+ Soutien de pointe :

Il tend à reproduire la structure normale des deux cartilages alaires, avec la crus mésiale, la crus intermédiaire, les deux genoux et la crus latérale.

Des bandes de cartilage de 1,5 mm d’épaisseur et de 6 mm de large, taillées en crosse de hockey, sont utilisées à cet effet.

Au contact l’une de l’autre dans la columelle, elles s’écartent chacune de 25° à partir du genou interne.

Au même niveau, la crus intermédiaire fait un angle de 50° vers l’arrière par rapport à la crus mésiale, qui correspond à l’angle marquant la rotation de la portion sous-apicale de la pointe par rapport à la columelle.

Cet angle doit être respecté pour reconstruire à l’identique, comme l’a bien décrit Sheen, et éviter un aspect plat et rigide de la columelle.

La convexité du dôme, ou genou latéral, est ensuite formée par de multiples scarifications sur la face superficielle du cartilage.

Cette charpente est soigneusement suturée aux moignons des cartilages alaires ainsi qu’à la doublure à l’aide de monofilament 6-0.

Elle peut être renforcée à son sommet par une greffe rectangulaire de 4 x 9 mm, épaisse de 1,5 mm, dont les bords sont émoussés.

Cette greffe, empruntée à Peck, est fixée par suture à cheval sur les deux dômes.

+ Greffes complémentaires :

Différentes de l’anatomie normale, elles sont destinées à lutter contre la rétraction cicatricielle et à exagérer le galbe de certaines régions.

Il faut ainsi renforcer le bord libre de l’aile du nez sur toute sa longueur par une bande de cartilage modelée par des scarifications pour en simuler la courbure naturelle.

À son extrémité antérieure, ce contrefort vient au contact de la crus intermédiaire comme un arc-boutant.

Si elle est trop courte, une petite greffe complémentaire renforce le triangle mou.

Pour éviter que les rétractions ne pincent le nez de chaque côté de l’arête et de la pointe, des greffons sont disposés le long du dorsum, en lieu et place du cartilage triangulaire, de même que dans l’espace séparant le cartilage triangulaire du cartilage alaire.

On donne ce rôle aux greffons les moins bons qui peuvent même être des fragments du septum osseux et n’ont pas à être jointifs.

D - Couverture par lambeau frontal :

Coloration, texture, épaisseur, souplesse font des téguments frontaux une zone donneuse privilégiée pour la reconstruction nasale, dès que l’étendue de la perte de substance dépasse les possibilités des lambeaux locaux.

La proximité du front et la qualité de sa vascularisation axiale verticale permettent d’employer le lambeau frontal paramédian dans toutes les situations, de la reconstruction de l’aile du nez à la reconstruction nasale totale, en passant par la reconstruction héminasale.

Bien entendu, cela n’est possible dans ces conditions que si la doublure nasale est réparée par les lambeaux locaux, essentiellement septaux.

1- Lambeau frontal paramédian :

* Vascularisation et tracé :

La partie centrale du front est vascularisée par un riche plexus artériel, alimenté par les artères sus-orbitaire, supratrochléaire, infratrochléaire, nasale dorsale paramédiane, angulaire.

Le lambeau centré sur l’artère supratrochléaire est vertical avec une base étroite à cheval sur la ride du lion, à limite interne strictement médiane et à limite externe en regard de la tête du sourcil.

La perte de substance à recouvrir est dessinée de manière très exacte à partir d’un modèle pris soit sur le côte opposé normal qui sert de référence, soit sur la perte de substance elle-même lorsque toute la préparation des plans de doublure et de soutien est terminée.

Un gabarit tridimensionnel découpé dans une feuille d’aluminium provenant d’un emballage de suture est soigneusement modelé sur la perte de substance cutanée.

Il est ensuite étalé, inversé et posé sur le front à la verticale du pédicule du lambeau pour profiter au maximum de sa vascularisation axiale.

On peut dessiner alors en deux dimensions le tracé très précis du lambeau de couverture cutanée nécessaire.

Il faut en respecter scrupuleusement les dimensions, aucun millimètre supplémentaire n’étant souhaitable pour le meilleur résultat esthétique possible.

Un lambeau trop petit écrase la pointe du nez, alors que, s’il est trop grand, la rétraction ultérieure altérera la définition du modelé.

