Reconstruction des pertes de substance
partielles transfixiantes des ailes du nez,
de la pointe et de la columelle en un temps
opératoire
:
Certaines pertes de substance transfixiantes partielles de la partie
inférieure du nez sont accessibles à des réparations simples en un temps
opératoire qui méritent d’être étudiées avant d’aborder le traitement des
pertes de substance étendues qui sont le domaine des lambeaux à
pédicule transitoire où le lambeau frontal est roi.
A - Greffes composées
:
1- Généralités techniques
:
Greffes pluritissulaires, généralement bitissulaires, chondrocutanées,
chondromuqueuses, cutanéograisseuses, cutanéopérichondrales, elles
peuvent se suffire à elles-mêmes en apportant en un temps les trois plans
nécessaires à une reconstruction transfixiante : doublure endonasale,
armature cartilagineuse, couverture cutanée, comme le fait la greffe
composée auriculaire destinée à réparer le bord libre de la narine.
Souvent elles reconstruisent deux plans et sont associées à un lambeau
de couverture, telle la première greffe chondrocutanée doublant un
lambeau frontal de couverture publiée par Gillies.
Leur prise est plus
délicate que celle des greffes de peau totale, en raison de leur épaisseur
et d’un contact plus restreint avec le lit receveur.
On recommande de
limiter leur taille de telle sorte qu’aucun point du greffon ne soit situé à
plus de 1 cm de la berge cutanée receveuse.
Cette précaution est
certainement sage pour des greffons dont les tranches de contact sont
fines.
Pour donner des chances supplémentaires de prise à ces greffes, il
faut comme le conseille Converse augmenter les surfaces de contact.
La
notion selon laquelle les greffes minces prennent par leur surface de
contact et les greffes de peau totale par leurs bords (ce qui nécessite
l’absence de toute tension et une très bonne approximation par des points
assez espacés) n’est probablement pas aussi tranchée.
Comment
expliquer alors que les plus grandes greffes de peau totales prennent
aussi bien que les plus petites ?
Et comment expliquer qu’une greffe de
cartilage, interposée partiellement entre le lit receveur et la greffe de
peau totale, ne s’oppose pas à sa prise ?
Le cartilage, qu’il soit
indépendant de sa couverture ou lié à elle selon le principe de la greffe
composée, ne doit pas être considéré comme un écran imperméable,
mais au contraire, ce tissu qui vit par imbibition peut laisser se faire des
échanges entre lit receveur et greffe cutanée de couverture.
Quand on veut faire une reconstruction du bord libre de la narine par une
greffe auriculaire, il faut profiter du temps de rafraîchissement de la zone
receveuse pour réparer l’essentiel du plan profond par les lambeaux
cutanés de retournement des berges.
Cela permet d’apporter une greffe
composée dont la partie tritissulaire le long du bord libre est minime par
rapport à sa surface totale de contact.
La partie monotissulaire de la
greffe se comporte comme une banale greffe de peau totale et donne plus
de sécurité.
Toutes les autres précautions sont importantes et même essentielles.
– Ne pas utiliser cette technique chez les fumeurs (sauf sevrage total
depuis 1 mois).
La méconnaissance de ce terrain est probablement à
l’origine de la plupart des échecs.
Pour Burget, même un ancien fumeur
repenti depuis plusieurs années est un terrain médiocre.
– Les autres conseils sont bien connus et tout aussi impératifs :
– éliminer l’usage de solutions adrénalinées tant pour le prélèvement
que pour la zone receveuse ;
– commencer par la préparation du lit receveur et se passer au
maximum du bistouri électrique ; toute méthode de section thermique
est prohibée (laser) ;
– prélever de façon atraumatique et très précise à l’aide d’un patron
pris avec une feuille d’aluminium sur le côté de référence du nez
quand cela est possible.
Une longueur de 15 mm au niveau du bord
libre est théoriquement un maximum, mais cela dépend de la surface
de contact de la greffe ;
– exprimer doucement la greffe dans du sérum physiologique dès son
prélèvement, pour la vider de son sang ;
– suturer à points séparés, pas trop rapprochés, de façon atraumatique,
sans pincer la greffe, sans tension, ni torsion ;
– pansement gras et légère compression ;
– la peau grasse et épaisse de la pointe du nez est un repaire de
germes : une antibiothérapie préventive est nécessaire les premiers
jours.
2- Greffe composée auriculaire de la racine de l’hélix
dans la reconstruction du rebord narinaire :
Une des meilleures indications bien connue de la greffe composée
auriculaire prélevée sur la racine de l’hélix est la reconstruction de la
partie antérieure du rebord narinaire, soit en arrière du triangle mou, soit
à cheval sur cette zone.
Cette indication est relativement fréquente chez
les enfants après morsure de chien.
Sur ce terrain très favorable, le
succès est habituel.
Il est intéressant de savoir ce que devient cette greffe avec la croissance
et de revoir le patient à l’âge adulte.
Dans les deux cas où nous avons pu
en juger, les asymétries de calibre narinaire se sont maintenues 15 ans
après telles qu’elles se présentaient dans les suites immédiates de la
greffe, sans s’aggraver.
En revanche, alors que la pigmentation a
tendance à pâlir, le plan cutané de la greffe s’affine de façon excessive et
prend un aspect un peu atrophique qu’il n’avait pas 10 ans plus tôt.
