Prothèse adjointe partielle occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
La réalisation de prothèses adjointes partielles
(PAP) d’usage obéit à un certain nombre de règles
qui prennent notamment en compte les données
cliniques, les souhaits des patients et la transmission
des informations entre le praticien et le prothésiste
de laboratoire.
Lors de l’élaboration du
plan de traitement, le praticien doit envisager les
différentes étapes : observation clinique, étapes de
préparation préprothétiques, réalisation des prothèses,
intégration et maintenance.
Aux stades concernant l’occlusion, le choix et le
montage des dents, la collaboration entre le praticien,
le prothésiste et le patient doit être optimale,
afin de pouvoir garantir à ce dernier la meilleure
intégration biofonctionnelle et esthétique des prothèses adjointes.
En ce qui concerne l’occlusion, nous détaillerons au cours de cet
article le rôle de l’articulateur, aussi bien pour la réalisation de
prothèses adjointes seules que de prothèses combinées, ainsi que son
importance dans le cadre de la transmission des données au
laboratoire.
Nous aborderons les méthodes
et les moyens pour enregistrer l’occlusion
de la manière la plus précise possible en fonction de
l’édentement du patient.
Nous envisagerons ensuite successivement les
différents matériaux préconisés pour le choix des
dents en prothèse adjointe et/ou combinée, les
possibilités offertes de maquiller efficacement les
dents, et améliorer ainsi l’esthétique et les différentes
règles de montage des dents antérieures et
postérieures.
Enfin, nous terminerons par des rappels concernant
la nature des résines employées en prothèse
partielle adjointe, les grands principes de la polymérisation
et des finitions des prothèses.
Occlusion et prothèse adjointe partielle
:
Lorsque l’ensemble des structures d’appui des prothèses
partielles adjointes (PAP)est correctement
préparé, l’objectif prioritaire est la construction de
la prothèse dans le contexte occlusal défini dans le
plan de traitement.
Un enregistrement fiable des rapports maxillomandibulaires
pour transférer les moulages au laboratoire
permet de majorer la précision des constructions
pour ensuite minimiser leur temps
d’ajustage clinique.
L’occlusion en PAP amène le praticien à se poser
un certain nombre de questions dans le cadre de sa
réflexion clinique :
• Quand et comment utiliser l’articulateur ?
• Quelle position mandibulaire enregistrer en
fonction de l’édentement ?
• Quel support d’enregistrement utiliser ?
• Quel type d’empreinte réaliser ?
• Quel concept occlusal choisir ?
Quand et comment pratiquer l’articulateur
en PAP ?
Les articulateurs sont des instruments destinés à
simuler, avec plus ou moins de précision, les rapports
d’occlusion et de désocclusion.
De nombreux
auteurs ont décrit leur intérêt, leurs avantages et
leurs inconvénients en PAP.
P.H. Dupas définit ainsi l’articulateur : « l’articulateur
est un appareillage qui permet la reproduction
mécanique plus ou moins précise, en fonction
de sa programmation, de la cinématique
mandibulaire du patient.
Il se compose de deux
branches : supérieure et inférieure.
La première
représente la partie moyenne de la face, la seconde
l’étage inférieur mandibulaire.
Il est conçu selon un
plan de référence : le plan axio-orbitaire.
Celui-ci passe par les deux émergences de l’axe charnière et par un
des deux points sous-orbitaires ».
Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents.
Polymérisation des bases
Pour J.D. Orthlieb et al., « l’articulateur programmé
à partir d’informations enregistrées sur le
patient permet de mieux intégrer ou de transformer
la morphologie dentaire pour l’harmoniser
avec les déterminants de l’occlusion non modifiables
par l’odontologiste.
Il aide également à optimiser
les fonctions occlusales : éviter les déviations
(centrage), créer une hauteur cuspidienne maximale
(calage) et permettre une désocclusion minimale
(guidage) ».
