Prothèse endoscopique biliopancréatique
(Suite) Cours de Chirurgie
Prothèses métalliques expansibles
biliaires
:
A - MATÉRIEL
:
Plusieurs types de prothèses métalliques expansibles sont
actuellement disponibles ; elles diffèrent par la composition du
matériel, du système d’introduction et du mécanisme de libération.
Trois types sont actuellement couramment utilisés : Wallstent et
Diamond (Boston-Scientific-Microvasive Corporation, États-Unis),
Endocoïl (In-Stent Inc, Jérusalem, Israël ; Wilson Cook Inc, Winston
Salem, NC, États-Unis).
La prothèse Wallstent est faite de filaments d’acier inoxydable
chirurgical.
Ces filaments sont tressés en un réseau de mailles de
forme tubulaire.
La prothèse est flexible et peut être étirée sur son
axe longitudinal, ce qui diminue son diamètre, pour permettre
l’introduction.
La prothèse libérée se raccourcit pour retrouver sa
forme initiale.
La prothèse est radio-opaque et des anneaux
métalliques placés sur le système d’introduction permettent de la
libérer dans la position souhaitée.
Ces prothèses en acier chirurgical
ont une force radiale expansive importante et sont relativement
rigides, épousant mal les courbures anatomiques de la VB.
Ces
prothèses libérées atteignent un diamètre de 8 à 10mm et restent en
place de manière définitive.
La prothèse Diamond est en nitinol, alliage de nickel-titane,
et a une forme cylindrique avec des mailles losangiques.
Les
prothèses en nitinol ont une force radiale expansive moindre que les
prothèses en acier, mais elles ont la texture et la souplesse d’un tissu
et sont donc moins agressives et suivent facilement les courbures de
la VB.
Les prothèses libérées atteignent un diamètre de 10 mm et
ont une longueur de 4, 6 et 8 cm ; elles se raccourcissent lors de la
mise en place et ne peuvent être retirées.
La prothèse Endocoïl, en nitinol a une forme tubulaire.
Les fils de
la prothèse sont enroulés comme une bobine et sont donc contigus.
Cette prothèse ne présente pas de mailles, ce qui évite a priori la
prolifération de la tumeur à l’intérieur de la prothèse.
Les deux
extrémités de la prothèse sont légèrement évasées pour éviter le
risque de migration et comportent une marque radio-opaque au pôle
proximal.
La prothèse libérée atteint un diamètre de 8 mm.
Cette
prothèse a une très grande élasticité et une force radiale expansive
importante ; elle est plus difficile à introduire que les autres
prothèses. Comme les autres prothèses, elle se raccourcit lors de la
mise en place, mais présente l’avantage de pouvoir être enlevée.
L’extrémité distale de la prothèse est saisie avec une sonde à panier
et retirée à travers un cathéter de 10 F introduit dans le canal
opérateur de l’endoscope pour le protéger.
B - TECHNIQUES DE MISE EN PLACE
:
1- Technique standard
:
L’abord de la VB et la mise en place du fil-guide ont été décrits
antérieurement.
Les prothèses métalliques peuvent être mises en place à travers une
papille intacte et la SE préalable n’est pas nécessaire.
La dilatation préalable de la sténose biliaire n’est pas nécessaire mais
elle permet une expansion plus rapide de la prothèse métallique.
Nous pratiquons la dilatation au ballonnet de 8 mm, surtout en cas
de sténose intrinsèque très serrée.
Après avoir mesuré la longueur
de la sténose, on choisit la prothèse de longueur adéquate.
Le cathéter d’introduction qui porte la prothèse à son extrémité est
enfilé sur le fil-guide et placé à travers la sténose en se repérant sur
les marqueurs radio-opaques.
La libération de la prothèse est le stade le plus difficile car celle-ci se
raccourcit notablement (environ le tiers de la longueur et même la
moitié de sa longueur pour certains modèles) lors de son
déploiement, avec risque de libérer la prothèse en mauvaise
position.
La prothèse Wallstent montée sur le système
d’introduction Unistep Plus présente l’avantage de pouvoir
comprimer à nouveau une prothèse partiellement libérée et de la
repositionner correctement en cas de difficulté.
La prothèse Diamond se déploie d’abord à sa partie proximale et a tendance à
se déplacer vers le hile lors de sa libération.
La prothèse Endocoïlt se déploie d’abord à sa partie distale, ce qui évite le
déplacement de la prothèse vers le haut lors de son déploiement.