La
surface de la greffe donne l’impression d’être sensiblement plus petite
en fin de croissance et, indiscutablement, la greffe n’a pas eu le même
développement que les structures voisines.
Il n’y a pas de séquelles esthétiques au niveau de l’oreille où le
prélèvement est presque indécelable.
3- Greffes composées auriculaires de la racine
de l’hélix dans les mutilations transfixiantes de la pointe du
nez :
Il ne faut pas considérer la greffe composée auriculaire comme un art
mineur toujours cantonné aux pertes de substance limitées.
Les greffes composées peuvent être mieux exploitées qu’il n’est habituel
de le faire et associées entre elles pour rivaliser (d’une manière plus
subtile) avec les lambeaux à pédicule transitoire dans certaines
mutilations étendues de la pointe du nez.
L’essentiel est alors de
reconstruire de façon symétrique.
On retrouve ici, à un
degré élevé, tous les avantages de la reconstruction en un temps : aucune
cicatrice ne vient altérer les délicates relations entre le support
cartilagineux et sa couverture cutanée.
Dans la reconstruction de la
pointe du nez, la disposition symétrique de greffes composées
auriculaires favorise une étonnante intégration.
Le résultat final est alors
supérieur à celui que l’on obtient par les meilleures reconstructions par
lambeau, en raison de la finesse, de la précision du contour narinaire et
de l’éclairage du modelé délicat des deux « dômes » sous une peau
idéale.
La cicatrice d’union des deux greffes rappelle le méplat qui
sépare les deux dômes et ne rompt pas la continuité de l’unité esthétique.
La mutilation du dôme gauche est réparée par une nouvelle greffe
composée prélevée sur la racine de l’hélix, de 15 mm de longueur pour
13 mm de hauteur, qui vient s’adapter sur la zone receveuse gauche
préparée par retournement des berges.
La racine de l’hélix, avec la finesse de son contour, sa courbure, son
galbe et sa couleur, est la zone donneuse idéale.
Pour exploiter plus
largement ses possibilités, améliorer les chances de prise et dans le
même temps répondre mieux au principe des sous-unités esthétiques, le
prélèvement cutané est agrandi et déborde en avant de l’oreille, ce qui
permet un contact plus vaste avec le lit receveur.
La réparation de la zone donneuse par un lambeau de transposition à
pédicule supérieur restaure complètement le relief de la racine de l’hélix,
mieux que ne le fait la simple suture après régularisation des berges
cartilagineuses et cutanées.
Comme l’a montré Pollet, la stabilité immédiate du montage du
greffon est grandement facilitée par un débord cartilagineux à chaque
extrémité, que l’on introduit dans une tunnellisation des berges
receveuses.
Ce prélèvement supplémentaire n’est en fait que
l’incorporation au greffon du cartilage que l’on aurait réséqué pour
régulariser la courbe du bord libre de l’hélix.
Outre qu’il facilite la
manipulation du greffon, le débord cartilagineux prévient les encoches
cicatricielles le long du rebord narinaire.
4- Greffe cutanéograisseuse du lobe de l’oreille
:
La greffe cutanéograisseuse du lobe de l’oreille ou de la partie basse de
l’hélix est intéressante dans deux localisations :
– l’aile du nez dans sa portion postérieure, la plus épaisse, c’est-à-dire
sa base d’implantation.
Une autre indication proposée par Millard est
une greffe de totale épaisseur des deux bases narinaires destinée à
projeter la pointe du nez ;
– surtout la columelle, où elle peut donner de bons résultats, sous
réserve qu’il reste une cloison nasale suffisante pour autoriser une suture
sans tension sur toute la longueur des deux berges de la greffe et que la
zone à réparer n’excède pas 15 mm.
Les extrémités du greffon,
prolongées en triangle ou en une petite palette sur la partie sous-apicale
de la pointe, assurent une meilleure surface de contact pour la revascularisation et une meilleure intégration esthétique de la
néocolumelle dans la pointe et ce qui reste de la base columellaire.
On
évite ainsi des encoches par rétraction, visibles de profil.
On peut même
prélever une greffe trop longue et en désépidermiser les extrémités qui
sont introduites sous la zone receveuse aux deux extrémités, améliorant
la stabilité du montage et la surface de contact de la greffe.
Ces néocolumelles, une fois stabilisées, peuvent être armées secondairement
par des greffes de cartilage ou même osseuses.
Les greffes
de lobe d’oreille ont un taux de succès élevé (nous n’en avons pas vu
d’échec) et méritent d’être tentées avant tout lambeau, car elles sont une
solution simple et bonne à l’un des problèmes les plus difficiles de la
reconstruction nasale.
5- Autres greffons d’origine auriculaire
:
Ils sont prélevés sur les parties supérieure ou moyenne de l’hélix, où leur
forme est intéressante et peut séduire dans certains cas.
Mais la racine
de l’hélix fournit un greffon dont la couleur est meilleure que celle de la
face postérieure et dont la zone donneuse, assez généreuse, se répare
remarquablement bien.
La conque de l’oreille (face postérieure) peut
donner des greffes chondrocutanées utiles pour la région sous-apicale
de la pointe.
Leur
coloration n’égale pas celle des greffes prétragiennes ou
frontales.
6- Greffes cutanéopérichondrales
:
Prélevées au niveau de la conque, elles sont intéressantes surtout chez
les enfants où leurs possibilités de croissance rapportées par Stucker
seraient un avantage déterminant.
