Prurit (à l’exclusion des prurits anal et vulvaire)
Cours de dermatologie
Le prurit est défini par la sensation, localisée ou diffuse,
conduisant au besoin de se gratter.
Il n’est ressenti qu’à
la peau et aux demi-muqueuses, jamais aux muqueuses
et aux viscères.
Le grattage manuel peut être remplacé par le frottement
sur le dos, en particulier chez le nourrisson.
Il est considéré par certains comme un signe subliminal
de la douleur car selon le type ou l’intensité, un même
stimulus peut générer un prurit ou une douleur.
Cette
formulation n’est cependant pas consensuelle car les
deux sensations peuvent être différenciées.
Lorsque le prurit est physiologique, il est discret, parfois
fréquent dans la journée et apporte une sensation non
désagréable.
Il est pathologique lorsqu’il devient
désagréable et retentit sur la qualité de vie et le sommeil.
Il peut n’être qu’un simple signe d’accompagnement d’une dermatose ou d’une autre pathologie viscérale
évidente.
Son intérêt tient surtout au fait qu’il peut être
au premier plan de la symptomatologie.
La qualité de
l’interrogatoire et de l’examen clinique est alors
essentielle à une bonne démarche diagnostique.
Physiopathologie
:
Les stimulus et les médiateurs du prurit sont
nombreux.
Des stimulus physiques (pression, plume,
laine de verre…) sont capables de provoquer un prurit.
En dehors de la classique histamine, la liste des médiateurs
chimiques est longue.
Cela explique une
partie des échecs des antihistaminiques dans le prurit.
Interrogatoire :
Il doit vérifier :
– la réalité du prurit (certains malades rapportent des
sensations subjectives superficielles et fugaces) ;
– l’ancienneté ;
– le mode, les circonstances et les sièges d’apparition ;
– les facteurs déclenchants éventuels ;
– l’évolution par poussées ou sa permanence ;
– l’horaire.
La plupart des prurits sont plus fréquemment
perçus le soir.
Au déshabillage, il s’agit le plus
souvent d’un prurit physiologique.
La chaleur du lit est
aussi un facteur déclenchant.
Le plus souvent, le prurit
est occulté dans la journée par les préoccupations quotidiennes
et s’exprime le soir.
La prédominance nocturne
ou diurne du prurit oriente vers certaines causes ;
– l’intensité et le retentissement sur le vécu du malade.
Cette notion est très subjective, fonction de la personnalité
et du psychisme du malade.
Une meilleure
approche est de savoir si le prurit empêche l’endormissement
et (ou) réveille le malade la nuit ;
– les antécédents du malade ;
– les prises médicamenteuses en s’assurant de la chronologie
par rapport au début du prurit ;
– la notion de prurit dans l’entourage ;
– les symptômes cliniques associés ;
– les traitements utilisés pour le prurit et leur efficacité ;
– le mode de vie ; des modifications de l’environnement
(variations de température, d’humidité) entraînent des
prurits chez le sujet noir vivant en pays tempéré, chez
le sujet atopique ou âgé.
Examen clinique :
A - Examen cutané
:
Il recherche :
– les signes d’une dermatose prurigineuse ; c’est l’analyse
des lésions élémentaires qui permet le diagnostic
d’une dermatose prurigineuse ;
– les lésions consécutives au grattage, non spécifiques :
excoriations, ulcérations, stries linéaires, dépilation,
érythème, ecchymoses, lichénification (peau grisâtre,
épaisse et quadrillée), ongles polis et brillants ;
– les complications d’un grattage, essentiellement infectieuses
: pustules, impétiginisation, croûtes, fièvre…
B - Examen général
:
Il doit être complet et systématique, particulièrement au
niveau des aires ganglionnaires et orienté par les données
de l’interrogatoire.
Dermatoses prurigineuses
:
Le prurit peut accompagner plusieurs dermatoses,
chacune étant définie par sa lésion élémentaire.
