Régulation médicale Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
Le mot « régulation » est employé dans le
curriculum des études médicales pour
désigner des processus physiologiques.
La
régulation implique un effet en constance
sur un effecteur, selon des normes, avec
possibilité de rétroaction.
Trois points sont essentiels dans ce système :
– des références ou consignes de départ
constituées par des publications scientifiques
sur la télémédecine, indispensables pour
faire fonctionner un centre de régulation ;
– l’importance d’une relation suivie avec
l’effecteur, source de rétro-information ;
– la nécessité d’une évaluation du système :
suivi de toutes les actions, y compris celles
qui ne déclenchent pas l’envoi d’un effecteur
(les conseils).
Cadre institutionnel
:
A - SERVICE D’AIDE MÉDICALE
URGENTE (SAMU). CENTRES 15
:
Les SAMU sont nés dans les années 1970 à
l’initiative des anesthésistes-réanimateurs.
Après la mise en place des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les
hôpitaux ont dû accueillir dans leurs
structures des centres de réception des
appels téléphoniques médicaux urgents et
leurs moyens de gestion.
Nouvelle unité
hospitalière, le SAMU a une fonction
extrahospitalière.
Les centres de réception et de régulation des
appels (CRRA) n’ont pas de statut juridique
propre. Ils font partie intégrante du SAMU
et c’est le SAMU qui a pour mission de les
faire fonctionner.
La régulation des appels est sous la
responsabilité d’un médecin à statut
hospitalier.
Depuis la loi de janvier 1986, les
médecins libéraux peuvent participer à la
régulation à condition d’en faire la demande
à titre individuel ou dans le cadre d’une
association liée par convention avec
l’administration qui gère le SAMU.
Le
médecin libéral devient ainsi collaborateur
du service public.
La régulation comprend la réception et la
gestion de tout appel à caractère médical
urgent ou vécu comme tel.
La régulation
débute dès la réception de l’appel et se
termine avec la fin de la mission.
Des organes paritaires de concertation et de
contrôle sont créés : le comité départemental
de l’aide médicale urgente (CDAMU) et le
comité technique médical du centre 15
(CTM).
B - PERMANENCIERS AUXILIAIRES DE
RÉGULATION MÉDICALE (PARM)
:
La réception des appels était, à l’origine,
assurée par des standardistes.
Depuis 1990,
elle est assurée par des PARM avec un statut
spécifique (Journal officiel [JO] du
23 septembre 1990).
Le PARM aide à la régulation médicale.
Il
accueille l’appelant, présente la structure,
note les coordonnées de la personne et celles
du lieu de l’urgence, recueille le motif de
l’appel.
Il prévient l’appelant de la
transmission de l’appel au médecin
régulateur.
Il résume l’appel au médecin
régulateur et attend ses consignes.
Il peut
déclencher d’emblée des moyens selon des
procédures préétablies, mais il en informe
toujours le régulateur.
Il assure le suivi de la
mission.
C - RELATIONS EXTÉRIEURES
:
Le réseau de l’urgence médicale comprend
de nombreux intervenants et de nombreuses
structures : médecins libéraux, médecins du
travail, infirmiers libéraux, ambulanciers,
pharmaciens, sapeurs-pompiers, gendarmes,
policiers, secouristes, hôpitaux publics,
cliniques privées.
Les autorités de tutelle
sont représentées par les directions
départementales de l’action sanitaire et
sociale, les préfectures et les agences
régionales de l’hospitalisation.
La régulation
médicale est interconnectée dans le respect
du secret médical avec les centres de
traitement de l’alerte des services
départementaux d’incendie et de secours
(SDIS) et avec les dispositifs de réception
des appels de la police.
La circulaire du
18 septembre 1992 précise les relations entre
le SDIS et les établissements publics
hospitaliers pour les interventions relevant
de la gestion quotidienne des secours.
La
circulaire du 12 décembre 1994 détaille les modalités de l’interconnexion des numéros
d’appels d’urgence « 15 », « 17 ».
Le numéro 119 gère les appels des enfants
en détresse.
Le numéro 115 est un numéro mis à la
disposition des personnes sans domicile fixe
à la recherche d’un hébergement.
Il permet
de gérer l’urgence sociale.
Le numéro 112, numéro de téléphone
d’urgence unique européen, est destiné aux
étrangers en transit en France.
D - MISSIONS
:
1- Au quotidien
:
Toute demande d’assistance médicale exige
une réponse.