Le dessin de la surface nécessaire est positionné de telle façon que sa limite supérieure arrive au contact de la ligne d’implantation des cheveux, afin que le pédicule du lambeau soit assez long pour permettre une mise en place facile sans tension.

Si une longueur plus importante est indispensable, le tracé pénètre dans le cuir chevelu.

Le lambeau paramédian peut reconstruire toute la pointe du nez, y compris la columelle.

Il faut pour cela un lambeau d’au moins 7 cm de hauteur, ce qui est une hauteur frontale fréquente. Les fronts les plus courts ont 4 cm de haut.

On peut allonger le lambeau dans le scalp de 15 mmà 20 mmet en bas gagner 15 mm supplémentaires par une dissection plus poussée et une incision traversant le sourcil et dépassant le rebord orbitaire.

La racine du sourcil qui descend avec le lambeau est repositionnée lors du sevrage.

La largeur du pédicule ne doit pas excéder 15 mm (entre 11 et 15 mm), sous peine de faire courir le risque d’une strangulation par rotation du pédicule lors de la mise en place. Le pédicule est à cheval sur la « ride du lion ».

L’étroitesse du pédicule favorise la fermeture de la zone donneuse et rend inutile la remise en place du pédicule après sevrage, d’autant que la distance intersourcilière est raisonnablement maintenue.

Ce pédicule étroit sauvegarde également la possibilité d’un lambeau identique sur le pédicule controlatéral. Lorsqu’un defect est unilatéral, le pédicule est dessiné du même côté pour avoir un arc de rotation plus court.

Si la perte de substance est médiane, le côté du pédicule est choisi en tenant compte de l’état local des téguments, de l’existence ou non d’une cicatrice frontale, de la perception d’un battement artériel, de l’axe d’une veine frontale bien visible que l’on a tout intérêt à inclure dans le lambeau car, comme l’a souligné

Servant, le lambeau frontal paramédian est un lambeau à veine prédominante. Un pédicule droit tourne dans le sens des aiguilles d’une montre, un pédicule gauche dans le sens inverse.

* Soulèvement du lambeau :

Le lambeau est incisé selon le tracé puis levé de haut en bas.

Les 15 à 25 premiers millimètres sont décollés dans le plan sous-cutané, en laissant en place le muscle frontal.

Au-dessous, l’incision est plus profonde et le décollement est mené facilement dans le plan prépériosté.

À hauteur du sourcil, on passe sous les muscles corrugator et frontal, restant ainsi à distance de l’artère supratrochléaire qui passe entre les deux muscles.

Un décollement sous-périosté dans cette région donne encore plus de sécurité vasculaire.

Les 15 mm distaux du lambeau peuvent être dégraissés et affinés, sous grossissement, en épargnant les branches distales de l’artère supratrochléaire qui, à la partie haute du front, sont adhérentes au derme.

Lorsque les conditions s’y prêtent, les téguments du dorsum sont soulevés en un contre-lambeau à pédicule supérieur qui peut couvrir temporairement la partie cruentée du lambeau frontal.

Ils sont ensuite sacrifiés lors du sevrage du lambeau frontal qui les remplace jusqu’à l’angle frontonasal.

L’intérêt de ce choix est développé à la fin de ce paragraphe.

Le lambeau est désormais prêt à être mis en place et suturé avec précision, puis la zone donneuse est fermée après un vaste décollement sous la galéa qui peut être striée pour gagner un peu de souplesse.

Il ne faut pas créer de tension excessive, facteur de nécrose et de mauvaises cicatrices.

On ferme couramment des largeurs de 30 à 35 mm.

Si on ne peut pas fermer complètement, il vaut mieux recouvrir d’un pansement gras pour préserver le périoste et conduire une cicatrisation dirigée qui en7à8semaines, même pour de grandes surfaces, aboutit à une cicatrice souvent de bonne qualité.

Les lambeaux d’avancement avec des cicatrices sus-sourcillères ou frontotemporales laissent des séquelles bien plus lourdes et s’opposent au prélèvement ultérieur de tout autre lambeau frontal, ce qui est une très mauvaise gestion du capital frontal disponible.

* Allongement du lambeau :

Si une extension est faite dans le cuir chevelu, les bulbes des cheveux peuvent être coupés un par un.

Ce travail d’affinement et d’épilation ne doit pas être fait d’emblée chez le fumeur, même repenti depuis quelques années, car le risque de nécrose serait élevé.