En PAP, selon J. Schittly, la spécificité de l’utilisation
d’un articulateur réside dans la difficulté
des manipulations et des stratégies d’élaboration
prothétique liées aux édentements sectoriels de
moyenne ou grande étendue.
Ainsi, au stade de l’étude du cas et de l’analyse occlusale, l’objectif pour le praticien est de compléter
l’examen clinique de l’occlusion pour aboutir
au diagnostic concernant cinq critères à analyser
systématiquement : dimension verticale, occlusion
d’intercuspidie maximale (OIM)-occlusion en relation
centrée (ORC), propulsion, diduction et courbes
fonctionnelles.
L’articulateur permet également de différer
dans le temps l’étude de l’occlusion du patient.
Cette analyse a posteriori sans la présence du patient
se fait en toute objectivité.
Le praticien réalisant
cette étude au calme, seul ou en groupe peut
se concentrer davantage sur son travail.
L’articulateur
peut être manipulé tout le temps de l’analyse occlusale et rester indéfiniment dans une position
définie au préalable par le praticien.
Il autorise une étude prospective fiable grâce
aux possibilités qu’il offre de faire des maquettes
de prothèses fixées et des montages directeurs de
dents prothétiques.
Au stade de la réalisation des prothèses, l’articulateur
est utilisé en clinique, lors et à l’issue des
divers enregistrements, lors des séquences d’essayage
et au laboratoire pour la réalisation des
différentes pièces prothétiques fixées et amovibles.
A - Réflexions cliniques autour de la PAP
et de l’occlusion
:
Difficultés liées aux édentements sectoriels
:
En présence d’édentements intercalaires anciens,
la dimension verticale d’occlusion (DVO) et les
courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très
souvent perturbées.
L’évaluation de la DVO peut
présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes
: existe-t-il une diminution de la DVO ou
bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser
la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques
?
Les versions mésiales des dents cuspidées,
la perte de calage en OIM et l’instabilité parodontale
des secteurs antérieurs peuvent contribuer à
altérer la DVO.
La perturbation des courbes fonctionnelles, liée
le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou
d’un groupe de dents, entraîne deux types de difficultés :
• des prématurités en relation centrée (RC) qui
provoquent une différence importante de dimension
verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent
aléatoire l’enregistrement de la RC ;
• des égressions importantes ou des hyperplasies
de crêtes ménageant un espace trop réduit
pour mettre en place un support d’enregistrement
tel qu’une maquette d’occlusion.
Face à une perte de calage entre les dents naturelles,
le praticien doit réévaluer la DVO et contrôler
sa bonne tolérance grâce aux prothèses transitoires.
Quelle position mandibulaire enregistrer ?
Deux situations sont à considérer :
• position à référence dentaire : l’OIM ;
• position à référence articulaire : la relation
centrée (RC).
Lorsque le choix se pose entre l’OIM et la RC, une
règle simple s’applique : si l’OIM est utilisable
comme référence, elle doit être utilisée ; dans le
cas contraire, la RC est la seule solution possible.
En présence d’un nombre suffisant de dents,
l’enregistrement de l’occlusion s’effectue bouche
fermée avec les dents présentant un maximum de
contacts occlusaux.
Il s’agit d’un enregistrement
essentiellement statique.
Selon M. Laurent et al., on définit par OIM
thérapeutique optimale, le concept qui représente
le modèle de construction artificielle, véritable
aboutissement des traitements prothétiques ou orthodontiques.
Ce concept préfigure la restitution
optimale (en s’approchant du modèle théorique)
des fonctions occlusales (centrage et calage) adaptées
aux structures dentosquelettiques particulières
du patient.
En revanche, en l’absence de tout contact entre
dents antagonistes, un enregistrement de la situation
donnée par les articulations temporomandibulaires
(ATM) est réalisé : on parle d’enregistrement
de la relation articulaire de référence ou relation
centrée.
Cet enregistrement peut être statique mais surtout
cinétique, ce qui élargit le choix d’un simulateur
de mouvements mandibulaires pouvant faire
intervenir des enregistrements extraoraux comme
l’axiographie.