Le médecin régulateur écoute
l’appelant, l’interroge, analyse sa demande
et en détermine le degré de gravité.
Il
procède au déclenchement rapide de la
réponse la mieux adaptée au cas présenté
parmi l’inventaire de ses moyens.
Secondairement, il se prépare à assister
l’effecteur, à assurer le suivi de la mise en
oeuvre de cette réponse, à orienter et
préparer l’accueil éventuel du patient dans
un établissement de soins adapté.
C’est sur le médecin régulateur que repose
la décision d’intervention, le choix des
moyens, les délais, le recueil des données
transmises par le médecin sur place, avec la
ou les hypothèses diagnostiques, le choix du
lieu d’hospitalisation dans le respect, si
possible, du libre choix du patient et la
préparation de l’accueil.
2- En situation exceptionnelle
:
La régulation incombe au SAMU au
quotidien et dans les situations d’exception.
Malgré l’événement en cours, le régulateur
doit veiller à ne pas compromettre le
traitement des urgences quotidiennes de son
département.
La régulation de l’événement
peut se faire depuis les locaux du SAMU,
dans une cellule de crise annexée à la salle
de régulation, ou depuis le terrain, dans un
véhicule de télécommunications du
SAMU.
Si nécessaire, le régulateur du
SAMU initie le déclenchement du plan
d’accueil des hôpitaux en cas d’afflux de
victimes.
En cas d’événement exceptionnel,
le médecin régulateur anticipe l’évolution de
l’événement : rappels de personnel,
recherche de lits d’hospitalisation, envoi de
moyens logistiques, mise en alerte des
SAMU limitrophes.
L’organisation du
service prévoit l’accès à des fiches réflexes
préétablies et validées.
Acte de télémédecine
:
La régulation est un acte médical à distance
du patient, parfois relayé par un ou
plusieurs intermédiaires.
Les appels
émanent essentiellement de particuliers
(60 %) .
La majorité des demandes
d’assistance correspondent à des cas de
gravité moyenne ou légère (80 %).
A - COMMUNICATION
:
La qualité de la communication conditionne
la qualité du recueil des informations.
Les
processus élémentaires de communication se
décomposent selon les étapes suivantes :
– l’intention : ce que l’émetteur veut dire ;
– l’expression : ce que l’émetteur dit ;
– la perception : ce que le récepteur entend ;
– la compréhension : ce que le récepteur
comprend ;
– la mémorisation : ce que le récepteur
retient ;
– l’action : ce que le récepteur décide.
La bonne communication est celle où l’effet
ressenti par le récepteur est égal à l’intention
émise par l’émetteur.
Elle suppose une
rétroaction permanente pour vérifier que le
message émis a été reçu, compris et accepté.
B - ÉCOUTE
:
Une bonne communication implique une
écoute de qualité.
L’écoute peut être active,
comportant un échange de questions, de
reformulations, d’informations.
Elle peut
être passive ou silencieuse.
Les situations de
blocage trouvent des solutions grâce à des
techniques comportementales : technique
d’extinction, technique « du disque rayé ».
L’écoute du patient lui-même renseigne sur
son état clinique et permet de faire une
évaluation à distance, par exemple, des états
dyspnéiques.
Des obstacles constitués par des différences
de cultures, une émotion intense, une
anxiété majeure, une pression sociale
importante, peuvent aboutir à des défauts
d’écoute et à des interprétations
préjudiciables.
1- Conduite de l’entretien
:
Il faut savoir se faire entendre pour se faire
comprendre.
Savoir clarifier un message,
connaître les techniques de questionnement,
alterner questions ouvertes et questions
fermées, employer des termes simples,
permet d’interagir avec l’appelant avec
efficacité.
L’emploi du « je », technique d’affirmation
de soi, permet au médecin régulateur de
transmettre son avis et sa prise de décision :
« Je vais vous envoyer… » « Je vous
demande de déshabiller l’enfant pour… »
La reformulation des informations
transmises par l’appelant permet de montrer
que la demande est comprise.
La verbalisation doit être appropriée à la
situation.
Peuvent se travailler l’intonation,
la modulation, le volume de la voix.
Le
contenu verbal doit également être
approprié à la situation : clair, positif, non
dévalorisant ou non culpabilisant.
L’apprentissage des gestes d’urgence dès
l’école va augmenter, dans les années à
venir, le nombre des alertes téléphoniques
données par des enfants.