Millard et Burget conseillent de le réaliser 3 semaines après la mise en place du lambeau sous le couvert du pédicule et d’une partie de l’insertion inférieure du lambeau.

On peut alors dégraisser en partie le lambeau pour mieux l’adapter.

Le sevrage du lambeau est simplement repoussé de 2 semaines.

* Section du pédicule :

Elle peut être faite dès le 12e ou 15e jour, mais, à ce stade, son adaptation idéale au site receveur nécessite des dissections partielles qui peuvent faire courir un risque.

Au 20e ou 21e jour, les remodelages souhaitables peuvent être accomplis sans arrière-pensées.

On doit, lors de la section du pédicule, respecter les limites des sousunités esthétiques.

Toutefois, on peut faire exception à la jonction de la pointe et de l’arête et les reconstruire d’un seul tenant ce qui donne plus de naturel et d’unité à l’ensemble.

L’utilisation complète du lambeau dispense de reposer entre les deux sourcils un V inversé plus visible qu’une cicatrice verticale unique et inutile puisqu’un pédicule étroit préserve l’espace intersourcilier.

* Reconstruction nasale et expansion :

La fermeture assistée de la zone donneuse frontale par expansion mécanique immédiate complique sans gain réel cette opération.

Quant à l’expansion préalable, elle a ses partisans, mais à mesure que l’on en découvre les inconvénients elle a aussi ses détracteurs.

En l’absence de complications non exceptionnelles qui peuvent mener à un échec complet du lambeau, elle risque de conduire à une médiocre reconstruction, avec des tissus qui auront perdu leurs qualités de souplesse et de finesse.

La tendance rétractile souvent intense se manifeste dans les suites en altérant la forme et en réduisant la perméabilité narinaire.

Privilégier la possibilité de fermeture de la zone donneuse, en prenant le risque d’une reconstruction nasale esthétiquement imparfaite, c’est tout simplement prendre le problème à l’envers.

L’expansion préalable n’apporte rien de déterminant à la reconstruction du nez quand on compare ses résultats avec ceux publiés par Burget, franchement hostile à cette technique.

Tout au plus pourraitelle être indiquée secondairement dans quelques rares cas, pour reprendre des séquelles cicatricielles frontales inaccessibles à des procédés plus simples.

* Modelé de la reconstruction et contrôle des espaces morts :

Finesse et vitalité des plans de couverture et de doublure, ainsi que précision et raffinement de la charpente, ne sont rien si les phénomènes cicatriciels viennent annihiler tous les efforts d’une reconstruction en un temps.

Un point capital est le contrôle des espaces morts entre les différents plans.

Nous utilisons des conformateurs faits de feuilles de silicone fines et souples, enroulées sur elles-mêmes, qui soutiennent le plan de doublure au niveau des narines et des fosses nasales.

Ces conformateurs internes sont fixés entre eux à travers la ligne médiane par des monofilament de Nylon, mais également à une feuille de silicone externe.

La transparence de ce matériau permet de préserver la vascularisation cutanée lors du serrage des fils.

Avec cette technique en sandwich, on peut aussi améliorer la forme, faire glisser le plan de couverture par rapport à la doublure nasale, mieux recréer les facettes concaves et les sillons.

Dans les reconstructions les plus difficiles, par lambeau scalpant par exemple, cette conformation affine le contour des rebords narinaires, assure la symétrie, prévient les rétractions et crée des conditions très favorables, inconnues sans cette précaution, pour une reconstruction différée de la charpente.

Bien entendu, une surveillance sans faille, surtout les premiers jours, doit prévenir la moindre nécrose dont la crainte interdisait les procédés de ce type avec des matériaux opaques.

* Corrections secondaires :

Des retouches pour parfaire le modelé et la symétrie, estomper une cicatrice, peuvent être indiquées.

Un délai minimal de 4 à 6 mois est nécessaire pour retravailler dans de bonnes conditions.

Recréer le sillon alolabial est l’une des entreprises les plus délicates.

L’avancement des téguments géniens vers la muqueuse vestibulaire nasale externe pour confier ensuite à la rétraction cicatricielle la tubulisation de la base narinaire selon la technique de Chait est la bonne réponse.

2- Autres lambeaux frontaux à pédicule inférieur :

* Lambeau frontal médian centré sur la ligne médiane et à pédicule large basé sur les deux artères supratrochléaires :

Il n’a pas de raison d’être.

Il gaspille le capital frontal, avec une artère en trop, et son pédicule large favorise un phénomène de strangulation avec risque de nécrose lors de sa mise en place.