1- Quel type de support d’enregistrement utiliser ?
Historiquement, le premier enregistrement intermaxillaire
à l’aide de pâte thermoplastique a été
décrit en 1756, par Philippe Pfaff, dentiste de
Frédéric
Le Grand de Prusse.
Christensen fut le premier à employer le terme
d’enregistrement en 1905.
C’est en 1929 que Hanau
introduisit la notion d’égalité de pression lors
de l’enregistrement.
Pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires,
deux types de support sont classiquement utilisés
: le support de cire dure aménagé et la maquette
d’occlusion.
Tous deux doivent répondre à des impératifs de
résistance mécanique, de rigidité et de stabilité sur
leur surface d’appui.
* Support de cire aménagé :
Il s’agit d’un support à appui exclusivement dentoparodontal.
Les étapes cliniques de réalisation sont décrites
par de nombreux auteurs dans la littérature.
Ce type de support permet notamment d’effectuer
un enregistrement de la RC avec une très
faible ouverture buccale, autorisant ainsi un montage
du moulage maxillaire à partir d’un axe charnière,
approché avec une précision acceptable.
– Maquette d’occlusion.
La maquette d’occlusion prend appui sur les
surfaces muco-osseuses et exploite les possibilités
de stabilisation offertes par les dents restantes.
Caractéristiques
:
Les maquettes d’occlusion préfigurent en forme et en volume la
future restauration prothétique amovible.
Elles permettent :
• la stabilisation du moulage maxillaire sur la
fourchette de l’arc facial ;
• l’enregistrement des rapports intermaxillaires
dans les trois plans de l’espace ;
• d’établir le plan d’orientation prothétique ;
• de préfigurer le volume des structures de soutien
des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer
différents repères (soutien de la lèvre
et des joues, orientation des dents, position de
la ligne du sourire, axe médian) ;
• de servir de plan de montage des dents prothétiques
au laboratoire.
Les maquettes d’occlusion sont constituées
d’une base et d’un bourrelet.
– Base.
Elle est réalisée dans un matériau lui conférant
rigidité et résistance mécanique lors des différentes
manipulations : résine ou « plaque base » armées
d‘un fil de renfort.
Les limites vestibulaires sont tracées environ à
1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm
des freins.
La limite palatine passe par une ligne
joignant la face distale des deuxièmes molaires et
passant à 2 mm en avant des fossettes palatines.
La
limite linguale respecte le frein de la langue et
passe à 2 mm en deçà de la ligne mylohyoïdienne.
– Bourrelets.
Ils sont classiquement réalisés en stens ou en cire
dure (Moyco Hard®).
Leur hauteur est supérieure
d’environ 1 mm à celle de la surface occlusale de la
dent la plus haute de l’arcade.
Leur largeur correspond
à celle des tables occlusales des dents qu’ils
remplacent.
Leur limite postérieure se situe en
regard de la face distale de la deuxième molaire.
Leur axe médian suit l’axe de crête à la mandibule.
Au maxillaire, pour compenser la résorption
centripète, ils sont vestibulés de 2 à 3 mm.
Avant la phase clinique d’enregistrement, il est
possible de stabiliser la (ou les) maquette(s) d’occlusion
grâce à de la pâte à l’oxyde de zinc Eugénol
sur le (ou les) modèle(s) préalablement isolé(s)
(immersion dans de l’eau savonneuse).
2- Quand utiliser un support de cire
ou une maquette d’occlusion ?
La conséquence principale de l’édentation est la
création de déséquilibres biomécaniques des arcades
dentaires, prises isolément et lors de leur relation
occlusale.
L’examen clinique permet d’évaluer ces déséquilibres
et de déterminer ainsi les techniques de
mise en place des moulages sur simulateur.
Le support de cire est utilisé uniquement lors des
enregistrements maxillomandibulaires, alors que la
maquette d’occlusion peut servir également lors du
montage du moulage maxillaire.