2- Techniques particulières
:
* Drainage nasobiliaire
:
Un DNB peut être placé à travers la prothèse métallique dans les
voies biliaires intrahépatiques selon la technique déjà décrite.
* Cancer du hile
:
Deux techniques peuvent être utilisées pour drainer les lobes droit
et gauche du foie en cas de tumeur envahissant la convergence
biliaire supérieure.
La première technique consiste à placer deux prothèses métalliques
côte à côte dans les canaux hépatiques droit et gauche : technique
dite en « V ».
Après mise en place de deux fils guide au travers du canal opérateur de l’endoscope dans les canaux
hépatiques droit et gauche, la première prothèse est libérée dans le
canal hépatique gauche puis, sans retirer l’endoscope, la seconde
prothèse est libérée dans le canal hépatique droit.
Il est nécessaire
de réaliser au préalable une dilatation maximale des sténoses
biliaires droite et gauche.
Cependant, le positionnement exact des
deux prothèses, de telle manière que les deux extrémités soient
juxtaposées, reste difficile.
La seconde technique consiste à placer une première prothèse dans
le canal hépatique (de préférence à gauche) et la seconde prothèse
dans le canal controlatéral à travers les mailles de la première
prothèse : technique dite en « Y ».
Le maillage serré de la
prothèse peut rendre difficile, voire impossible, cette technique. Dans
les cas difficiles, l’utilisation d’un dilatateur avec orifice proximal
incliné à 45° facilite l’accès au canal hépatique controlatéral et le tire-prothèse de 7 F, avec son extrémité effilée en pas de vis, permet
le passage à travers les mailles de la prothèse.
* Changement de prothèse
:
L’extraction des prothèses Wallstent et Diamond est possible
seulement durant les 24 premières heures, car ensuite elles sont
complètement impactées dans la muqueuse biliaire.
La prothèse est
saisie à son extrémité distale intraduodénale avec une pince à corps
étranger et retirée avec l’endoscope.
Rappelons que la prothèse Endocoïl peut être « enlevée » à travers le canal opérateur de
l’endoscope plusieurs mois après sa mise en place.
C - RÉSULTATS
:
La mise en place de prothèses métalliques est techniquement
réalisable quel que soit le niveau de la sténose dans 97 % et 100 %
des cas.
Le succès technique est nettement plus élevé en cas de
sténose proximale avec les prothèses métalliques qu’avec les
prothèses plastiques.
Ceci s’explique par le fait que les publications
sur les prothèses métalliques sont plus récentes et utilisent donc un
matériel plus performant (en particulier fil-guide hydrophile et
dilatateur).
L’utilisation des prothèses métalliques dans les cancers
du hile présente deux avantages : elles sont flexibles et épousent
mieux les contours anatomiques que les prothèses plastiques, elles
permettent de drainer les canaux biliaires intrahépatiques à travers
les mailles de la prothèse alors que ceux-ci sont obstrués par les
prothèses plastiques.
Cependant, si une angiocholite se développe
dans les segments non drainés du foie, il est alors plus difficile de
mettre en place une nouvelle prothèse par voie endoscopique et il
faut recourir à la voie transhépatique.
Le drainage biliaire après mise en place de prothèses métalliques est
plus efficace à cause de leur plus grand diamètre (30 F contre 10 F
pour les prothèses plastiques).
Les échecs du drainage biliaire sont
liés à une faute technique libérant la prothèse en mauvaise position.
La prothèse se déplace vers la partie proximale de la VB lors du
déploiement et peut donc être libérée dans le trajet sténotique ; il est alors nécessaire d’introduire une deuxième prothèse métallique
coaxiale.
En cas de cancer du pancréas, la VB présente souvent une
angulation et le pôle proximal de la prothèse peut alors être impacté
dans la paroi biliaire ; il faut mettre en place une deuxième prothèse
métallique coaxiale plus longue dont le pôle proximal se trouve dans
l’axe de la lumière biliaire.
Enfin, la prothèse peut être placée
malencontreusement dans un canal cystique d’implantation basse et
superposé à la voie biliaire et, dans ce cas, il faut retirer
immédiatement la prothèse avant son impaction ou mettre en place
une deuxième prothèse par voie endoscopique ou transhépatique.
D - COMPLICATIONS
:
1- Complications précoces
:
Les complications précoces après mise en place de prothèses
métalliques sont observées dans 0 % et 18 % des cas.
