Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique Cours de Chirurgie
Prélèvement du greffon
:
Le prélèvement hépatique est le plus souvent réalisé lors d’un
prélèvement multiorgane.
Les variations anatomiques artérielles
sont fréquentes.
Leur reconnaissance a des conséquences directes sur
le prélèvement, l’implantation du greffon et la technique de
bipartition hépatique.
A - ANATOMIE ARTÉRIELLE HÉPATIQUE
:
Le foie est le plus souvent vascularisé par une artère hépatique
unique, mais des variations anatomiques sont rencontrées dans 40 à
45 % des cas.
Elles doivent être repérées au cours du
prélèvement et nécessitent une adaptation de la technique
chirurgicale au cours de la transplantation.
Il existe aussi des variations dans la distribution artérielle intrahépatique susceptibles de modifier ou de contre-indiquer la
réalisation d’une bipartition.
B - CONSÉQUENCES DES VARIATIONS ARTÉRIELLES
SUR LE PRÉLÈVEMENT
:
Une artère hépatique gauche est recherchée dans le petit épiploon.
La palpation du pédicule hépatique localise les battements de
l’artère hépatique moyenne et recherche à sa partie postérodroite les
battements d’une artère hépatique droite.
Ces vaisseaux seront
préservés et prélevés avec le foie.
Après clampage aortique et refroidissement hépatique par voie
aortique et portale, l’artère hépatique est prélevée avec le tronc
coeliaque et un patch aortique.
Une artère hépatique gauche est
emportée avec l’artère coronaire stomachique et le tronc coeliaque.
Une artère hépatique droite est prélevée avec l’artère mésentérique
supérieure et le tronc coeliaque sur un patch aortique.
Si l’anatomie
artérielle n’a pu être déterminée avec certitude, le pancréas et un
segment aortique centré sur le tronc coeliaque et l’artère
mésentérique supérieure sont prélevés en continuité avec le foie.
Il
s’agit pour de nombreuses équipes d’une technique utilisée en
routine dite de « prélèvement rapide », qui ménage toute possibilité
de variation anatomique.
En fin d’intervention, un axe artériel iliofémoral est prélevé dans l’éventualité d’un pontage
aortohépatique chez le receveur.
On y associe le prélèvement d’un
axe iliaque veineux en cas de thrombose portale en vue d’un
pontage mésentéricoportal.
Ces allogreffes vasculaires sont stockées
dans le liquide de préservation à 4 °C.
C - PRÉPARATION EX VIVO DES PÉDICULES VASCULAIRES
:
Plusieurs situations anatomiques peuvent être retrouvées.
Une artère
hépatique unique ne nécessite aucune préparation particulière.
S’il
existe plusieurs artères hépatiques, l’objectif est de réaliser une
reconstruction artérielle ex vivo afin d’obtenir un axe artériel unique
côté greffon.
Une artère hépatique gauche ne nécessite pas de
reconstruction, mais impose une reconstruction artérielle sur le tronc
coeliaque du greffon, en amont de l’ostium de l’artère gastrique
gauche.
S’il existe une artère hépatique droite et une artère
hépatique moyenne, on réalisera une anastomose terminoterminale
entre les ostia du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique
supérieure.
On peut aussi réaliser une anastomose terminoterminale entre l’artère hépatique droite et l’ostium de
l’artère splénique à la condition d’une artère hépatique droite de
bon calibre, adapté à celui de l’ostium de l’artère splénique.
En cas
d’athérome des artères hépatiques, la recoupe distale d’une artère
hépatique droite et d’une artère moyenne peut conduire à la
réalisation d’une néobifurcation artérielle aboutissant à la
constitution d’un ostium artériel commun.
En cas de section
accidentelle haute d’une artère hépatique droite au cours du
prélèvement, on peut être amené, pour des raisons de longueur, à
réimplanter l’artère hépatique droite sectionnée sur l’ostium de
l’artère gastroduodénale.
D - PROBLÈMES VASCULAIRES POSÉS PAR LES GREFFONS
RÉDUITS :
Pour les enfants, l’utilisation de greffons hépatiques réduits a
diminué la mortalité lors de la période d’attente avec des résultats
comparables à ceux des greffons entiers.
Le greffon
hépatique peut être réduit par hépatectomie droite ou par
hépatectomie droite élargie aux segments I et IV.
Aucune dissection
pédiculaire n’est réalisée afin de ne pas dévasculariser les voies
biliaires extrahépatiques.