Plusieurs situations cliniques peuvent alors être
envisagées selon la stabilité ou non de l’OIM et de la
DVO.
*
La DVO est définie et l’OIM est stable
:
Il s’agit du cas le plus favorable et le plus simple à
traiter cliniquement.
Lorsque les deux moulages en
plâtre sont stabilisés en OIM, grâce à l’existence
d’un polygone occlusal de sustentation, la relation
centrée est enregistrée avec un support de cire
aménagé.
Le choix du montage des moulages en OIM ne
peut être effectué que si le patient répond aux
critères d’une OIM stable assurant guidage, centrage
et calage.
Un risque d’erreur survient lorsque l’enregistrement
de l’OIM est fait selon la technique de la cire
percée, ou à l’aide de silicone.
L’interposition de
matériau crée un dérapage lié en grande partie à la
proprioception et à un phénomène de « rebond » du
matériau, susceptible de fausser complètement la
mise en place correcte du moulage mandibulaire.
– Protocole d’enregistrement.
Une préindentation des cuspides d’appui du
moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco®.
La
cire est durcie à l’eau froide.
La flamme de la
torche ou l’eau à 52 °C réchauffent la surface utile
du support.
La cire est adaptée en bouche sur les
cuspides d’appui des dents maxillaires grâce aux préindentations, par une légère pression digitale.
La séquence d’enregistrement de la RC peut
alors commencer.
Dans la littérature, des manipulations
variées ont été proposées par différents
auteurs.
D. Brocard décrit deux formes d’enregistrement, unimanuelle et bimanuelle, donnant toutes
deux de bons résultats à la condition que soient
respectées certaines règles fondamentales.
• installation du patient dans une position
confortable :
C ambiance calme, sans bruit ni agitation ;
C le patient est positionné confortablement,
assis ou allongé et la tête bien calée ;
• entraînement du patient sans interposition de
matériau entre les arcades :
C effectuer des mouvements de rotation mandibulaire
rapides et de faible amplitude ;
C manipuler la mandibule a minima, de façon
verticale, en évitant de la pousser vers l’arrière
;
C utiliser une butée antérieure en résine si le
patient n’arrive pas à réaliser ces mouvements.
Cette butée contribue à obtenir plus
rapidement la décontraction des muscles
masticateurs ;
• mise en évidence des contacts prématurés, en
demandant au patient où il perçoit des
contacts ;
• vérification visuelle de ces contacts avec un
papier marqueur ;
• répéter plusieurs fois cette manipulation avant
d’interposer le support d’enregistrement ;
• le pouce et l’index gauches sont alors placés
sur les canines maxillaires.
Ils maintiennent la
cire en place. Le pouce droit écarte la lèvre
inférieure, sans pression, pour permettre un
accès visuel, l’index droit étant sous le menton.
On manipule doucement la mandibule de
haut en bas.
Aucune contrainte ne doit être exercée vers l’arrière.
Quand la rotation pure de la mandibule est
obtenue, les cuspides mandibulaires marquent de
faibles indentations dans la cire réchauffée.
Afin de
parfaire celles-ci, il est utile de recommencer les
enregistrements dans le même ordre en ajoutant de
la cire Aluwax® ou du Temp-Bond® côté mandibulaire.
L’enregistrement est vérifié une deuxième
fois en situation clinique, et en affrontant les deux
moulages.
– Montage en articulateur.
La cire est interposée entre le moulage maxillaire
et le moulage mandibulaire.
Toute interférence
entre moulages est à éliminer, ainsi que tout
contact entre cire et tissus mous.
Le pointeau incisif de l’articulateur est réglé en
fonction de l’épaisseur de la cire (+2 à +4 mm).
Du
plâtre à prise rapide (Snow White® de Kerr) permet
la solidarisation du moulage mandibulaire et de la
branche inférieure de l’articulateur.
Le montage est vérifié grâce à un second enregistrement,
réalisé à la même dimension verticale.
Les deux moulages sont repositionnés sur l’articulateur
sans engrènement de la double base maxillaire.