L’angiocholite est la complication la plus fréquente survenant dans
0 %, 6% et 18 % des cas.
Elle doit faire rechercher un
dysfonctionnement de la prothèse (expansion incomplète), une
obstruction précoce par prolifération tumorale à travers les mailles
ou une malposition de la prothèse.
Les autres complications précoces
sont rares : cholécystite, pancréatite et hémorragie.
2- Complications à distance
:
* Obstruction de la prothèse
:
L’obstruction de la prothèse métallique a été rapportée dans 12,5
à 23,5 % des cas.
Elle semble plus rare avec les prothèses Endocoïlt sans mailles, survenant dans 12,5 % des cas, qu’avec
les prothèses Wallstentt avec mailles où elle est observée dans
18 % à 23,5 % des cas, mais ceci demande à être confirmé sur
un plus grand nombre de cas.
L’obstruction est habituellement liée à la prolifération tumorale à
travers les mailles de la prothèse ou au-dessus de son pôle supérieur.
Rarement l’obstruction est due à la formation de boue biliaire, à
l’existence de caillots, à l’impaction du pôle supérieur de la prothèse
dans la paroi biliaire, à l’impaction alimentaire dans le pôle
duodénal de la prothèse.
L’obstruction se traduit en général par une
angiocholite et parfois par une simple récidive de l’ictère.
L’obstruction de la prothèse métallique est habituellement traitée par
mise en place d’une prothèse (ou deux prothèses plastiques) à
travers la lumière obstruée.
La fréquence de l’obstruction
des prothèses plastiques dans ces conditions est plus basse,
probablement parce que la bile s’écoule dans l’espace entre la
prothèse métallique et les prothèses plastiques.
Une autre possibilité
est la mise en place d’une seconde prothèse métallique en coaxial
dans la prothèse initiale.
On a également proposé des procédés
mécaniques (brossage ou dilatation) ou diathermiques et
l’irradiation intraluminale pour éliminer la prolifération tumorale
intraprothétique.
Malgré ces traitements, l’obstruction peut récidiver
et la récidive semble plus fréquente après utilisation des procédés
nettoyant la prothèse (60 %) qu’après mise en place de nouvelles
prothèses métalliques (32 %) ou plastiques (25 %).
Les prothèses métalliques couvertes avec du silicone ou du
polyuréthane ont été développées dans l’espoir d’éviter la
prolifération tumorale à travers les mailles.
Une étude a montré que
la perméabilité moyenne était légèrement allongée chez les patients
avec prothèse couverte, atteignant 267 jours contre 233 jours avec
les prothèses non couvertes, mais cette différence n’est pas
statistiquement significative et l’obstruction de la prothèse est
survenue, dans 10,5 % des cas, avec les prothèses couvertes contre
26,1 % avec les prothèses non couvertes.
Ces prothèses couvertes
ont cependant quelques inconvénients : possibilité de migration,
blocage des branches collatérales intrahépatiques ou du canal
cystique.
Les filaments métalliques proximaux et distaux traumatisent
rarement la paroi biliaire ou duodénale, entraînant des érosions ou
des ulcérations avec parfois hémorragie ou même perforation.
Une strangulation de la papille et de la muqueuse duodénale a été
observée avec la prothèse Endocoïlt, entraînant une angiocholite et
nécessitant l’extraction de la prothèse à travers un overtube.
Nous avons constaté la survenue d’hémobilies sévères dans deux
cas, après implantation d’une prothèse métallique due à une érosion
de l’artère hépatique et nécessitant une embolisation artérielle.
E - FUTUR DÉVELOPPEMENT
:
L’utilisation de prothèses permettant non seulement la palliation
mais aussi le traitement des sténoses est à l’étude.
L’inclusion dans
la prothèse de drogues anti-inflammatoires ou antimitotiques
pourrait permettre des progrès décisifs dans le traitement des
sténoses biliaires.
Une nouvelle prothèse expansible en téflon est en cours
d’évaluation.
Cette prothèse comprend une double couche de
téflon remplie avec une résine acrylique.
Cette prothèse aurait
plusieurs avantages comparée aux prothèses métalliques :
positionnement plus facile car la prothèse ne se raccourcit pas lors
de l’expansion, possibilité moindre d’obstruction par la boue biliaire
à cause de son diamètre et de sa surface lisse en téflon, possibilité
d’extraire facilement la prothèse avec une anse diathermique.