Il s’agit d’une hépatectomie droite ou
droite élargie avec ligature-section des pédicules glissoniens droits
en intraparenchymateux.
En cas de greffon hyper-réduit aux
segments II et III, la veine cave inférieure du receveur est conservée
et la veine sus-hépatique gauche est prélevée avec un patch veineux
cave.
Le développement de la bipartition et de la transplantation
hépatique intrafamiliale a considérablement diminué l’usage des
techniques de réduction hépatique.
E - PROBLÈMES VASCULAIRES POUR LES GREFFONS
PARTAGÉS :
Le partage d’un foie en deux unités anatomiques et fonctionnelles
permet de greffer deux receveurs à partir du foie issu d’un seul
donneur.
Cette technique requiert la connaissance précise de la
distribution artérielle et biliaire, obtenue par artériographie et cholangiographie du greffon réalisées ex vivo.
L’anatomie des
veines hépatiques et de la veine porte est précisée par la dissection
sur table.
On recherche une absence de bifurcation portale (1 %) qui
contre-indique le partage.
On recherche un tronc commun des
veines hépatiques moyenne et gauche, la veine sus-hépatique
moyenne étant attribuée au greffon droit pour le drainage des
segments V et VIII.
L’artériographie et la cholangiographie
recherchent une duplication artérielle et/ou biliaire.
La veine cave inférieure est attribuée au foie droit en raison de
fréquentes veines hépatiques accessoires.
La veine hépatique
moyenne est séparée de la veine hépatique gauche en cas de tronc
commun.
La veine porte est prélevée avec la bifurcation pour le greffon
gauche alors que le greffon droit n’emporte que la branche portale
droite.
Le canal hépatique commun sera attribué au greffon dont le pédicule
présente une duplication biliaire, cas le plus fréquent à droite. La
bipartition foie droit-lobe gauche est impossible en cas de
duplication biliaire de type (III + IV) et II.
L’artère hépatique sera attribuée au greffon dont le pédicule
présente une duplication ou une triplication artérielle, cas plus
fréquents à gauche.
Problèmes rencontrés
au cours de la transplantation :
A - ARTÈRE HÉPATIQUE
:
La vascularisation du foie cirrhotique est à prédominance artérielle,
aboutissant au développement d’artères de gros calibre, fragiles,
sujettes aux décollements de l’intima.
Pour ces raisons, les
anastomoses artérielles en transplantation hépatique sont le plus
souvent réalisées selon des techniques issues de la microchirurgie.
Il
s’agit d’anastomoses terminoterminales non spatulées par points
séparés ou surjet de monobrin non résorbable 7.0 réalisés sous
loupes.
Le choix de la réimplantation tient compte, côté receveur,
du nombre des artères, de leur calibre, de la présence d’un athérome,
d’une thrombose (antécédents de chimioembolisation intra-artérielle,
retransplantation) ou d’un ligament arqué significatif
(vascularisation hépatique et coeliaque rétrograde par l’artère
gastroduodénale).
La prévalence de ce dernier est, dans notre
expérience, de 6 %.
En cas d’artères hépatiques multiples chez le
receveur, l’anastomose artérielle sera réalisée sur la plus large.
Le
site d’implantation artérielle le plus souvent utilisé est l’artère
hépatique propre au niveau de l’origine de l’artère gastroduodénale
afin d’élargir l’anastomose. Plus rarement, une volumineuse
artère hépatique droite ou l’artère splénique retournée peuvent être
utilisées pour la revascularisation du greffon.
Côté donneur,
l’anastomose siège le plus souvent sur l’artère hépatique commune
ou sur le tronc coeliaque, le choix du site d’implantation réalisant un
compromis entre adéquation de calibre et absence d’excès de
longueur.
Si les vaisseaux du receveur sont de petit calibre (absence de cirrhose
ou artères multiples), athéromateux, thrombosés, un pontage
aortohépatique sur l’aorte abdominale sous-rénale peut être réalisé
par l’interposition d’une allogreffe artérielle iliofémorale.
Dans cette éventualité, l’aorte abdominale sous-rénale est abordée
en sous-mésocolique.
La tunnellisation est effectuée le plus souvent
en transmésocolique, prépancréatique, rétrogastrique.
L’allogreffe
est anastomosée en terminolatéral à la face antérieure de l’aorte
sous-rénale et à l’artère hépatique commune du donneur en
terminoterminal par deux hémisurjets.