La double base solidaire de la branche supérieure
de l’articulateur est rabattue sur la base du moulage.
Le repositionnement exact de cette double base
confirme ou infirme l’exactitude du premier enregistrement.
En cas d’erreur, une nouvelle séquence
est réalisée afin de valider l’un ou l’autre des
précédents enregistrements.
– Précautions, erreurs à éviter.
Plusieurs points sont source d’erreur car « opérateur-
dépendant ».
Il faut donc que :
• lors des enregistrements, la partie médiane
renforcée de la cire soit parfaitement rigide ;
• l’abaissement mandibulaire soit faible afin de
rendre négligeable l’erreur résultant de la localisation
de l’axe charnière ;
• les indentations sur le support d’enregistrement
soient peu profondes et bien réparties
pour assurer sans ambiguïté le repositionnement
des moulages ;
• la cire ne soit pas perforée.
*
La DVO est définie et l’OIM est instable
:
Si le polygone de sustentation occlusal est réduit
(OIM seulement définie par un ou deux couples de
dents en occlusion), l’utilisation d’une ou de deux
maquettes est nécessaire pour l’enregistrement de
la RC.
– Une seule maquette est nécessaire.
Les bourrelets sont préalablement réchauffés
dans un bain thermostaté.
Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de
la maquette et les dents antagonistes est réalisée.
Une épaisseur de feuille Aluwax® est déposée sur
les bourrelets puis réchauffée.
La maquette remise
en bouche, la RC est enregistrée comme précédemment,
en maintenant la maquette sur sa surface
d’appui avec la pulpe des doigts.
– Deux maquettes sont nécessaires.
Il est préférable de commencer à régler la maquette
ayant le plus de dents antagonistes. Les
maquettes doivent être stables pendant l’enregistrement.
Des crochets peuvent aussi être ajoutés
pour améliorer la stabilisation.
La RC est enregistrée avant tout contact entre
les dents du patient.
L’enregistrement effectué,
les encoches ou les plots des bourrelets visibles
dans l’Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste
permettent un repositionnement précis des
deux moulages.
*
La DVO n’est pas définie ou erronée, les courbes
fonctionnelles sont à reconstruire
:
Il s’agit du cas le plus complexe.
Deux maquettes
sont impérativement nécessaires.
Les bourrelets de
la maquette maxillaire sont réglés d’après le plan
de Camper (point sous-nasal tragus) grâce à une
règle de Fox.
Lorsque les dents naturelles égressées créent des
interférences avec la plaque de Fox, le bourrelet
est taillé de façon homothétique dans le sens vertical.
Des rainures ou des plots de stabilisation sont
gravés sur les bourrelets maxillaires.
Ceux-ci sont
ensuite isolés avec de la vaseline afin d’éviter
l’adhérence avec les bourrelets mandibulaires.
La recherche de la DVO s’effectue selon les
mêmes modalités que celles préconisées en prothèse
totale amovible.
La présence de dents peut
donner quelques informations complémentaires,
mais en tenant compte toutefois de leur situation
souvent erronée sur l’arcade (dents versées ou égressées).
La technique d’enregistrement est la même que
celle décrite précédemment, avec comme difficulté
supplémentaire le maintien des maquettes
sur leur surface d’appui.
– Précautions, erreurs à éviter.
Avant de transmettre les données du montage de
la relation intermaxillaire au laboratoire, il est
impératif d’observer minutieusement les moulages
devant être montés sur articulateur.
Les maquettes peuvent également être source
d’erreur.
Il peut en effet exister une interférence
entre les bases (zone recouvrant trigone et tubérosité).
Celles-ci doivent être correctement stabilisées
sur le moulage pour assurer une coaptation et
une stabilisation correctes en bouche sur les bases
muqueuses lors de l’enregistrement.
Des maquettes instables ou déformées par des
réglages répétés à la flamme sont susceptibles
d’engendrer une erreur d’enregistrement.
Les
bourrelets doivent être correctement placés et solidement
fixés à la base pour permettre leur affrontement.