Comparaison prothèses plastiques
et prothèses métalliques :
Une étude comparant les résultats des prothèses plastiques de 11,5
F (92 patients) et des prothèses métalliques expansibles (61 patients)
dans deux groupes de patients identiques (âge, taux de bilirubine,
type et siège de la tumeur) a donné les résultats suivants : chute du
taux de bilirubine dans les 30 jours plus important avec les prothèses
métalliques (86 %) comparé aux prothèses plastiques (61 %) ;
angiocholite non observée avec les prothèses métalliques et constatée
dans 8,7 % des patients avec les prothèses plastiques ; enfin
possibilité de prothèse perméable à 6 mois selon l’analyse actuarielle
significativement plus importante avec les prothèses métalliques
(81 %) comparée aux prothèses plastiques (61 %).
Une autre étude randomisée comparant les prothèses métalliques
expansibles (49 patients) et les prothèses plastiques (56 patients) en
cas d’obstruction maligne a donné les résultats suivants : drainage
biliaire initial identique avec les prothèses métalliques (96 %) et
plastiques (95 %), perméabilité de la prothèse significativement plus
longue chez les patients avec prothèse métallique (273 jours) que
chez les patients avec prothèse plastique (126 jours), nombre moyen
de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) plus
bas en cas de prothèse métallique (1,3 CPRE) que des prothèses
plastiques (1,8 CPRE), survie moyenne identique avec les deux types
de prothèse.
Une autre étude identique randomisée comparant les résultats à
distance (5 mois) des prothèses métalliques expansibles et des prothèses plastiques a montré : un taux plus élevé de
dysfonctionnement des prothèses plastiques (obstruction et
migration) atteignant 43 % contre 22 % de dysfonctionnement des
prothèses métalliques (obstruction), un taux d’angiocholite
significativement plus élevé avec le plastique (36 %) comparé au
métal (15 %), un nombre de réinterventions endoscopiques
significativement plus élevé avec le plastique (1,5 ± 0,4) qu’avec le
métal (0,8 ± 0,4), une durée d’hospitalisation pour le traitement des
problèmes liés à la prothèse significativement plus longue avec le
plastique (11,8 ± 3 jours) comparé au métal (4 ± 1,9 jours), un coût
global (jours d’hospitalisation + prix de la prothèse) plus élevé avec
les prothèses plastiques.
En cas de sténose maligne des voies biliaires, plusieurs options sont
donc possibles : prothèse plastique initiale avec changement
systématique tous les 3 mois, prothèse plastique avec changement
en cas de dysfonction, prothèse plastique initiale suivie de prothèse
métallique en cas d’obstruction, prothèse métallique initiale et
prothèse plastique en cas d’obstruction, prothèse métallique avec
deuxième prothèse métallique en coaxial en cas d’obstruction.
Le
problème est de prédire la durée de survie du patient avec
obstruction maligne des voies biliaires ; elle dépend d’éléments
cliniques (angiocholite, état général du patient), mais aussi de la
taille et du type de la tumeur et de l’existence de métastases à
distance.
Une étude avec analyse multivariée a montré que seule la
taille de la tumeur était significativement associée avec la durée de
survie : 6,6 mois avec une tumeur de taille inférieure à 30 mm et
3,2 mois lorsque la tumeur est plus volumineuse.
L’utilisation de
prothèses plastiques est donc préférable pour les patients ayant une
espérance de vie inférieure à 6 mois, alors que les prothèses
métalliques sont plus économiques pour les patients ayant une
survie plus longue.
Les prothèses métalliques sont également
indiquées dans les cas suivants : patients avec angiocholite, car elles
assurent un drainage biliaire plus rapide et plus efficace ; patients
présentant une tumeur extrinsèque comprimant la VB et
l’envahissant tardivement (métastases de cancer à distance, cancer
du pancréas, cancer de la vésicule) ; patients avec épisodes
obstructifs à rechute avec les prothèses plastiques.
Alternative thérapeutique
:
A - DRAINAGE PERCUTANÉ TRANSHÉPATIQUE
:
Une étude a montré de manière statistiquement significative que le
drainage endoscopique a un taux de succès plus élevé en matière de
drainage biliaire (81 % contre 61 %) et un taux de mortalité à 30 jours
plus bas (15 % contre 33 %).