2- Gestion du temps
:
La maîtrise des techniques de questionnement
permet d’optimiser le temps
nécessaire à une prise de décision.
Le temps
d’interactivité avec l’appelant jusqu’à la
prise de décision doit être d’autant plus
court que le cas est grave.
Après
déclenchement du moyen requis, l’entretien
est complété.
La chaîne de communication
peut être allongée par le nombre
d’interlocuteurs : patient, autre appelant,
autre service d’urgence, PARM, médecin
régulateur.
3- Relation appelant-appelé
:
L’échange doit conduire à un accord entre
l’appelant et le médecin régulateur.
Le libre
choix du patient doit être pris en compte.
La
relation avec l’appelant repose sur une
interaction brève, uniquement verbale.
Elle
doit permettre de gérer la charge
émotionnelle des interlocuteurs et permettre
d’éviter de générer des situations
conflictuelles.
Les PARM et médecins
régulateurs ne doivent pas se laisser
manipuler et doivent apprendre à gérer
l’agressivité et les conflits.
Vaincre une
colère, anticiper les situations qui sont
conflictuelles, diriger l’entretien supposent
de maîtriser les techniques de communication
et de comportements verbaux.
Des
techniques de contre-manipulation
permettent de ne pas argumenter
inutilement et ne pas contre-argumenter
sans raisons.
Le médecin régulateur doit faire preuve
d’aptitude dans tous les domaines
taxonomiques : cognitif, physique,
relationnel, émotionnel.
Savoir se détendre physiquement, ne pas
être en dette de sommeil, sont des facteurs
qui permettent d’élever le seuil de résistance
au stress.
La fin de l’entretien doit aboutir à un accord
entre le régulateur et l’appelant avec
reformulation de la décision prise et des
délais envisagés.
La possibilité de rappel en
cas d’évolutivité fait partie des conseils
finaux.
C - DIAGNOSTIC MÉDICAL
DE GRAVITÉ. PRISE DE DÉCISION :
Les critères de décision tiennent compte des
références scientifiques et épidémiologiques
les plus récentes.
La demande émanant d’un
médecin est implicitement déjà régulée.
La
demande émanant d’un particulier doit
comporter l’analyse de toutes les étapes.
L’utilisation de certains mots ou expressions
repères évoque d’emblée une atteinte sévère
des fonctions vitales : « personne bleue,
vient de s’effondrer ».
Parfois le croisement
de plusieurs informations suffit pour
prendre une décision :
– malade asthmatique et impossibilité de
parler et/ou hospitalisation récente en
réanimation ;
– perte de connaissance à l’arrivée d’un vol
long courrier ;
– diabète insulinodépendant et trouble du
comportement inopiné ;
– nom du médicament et dose supposée
ingérée ;
– syndrome infectieux et purpura extensif.
L’analyse des circonstances peut faire
d’emblée redouter des pathologies graves :
– chute de grande hauteur ;
– accident de cinétique élevée.
Des facteurs sociaux contraignants peuvent
pondérer la décision, par exemple lorsque la
victime est un enfant ou un personnage de
notoriété publique.
Le médecin régulateur sélectionne la
solution en fonction de la stricte adéquation
avec le besoin déterminé. Sont prises en
compte la compétence de l’effecteur,
l’équipement nécessaire , le délai
d’activation.
D - CONSEIL TÉLÉPHONIQUE
:
Certaines situations conduisent à guider la
réalisation d’un geste d’urgence par
téléphone, surtout si l’appelant est
demandeur.
La Norvège initie les enfants
aux gestes d’urgence à l’école et a une
grande expérience de ces actions téléguidées.
Les actions immédiates concernent les
détresses vitales : réanimation cardiocirculatoire,
désobstruction des voies aériennes,
arrêt d’un saignement externe important.
L’éducation à la santé, initiée à l’école
primaire en France, devrait permettre de
multiplier de telles actions.
La prescription par téléphone doit être
évitée.
Elle se limite aux seuls conseils sur
une prescription en cours ou aux strictes
mesures conservatoires en cas d’extrême
urgence.
La régulation ne peut se substituer
à l’examen médical.
E - ENREGISTREMENT, ARCHIVAGE
:
Les communications téléphoniques sont
enregistrées et archivées pendant un temps
nécessairement limité.
Le manque de fiabilité
de l’archivage doit inciter les régulateurs à
faire dupliquer une bande correspondant à
une régulation médicale susceptible de poser
problème.