* Lambeau frontal oblique :

Lorsque le front est bas, la tentation est grande d’allonger le lambeau en l’inclinant vers le golfe temporal opposé au pédicule.

Ce choix change radicalement les caractéristiques du lambeau frontal paramédian qui est un lambeau axial.

L’extrémité du lambeau oblique est mal vascularisée.

La fermeture de la zone donneuse ascensionne le sourcil du côté du prélèvement et une greffe peut s’avérer nécessaire.

Plus on pratique le lambeau paramédian aux multiples possibilités, plus on sait l’allonger, plus on oublie le lambeau oblique.

* Lambeau frontal en mouette :

Il n’est qu’une variété du lambeau paramédian dont la palette est trifoliée pour reconstruire les deux ailes et la columelle.

L’autonomisation préconisée par Millard permettait de doubler les futures ailes narinaires d’une greffe de peau totale rétroauriculaire et de les armer d’une greffe de cartilage auriculaire.

Cela compliquait la mise en place d’un lambeau devenu trop rigide.

La reconstruction en un temps est sans aucun doute le plus grand progrès de cette chirurgie, mais il faut veiller à ne pas exagérer les extensions de ce lambeau sous peine de nécrose, surtout chez le fumeur.

* Autres lambeaux frontaux :

Le lambeau en îlot à pédicule inférieur comble l’angle nasolabial et risque de se nécroser.

Il est d’indication exceptionnelle.

Quant au lambeau fourchu de Pollet qui reconstruit la columelle et le lobule de la pointe du nez, il est détrôné par le lambeau frontal paramédian tel qu’il est conçu par Burget, avec un ajustement parfait à la perte de substance.

3- Lambeau frontal scalpant de Converse :

Inspiré du lambeau frontal up and down de Gillies, il reste aujourd’hui le seul lambeau frontal capable d’apporter à la pointe du nez l’ensemble des deux plans de couverture et de doublure.

C’est précisément dans les cas les plus difficiles où la muqueuse nasale fait défaut et où les autres lambeaux frontaux ont échoué qu’il trouve encore des indications.

Ces antécédents contraignent souvent à une autonomisation préalable.

La palette cutanée est prélevée sur la partie latérale du front, du côté opposé au pédicule temporal.

L’arc de rotation très vaste lui donne une grande mobilité et lui permet d’atteindre facilement la partie médiane et basse de la face.

Tessier, convaincu de la suprématie du lambeau frontal, a adapté le dessin de la palette cutanée : dans une reconstruction totale de la pointe du nez, la palette tracée sur la partie latérale et la plus haute du front, à l’aplomb du golfe temporal, un peu obliquement pour gagner de la hauteur, doit être de forme trapézoïdale, un peu plus large en bas.

Il faut de 7 à 8 cm de largeur pour reconstruire l’ensemble de la pointe.

Le contour inférieur, arrondi, donne plus de hauteur au centre destiné à la columelle.

Le respect du muscle frontal confère à la palette cutanée une grande finesse, tout en préservant la mobilité du front réparé par greffe de peau totale ou épaisse.

Au-dessus du front, l’incision devient plus profonde et le décollement est mené sous la galéa.

Sur la ligne médiane, l’incision qui sépare les deux muscles frontaux donne au lambeau toute sa mobilité.

La zone dénudée du scalp est protégée par un pansement gras maintenu par un bourdonnet.

La zone donneuse frontale peut être greffée d’emblée, mais la greffe retardée faite lors du sevrage du pédicule (21e jour) a notre préférence car le bourgeonnement atténue la dépression.

* Mise en place du lambeau :

Une double plicature distale de la palette cutanée, verticale sur la ligne médiane et horizontale latéralement, va dessiner la columelle et les contours narinaires.

La plicature, ébauchée par des points de montage selon le procédé de Petrali, est confirmée par la suture de la doublure narinaire du lambeau frontal aux lambeaux cutanés charnières du site receveur et l’installation des conformateurs.

Lors du montage du lambeau, tous les petite trucs du métier doivent être utilisés. Par exemple, il ne faut pas sacrifier prématurément les excédents.

Désépidermisés, ils augmentent les surfaces de contact du lambeau et de la zone receveuse et renforcent le montage, en particulier au niveau de l’angle nasolabial et de l’implantation des narines.