Enfin, parmi les greffes plus rares, citons la greffe composée de narine,
qui peut régler assez simplement le problème des grosses asymétries
entre les bases des deux narines.
B - Reconstruction de la columelle par lambeaux locaux
:
Les reconstructions de la columelle sont des cas d’espèce, où la perte de
substance complète isolée de la columelle est probablement
l’éventualité la plus rare.
Dans la majorité des cas, la mutilation de la
columelle est associée à des lésions de la pointe et la seule solution est
nécessairement un lambeau à distance.
Les pertes de substance isolées
sont donc assez souvent partielles et peuvent être traitées soit par greffes
composées qui donnent de bons résultats et méritent certainement d’être
tentées en premier recours, soit par des lambeaux mitoyens,
venant des rebords narinaires, de la lèvre ou de la région du pli nasolabial
ou du sillon nasogénien.
1- Lambeaux des ailes narinaires
:
Elbaz a publié une technique de reconstruction de la columelle en un
temps par deux lambeaux de transposition opposés, à pédicules médians,
prélevés sur les deux contours narinaires et qui sont adossés l’un à l’autre
sur la ligne médiane.
Cette technique peut paraître de prime
abord un peu étonnante par le site du prélèvement qui est plus souvent
demandeur que prêteur.
Elle est en fait indiquée quand le contour narinaire antérieur paraît plongeant et « baveux ».
L’emprunt fait au
contour narinaire en améliore plutôt l’aspect, en même temps qu’il
apporte à la columelle un lambeau armé d’une fine bande de cartilage.
Dans un syndrome de Silverman (syndrome des enfants battus), cette
technique a été appliquée chez un enfant jeune.
Après remodelage à
14 ans, le résultat final était bon.
2- Lambeaux nasolabiaux bilatéraux
:
* Lambeaux nasolabiaux en îlot à pédicule supérieur
:
Yanai reconstruit les pertes de substance étendues de la columelle par
affrontement sur la ligne médiane de deux lambeaux nasolabiaux à
pédicules sous-cutanés supérieurs.
Le volume cutané nécessaire est
souvent surprenant.
Il est préférable de reconstruire par deux lambeaux
de 3 cm sur 1 cm, pour ne pas créer d’asymétrie des régions sousnarinaires.
La réalisation technique peut s’inspirer de la
description du lambeau nasogénien à pédicule sous-cutané transitoire de
Burget, mais la tunnellisation du pédicule permet une
reconstruction en un temps.
La rançon cicatricielle est difficilement prévisible chez l’enfant.
La
greffe composée de lobe d’oreille est probablement plus sage.
* Lambeaux nasolabiaux en îlot à pédicule inférieur
:
Kaplan a publié une technique de reconstruction de la columelle
extensible à la partie centrale de la lèvre supérieure.
Les lambeaux
cutanés, dessinés d’après un patron de la perte de substance, sont
prélevés de part et d’autre du nez, avec un pédicule inférieur purement
sous-cutané.
3- Lambeaux transversaux en fourche de la lèvre supérieure
:
Earley reconstruit la columelle par deux lambeaux labiaux
transversaux à pédicules inférieurs prélevés sous les seuils narinaires.
Cette technique n’est acceptable que sur une lèvre trop haute.
Sa
pratique asymétrique est déconseillée.
B - Lambeaux nasogéniens en un temps
pour réparation des pertes de substance
transfixiantes de l’aile du nez
:
1- Lambeau nasogénien replié de Préaux
:
Il peut reconstruire en un temps des pertes de substance partielles transfixiantes de la narine.
Le lambeau, à pédicule supérieur, peut avoir de 2 cmà 2,5 cm de largeur
tout en permettant une bonne fermeture de la zone donneuse par une
suture unique restituant un sillon nasolabial aussi naturel que possible.
Après avoir pris un patron de la perte de substance à combler, la palette
du lambeau est tracée un peu en dehors du sillon nasogénien.
S’il doit
participer à la reconstruction des plans cutané et muqueux par plicature
sur lui-même, sa longueur doit être suffisante.
Le rapport longueur sur
largeur peut être de 5 pour 1 sans risque vasculaire.
Ce long lambeau en
ruban a un pédicule horizontal très haut situé sur la face latérale du nez
(strictement nasal), juste sous le canthus.
Le lambeau est dégraissé sur
toute sa longueur, jusqu’au pédicule, vivant uniquement sur le réseau
dermique.
La mise en place par une rotation de faible amplitude ne crée
qu’un léger excès interne qui est résorbé en menant la suture de bas en
haut.
Les tissus situés sous le lambeau entre le pédicule et la perte de
substance doivent être excisés en tenant compte des tensions créées par
la fermeture de la zone donneuse.
Le lambeau est replié sur lui-même
pour reconstituer le plan endonarinaire en veillant à ce que la forme et le
niveau du rebord narinaire soient rigoureusement symétriques au côté
opposé.
Une légère compression externe et un méchage sont
souhaitables, pour éviter un hématome qui est le risque principal de cette
technique par ailleurs très fiable.
L’accolement dermodermique des
deux faces du lambeau s’oppose aux distorsions par rétraction qui sont
habituellement transitoires lorsqu’elles s’observent dans les premiers
mois.