L’architecture des salles de
régulation et le règlement intérieur du
service doivent veiller à l’absence de tout
bruit parasite pouvant nuire à la qualité de
la régulation et apparaître dans
l’enregistrement.
La qualité de l’environnement
du poste de travail du PARM et du
régulateur contribue à la qualité de l’acte de
régulation.
F - INCIDENCE MÉDICOLÉGALE
:
La médecine préhospitalière a vu son cadre
juridique défini par la loi du 6 janvier 1986
sur l’aide médicale urgente et ses décrets
d’application des 30 novembre et
16 décembre 1997.
Ce cadre législatif
officialise une nouvelle forme de l’exercice
médical : la régulation médicale.
L’activité du médecin régulateur est très
particulière puisqu’il s’agit d’exercer une
télémédecine.
Le médecin doit faire, hors la
présence de la victime ou du malade, un tri
entre une urgence ressentie et une urgence
réelle.
À la suite de ce tri, il a pour tâche de
trouver et mobiliser les moyens de secours
adaptés aux besoins estimés, puis de
préparer l’accueil de la personne.
Ainsi, le médecin régulateur a l’obligation
d’une réponse mais il n’a pas d’obligation
particulière quant à l’effecteur choisi qui
n’est pas obligatoirement un SMUR.
Il peut
faire intervenir un médecin libéral, un
ambulancier privé, les sapeurs-pompiers, ou
se contenter de conseils médicaux.
On
comprend dès lors que la situation du
médecin régulateur au regard de sa
responsabilité est particulièrement délicate,
cela d’autant plus que sa décision ne
correspond pas directement à l’attente de
l’appelant.
Comme tout médecin hospitalier, le médecin
régulateur engage la responsabilité de
l’établissement hospitalier selon la
jurisprudence des tribunaux administratifs.
C’est ainsi que l’établissement siège du
SAMU peut être condamné à indemniser
une victime ou sa famille pour une faute
médicale non détachable du service ou une
faute d’organisation du service.
Lorsque le médecin régulateur est un
médecin libéral, sa responsabilité et/ou celle
de l’établissement dépend du cadre
juridique dans lequel il intervient : médecin
attaché, médecin libéral, membre ou non
d’une association en convention avec
l’établissement...
La régulation est un travail d’équipe avec le PARM qui reçoit l’appel, note les
coordonnées de l’appelant, celles de la
victime, la typologie de la demande et
transmet l’appel au médecin régulateur.
Il
est capital que dans ce couple chacun soit à
sa place et assume les responsabilités qui
sont les siennes.
Ainsi, le PARM ne doit pas
prendre de décision médicale e t
l’organisation du service ne doit pas le
placer dans une situation qui l’amènerait à
prendre de telles décisions.
La faute du PARM, comme celle du médecin régulateur,
engage la responsabilité hospitalière.
Le médecin régulateur engage sa
responsabilité personnelle au regard du
Code pénal comme tout citoyen.
Il doit non
seulement se conformer aux dispositions des
articles 226-13 et 226-14 du Code pénal sur
le secret professionnel, mais aussi à celles de
l’article 223-6 du Code pénal sur l’abstention
fautive de porter secours à personne en
péril.
L’appréciation du péril est extrêmement
délicate selon les interlocuteurs. Il faut éviter
de minorer sytématiquement l’état de
gravité sous prétexte que les personnes ont
tendance à s’affoler inutilement.
La
jurisprudence, au titre de la non-assistance à
personne en péril, ne tient pas compte de la
gravité du péril mais de la rapidité des
secours.
Or, le travail du médecin régulateur
est justement d’apprécier la gravité de l’état
des patients pour adapter la réponse.
Il
existe donc une certaine discordance, source
de mise en cause fréquente.
Il est susceptible d’engager sa responsabilité
pénale pour atteinte involontaire à l’intégrité
de la personne ou à la vie, en cas
d’inadaptation manifeste des moyens mais
aussi du fait de maladresse, d’imprudence,
d’inattention, de négligence, ou de
manquement délibéré à une obligation de
sécurité ou de prudence imposée par la loi
ou les règlements.
La responsabilité du médecin régulateur ou
celle du service est engagée dès qu’il a reçu
l’appel et le reste jusqu’à ce qu’il ait
provoqué les secours.