Il est donc préconisé d’utiliser des bains thermostatés à la température de ramollissement
de la cire ou du stent.
Enfin, les indentations effectuées dans les bourrelets
doivent être peu profondes et réparties, pour
éviter des pressions trop importantes et un repositionnement
erroné des moulages en articulateur.
B - Séquences de montage en articulateur
des moulages :
1- Au stade de l’étude du cas
:
* Montage du moulage maxillaire :
Le montage du moulage maxillaire sur l’articulateur
précède tout enregistrement des rapports maxillomandibulaires.
Dans le cas d’un patient partiellement édenté, le
positionnement du moulage sur la fourchette de
l’arc facial peut entraîner quelques variantes de
manipulations, en fonction de la morphologie des
arcades, avec recours ou non à une maquette d’occlusion
:
• la répartition des dents sur l’arcade des dents
restantes forme un polygone suffisamment
étendu pour placer le moulage de façon stable
et reproductible dans les indentations marquées
dans la cire Moyco® recouvrant le fourchette.
Dans ces conditions, la manipulation
est identique à celle pratiquée pour une arcade
complète ;
• l’instabilité du moulage sur un plan horizontal
rend nécessaire le recours à une maquette
d’occlusion répondant aux critères de réalisation
précédemment décrits :
C rigidité, résistance mécanique : utilisation
de plaque base ou de résine pour la base et
de cire dure ou de stent pour les bourrelets ;
C stabilité en bouche et sur le moulage.
Les bourrelets, parallèles au plan de Camper,
sont placés légèrement plus haut que la dent la plus
haute de l’arcade.
À ce stade, deux façons de
procéder sont proposées :
• les bourrelets sont collés sur la surface de la
fourchette avec de la cire collante ou de la
pâte de Kerr verte ;
• des sillons de stabilisation sont gravés sur les
bourrelets et l’ensemble moulage-maquette
est positionné dans la cire Moyco® recouvrant
la fourchette.
Cette situation doit être reproductible cliniquement
et ne présenter aucun signe d’instabilité.
La
mise en place de l’arc facial peut alors s’effectuer
de façon conventionnelle.
* Montage du modèle mandibulaire
:
Le montage du moulage mandibulaire s’effectue
grâce à l’enregistrement des rapports maxillomandibulaires.
La très grande diversité des situations cliniques
pour des patients partiellement édentés rend difficile
toute systématisation.
Au stade de l’étude du
cas, l’enregistrement de l’occlusion doit rester exceptionnel,
et n’intéresser que les cas pour lesquels ORC et OIM sont confondues, ou bien les cas
de dysfonctionnements de l’appareil manducateur
(DAM) rendant impossible la manipulation de la
mandibule en relation centrée.
Dans tous les autres cas, c’est la relation centrée
qui doit être enregistrée, avec interposition d’un
support d’enregistrement : plaque de cire préformée
ou maquette d’occlusion.
2- Au stade de l’élaboration prothétique
:
Le traitement des édentements sectoriels associe
fréquemment prothèse fixée et prothèse amovible.
L’étendue des restaurations et le nombre important
d’actes de spécialités différentes imposent
d’emblée une démarche thérapeutique logique.
En
effet, la difficulté de ce type de prothèse réside
dans l’organisation des séquences cliniques et de
laboratoire, et nécessite donc une bonne coordination
ainsi qu’une étroite collaboration entre le praticien
et le (ou les) différent(s) prothésiste(s).
* Réalisation des prothèses fixées : enregistrement
des rapports maxillomandibulaires
Pour servir de référence, les prothèses transitoires
et les montages directeurs jouent un rôle important.
La difficulté est plus importante lorsque l’enregistrement
des rapports maxillomandibulaires nécessite
l’utilisation d’une, voire de deux maquettes
d’occlusion ou de tout autre support prenant appui
sur les crêtes.
Le montage du moulage maxillaire s’effectue
selon les modalités précédemment définies, avec
ou sans maquette, pour assurer la stabilisation sur
la fourchette de l’arc facial.