C’est pour cette raison que l’auteur n’utilise pas de greffe de
cartilage sous son lambeau.
Sans aucun doute, une greffe de cartilage
septal ou de conque auriculaire à la manière de Burget serait un
raffinement appréciable.
Il semble que la technique de Préaux soit celle qui restitue le mieux l’épaisseur de la narine, tout en préservant le
modelé du sillon nasogénien.
Il s’agit donc d’une technique en un temps
et pratiquement sans retouches, à visée esthétique ou fonctionnelle.
Une seule technique de plastie semble pouvoir rivaliser avec celle de
Préaux sur le plan esthétique.
Il s’agit de la reconstruction de la sousunité
esthétique de l’aile du nez par lambeau nasolabial ou frontal à
pédicule transitoire.
Nous avons étudié déjà les modalités techniques
essentielles du lambeau nasolabial à pédicule sous-cutané supérieur
transitoire de Burget.
Il reste à voir la réparation de la doublure narinaire qui permet de traiter avec un aussi beau résultat une perte de
substance transfixiante.
L’inconvénient est un deuxième temps
opératoire très simple, 2 à 3 semaines plus tard.
Le lambeau frontal est également une remarquable méthode de
réparation des pertes de substance étendues de l’aile du nez, qu’elles
soient transfixiantes ou non.
2- Techniques de lambeaux nasogéniens plicaturés
:
Elles permettent des reconstructions narinaires transfixiantes étendues
en un temps.
Elles mettent en jeu des mobilisations cutanées larges qui
conduisent à des cicatrices étendues, inacceptables chez le sujet jeune.
Les suites sont longues avec une souffrance veineuse, certes réversible,
mais accompagnée d’un excès d’épaisseur qui nécessite souvent un
dégraissage secondaire.
Il n’y a pas de greffe cartilagineuse et le port
d’un conformateur est conseillé pour avoir une perméabilité acceptable.
Tout ceci est plus contraignant que la deuxième petite opération de
section du pédicule transitoire du lambeau de Burget.
* Lambeau nasogénien plicaturé de Pers : « in and out flap »
Le pédicule dermograisseux supérieur du lambeau nasogénien est situé
au niveau du sillon alogénien, au contact de la perte de substance, sur
toute sa hauteur.
La longueur est de 4 à 5 cm et la dissection se fait
environ jusqu’à 1 cm de sa base.
Cette dernière est suturée à la
muqueuse nasale externe, puis la partie proximale du lambeau est
basculée par retournement sur son pédicule vers la narine, comme la
page d’un livre, et la muqueuse nasale médiane suturée à la berge
supérieure du lambeau.
Le plan nasal a ainsi de solides appuis sur toute
sa périphérie.
Le lambeau est ensuite plicaturé sur lui-même selon un
axe perpendiculaire à celui du mouvement de bascule recréant le bord
libre de l’aile du nez.
Le site donneur est refermé par un lambeau jugal
d’avancement, qui respecte le petit triangle de lèvre supérieure mitoyen
du sillon alolabial, pour permettre un enroulement plus naturel.
Pers ne
place pas de charpente cartilagineuse et ne dégraisse jamais d’emblée.
Les résultats esthétiques sont satisfaisants, mais imparfaits.
La symétrie
peut être améliorée par remodelage secondaire.
C’est une méthode
intéressante, surtout chez le sujet âgé.
* Lambeau nasogénien plicaturé d’Herbert
:
Il utilise le même mouvement de bascule puis de plicature du lambeau
sur lui-même, mais le lambeau est moins épais que celui de Pers. Sa zone
donneuse est fermée par avancement d’un vaste lambeau en îlot tracé
dans la continuité du précédent.
* Évolution de la technique de Pers
:
Spear a fait évoluer la technique de Pers, en la simplifiant.
Il
recommande la fermeture directe de la zone donneuse sans plastie
complémentaire et le respect des sillons sus-narinaire et alogénien.
Habituellement, des retouches sont utiles pour réduire l’épaisseur et
mieux positionner la base narinaire par avancement en VY.
Reconstructions subtotales et totales
par lambeaux à pédicules transitoires :
A - Principes généraux
:
Si les reconstructions transfixiantes de l’aile du nez sont possibles par
des plasties locorégionales en un temps, on ne peut leur demander plus.
Même dans ce rôle limité, elles sont dépassées sur le plan de la qualité
esthétique par le lambeau nasogénien à pédicule transitoire qui
reconstruit en un temps avec les tissus les mieux adaptés pour chacun
des plans.
Tout est pratiquement réglé dès la première opération.
La raison essentielle des progrès accomplis depuis 25 ans dans le
domaine de la reconstruction nasale comme de celle du pavillon de
l’oreille tient précisément à l’évolution vers une reconstruction plan par
plan en un seul temps opératoire qui réduit l’influence des phénomènes
de rétraction cicatricielle.
Auparavant, comme le soulignait Gillies dès 1920, les supports
devaient être si puissants pour s’imposer aux rétractions cicatricielles
des procédures par étapes que, dans le meilleur des cas, la reconstruction
était massive, avec des contours épais, une perméabilité médiocre et une
tendance à la dégradation.
Pour réduire les phénomènes cicatriciels, la reconstruction en un seul
temps a été la voie de recherche de ceux qui ont, les premiers, compris
les limites des procédés par étapes.