En outre, il ne peut se
désintéresser de la réalisation du secours et
doit s’assurer que les intervenants sollicités
effectuent correctement leur mission dans les
délais prévus.
L’intervention d’un nouvel
acteur dans la chaîne des secours ne
décharge pas totalement le médecin
régulateur de ses responsabilités.
Le médecin régulateur doit pouvoir
démontrer et justifier les raisons de sa
décision médicale.
Cela implique la nécessité
d’une main courante qui peut être soit
manuscrite, soit informatique, et qui
mentionne les éléments suffisants ayant
abouti à la décision.
L’enregistrement des
communications vient compléter les
mentions figurant sur la main courante.
Il
faut archiver la main courante comme les
dossiers médicaux.
Seules les bandes
magnétiques correspondant à des situations
sources de conflits doivent être conservées
et retranscrites.
Toute décision prise sans information
préalable suffisante recueillie par le
régulateur ou des délais d’intervention trop
longs peuvent aboutir à une mise en cause.
Aides à la régulation
:
A - SUPPORTS DE COMMUNICATION
:
1- Moyens radiotéléphoniques
:
La majorité des appels arrivant au SAMU
empruntent les lignes du réseau
téléphonique commuté (RTC).
Le 15 est un
numéro national et gratuit.
Il aboutit au
SAMU départemental concerné.
Les
téléphones portables sont de plus en plus
utilisés.
La diffusion de téléphones portables
facilite l’alerte, optimise les délais et favorise
un contact direct avec les effecteurs.
Les
téléphones utilisant des relais satellites
seront utilisés à l’avenir.
Chaque SAMU a un réseau privilégié de
lignes téléphoniques spécialisées pour
joindre des services d’accueil.
L’identification du numéro de l’appelant
apporte une sécurité lors de la prise d’appels
et dissuade les malveillants.
Afin de communiquer avec les équipes
mobiles, les SAMU utilisent des réseaux
radio VHF (very high frequency).
En Île-de-France,
les fréquences radio sont attribuées par l'Autorité de régulation des
télécommunications (ART) et gérées par des
opérateurs.
En province, les fréquences radio
sont allouées aux utilisateurs par l’Agence
nationale des fréquences (ANF).
Les réseaux radionumériques vont apporter des
fonctionnalités nouvelles.
Le secret professionnel doit être préservé
lors des radiocommunications.
Lorsqu’il est
nécessaire d’épeler des mots, il faut
employer l'alphabet phonétique
international et, d’une manière générale, se
conformer aux procédures et règles
d’exploitation en vigueur.
Les permanenciers
assurent une veille permanente à la
régulation des fréquences utilisées au
quotidien et en situation exceptionnelle.
Les
communications sont enregistrées. Une
possibilité de réécoute immédiate sécurise la
prise d’appels.
Un réseau de type Minitelt avec un point
d’accès pour les sourds-muets est disponible
en salle de régulation.
Les lots PSM2 créés en 1982 pour répondre
aux besoins d’un grand nombre de victimes
d’un accident majeur sont destinés à
renforcer en urgence les moyens des SMUR
et peuvent être activés en France par le
directeur du SAMU concerné.
En 1988, un
réseau tactique de télécommunication relayé
a complété la dotation des lots PSM2.
La
plupart des SAMU se sont dotés de
véhicules de commandement PC
SAMU (poste de commandement SAMU)
afin que la régulation de l’événement puisse
se faire depuis le terrain.
La télétransmission de données médicales
concerne essentiellement la transmission
d’électrocardiogrammes et d’images scanographiques.
Le transfert d’images
trouve des applications dans le domaine de
la neurochirurgie.
Il s’agit de téléexpertise
entre médecins.
La télémétrie concerne les surveillances
cardiologiques et anténatales.
La téléassistance, parfois hébergée dans les CRRA, se développe pour les personnes
âgées ou isolées, avec possibilité
d’interphonie.
Les moyens bureautiques sont présents au CRRA (télécopie, télex).
2- Logiciels de saisie, de localisation,
de langue :
La saisie des données est informatisée.
L’activité de régulation comporte une très
grande variété d’informations relatives à la
fois aux conditions d’appels, aux appelants,
à la diversité des pathologies.
Ces
informations sont recueillies sur un support
informatisé.
L’aspect chronologique des
événements doit être particulièrement
documenté car source fréquente de plaintes.
Les logiciels ont des fonctionnalités
communes : aide à la saisie des données,
aide à la décision, gestion et suivi des
appels, gestion des bases de données.