L’athérome du donneur peut
contre-indiquer le prélèvement d’un axe iliofémoral, conduisant à
l’interposition d’une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE)
annelé.
B - VEINE PORTE
:
Les fautes techniques favorisent la survenue de la thrombose ou de
la sténose portale.
L’excédent de longueur est prévenu par le
relâchement de la valve sous-costale droite et de la rétraction du
bloc viscéral vers le bas, permettant d’ajuster au mieux la recoupe
de la veine porte côté donneur et receveur.
L’anastomose est réalisée
par deux hémisurjets de monobrin non résorbable 5.0, maintenus en
faible tension pour éviter un effet de fronce, et noués avec un facteur
de croissance d’un quart pour permettre l’expansion veineuse.
L’existence d’un flux hépatofuge traduit la sévérité de l’hypertension
portale et est constamment associée à l’existence de shunts
portosystémiques spontanés, qu’il convient pour la plupart des
auteurs de lier afin d’augmenter le flux porte lors de la remise en
charge du greffon.
Il existe trois principaux types de shunts portosystémiques spontanés identifiés par l’artériographie ou
l’angio-imagerie par résonance magnétique (IRM) :
– la réperméation d’une veine paraombilicale dont la ligature est
obligatoire au cours de l’hépatectomie lors de la section du ligament
rond ;
– le shunt coronaroazygos est fermé par la ligature de la veine
coronaire stomachique au bord gauche de la veine porte ;
– le shunt splénorénal sera oblitéré par la ligature de la terminaison
de la veine rénale gauche, préservant le drainage veineux du rein
gauche.
L’existence d’une dérivation portosystémique chirurgicale
(portocave, mésentéricocave, splénorénale) perméable entraîne
également une inversion du flux portal, justifiant pour les mêmes
raisons la fermeture de ce shunt.
Celle-ci nécessite l’abord direct et
la ligature du shunt veineux ou prothétique pour une anastomose portocave ou mésentéricocave, alors qu’une dérivation splénorénale
peut être facilement interrompue par ligature de la terminaison de
la veine rénale gauche.
La présence d’une anastomose portocave
intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est traitée par
l’explantation du foie natif.
La thrombose portale n’est actuellement plus une contre-indication
à la transplantation hépatique.
L’échodoppler permet son diagnostic
dans la majorité des cas.
L’extension proximale de la thrombose est au mieux précisée par l’artériographie ou l’angio-IRM.
La
thrombose est partielle dans deux tiers des cas et méconnue
au moment de la greffe dans plus de la moitié des cas.
La thrombectomie veineuse par éversion permet de restaurer
dans la très grande majorité des cas un flux porte satisfaisant avec
des résultats à distance voisins de ceux observés en l’absence de
thrombose porte.
Dans de rares cas, la thrombectomie n’est pas réalisable car
l’atrophie de la veine porte pédiculaire rend aléatoire la
restauration d’un flux satisfaisant.
La revascularisation portale peut
se faire sur différents axes veineux du receveur et nécessiter
l’interposition d’un greffon veineux iliaque (donneur) ou
jugulaire interne (receveur) :
– sur la veine mésentérique supérieure, en latéral, par l’interposition
d’un greffon veineux tunnellisé en transmésocolique,
prépancréatique ;
– sur le confluent splénomésentérique, en situation anatomique
;
– sur la veine coronaire stomachique ;
– sur une grosse veine de dérivation péricholédocienne ou
paracolique.
La thrombose diffuse du système porte a longtemps été considérée
comme une contre-indication absolue à la transplantation hépatique.
Des résultats encourageants ont été récemment rapportés dans cette
situation grâce à la revascularisation cavoportale.
Il s’agit, soit d’une
anastomose cavoporte latéroterminale associée à une réduction du calibre de la veine cave supra-anastomotique, soit d’une anastomose
rénoporte terminoterminale entre la veine porte et la veine rénale
gauche.
La transplantation hépatique pédiatrique utilise certains artifices
techniques en raison du petit calibre de la veine porte, soit en raison
de l’âge de l’enfant, soit en raison d’une hypoplasie de la veine porte
(diamètre < 5 mm) fréquemment observée au cours de l’atrésie des
voies biliaires.
L’implantation directe sur la confluence de la veine
mésentérique et du tronc splénomésaraïque en situation anatomique
semble donner le meilleur flux et limiter les risques de thrombose et
de sténose.
Certains y associent une spatule d’élargissement de la
jonction du confluent splénomésentérique et du tronc porte
hypoplasique.