Simultanément, elle a conduit à
satisfaire avec rigueur les principes de base de toute reconstruction qui
sont de remplacer chaque tissu par son meilleur équivalent et
d’apprivoiser l’inévitable phénomène de rétraction cicatricielle en s’en
faisant un allié par une judicieuse disposition des lambeaux respectant
scrupuleusement les limites des sous-unités esthétiques.
Les meilleurs équivalents sont locaux ou mitoyens : de par sa couleur,
sa texture, son épaisseur, la peau frontale est la mieux adaptée à la
reconstruction nasale.
La remarquable vascularisation axiale et la
proximité du site donneur font du lambeau frontal le plus sûr et le plus
simple.
Le lambeau frontal a su évoluer pour s’adapter à la plupart des
situations, avec une qualité esthétique qui en fait le lambeau roi de la
couverture cutanée des reconstructions nasales étendues.
Les derniers développements techniques autorisent une fermeture
complète de la zone donneuse frontale dans presque tous les cas, y
compris les reconstructions subtotales et totales.
Il faut pour cela que le
septum fournisse le revêtement endonasal et le support de l’arête par un
vaste lambeau composite d’épaisseur totale inspiré de celui de Millard.
Dans le domaine de la reconstruction nasale étendue, la diversité des
situations est telle qu’il n’est pas possible de décrire la meilleure
technique qui s’adapterait à chaque cas, mais en codifiant les grands
principes à respecter, l’école de Millard, Burget et Menick permet de
répondre au plus grand nombre de situations avec des résultats
remarquables et une rançon cicatricielle frontale très discrète.
Ainsi, toute reconstruction étendue doit satisfaire un certain nombre
d’exigences qui sont des règles essentielles à leur réussite :
– une évaluation soigneuse des différents plans de la mutilation et des
équivalents disponibles. De ce bilan découle l’indication opératoire ;
– larecherche de la symétrie :
– dans les hémireconstructions verticales, un patron très fidèle du
côté préservé est le meilleur guide pour satisfaire une telle ambition ;
– dans les reconstructions de la pointe, cette recherche peut conduire
à certains sacrifices au niveau des moignons narinaires, en respectant
le principe des sous-unités esthétiques ;
– dans les pertes de substance dépassant une unité, la réparation de
l’unité voisine peut être envisagée par un autre procédé, comme un
avancement jugal par exemple, ou après sacrifice du restant de l’unité
voisine, le lambeau frontal couvre l’ensemble des deux unités ;
– dans les pertes de substance élargies, il faut réhabiliter au préalable
les régions mitoyennes jugales et labiales qui constituent le socle de
la reconstruction nasale ;
– une reconstruction en un temps, en regroupant en toutes circonstances
les meilleurs équivalents de chacun des trois plans : doublure nasale,
support ostéocartilagineux, couverture cutanée.
L’étude des méthodes utilisables pour réparer chacun des plans de
doublure et de soutien va précéder celle des lambeaux frontaux de
couverture.
B - Réfection de la doublure nasale
:
Elle est indispensable en permettant la restauration simultanée de la
charpente ostéocartilagineuse, garante du respect de la perméabilité
nasale et de la stabilité morphologique.
Elle fait essentiellement appel aux tissus locaux.
1- Lambeaux cutanés charnières
:
Les tégument bordant la perte de substance, retournés comme la page
d’un livre autour de la charnière du bord libre, sont suturés entre eux ou
à la muqueuse septale restante.
Ils sont fiables si leur
profondeur n’excède pas 15 mm. Ils peuvent être armés de reliquats de
cartilage et éventuellement faire l’objet d’une préparation par incision
périphérique sans décollement 1 semaine avant la mise en place.
Parmi
ces lambeaux charnières, ceux destinés à recevoir l’implantation de la
columelle ou de la base de la narine doivent être soigneusement
positionnés en prenant chaque fois que possible un patron du côté
normal.
Dans les pertes de substance larges, les lambeaux nasogéniens
retournés fournissent une vaste doublure qui peut être bilatérale et
même participer à la reconstruction de la columelle.
Cependant, ces
lambeaux nasogéniens, qui peuvent être d’une longueur quatre fois
supérieure à leur largeur, sont un peu épais, même si on ne laisse que 2 à
3 mmde graisse à leur profondeur. Pour cette raison, ils ne sont pas aussi
performants que les lambeaux de muqueuse nasale.
2- Lambeaux de muqueuse nasale
:
La muqueuse nasale, qu’elle soit vestibulaire ou septale, est la matière
première idéale par sa finesse, sa souplesse et sa totale adaptation
fonctionnelle.
* Pour les petites pertes de substance endonarinaires
à proximité de la base de l’aile du nez
:
Un lambeau vestibulaire prélevé verticalement sur la plica nasi, à
pédicule inférieur, est facilement transposé.
Si la perte de
substance muqueuse est plus proche du sommet de la narine et intéresse
le bord de l’aile du nez, elle est réparée par un lambeau à pédicule antéroinférieur,
prélevé horizontalement sur la partie haute de la muqueuse
septale parallèlement au dorsum, sous le cartilage triangulaire comme l’a décrit Millard en 1967.
Ce dernier lambeau, prélevé plus
largement, est l’un des éléments essentiels de la réparation du plan
muqueux dans les hémireconstructions nasales.
* Dans les hémireconstructions nasales
:
Plusieurs lambeaux sont utiles et peuvent être associés.