L’homogénéisation du recueil et de
l’exploitation devrait permettre d’évaluer les
besoins de santé publique et d’anticiper
l’activité future des centres 15 car la
régulation est un véritable observatoire de
santé.
Les systèmes de radiolocalisation et de
radionavigation de type GPS (global
positioning system) sont en cours
d’évaluation.
La gestion des appels en langue étrangère
peut être facilitée grâce à des logiciels de
langue et des formations.
B -
RÉFÉRENCES : OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION :
1- Scores
:
Un des scores les plus utilisés, l’échelle de
Glasgow, a été inventé pour juger à distance
du degré d’inconscience d’un patient.
Le
score de Malinas permet de juger de
l’imminence d’un accouchement.
2- Références scientifiques
:
Les procédures locales doivent faire l’objet
d’un règlement intérieur du service.
La
décision médicale repose sur les données
acquises de la science, les conférences de
consensus, les résultats des procédures
d’évaluation.
Chaque médecin régulateur est
maître de sa décision.
La complexité des situations de détresse
psychosociales gérées par les centres 15,
l’intrication des pathologies psychiatriques
et somatiques et la gravité des troubles
potentiels demandent une évaluation aussi
précise que possible pour optimiser les
stratégies de décision.
La plupart des
symptômes peuvent être recherchés lors de
l’appel.
Conduire un interrogatoire téléphonique est
une obligation pour le médecin régulateur
qui peut, à titre d’exemple, recueillir des
éléments de gravité comme les facteurs
parmi les plus prédictifs du risque suicidaire
tels que : l’âge, le sexe masculin, le
comportement suicidaire antérieur, en
particulier la répétition de passages à l’acte
suicidaire, d’autant plus qu’ils sont fréquents
et rapprochés dans le temps et sur un mode
violent, l’absence de soutien social, la
dépendance alcoolique, la notion d’un
épisode dépressif plus sévère et plus
prolongé que d’habitude.
La connaissance d’un traitement par des
psychotropes comme les neuroleptiques,
ainsi que la notion d’une hospitalisation
antérieure dans un service de psychiatrie,
peuvent évoquer une pathologie
psychiatrique ce qui majore significativement
le risque de passage à l’acte
suicidaire.
La perte d’un proche, une
séparation récente ou une pathologie
somatique grave évolutive constituent aussi
des facteurs de risque à évaluer
immédiatement.
Il faut savoir reconnaître une origine
organique à des troubles présentés comme
étant d’allure psychiatrique : début aigu,
premier épisode de ce type, notion de
désorientation temporospatiale, d’autant
plus qu’il s’agit d’une personne âgée ou
présentant une pathologie médicale ou
traumatique actuelle.
La présence de
troubles visuels, de symptômes
neurologiques, de troubles du langage ou de
l’équilibre sont aussi des indicateurs faisant
évoquer une origine organique.
Il faut
également rechercher la prise de substance
ou la modification récente d’un traitement
médical mal toléré.
C - TRAVAUX DES AGENCES
RÉGIONALES D’HOSPITALISATION
(ARH)
:
La politique de santé tient compte de
l’accroissement des coûts de santé, de
l’évolution de l’hospitalisation, de la
responsabilisation des usagers, des
pathologies émergentes.
Les conférences
régionales pilotées par les ARH visent à
établir des schémas cohérents d’hospitalisation
permettant de maîtriser les dépenses
de santé et d’améliorer la qualité des soins.
La restructuration des services d’urgence
renforce la nécessité d’une régulation.
Chaque fois que possible, un patient pris en
charge par le SMUR est adressé directement
vers le plateau technique approprié à son
état.
Favoriser le circuit court et éviter les
transferts secondaires sont des principes
fondamentaux de la régulation en France.
Ainsi, réouvrir le plus tôt possible une artère
occluse dans le cas d’un infarctus du
myocarde en favorisant un circuit court pour
le patient fait partie des objectifs de
régulation.
La régulation systématisée des transferts
sanitaires par hélicoptère s’est faite dès 1973.
L’hélicoptère permet d’élargir le rayon
d’action des équipes, il permet également
d’optimiser l’accès aux plateaux techniques
éloignés dans le cadre de la restructuration
des services d’urgence.
En 1996, les 104 SAMU ont reçu 9,7 millions
d’appels aboutissant à 4 millions d’affaires.
Ce nombre a doublé en 6 ans (statistiques SESI).