Afin de limiter le nombre de séances cliniques et
diminuer les risques d’erreur, plusieurs techniques
ont été décrites dans la littérature, permettant de
fixer les rapports entre maxillaire et mandibule à la
dimension verticale correcte.
Leur principe commun est d’enregistrer la relation
centrée à la dimension verticale correcte,
prothèses transitoires fixées en place, à l’aide
d’une maquette d’occlusion ou bien d’une réplique
de montage directeur en résine.
L’empreinte destinée à la prothèse fixée est
ensuite prise avec le support d’enregistrement
amovible en place.
Le moulage de travail peut ainsi
être affronté à son antagoniste sans problème pour
le transfert sur l’articulateur.
Le support d’enregistrement
peut ensuite être utilisé pour enregistrer
les déterminants de l’occlusion (propulsion, latéralité, axiographie...).
Ainsi, la pose des attachements et la réalisation
des fraisages peuvent s’effectuer avec précision sur
articulateur et sur paralléliseur.
Les moulages issus d’une empreinte des prothèses
provisoires, ainsi que le (ou les) montage(s)
directeur(s) constituent les éléments de référence.
* Réalisation des prothèses amovibles :
Lorsque l’ensemble des structures d’appui des prothèses
amovibles partielles a été correctement préparé,
l’objectif prioritaire est la construction de la
prothèse dans le contexte occlusal défini dans le
plan de traitement avec un maximum de précision.
Les difficultés qui peuvent apparaître sont liées
le plus souvent à une maîtrise insuffisante de la DVO, du comportement des tissus de soutien et des
techniques d’enregistrement.
Il est donc indispensable
:
• de déterminer, de valider et d’enregistrer une DVO correcte ;
• de prendre une empreinte tenant compte du
comportement des structures d’appui.
Empreinte et occlusion sont étroitement liées et
interdépendantes.
Le nombre et la situation des dents restantes
permettent de déterminer si le patient perçoit une
prédominance de proprioception desmodontale ou
une prédominance d’extéroception fibromuqueuse.
En présence d’une prédominance de l’extéroception,
l’empreinte doit être anatomofonctionnelle
pour enregistrer la situation des tissus fibromuqueux
et des insertions périphériques dans des
conditions de pression, de tension et de contraintes
proches de celles qu’ils supporteront lors des différentes
fonctions et lors de l’utilisation des maquettes
d’occlusion4.
Une empreinte anatomofonctionnelle des surfaces
d’appui permet d’enregistrer et de reproduire
sur le modèle de travail l’état de surface et la
forme qui seront adoptés par ces structures d’appui
durant les enregistrements occlusaux, assurant
ainsi de façon précise leur transfert au laboratoire.
Choix des dents prothétiques
:
Seuls les matériaux et les dimensions des dents
prothétiques concernent l’occlusion.
A - Matériaux :
1- Dents en porcelaine
:
Leurs qualités sont indéniables en ce qui concerne
l’esthétique, leur état de surface lisse et de très
faible porosité, leur dureté de surface et leur résistance
à l’abrasion.
Elles sont donc indiquées pour
maintenir les rapports occlusaux et participer ainsi
à la pérennité de l’équilibre occlusal.
Lorsque le manque d’espace prothétique dans le
sens vertical impose des retouches trop importantes
du talon des dents par meulage, une fracture de
la porcelaine est à craindre.
La résine est alors
préférée, malgré ses moins bonnes qualités esthétiques
et mécaniques dans le temps.
2- Dents en composite ou en résine :
Elles sont indiquées lorsque l’espace prothétique
est insuffisant pour monter des dents en porcelaine,
lorsque les secteurs édentés présentent des
crêtes flottantes non opérables chirurgicalement,
lorsque le patient est atteint de la maladie de
Parkinson ou lorsqu’il s’agit d’un édentement intercalaire
de très faible étendue (une ou deux dents).