Dans les pertes de substance limitées, où les bases narinaire et
columellaire sont en place, un lambeau chondromuqueux bipédiculé en
anse de seau (proposé par Burget en 1980) haut de 7 mm est incisé,
parallèlement au bord libre, et séparé de la peau.
La dissection
est poussée vers le plancher nasal de façon à abaisser le bord inférieur de
l’anse au niveau du bord libre de l’aile du nez à reconstruire.
La perte de substance sus-jacente est comblée par un deuxième apport.
Le lambeau axial de muqueuse septale homolatérale, proposé par Burget
, permet la mobilisation de toute la muqueuse septale homolatérale
sur un étroit pédicule centré sur l’épine nasale antérieure, qui contient
l’artère septale antérieure, branche de l’artère labiale supérieure.
La largeur du pédicule doit rester d’au moins 12 mmet respecter la zone
située entre l’orifice piriforme et le plan cutané de la lèvre supérieure.
L’incision reste distante de 10 mm du dorsum pour préserver le support
de l’arête.
Le pédicule est prudemment réduit en arrière, alors qu’en
avant il peut dans le cas présent être gardé beaucoup plus large, en
continuité avec le pédicule antérieur du lambeau en anse.
Le septum
cartilagineux et osseux découvert est prélevé pour participer à
l’édification de la charpente de la pointe et du flanc nasal.
Pour
intéressant qu’il soit, ce lambeau se positionne au prix de quelques
contorsions qui lui font perdre de son efficacité.
Dans cette indication, Burget conseille le lambeau septal controlatéral,
à pédicule supérieur passé à travers une fenêtre chondromuqueuse
proche du dorsum.
Il est beaucoup plus direct et ne crée pas d’obstacle
dans la filière nasale.
Le lambeau controlatéral, inspiré de la technique de De Quervain, peut
être prélevé d’une façon différente selon Millard.
Le mucopérichondre homolatéral abordé par une incision antéro-inférieure
est abaissé vers le plancher pour donner accès au cartilage et son
mucopérichondre controlatéral prélevé monobloc selon un lambeau
rectangulaire à pédicule supérieur proche du dorsum.
L’excision d’une
baguette de cartilage le long de la base du lambeau permet une rotation
facile vers la perte de substance.
La muqueuse nasale, stockée le long du plancher nasal, est ensuite remontée et fixée de part et d’autre de la zone
donneuse dans la mesure du possible, sans pouvoir éviter une
perforation de cloison dans la région du pédicule.
Pour une très large reconstruction unilatérale, où le lambeau en anse de
seau n’est plus possible, l’association du lambeau septal axial
homolatéral très étendu pour la partie inférieure de la doublure nasale et
d’un lambeau controlatéral type De Quervain pour la partie haute de la
doublure serait la solution, au prix d’une vaste perforation de cloison qui
est habituellement bien supportée. Bien entendu, dans toutes ces
techniques, les lambeaux muqueux sont suturés à la charpente
cartilagineuse qu’ils sont chargés de protéger.
3- Lambeaux septaux chondromuqueux composites d’épaisseur
totale dans les reconstructions subtotales médianes
:
Dans les reconstructions subtotales médianes, plus ou moins
symétriques, le septum résiduel peut être taillé comme un lambeau
composite d’épaisseur totale et pivoter autour d’un pédicule supérieur
ou inférieur pour amener sa doublure au support de pointe et d’arête de
chaque côté de la ligne médiane.
L’idée originale de Gillies en 1918
a été reprise avec des innovations par Millard puis Burget.
* Technique de Millard (push up)
:
Le septum résiduel est mobilisé selon un lambeau en L à pédicule
supérieur.
La branche courte, le long du vomer, mesure au moins 2 cm
et la branche longue, le long de l’arête, a au moins 1 cm de large.
Au
niveau du pédicule, une incision du cartilage respectant soigneusement
le périchondre préalablement décollé permet la rotation antérieure du
lambeau dont la branche courte vient prendre appui sur la région de
l’épine nasale où elle est fixée solidement.
Après consolidation,
4 semaines plus tard, la reconstruction peut être menée à bien.
Le
lambeau de Millard peut être utilisé même quand la mutilation septale
s’étend en arrière de l’épine nasale antérieure et détruit l’apport de
l’artère septale antérieure branche de l’artère labiale supérieure qui est
l’axe vasculaire du lambeau suivant.
* Lambeau septal pivotant de Burget
:
Avec Burget, le premier lambeau septal pivotant de Gillies est devenu
un lambeau axial à pédicule étroit centré sur la branche septale
antérieure de l’artère labiale supérieure.
Une résection sous-muqueuse
d’un triangle de cartilage, au contact de l’épine nasale antérieure, permet
au lambeau de pivoter et de s’appuyer sur la région de l’épine et/ou sur
les restes du dorsum auxquels il est fixé.
Les berges de la zone donneuse
sont suturées et on attend la consolidation 4 semaines avant d’utiliser
dans un deuxième temps la muqueuse septale pour doubler les deux
dômes et le cartilage septal pour reconstruire la charpente cartilagineuse
de la pointe et des flancs du nez selon des modalités qui seront étudiées
dans le sous-chapitre suivant.