Dans les syndromes polymalformatifs associés à
l’atrésie des voies biliaires, la veine porte hypoplasique peut être
parfois en position préduodénale sans que cela ne modifie
l’anastomose portale.
En cas de greffon adulte issu de partage
ou de don intrafamilial, il existe fréquemment une disparité de
calibre (petit -> large), sans frein au flux veineux, requérant une
anastomose incongruente, et justifiant l’utilisation de fil monobrin
résorbable autorisant la croissance veineuse.
En cas de greffon droit issu de partage ou de don intrafamilial, on
peut être amené à reconstruire deux branches portes sectorielles.
Différents artifices techniques ont été proposés :
– division du tronc porte du receveur ;
– anastomose des deux branches sectorielles sur les deux branches
sectorielles droites du receveur ;
– adossement des deux branches sectorielles par plastie veineuse.
C - VEINES HÉPATIQUES
:
L’évolution de la technique de transplantation hépatique au cours
des dix dernières années a surtout été marquée par l’abandon par la
majorité des équipes de la circulation veinoveineuse extracorporelle
et l’avènement de l’implantation du greffon hépatique en piggyback.
En cas d’implantation du greffon hépatique en piggy-back,
l’anastomose cave suprahépatique peut être cavocave
terminolatérale, cavocave latérolatérale ou terminoterminale entre la
veine cave suprahépatique du greffon et les ostia réunis des veines
hépatiques moyennes et gauches.
Ces différentes techniques ont
pour principal intérêt de préserver le flux cave au cours de la phase
d’anhépatie.
La majorité des équipes y associent une
anastomose portocave terminolatérale transitoire, afin de
décomprimer le territoire splanchnique au cours de la phase
d’anhépatie.
Cette technique exige la préservation de la veine
cave rétrohépatique du receveur, qui peut être particulièrement
difficile en cas de lobe de Spiegel recouvrant la veine cave inférieure.
La veine cave inférieure peut être absente et associée à une
continuation de la veine azygos chez les enfants porteurs d’une
atrésie des voies biliaires associée à un syndrome de polysplénie.
Dans cette configuration, les veines hépatiques se drainent dans un
collecteur commun sur lequel portera l’anastomose suprahépatique.
La veine cave inférieure suprahépatique doit être abordée en
intrapéricardique en cas de syndrome de Budd-Chiari, ou plus
rarement devant l’existence d’une fibrose du confluent cavo-sushépatique
chez les malades porteurs d’une échinococcose
alvéolaire.
Dans la situation d’une transplantation intrafamiliale parent-enfant
avec prélèvement du lobe gauche, la reconstruction suprahépatique
est réalisée dans la majorité des cas entre la veine hépatique gauche
du greffon et l’ostium réuni des veines hépatiques moyenne et
gauche du receveur.
Dans la situation d’une transplantation
intrafamiliale entre adultes avec prélèvement du foie droit, la
majorité des équipes prélèvent le foie droit sans la veine hépatique
moyenne, ce qui entraîne de façon fréquente une stase veineuse dans
le secteur antérieur du foie droit.
Dans cette situation, la
reconstruction veineuse hépatique est le plus souvent réalisée entre
la veine hépatique droite du greffon prélevée avec un patch cave et
l’ostium de la veine hépatique droite du receveur.
Toute veine
hépatique accessoire inférieure droite, toute veine hépatique issue du segment V ou du segment VIII, de calibre conséquent, se
drainant vers la veine hépatique moyenne, doit être réimplantée
dans la veine cave inférieure, soit directement, soit par
l’intermédiaire d’un greffon veineux interposé.
Complications postopératoires
:
A - COMPLICATIONS ARTÉRIELLES
:
Les complications vasculaires les plus fréquentes après
transplantation hépatique sont les complications artérielles,
représentées principalement par les thromboses et les sténoses.
Les
thromboses artérielles requièrent une retransplantation dans 50 %
des cas.
1- Thrombose
:
Sa fréquence est de 4 à 8% dans la transplantation hépatique orthotopique réalisée chez l’adulte et de 9 à 15% chez
l’enfant.
Elle représente 65 % des complications vasculaires
de la transplantation hépatique et est associée à une mortalité de
50 %.
Son évolution se fait le plus souvent vers la retransplantation,
soit précoce pour nécrose hépatique ischémique, soit tardive pour
cirrhose biliaire secondaire à une cholangite ischémique diffuse, la
vascularisation biliaire étant exclusivement artérielle.