A - Papule
:
• L’urticaire est caractérisée par sa papule oedémateuse,
très prurigineuse et surtout mobile dans la journée.
La
recherche d’une cause est plus facile lors de l’urticaire
aiguë que lors de l’urticaire chronique.
Le prurit est moins
important ou remplacé par une sensation de brûlure
lorsque les plaques urticariennes sont plus fixes (plus de
24 h).
• Le lichen plan est plus rare.
Les papules violacées,
ombiliquées, polygonales siègent plus fréquemment aux
faces antérieures des poignets.
Il est rarement diffus.
L’atteinte buccale doit être recherchée systématiquement
car elle n’est pas prurigineuse.
Le lichen plan peut
être médicamenteux.
• La mastocytose cutanée est une maladie de la petite
enfance principalement.
Les lésions sont papuleuses ou
en plaques, parfois nodulaires, uniques ou multiples, de
couleur marron et deviennent urticariennes au frottement.
Ce signe est pathognomonique.
B - Papulo-vésicule
:
Il est rare d’avoir la vésicule présente en raison du
grattage.
La lésion observée est une papule excoriée.
Le
prurigo correspond à un tableau clinique de dermatose excoriée, papulo-érosif.
En cas de chronicité, les papules
deviennent plus sèches, plus nodulaires.
Il peut compliquer
une dermatite atopique et toutes dermatoses prurigineuses.
• Le prurigo strophulus traduit chez l’enfant une
hypersensibilité aux piqûres d’insecte.
Il est
caractérisé par des papulo-vésicules excoriées, très
prurigineuses, récidivantes qui prédominent soit sur les
zones découvertes, soit dans les plis selon le biotope de
l’insecte piqueur.
• Le prurigo nodulaire est caractérisé par des nodules
fermes, à surface lisse ou verruqueuse, ou centrés
par une excoriation ou une croûte.
Il existe des lésions
récentes inflammatoires et des lésions anciennes
pigmentées.
Les sièges préférentiels sont les faces
postérieures des avant-bras, les cuisses et les jambes.
C - Vésicule
:
• L’eczéma de contact évolue selon plusieurs stades.
Là
aussi, les vésicules sont excoriées par le prurit.
Le
tableau est celui d’une dermatose suintante localisée,
aux bords émiettés, de taille variable.
Le diagnostic
repose sur l’interrogatoire à la recherche de l’allergène
de contact.
• La dermatite atopique débute chez un nourrisson par
les zones convexes du visage et s’étend ensuite aux plis des coudes et aux creux poplités.
Le prurit est un signe
majeur, révélé par des pleurs, une insomnie en plus du
grattage.
La dermatite atopique de l’adulte est caractérisée
par un prurit chronique et une lichénification plus ou
moins diffuse, avec des poussées d’eczéma suintant.
• La varicelle est plus fréquente chez l’enfant.
C’est une
éruption fébrile, faite de vésicules évoluant chacune vers
l’ombilication, et globalement par poussées, d’où des éléments
d’âge différent.
Il existe une atteinte du cuir chevelu.
D - Bulle
:
• La pemphigoïde bulleuse peut débuter par un prurit
isolé pendant plusieurs semaines ou mois.
Il faut faire
une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence
directe chez tout malade de plus de 60 ans en présence
d’un prurit inexpliqué.
L’apparition des bulles sur base érythémato-papuleuse permet un diagnostic plus facile.
• La dermatite herpétiforme est peu fréquente en
France.
Les lésions vésiculo-bulleuses prurigineuses
prédominent aux faces d’extension des membres.
La
recherche de dépôts granuleux d’IgA à la biopsie cutanée
permet le diagnostic.
E - Lésions érythémato-squameuses
:
• Le psoriasis ne gratte habituellement pas.
La présence
d’un prurit peut témoigner de la mauvaise acceptation
psychologique de la maladie.
• Le mycosis fongoïde (lymphome cutané T) forme des
plaques érythémateuses diffuses qui vont s’infiltrer
progressivement.