Burget a proposé plusieurs modèles de lambeau pivotant, allant jusqu’à
la rotation de la totalité du septum :
– un lambeau long de 3 cm, large de 12 mm, prélevé le long du dorsum
pour reconstruire la pointe ; l’important excédent muqueux assure une
excellente doublure aux dômes ;
– un lambeau en L, aussi large que long, dont la branche supérieure la
plus longue s’incline en arrière ; après rotation, elle vient s’appuyer sur
la partie haute de l’arête pour la reconstruction d’une mutilation de la
partie moyenne de l’arête ;
– un lambeau de rotation de la totalité du septum résiduel, pour une
reconstruction très étendue ; il peut même emporter en continuité avec
lui la muqueuse de la partie mitoyenne des deux voûtes nasales ; ces
deux expansions muqueuses latérales sont temporairement accolées et
suturées l’une à l’autre au-dessus du septum, en attendant leur utilisation
4 semaines plus tard pour la doublure de la pointe du nez.
4- Autres solutions
:
Quand le septum est détruit et que les lambeaux charnières ne sont pas
utilisables, il faut trouver d’autres solutions.
La muqueuse buccale, prélevée sur le vestibule labial supérieur et la face
interne de la joue, sous la forme d’un lambeau de 1,5 cm de largeur pour
une longueur quatre fois supérieure, peut participer après tunnellisation
à la réparation de la doublure endonarinaire.
La doublure par greffe composée chondromuqueuse ou de peau totale
est également possible, mais la prise est plus aléatoire.
Pour la peau
totale, la rétraction est constante, même si on peut la limiter par des
greffes de cartilage glissées d’emblée entre le derme et le muscle frontal
du lambeau.
La préparation de la doublure par greffe lors de
l’autonomisation du lambeau n’est pas conseillée, car il deviendra trop
rigide.
La solution pour Burget (1994) est de doubler par greffe de peau
totale en même temps que l’on assure la couverture par un lambeau
frontal amené avec son muscle.
Trois à 4 semaines plus tard, sous
couvert de son pédicule, le lambeau est resoulevé en laissant le muscle
sur la greffe.
La charpente de cartilage est fixée à la doublure, puis
recouverte par le lambeau frontal affiné.
Enfin, la doublure peut être réalisée par lambeau frontal retourné à
pédicule inférieur recouvert par un lambeau frontal scalpant.
Ce dernier
apporte doublure et couverture à la pointe du nez en un temps.
C - Reconstruction de la charpente nasale
:
Pour réussir une reconstruction, il faut dans le même temps bâtir la
charpente et la protéger.
Elle doit non seulement assurer une bonne
projection, mais elle doit aussi s’opposer aux déformations secondaires
pour prévenir un aspect pincé de chaque côté de l’arête ainsi qu’une
rétraction verticale et transversale des ailes du nez.
1- Reconstruction de la charpente du dorsum
:
La charpente normale doit assurer le support de l’arête et des flancs du
nez, et contribuer au soutien de la pointe du nez.
De plus, si le soutien de
la partie supérieure du nez doit être rigide, il n’en va pas de même de la
pointe où le cartilage doit préserver mobilité et souplesse.
Les matériaux de substitution et les hétérogreffes n’ont pas, à ce jour,
justifié leur place dans cette chirurgie, à moyen et surtout long termes.
Deux types d’autogreffes sont utiles au niveau du dorsum : greffes de
cartilage et greffes osseuses.
* Greffes osseuses
:
Elles sont les mieux adaptées à la reconstruction de l’arête, qui doit être
solide et stable.
Les sites donneurs sont nombreux et les greffes
osseuses, surtout corticospongieuses, se défendent bien contre
l’infection.
Comme l’a démontré Tessier, la classique résorption des
greffes osseuses d’arête nasale est pratiquement imperceptible quand la
greffe est réellement consolidée.
Les greffons qui se résorbent sont des
greffons pseudarthrosés.
C’est dire l’importance d’une préparation qui
réunit les conditions favorables :
– appui du greffon sur une surface osseuse suffisamment vaste et avivée
au niveau des os propres et de l’os frontal, autorisant un montage stable
sans aucune interposition fibreuse, sans espaces morts ;
– synthèse solide au fil d’acier ou par vis pour les greffons d’arête sans
soutien columellaire, encore appelés greffons cantilever (Millard) ;
– en l’absence de synthèse, soutien par un étai columellaire avec un
montage solide en tenon-mortaise de greffes corticospongieuses
iliaques ; l’étai columellaire unicortical, fiché en bas dans une
perforation maxillaire faite à la pointe carrée en regard de l’épine nasale
antérieure, vient s’encastrer en force dans une tranchée creusée dans le
spongieux dense de la face inférieure du puissant greffon dorsal ; ce
montage maintenu par la tension des parties molles est stable et facilite
le réglage de la projection de la pointe du nez jusqu’au dernier moment
en fonction de la tension cutanée ; les possibilités d’adaptation de cette
technique la rendent préférable aux greffes osseuses monobloc en L.
