Il permet d'obtenir des informations sur la personne, sur son milieu familial, sur ses habitudes et sa culture.
Il envisage tant la personne dans sa globalité, que la personne malade.
Il permet de déterminer l'état de santé de la personne à son arrivée, de définir son degré d'indépendance ou d'autonomie, ses ressources, ses besoins afin de déduire l'aide à apporter immédiatement, à moyen et à long terme.
Ces renseignements d'ordre personnel, administratif et médical, sont enregistrés sur des fiches réaliser sur un dossier écrit de soins.
Ce document est rempli par tous les membres de l'équipe pluri-disciplinaire.
Les renseignements sont recueillis le plus vite possible (24h) auprès du patient, mais aussi de son entourage.
Ces documents sont basés sur les besoins de la personne et utilisés avec le respect de la personnalité.
Savoir partir de l'existant, ne pas faire répéter plusieurs fois les mêmes choses.
Le dossier doit comporter : nom et prénoms, âge, date et lieu de naissance, sexe,
nationalité, l'origine, lieu de résidence, arrondissement, ville et département, type de résidence (appartements, pavillons,etc..),
situation familiale, situation sociale, profession, la prise en charge, chômage, sécu, mutuelle, la présentation physique et psychologique, date d'entrée, service, n° du lit, de la chambre, nombre de jours de présence, motif de l'hospitalisation : origine ou cause, conditions d'arrivée à l'hôpital : urgences : SAMU, pompiers, consultation, convocation, transfert autre établissement ou autre service, moyen de locomotion : ambulance, véhicule privé, etc...