Le nombre d’appels s’élevait à
41/1 000 habitants en 1990 et à 163/1 000 en
1996.
Formation
:
Elle se fait au sein des centres
d’enseignement des soins d’urgence (CESU)
créés en 1973 pour former d’abord des
ambulanciers, puis tous les intervenants de
l’aide médicale urgente.
Le XIIIe colloque des CESU à Amiens en 1990 a admis que les
CESU pouvaient être définis comme étant
les écoles des SAMU.
A - FORMATION DES PERMANENCIERS
AUXILIAIRES DE RÉGULATION
MÉDICALE :
Les PARM sont des personnels administratifs
bénéficiant de formations spécifiques.
Leur domaine de compétence concerne :
– la prise d’appels ;
– le suivi des affaires : déclenchement des
effecteurs, téléguidage éventuel, appel des
services receveurs ;
– le secrétariat : mise à jour des places
disponibles, des banques de données
informatisées.
Depuis 1992, un stage national d’adaptation
à l’emploi décline en cinq modules de
1 semaine tous les domaines d’apprentissage
selon le programme suivant :
– module 1 : rôle et partenaires du PARM ;
– module 2 : les urgences médicochirurgicales
et médicosociales, les situations
d’exception ;
– module 3 : les outils de la
télécommunication ;
– modules 4, 5 : la communication, les
relations interpersonnelles.
Les permanenciers doivent être titulaires
d’un diplôme de radiotéléphonie : le
certificat d’exploitant hospitalier en
télécommunications (CEHT).
B - FORMATION DES MÉDECINS
RÉGULATEURS :
Le prérequis admis pour exercer la fonction
de régulateur est d’avoir au préalable une
expérience de médecine préhospitalière.
L’enseignement est postuniversitaire.
1- Dans le cadre de la capacité
nationale de médecine d’urgence :
L’enseignement de la capacité nationale de
médecine d’urgence (CMU) issue du
diplôme de médecin SMUR prévoit des
heures d’enseignement sur la régulation.
2- Dans le cadre d’un diplôme de
régulation médicale
dans un centre de réception
et régulation des appels :
Le premier diplôme a été créé à l’université
Paris XII en 1997.
L’analyse des besoins est à l’origine des
objectifs de formation suivants :
– améliorer la qualité de la prise d’appels
dans un CRRA par une maîtrise de la
communication avec l’appelant ;
– identifier les notions de responsabilité,
appliquer les règles de déontologie ;
– gérer les relations avec les partenaires de
l’aide médicale urgente au quotidien et en
situation d’exception ;
– maîtriser les moyens de télécommunications,
recourir à la télémédecine dans le
cadre de la constitution de réseaux de santé ;
– employer des critères de régulation
médicale des interventions SAMU et de la
permanence des soins permettant les prises
de décision les plus rapides et les plus
pertinentes ;
– évaluer l’activité.
Les méthodes pédagogiques adaptées à cette
formation sont diversifiées : exposés
théoriques, analyses d’appels enregistrés,
simulations d’appels avec des patients
standardisés (acteurs), études de cas, jeux de
rôle comportementaux, simulations de
gestes de réanimation ou de téléguidage au
téléphone, autoévaluations.
Elles donnent
une grande part aux qualités relationnelles,
à l’aspect communication et sémantique.
Chaque SAMU organise également des
enseignements internes.
Conclusion
:
La régulation médicale est une fonction à haut
risque qui s’inscrit dans le cadre d’une mission
globale de service public.
La réponse apportée
par le médecin régulateur doit être adaptée au
cas individuel et doit pouvoir être justifiée a
posteriori.
L’évolution est marquée par une
augmentation du volume des appels, une
diversification des demandes, émanant
principalement de particuliers.
Assurer une
réponse de qualité en permanence exige une
formation adaptée.
Un entretien téléphonique
bien conduit avec tout ce que cela implique
comme savoir, savoir-être et savoir-faire de la
part des régulateurs provoque chez l’appelant
une impression immédiate de sécurité, de
performance et a pour conséquence de faciliter
la prise d’informations, donc de décisions.
La
prise en charge médicale commence en salle de
régulation.
Le recours au 15 reste sousexploité,
notamment en ce qui concerne la prise
en charge de l’infarctus du myocarde à la phase
aiguë.
L’alerte précoce reste le garant de
l’efficacité des traitements visant à reperméabiliser l’artère.