Il faut veiller à ce que ces dernières ne soient pas implantées trop haut par rapport à la columelle.

* Mise en place d’une charpente et conformation du lambeau :

La réalisation simultanée d’une charpente n’est pas simple, ni même possible à tous les niveaux.

Le procédé le plus utile est la greffe osseuse en cantilever, synthésée à la zone d’appui, mais il faut que sa couverture soit d’emblée excellente.

La préparation de la zone receveuse de la greffe osseuse pour une mise en place différée lors du sevrage du pédicule a l’avantage de permettre une réalisation bien programmée avec une protection satisfaisante du greffon.

Il faut alors se méfier d’un excès de tension sur le lambeau responsable de nécrose cutanée et d’exposition secondaire de la greffe.

La greffe osseuse retardée quelques mois plus tard peut se révéler être la seule solution raisonnable.

Elle a l’inconvénient de laisser s’installer une rétraction du lambeau qui exige une vaste libération de celui-ci avec excision de la fibrose.

Ce travail est mené par une incision verticale médiane étendue qui donne un excellent jour sur l’ensemble du nez.

Sa rançon cicatricielle est généralement très discrète, voire invisible.

À ce stade, la charpente nasale peut associer greffe osseuse pour l’arête et greffe de cartilage pour la pointe, au niveau de laquelle il est impossible d’installer un support réellement satisfaisant lors du premier temps, sauf réintervention précoce sous couvert du pédicule.

Certains laissent entre les plans de couverture et de doublure une lame de silicone qui facilite ce travail secondaire.

Personnellement, nous utilisons d’emblée des conformateurs en silicone à la fois intranarinaires et externes qui ferment les espaces morts, assurent le meilleur modelage possible et peuvent être maintenus jusqu’à la mise en place d’une charpente qu’ils soutiendront en attendant sa stabilisation.

Ce procédé améliore considérablement les suites et simplifie les travaux secondaires.

* Sevrage du pédicule :

Il est possible dès le 14e jour, mais les manoeuvres doivent être très délicates.

Sa date idéale paraît être le 21e jour.

Comme le conseillent Burget et Millard, on peut mettre à profit la période où le pédicule est en place pour faire des corrections secondaires précoces adaptées à chaque cas ou créer une charpente.

* Autonomisation du lambeau :

Elle n’est pas utile dans les condition normales.

Chez les fumeurs invétérés ou si le front est cicatriciel du fait d’antécédents traumatiques, de brûlures, d’échecs antérieurs de reconstruction par lambeaux frontaux, une autonomisation est conseillée, voire indispensable.

La technique d’autonomisation la plus classique est une incision menée jusqu’au plan périosté tout le long du tracé du lambeau dans le cuir chevelu, sans aucun décollement.

La palette cutanée est incisée sur ses deux côtés jusqu’au muscle frontal qui est respecté.

Une semaine plus tard, le bord inférieur de la palette est incisé à son tour, toujours sans décollement.

Au 15e jour, le lambeau peut être soulevé.

Il est généralement admis que, au-delà de 2 semaines, un délai supplémentaire n’a pas d’intérêt et que le décollement risque de compliquer la mise en place du lambeau en le rendant plus rigide.

Lors des deux temps d’autonomisation de la palette a été fait un décollement progressif de la portion située sous la cicatrice horizontale du front.

Les suites de ce cas difficile ont été simples.

* Autres lambeaux scalpants :

+ Lambeau frontal médian à pédicule supérieur de Raulo :

Dans les cas les plus difficiles, de front court et de pertes de substance très basses de la pointe du nez et de la columelle, Raulo s’inspire du lambeau scalpant de Converse pour proposer un lambeau frontal médian à pédicule supérieur.

Le lambeau médian, autofermant, peut avoir de 3,5 à 4 cm de large.

Étant donné sa largeur maximale, ce lambeau ne peut pas reconstruire plus d’un héminez.

Grâce à sa longueur, il peut être replié sur lui-même pour les pertes de substance transfixiantes de la narine.

En rapprochant la palette frontale du pédicule temporal, Raulo en réduit la capacité d’excursion.

On peut remédier partiellement à cette limitation par une dissection plus poussée vers le bas du pédicule temporal.

– On peut citer pour mémoire certains lambeaux scalpants qui n’auront que d’exceptionnelles indications :

– leup and down flap de Gillies, précurseur du lambeau scalpant de Converse ;

– le sickle flap de New, destiné à un apport frontal limité sur un long pédicule temporal homolatéral préparé par autonomisation est peu utilisé.