Le prurit est précoce et persistant.
Il
peut débuter par des nappes érythémateuses recouvertes
de squames pityriasiformes ; le prurit correspond souvent
à une évolution vers l’infiltration cutanée.
F - Érythrodermie
:
Elle est définie par une dermatose érythémateuse squameuse
ou suintante généralisée et évoluant depuis plus
de 6 semaines.
Elle s’accompagne d’une altération
de l’état général et peut mettre en jeu le pronostic vital.
Cette définition n’est pas retenue par tous ; elle permet de ne pas retenir les exanthèmes généralisés.
Plusieurs
maladies peuvent se compliquer d’une érythrodermie :
eczéma, psoriasis, lymphome cutané (le syndrome de Sézary est un lymphome T érythrodermique avec des
cellules anormales dans le sang périphérique).
Les toxidermies
médicamenteuses donnent plus souvent des
exanthèmes généralisés.
G - Lésions polymorphes
:
Il est classique d’évoquer une toxidermie d’origine
médicamenteuse.
Il ne faut pas négliger la modification
de la dermatose par des soins topiques inappropriés ou
une hygiène insuffisante.
Prurit prédominant avec signes
dermatologiques non spécifiques
liés au grattage :
Il faut avant tout rechercher un prurit parasitaire.
A - Gale humaine
:
Il s’agit d’une parasitose cutanée due à un acarien
(Sarcoptes scabiei hominis).
La transmission est interhumaine,
favorisée par le contact direct (rapports
sexuels notamment) mais de transmission indirecte possible
(vêtements, literie).
Chez les gens propres, la gale
peut ne se manifester que par un prurit isolé diffus, d’où
l’importance d’envisager systématiquement le diagnostic.
Ce dernier sera évoqué sur les arguments suivants :
– prurit diffus à recrudescence nocturne nette ;
– topographie préférentielle : sillons interdigitaux,
aisselles, seins, ombilic, respect du dos et du visage ;
– prurit dans l’entourage familial, contagieux ;
– lésions plus spécifiques : sillons interdigitaux, vésicules
interdigitales, papules croûteuses au niveau des
organes génitaux.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du
parasite par examen direct au microscope (prélèvement
au niveau d’un sillon interdigital).
Cette mise en évidence
n’est pas constante et c’est parfois le traitement d’épreuve
qui confirme a posteriori le diagnostic.
B - Phtiriase du corps (Pediculus corporis)
:
Le prurit, à l’inverse de la gale, a une topographie postérieure
prédominante (dos, épaules, ceinture) et s’associe
à des papules d’allure urticarienne ainsi qu’à des stries
de grattage.
La confirmation du diagnostic est également
souvent difficile (recherche de lentes et de poux
dans les vêtements).
Certains contextes épidémiologiques
(pauvreté, exclusion) doivent le faire évoquer
devant une dermatose généralisée impétiginisée.
C - Distomatose
:
Elle est devenue exceptionnelle.
Il faut y penser devant
une urticaire fébrile avec douleur de l’hypochondre
droit.
Il existe une éosinophilie majeure.
Il faut rechercher
l’origine de la contamination.
D - Parasitoses tropicales
:
On y pense devant une notion de voyage en pays intertropical
: il faut demander ce qu’a fait le malade pendant
ce voyage, les localités qu’il a visitées, à quelle saison,
seul ou en groupe.
La date du voyage est à considérer si
elle est supérieure à 3 mois et inférieure à 15 ans en général.
• Onchocercose : le prurit associé à des lésions papuleuses
et nodulaires (thorax, ceinture) ne se voit plus chez l’Européen qui voyage.
Il s’agit d’un tableau plus aigu
avec oedème segmentaire transitoire ou urticaire localisée,
un prurit, récidivants, associés à une éosinophilie
élevée.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence
de microfilaires par biopsie cutanée exsangue.
• Les dermites rampantes, larva migrans et loases, sont un cordon rouge, plus ou moins oedémateux.