Elle est favorisée par :
– receveur < 15 kg ;
– ischémie froide prolongée ;
– sténose d’amont (ligament arqué ou athérome) souvent
sous-évaluée ;
– diamètre artère receveur < 3 mm ;
– reconstruction artérielle complexe ;
– mais aussi par les malfaçons techniques, un hématocrite élevé, les
transfusions massives, l’utilisation d’antifibrinolytiques, le rejet.
La prévalence de la thrombose artérielle chez l’enfant peut être
diminuée par l’utilisation d’un greffon adulte obtenu par réduction
ou bipartition, et cela vraisemblablement en raison d’un calibre plus
élevé des artères du greffon issu d’un donneur adulte.
Le diagnostic est le plus souvent évoqué précocement devant la
disparition du signal artériel au doppler hépatique quotidien,
avant même toute manifestation clinique ou biologique.
C’est dans
ces conditions de diagnostic précoce qu’une tentative de thrombectomie chirurgicale peut être envisagée.
Ce geste, s’il
parvient à restaurer un flux artériel dans environ 50 % des cas,
n’empêche le plus souvent pas la survenue de complications biliaires
ischémiques tardives.
L’intervention recherche d’abord une
malfaçon technique : plicature par excès de longueur, sténose
anastomotique, principalement.
La face antérieure de l’anastomose
est désunie.
La désobstruction côté receveur est facilement obtenue
sous la pression du flux artériel avec ou sans utilisation de sonde de Fogarty.
Côté greffon, la thrombectomie d’aval, réalisée à la sonde
de Fogarty, est complétée par une fibrinolyse in situ (30 min) afin de
lyser les fragments de thrombus intrahépatique inaccessibles à une
désobstruction mécanique.
Ceux-ci sont en effet susceptibles
d’engendrer une rethrombose précoce par augmentation des
résistances artérielles intrahépatiques. Une artériographie de
contrôle peropératoire est effectuée de manière systématique pour
juger de la qualité du résultat obtenu.
Si le flux d’amont est
insuffisant, on discutera, soit un pontage aortohépatique, soit une
ligature proximale de l’artère splénique susceptible d’augmenter le
débit artériel hépatique, en particulier dans le cas d’une
splénomégalie importante, soit une reconstruction artérielle sur
l’artère splénique retournée du receveur.
Toute plicature, excès de
longueur, sténose, flap intimal, thrombus adhérent doit conduire à
une résection et à la confection d’une nouvelle anastomose artérielle.
L’existence d’une fistule biliaire ou d’une nécrose ischémique de la
voie biliaire principale du greffon doit faire associer un geste de
reconstruction biliaire par anastomose hépaticojéjunale sur la
convergence, susceptible de réartérialiser les voies biliaires
intrahépatiques par collatéralité issue du territoire mésentérique
supérieur.
La prévention de la thrombose repose avant tout sur la
réalisation en urgence d’un échodoppler éventuellement complété
d’une artériographie en cas de fièvre, d’une élévation brutale des
transaminases, ou d’une complication biliaire précoce.
La thrombose tardive compliquée de sténose(s) biliaire(s) aboutit le
plus souvent à une reconstruction vasculaire et biliaire ou à une retransplantation élective.
Elle survient après la quatrième semaine.
Sa physiopathologie est mal connue.
Elle est symptomatique dans
50 %, essentiellement sous la forme de sepsis ou de complications
biliaires.
Elle peut se révéler par des altérations isolées du bilan
hépatique ou une dilatation des voies biliaires.
2- Sténose
:
Elle se révèle dans la majorité des cas par la survenue de sténoses
biliaires et/ou d’élévation fluctuante des transaminases, sans
argument en faveur d’un rejet.
Le doppler hépatique est peu
contributif car la persistance d’un flux artériel subnormal ne préjuge
pas de l’existence d’une sténose significative.
Elle est située dans
deux tiers des cas sur l’anastomose et est accessible à une
angioplastie.
B - COMPLICATIONS PORTALES
:
Les complications portales de la transplantation hépatique sont
rencontrées dans 1 à 2% des cas.
Il s’agit essentiellement
de thrombose portale et de sténose anastomotique.
1- Thrombose
:
La thrombose portale survient dans 1 % des transplantations et sera
suspectée en cas d’insuffisance hépatique aiguë postopératoire,
d’ascite, d’hémorragie digestive, ou de douleurs abdominales
diffuses.