Son principe adapté à un cas complexe (échec de lambeau de Converse) a permis d’utiliser une palette frontale située du même côté que le pédicule temporal pour une reconstruction complète et satisfaisante de la pointe du nez mais avec d’évidentes difficultés liées à une excursion réduite du lambeau vers la partie basse de la face.

– Deux autres lambeaux peuvent avoir encore quelques rares indications :

– le lambeau suprasourcilier de Meyer autonomise une palette cutanée temporale portée par un pédicule horizontal suprasourcilier tubulé.

La zone donneuse est fermée par un simple rapprochement qui peut ascensionner le sourcil. Destiné à la réparation columellolobulaire ou de l’aile du nez, il peut être préfabriqué pendant la phase d’autonomisation avec greffe de peau totale et de cartilage pour répondre à des pertes de substance transfixiantes.

On sait les difficultés d’une parfaite adaption de ces lambeaux préfabriqués ;

– le lambeau rétroauriculaire de Washio apporte une quantité limitée de peau mastoïdienne, juste suffisante pour la reconstruction de l’aile du nez ou du complexe columellolobulaire.

Le lambeau est basé sur l’existence inconstante d’anastomoses entre le réseau temporal superficiel et rétroauriculaire.

Une exploration doppler préalable est indispensable et, de l’aveu de Washio, une autonomisation peut être nécessaire.

Levet en a précisé le tracé pour améliorer sa fiabilité : le point A est placé en avant de la racine de l’hélix, en arrière du pédicule temporal ; le point B est l’intersection de la crête temporale avec la ligne d’implantation chevelue frontale ; le point C, au-dessus et à la verticale de l’oreille, est le troisième sommet d’un triangle équilatéral :

AB=BC=AC ; le pointDsur la crête temporale est placé de telle façon qu’il soit le troisième sommet du triangle BCD, symétrique du triangle ABC.

L’incision réunit B à D et se poursuit le long de la crête temporale pour s’arrondir vers la région rétroauriculaire où la palette mastoïdienne est levée dans l’espace de Merkel.

L’incision sur la ligneACrejoint la palette en arrière et garde en avant le pédicule le plus large.

Basculée en avant sur la ligne AB, la palette va pouvoir rejoindre la région à reconstruire.

Si la rançon cicatricielle du lambeau est cachée, la couleur n’est pas satisfaisante.

La fiabilité est discutable et la technique lourde. Le lambeau deWashio ne peut être qu’une roue de secours.

– Les autres lambeaux rétroauriculaires, ceux d’Orticochéa ou de Galvao, sont encore plus lourds et à autonomisation obligatoire.

Les indications sont d’exception.

– On peut encore reconstruire le nez selon la technique de Tagliacozzi avec un lambeau de la face interne du bras ou de l’avant-bras.

Si Miller en a montré un beau résultat, il ne représente tout de même pas l’avenir de cette chirurgie.

Il reste la possibilité très médiocre du lambeau tubulé et l’on peut aussi préfabriquer un nez à distance pour le transférer ensuite par microanastomose avec le lambeau dorsopédieux ou antébrachial.

Ces lambeaux imposent plusieurs temps opératoires et on peut sans peine imaginer et vérifier que ni la couleur, ni le modelé, ni la fonction ne sont satisfaisants.

À ce stade, il faut tout de même penser aux prothèses qui ont fait de gros progrès avec les silicones et le développement de la fixation sur implants.

En une quinzaine d’années, la qualité esthétique des reconstructions nasales a atteint un niveau qui était impensable auparavant.

C’est le travail de toute une lignée de chirurgiens spécialisés en chirurgie plastique et reconstructrice qui, de Gillies en passant par Converse, Millard, Tessier, prend du volume avec leurs élèves, Burget et Menick.

En affinant l’étude de l’anatomie artistique, avec une application rigoureuse du principe des sous-unités esthétiques et leur obstination à faire le maximum en un temps, ils ont apprivoisé les phénomènes de rétraction cicatricielle pour s’en faire des alliés qui magnifient le modelé du nez reconstruit.

La sélection des meilleurs lambeaux, non seulement pour leur fiabilité, mais aussi pour leur souplesse, leur texture, leur couleur, le raffinement dans la restauration de la charpente, un meilleur emploi des conformateurs, feront encore progresser cette chirurgie dans les années à venir.

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