Elles se distinguent par la vitesse de déplacement.
E - Piqûres d’insectes
:
Les piqûres de puces, punaises, aoûtats, moustiques…
sont sans grand problème diagnostique.
Prurit révélateur
d’une pathologie interne :
Une maladie viscérale profonde est à rechercher devant un
prurit généralisé qui ne fait pas sa preuve dermatologique.
A - Insuffisance rénale
:
Le prurit est un symptôme très fréquent et souvent invalidant
au cours de l’insuffisance rénale chronique, associé
à l’anémie, l’hypertension artérielle, l’hypocalcémie, et
l’augmentation de l’urée et de la créatinine.
Ce prurit
peut être amélioré ou aggravé chez le patient hémodialysé.
Le déterminisme est encore mal connu, probablement
multifactoriel.
Le traitement est très difficile.
La greffe rénale le fait disparaître.
B - Cholestase
:
Un prurit diffus peut révéler une cholestase, ictérique ou
anictérique.
Dans les formes avancées, celui-ci est souvent
féroce, résistant à l’ensemble des traitements classiques.
On évoque la responsabilité directe de l’accumulation
de certains acides biliaires dans le déterminisme du prurit.
Ils semblent avoir un effet direct et indirect par la libération
de protéases in situ.
La cholestase peut être d’origine extra-hépatique : lithiase,
cancer des voies biliaires, compression extrinsèque (cancer du foie, cancer du pancréas).
La rétention biliaire
peut être d’origine intra-hépatique (cirrhose biliaire
primitive, hépatites virales, hépatite médicamenteuse,
cholangite sclérosante, cholestase gravidique récurrente).
C - Causes endocriniennes
:
• Pathologie thyroïdienne : l’hyperthyroïdie peut s’accompagner
d’un prurit diffus.
Il faut y penser s’il existe
un amaigrissement, un tremblement, une tachycardie,
une diarrhée, une irritabilité.
L’hypothyroïdie, par la xérose cutanée qu’elle entraîne, peut également être responsable
d’un prurit diffus.
Il faut y penser devant une
infiltration cutanéo-muqueuse pâle et cireuse, un ralentissement
psychomoteur, une hypothermie, une bradycardie,
une constipation, des crampes musculaires.
• Hyperparathyroïdie : le prurit est rare. Cette maladie
est le plus souvent asymptomatique, ou révélée par des
douleurs osseuses ou des fractures.
• Diabète : il entraîne fréquemment des prurits localisés,
notamment au niveau des muqueuses génitales (prurit
vulvaire).
Le diabète n’est pas une cause de prurit diffus.
D - Causes hématologiques
:
• Dans la polyglobulie, le prurit est fréquent et s’aggrave
lors de bains chauds.
Il peut s’associer à des céphalées ainsi
qu’à une érythrose faciale.
Il est calmé parfois par l’aspirine.
• Dans la maladie de Hodgkin, le prurit important,
accompagné de sueurs, d’un amaigrissement chez un sujet
jeune doit faire rechercher la présence d’adénopathies
périphériques.
Son intensité a un caractère pronostique.
• Carence martiale : la pâleur du visage et des mains, la
fatigue, l’aggravation d’une dyspnée d’effort la font
rechercher.
La recherche d’un saignement chronique,
gynécologique ou digestif, est systématique.
• Les leucémies (en particulier leucémie lymphoïde
chronique), le myélome, la maladie de Waldenström, le
syndrome hyperéosinophilique sont rarement en cause.
E - Grossesse
:
• Le prurit gravidique est dû dans la plupart des cas à une cholestase anictérique.
Il survient surtout au 3e trimestre.
• Le prurigo gravidique correspond à plusieurs entités.
Il faut rechercher une dermatose prurigineuse ou une
dermatose autonome.
Une biopsie cutanée avec étude en
immunofluorescence directe permet le diagnostic de pemphigoïde gestationnelle.