Elle est favorisée par une thrombectomie porte
peropératoire, une contrainte technique (hypoplasie porte du
receveur, disparité de calibre, plicature de l’anastomose par excédent
de longueur, twist en rotation) ou une insuffisance de flux (flux porte
hépatofuge préopératoire en raison de shunts portosystémiques
spontanés volumineux ou d’une dérivation portosystémique
chirurgicale non fermée), un rejet aigu sévère.
La thombectomie
chirurgicale peut être proposée.
Elle est le plus souvent vouée
à l’échec, en raison d’un diagnostic tardif. Des observations de
thrombolyse percutanée avec mise en place d’une endoprothèse ont
été rapportées.
En cas de thrombose portale pédiculaire
suspendue avec persistance d’une perméabilité des branches
portales intrahépatiques, un pontage extra-intra-hépatique
hépatopète entre la veine mésentérique supérieure et la terminaison
de la branche portale gauche dans le récessus de Rex par greffon
interposé permet de récupérer une vascularisation portale du greffon
tout en traitant l’hypertension portale (pontage mésentérico-rex).
Ce pontage est réalisé par l’interposition d’un greffon veineux
jugulaire autologue.
2- Sténose
:
Les sténoses portales sont fréquemment dues à un défaut technique
éventuellement lié à une incongruence.
Elles sont le plus souvent de
révélation tardive, au-delà du deuxième mois, sous forme d’ascite,
de splénomégalie ou d’hémorragie digestive.
La réparation
chirurgicale nécessite le plus souvent une résection-anastomose de
la veine porte.
Cette intervention est difficile et peut nécessiter le
démontage de l’anastomose biliaire pour des raisons d’exposition.
L’angioplastie portale percutanée transhépatique a transformé la
prise en charge de cette complication avec d’excellents résultats
obtenus par simple dilatation et sans interposition d’endoprothèse
vasculaire.
Il est probable que dans les greffons réduits et les transplantations
avec donneur vivant, une sténose différée puisse être due à une bascule de ce greffon liée à sa régénération.
Les symptômes dus à
la congestion portale peuvent être retardés en raison d’une
circulation collatérale portale développée par l’hypertension portale prétransplantation.
C - COMPLICATIONS VEINEUSES HÉPATIQUES
:
Elles sont rencontrées dans 0,5 à 2,2 % des transplantations
hépatiques.
1- Thrombose
:
La thrombose de la veine cave inférieure est observée dans 0,6 à 2 %
des cas après transplantation.
Ses manifestations cliniques sont un
oedème des membres inférieurs, une oligurie avec insuffisance rénale
en rapport avec un syndrome de Budd-Chiari lorsque la thrombose
cave intéresse la veine cave suprahépatique ou les veines sushépatiques.
Cette situation peut conduire à une indication de retransplantation.
Ses facteurs étiologiques sont un greffon de petite
taille par rapport au receveur, susceptible d’une bascule et d’une
plicature de l’anastomose cave suprahépatique.
En cas d’anastomose cavocave avec préservation de la veine cave inférieure du receveur,
deux facteurs ont été identifiés comme pouvant favoriser
l’obstruction cave suprahépatique : il s’agit des greffons volumineux
et des anastomoses cavocaves en piggy-back entre la veine cave
suprahépatique du greffon et le tronc commun des veines
hépatiques moyenne et gauche du receveur.
Le diagnostic est
suggéré par l’échodoppler en cas de perte du signal triphasique des
veines hépatiques.
La cavographie ou l’angio-IRM permet de
confirmer le diagnostic.
En cas de transplantation pour syndrome
de Budd-Chiari associé à une hypercoagulabilité, un traitement
anticoagulant ou antiagrégant est indiqué pour éviter la thrombose
cave postopératoire.
2- Sténose
:
Les sténoses se présentent essentiellement sous la forme d’une ascite
réfractaire ou d’un syndrome de Budd-Chiari.
Le diagnostic est
suggéré par l’échodoppler en cas de perte du signal triphasique des
veines hépatiques.
La cavographie ou l’angio-IRM permet de
confirmer le diagnostic. Le traitement le plus adapté est
l’angioplastie cave percutanée par voie jugulaire ou fémorale.
La
survenue d’une sténose itérative après dilatation peut faire discuter,
soit la mise en place d’une endoprothèse autoexpansive, soit la
réalisation d’une cavoplastie chirurgicale d’élargissement.
Il s’agit
d’une intervention délicate requérant une exclusion vasculaire totale
du greffon avec clampage suprahépatique intrapéricardique.