3- Dents métalliques massives ou contre-plaques :
Coulées en même temps que le châssis, elles trouvent
leur indication en présence d’un espace prothétique
faible (supracclusie incisive, infragnathie
molaire).
Leur élaboration nécessite un prémontage
pour valider cliniquement le rapport intermaxillaire
enregistré et le montage des dents antérieures
lorsqu’il s’agit de contreplaques.
Derrien et Jardel ont montré dans un article
récent qu’une prothèse amovible avec châssis
métallique peut maintenir une DVO thérapeutique
stable, créer un guidage antérieur fonctionnel et
protéger les incisives restantes, par l’utilisation de
surfaces occlusales coulées ou overlays.
B -
Dimensions
:
Que ce soit pour une selle encastrée ou pour une
selle en extension, le choix se fait en fonction du
volume disponible (hauteur, largeur vestibulolinguale
et distance mésiodistale), de la morphologie
et de la situation des dents antagonistes.
Dans les
cas d’édentements de très grande étendue, une
réduction des tables occlusales est indiquée dans le
sens vestibulolingual, sans toutefois affecter le rôle
de calage en OIM.
Pour une selle en extension, la distance mésiodistale
disponible pour le montage est limitée postérieurement
par la partie antérieure de la tubérosité
au maxillaire et du trigone à la mandibule.
En ce qui concerne la forme et la dimension des
dents, les six dents antérieures sont choisies en
premier.
En l’absence de documents préextractionnels
valables (portrait photo, modèles), il est possible,
au stade initial de l’observation clinique, en fonction
de la forme du visage, de choisir la forme de
l’incisive centrale (règles de Williams).
Des dents correspondant aux trois grands types
de visage (carré, triangulaire, ovoïde) et à
leurs intermédiaires existent dans le commerce.
En
revanche, la dimension des dents n’est
choisie qu’après réglage du bourrelet de la maquette
d’occlusion maxillaire et montage des modèles
en articulateur.
Le bourrelet est réglé selon les règles de montage
classique de la prothèse adjointe complète :
parallèle au plan de Camper et à la ligne bipupillaire.
Il assure par sa forme, son orientation et sa
longueur, un soutien naturel à la lèvre supérieure
ainsi qu’un léger contact avec la lèvre inférieure
lors de la prononciation de certains phonèmes tels
que « FE » et « VE ».
Le point interincisif tracé selon le plan sagittal
médian, le bourrelet préfigure la situation des faces
vestibulaires et des bords libres des futures
dents prothétiques antérieures.
Après enregistrement des rapports interarcades
et montage des modèles sur articulateur, le bourrelet
permet de connaître la hauteur et la largeur
de l’espace prothétique réellement disponible.
L’utilisation d’indices biométriques est également
possible.
Une étude statistique menée par Benbelaïd et Postaire souligne le caractère statistiquement
significatif de certains de ces indices
exprimés en centimètres. Par exemple, pour la
largeur de l’incisive centrale :
• L = un quart de la largeur du nez (indice de
Lee) ;
• L = un quatorzième de la distance bizygomatique
(pour les hommes).
Ces indices peuvent être utiles, mais il n’en
demeure pas moins que l’expérience du praticien,
son sens esthétique et les souhaits du patient sont
les principales « clefs » d’une bonne intégration
esthétique pour les dents antérieures.
Le choix de dents pluricuspidées se fait secondairement
par mesure de l’espace prothétique disponible
:
• dans le sens mésiodistal, entre la face distale
de la canine et la potence située sur la face
mésiale de la dent bordant l’édentement.
Le
manque d’espace peut conduire à monter une
dent en moins (montage hétéronombre) ou à
monter une prémolaire à la place d’une molaire
(montage hétérotopique) ;
• dans le sens vertical, entre la face occlusale
des dents antagonistes et la rétention du châssis.
Le manque d’espace et la nécessité de
monter des prémolaires de hauteur coronaire
suffisante, en harmonie avec les dents du
groupe incisivocanin, peuvent imposer le choix
de dents postérieures en résine.