F - Causes diverses
:
• Néoplasies : un prurit diffus peut s’observer au cours des
syndromes carcinoïdes (libération de sérotonine) ainsi que
chez des patients ayant des néoplasies profondes, notamment
digestives.
Il existe un prurit paroxystique,
à début et fin brutales chez des malades ayant
eu un stress majeur.
• Sida : un prurit sévère, associé à des lésions de prurigo,
s’observe fréquemment au cours de formes avancées de
l’affection.
La cause est probablement multifactorielle.
• Prurit d’origine médicamenteuse : une cause médicamenteuse
est souvent difficile à établir devant un
prurit généralisé isolé.
Il est important de faire préciser
la chronologie, d’autant que les patients reçoivent plusieurs
traitements.
Il faut revoir l’ensemble des autres causes
de manière prioritaire.
Les mécanismes sont variés :
réaction d’origine immuno-allergique (association
fréquente à d’autres lésions élémentaires : érythème,
urticaire…, et aggravation lors de la réintroduction) ;
histamino-libération pharmacologique (codéine, opiacés,
produits iodés, curarisants, thiamine, quinine…), effet
indirect par toxicité hépatique, plus rarement par induction
d’une xérose cutanée.
• Prurit sénile : il est fréquent d’observer un prurit diffus,
parfois très invalidant par son retentissement sur l’état
général, chez le sujet âgé.
Il prédomine au tronc et à la
racine des membres et s’associe souvent à une xérose
cutanée diffuse.
Malgré l’intensité du prurit, les lésions
de grattage sont assez rarement observées.
Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir écarté
les causes classiques de prurit diffus.
• Prurit d’origine psychologique : il s’agit également
d’un diagnostic d’élimination.
Un contexte évocateur
est la topographie des lésions de grattage aux zones
facilement accessibles (avant-bras, jambes, haut du
dos), la discordance entre l’intensité du prurit exprimé
par le malade et l’absence de retentissement sur le
sommeil.
Un suivi régulier est indispensable afin de
dépister une pathologie somatique de révélation différée,
ou une maladie psychiatrique plus grave.
Un prurit diffus s’intègre parfois dans une symptomatologie
psychiatrique de parasitophobie.
Le patient affecté
par cette pathologie psychiatrique est convaincu d’être
infecté par des parasites et s’excorie en permanence
dans le but d’extraire ces derniers de sa peau.
• Prurit par action d’agents irritants externes : le diagnostic
est généralement orienté par l’interrogatoire :
savons détergents, cosmétiques mal rincés, produits industriels
(hydrocarbures…).
Ne pas oublier dans ce contexte
la laine, la fibre de verre comme facteurs déclenchants.
Bilan paraclinique :
Lorsque le prurit s’intègre dans le cadre d’une dermatose
caractérisée, le diagnostic de cette dernière peut être
confirmé par la réalisation d’une biopsie cutanée pour examen
anatomopathologique, assorti de techniques complémentaires
selon les cas (immunofluorescence directe utile
au diagnostic des dermatoses bulleuses auto-immunes).
Lorsque le prurit est isolé, le bilan paraclinique doit être orienté
par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
A - Examens en première intention
:
Numération et formule sanguines, vitesse de sédimentation, sidérémie, ferritinémie, bilan hépatique, créatininémie,
glycémie, radiographie thoracique, échographie
abdominale sont les examens à effectuer en priorité.
B - Autres examens
:
Ils sont indiqués en fonction du contexte, des données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique (liste non
exhaustive) : cycle glycémique, hémoglobine glycosylée ;
sérologie (hépatites virales, virus de l’immunodéficience
humaine) ; analyse parasitologique des selles et sérologie
parasitaire orientée ; anticorps antimitochondries ;
recherche d’anticorps circulants anti-zone de la membrane
basale de l’épiderme ; électrophorèse et immuno-électrophorèse
des protéines sériques ; bilan thyroïdien ; explorations
par imagerie ou par endoscopie ; biopsie ganglionnaire,
médullogramme.