En fonction de la situation locale, de l’âge du patient, des zones
donneuses disponibles, des habitudes du chirurgien, les greffes osseuses
les plus utiles et les plus recommandables sont :
– les greffes corticospongieuses iliaques, prélevées selon la split-Eve
technique de Tessier qui ne laisse aucune déformation et restaure une
crête stable ; elles sont les seules à apporter autant de spongieux
permettant de sculpter la greffe et de faire les meilleurs montages tenonmortaise
; leurs capacités de prise et de résistance à l’infection sont
exceptionnelles ; des copeaux spongieux prélevés en excédent sont
utiles pour stabiliser la greffe principale et combler les espaces morts ;
– les greffes osseuses costales, prélevées au niveau des sixième,
septième ou huitième arcs costaux ; la côte est ouverte sur un de ses
bords, l’autre bord judicieusement choisi, fracturé en bois vert et
éventuellement renforcé par une ou deux ligatures reconstitue l’arête ;
les greffes costales sont très utiles chez l’enfant, avec une possibilité de
croissance si l’on incorpore la jonction chondrocostale ;
– les greffes crâniennes, quoique maigres en tissu spongieux et non
malléables, ont un intérêt certain qui tient à la proximité du site de
prélèvement, à son caractère indolore et à la qualité de la prise ; elles
peuvent être disposées en plusieurs épaisseurs ; elles sont à juste titre
très prisées des équipes entraînées à la chirurgie craniofaciale ; il faut
savoir que, même dans la région pariétale, il y a un risque d’exposer la
dure-mère, surtout chez l’enfant où le tissu spongieux peut être
insuffisant entre les deux corticales et rendre impossible le prélèvement
unicortical.
* Greffes de cartilages
:
Elles proviennent de trois sites : costal, septal, auriculaire.
Les greffes de cartilage costal (septièmes, huitièmes, neuvièmes et
dixièmes côtes) peuvent être utiles pour la charpente de l’arête nasale.
Elles ne se résorbent pas, mais sont difficiles à fixer, sont très sensibles à
l’infection et peuvent se déformer si l’on ne tient pas compte des
caractéristiques aujourd’hui bien connues du cartilage qui, s’il est taillé
sur une face, s’incurve sur la face intacte qui devient concave.
Il est plus
sûr comme matériel de comblement que comme structure de soutien et
doit être taillé symétriquement pour rester rectiligne.
Lorsqu’il est
appelé à reconstruire l’arête nasale, le cartilage costal (le huitième
cartilage s’y prête bien) soigneusement sculpté et fixé est renforcé de
chaque côté par des greffons de cartilage qui peuvent être des découpes
en rondelles, juxtaposées sans être jointives.
Leurs limites ne seront pas
visibles car elles sont placées en regard de facettes naturellement
concaves du nez où elles s’opposent à une rétraction en cuvette.
Le cartilage septal peut participer à la reconstruction de l’arête nasale et
à un moindre degré également le cartilage auriculaire.
2- Reconstruction de la charpente de la pointe du nez
:
Elle doit à la fois recréer la structure normale de soutien de la pointe du
nez, mais aussi s’opposer à la rétraction par des renforts qui n’existent
pas dans l’anatomie normale.
Seules les greffes de cartilage sont
adaptées à ce rôle et les zones donneuses sont exclusivement septale et
auriculaire.
– Le cartilage septal est le cartilage idéal, non seulement par sa
proximité, mais par sa finesse, sa solidité, sa flexibilité, la quantité
disponible dans les bons cas.
Quand il s’agit d’une reconstruction
partielle, on doit bien sûr préserver un étai en Lde 8 à 10 mmde large, le
long du dorsum et du bord caudal du septum.
Le cartilage septal est assez
rigide.
Il faut faciliter les courbures par des scarifications prudentes qui
ne doivent pas rompre le ressort du cartilage.
– Le cartilage auriculaire est la deuxième source utilisable.
La zone donneuse par excellence est la conque abordée par voie
antérieure avec incision 2 ou 3 mmen avant de la courbure de l’anthélix.
Après soulèvement du périchondre jusqu’aux limites antérieures de la
conque, la plus grande quantité possible de cartilage est prélevée.
On
draine par des crins rétroauriculaires et le lambeau cutané est reposé par
un bourdonnet.
La cicatrice antérieure est toujours discrète et la
morphologie de l’oreille respectée.
Un deuxième site de prélèvement peu connu a été décrit par Mitz.
Il
s’agit du scapha, c’est-à-dire de la vallée située entre l’anthélix et l’hélix
à la partie haute de l’oreille.
L’incision est postérieure à 8 mm du bord
de l’oreille ; le périchondre est soulevé, dégageant le cartilage du scapha.
Un repérage est fait des limites antérieures et postérieures du scapha par
marquage transfixiant à l’aiguille respectant bien les structures de
l’anthélix et de l’hélix.
À l’intérieur de cette surface, un prélèvement de
3 à 4 cm de long sur 6 à 9 mm de large peut être fait en séparant
délicatement le cartilage du périchondre antérieur.
La voie d’abord est
suturée simplement.
Ce cartilage est plus fin mais plus régulier que celui
de la conque.
Comme tous les cartilages auriculaires, il est fragile,
surtout à l’écrasement.
Mitz l’emploie sur le dorsum auquel sa courbure
naturelle le destine, mais il s’adapte très bien à la reconstruction des
cartilages alaires ou de la columelle.
Les séquelles au niveau de la zone
donneuse sont absentes ou d’une grande discrétion si hélix et anthélix
sont respectés.
Réalisation de la charpente de la pointe du nez
Pour atteindre un grand degré de raffinement esthétique, Burget a
proposé des montages différents de l’anatomie normale.
Il y
a là une source de progrès indiscutable dont il serait aujourd’hui
regrettable de ne pas tenir compte.
