
aucune raison plausible n’a pu être mise en évidence par les
examens radiologique, endoscopique ou urodynamique.
L’autosondage est la seule alternative.
Les synéchies du col du remplacement iléal de vessie, comme les
plicatures entravent ou rendent la miction impossible.
Ces
synéchies sont dues à l’accolement des bords de suture opposés en
postopératoire lors de la cicatrisation du remplacement de vessie.
La résection endoscopique au crochet de Collins est sans problème
et efficace.
Le traitement des plicatures est plus difficile ; elles sont à
éviter par une technique opératoire adéquate.
Le résidu postmictionnel est souvent le signe pour :
– une sténose urétrale généralement bulbaire ;
– une sténose de l’anastomose urétro-intestinale ;
– un phénomène de plicature ;
– une dilatation progressive du remplacement iléal de vessie ;
– un manque de compliance et de compétence du patient.
À partir d’un certain volume, le remplacement iléal de vessie ne
peut pratiquement plus être possible par poussée abdominale.
La
chirurgie de réduction de volume par résection d’une partie du
remplacement, après levée d’une éventuelle étiologie sous-vésicale,
n’apporte pas, dans notre expérience, l’effet espéré.
Ici, le
cathétérisme intermittent est de mise.
Les modalités de miction doivent être clairement exposées au
patient :
– rythme mictionnel horaire : toutes les quatre heures ;
– rythme adapté à l’apport liquidien oral et la saison ;
– en position assise ;
– les bras croisés sur l’abdomen ;
– penché en avant avec le tronc ;
– relaxation complète du plancher pelvien ;
– poussées abdominales régulières de courte durée ;
– prendre son temps ;
– dernière miction tard, vers 23 heures ;
– première miction vers six–sept heures ;
– le cas échéant ne pas hésiter pour un lever nocturne ;
– en cas de résidu postmictionnel élevé : complément d’évacuation
par un autosondage ;
– en cas d’hypercontinence : autosondage.
L’obstruction partielle ou complète du remplacement iléal de vessie
par du mucus est une complication rare.
Dans la majorité des cas, la
diminution de la sécrétion de mucus, due à une atrophie et
involution de la muqueuse intestinale, s’observe à partir du 6e–12e
mois postopératoires.
L’hyperdiurèse orale et les mucolytiques oraux
ou en instillation (ambroxol-HCl) présentent une certaine efficacité.
Les troubles métaboliques sont du type : acidose métabolique
associée à une hypokaliémie et une hyperchlorémie.
L’acidose est
sévère pour des valeurs d’excès de base de –10 mmol/l.
Elle
nécessite toujours une hospitalisation et une surveillance en unité
de soins intensifs avec un traitement compensateur parentéral.
Ces
déséquilibres métaboliques peuvent rapidement passer à un état de
coma métabolique avec trouble cardiaque grave.
L’acide citrique par
voie orale permet dans la majeure partie des cas de contrebalancer
l’acidose métabolique moyenne et de maintenir un taux entre –2 à
0 mmol/l.
Les fistules urinaires du remplacement iléal de vessie vers le vagin
sont heureusement extrêmement rares mais possibles (deux cas).
Elles apparaissent, soit en postopératoire dans les deux semaines ou
tardivement (1 cas à 8 mois).
Pour ces dernières, l’étiologie reste
obscure.
La fermeture par la voie d’abord vaginale selon la
technique de Latzko est simple et efficace comme en chirurgie
gynécologique.
Surveillance et bilans postopératoires
à long terme :
Le suivi postopératoire du remplacement iléal de vessie à long terme
est le garant de bons résultats fonctionnels.
Il comporte un bilan
étiologique généralement oncologique et un bilan spécifique du
remplacement de vessie.