Le taux de mortalité plus élevé après
drainage percutané transhépatique était lié à des complications
secondaires à la ponction hépatique telles que fuite biliaire et
hémorragie.
Il est actuellement admis que le drainage
endoscopique doit être utilisé en premier, en particulier dans les
sténoses sous-hilaires, car il est moins agressif et plus confortable
que le drainage transhépatique qui nécessite un drainage externe de
3 à 4 jours.
En revanche, en cas de sténose hilaire envahissant la
convergence biliaire (types II et III), l’unanimité n’est pas faite.
En
effet, en cas de sténose multiple des voies biliaires intrahépatiques,
un drainage complet du foie est difficile à obtenir même par voie
transhépatique et l’abstention thérapeutique est probablement la
meilleure attitude si le prurit secondaire à l’ictère n’est pas
invalidant.
B - DRAINAGE CHIRURGICAL
:
Une étude randomisée a mis en évidence le succès comparable de
l’endoscopie et de la chirurgie (anastomose biliodigestive) en termes
de faisabilité (respectivement 95 et 94 cas), de décompression biliaire
(92 cas dans les deux groupes), alors que l’endoscopie a un taux
significativement plus bas de complications majeures (11 % contre
29 %) et de mortalité liée à la technique (3 % contre 14 %) avec un
séjour hospitalier cumulatif moyen plus court (20 jours contre
26 jours).
Ces bons résultats initiaux de l’endoscopie se dégradent
cependant avec le temps.
En effet, d’une part l’obstruction biliaire a
récidivé chez 36 patients traités endoscopiquement du fait de
l’obstruction de la prothèse, et seulement chez deux patients traités
chirurgicalement ; d’autre part, une sténose duodénale est survenue
chez 17 % des patients traités endoscopiquement et 7 % de patients
traités chirurgicalement.
Le but du traitement étant d’éliminer
définitivement l’obstruction biliaire et/ou digestive, toute récidive
de l’ictère et/ou survenue de sténose duodénale est un échec du
traitement palliatif.
C - RADIOTHÉRAPIE INTRACANALAIRE ENDOSCOPIQUE
:
La radiothérapie intrabiliaire utilisant l’iridium 192 permet de
délivrer de fortes doses de radiation directement sur la tumeur,
limitant ainsi les lésions du tissu environnant.
Cette technique semble allonger la perméabilité des prothèses
métalliques et également la survie des patients avec cholangiocarcinome inopérable.
Elle permet également de recanaliser des cholangiocarcinomes hilaires et de mettre facilement
en place deux prothèses métalliques côte à côte.
Indications
:
A - DRAINAGE BILIAIRE PALLIATIF
:
1- Contre-indication à la chirurgie d’exérèse
:
Le traitement palliatif est pratiqué lorsque l’extension tumorale ne
permet pas une résection chirurgicale satisfaisante sur le plan
carcinologique et lorsque le risque opératoire est élevé.
Lorsque
l’imagerie médicale met en évidence l’envahissement des deuxièmes
relais ganglionnaires et/ou des métastases à distance, la chirurgie
d’exérèse est inutile.
Lorsque le bilan d’extension tumorale
préopératoire met en évidence une tumeur a priori résécable, il n’est
pas rare de découvrir, au cours de la laparotomie, un envahissement
des gros vaisseaux passé inaperçu et contre-indiquant toute
chirurgie d’exérèse.
L’évaluation du risque opératoire est également
difficile à apprécier et dépend de l’état général du patient, mais aussi
de l’importance de l’acte opératoire.
En effet, la morbidité et la
mortalité de la résection chirurgicale ou de la simple dérivation biliodigestive ne sont pas comparables.
Même s’il n’existe pas, à
l’heure actuelle, un consensus sur une grille de facteurs de risque à
laquelle on puisse se référer, il faut noter l’importance des facteurs
suivants : âge biologique du patient, tares viscérales, état
nutritionnel, degré et durée de l’ictère, fonction rénale, infection.
Le choix du traitement palliatif dépend des caractéristiques de la
tumeur et de l’espérance de vie du patient.
Ce dernier facteur
dépend de l’état nutritionnel et immunologique du patient et
également de son comportement psychologique.
Les patients jeunes
avec une tumeur a priori résécable sont des candidats à la
laparotomie qui permet d’affirmer le diagnostic, d’établir le caractère
irrésécable de la tumeur le plus souvent et de réaliser une
anastomose biliaire (et digestive selon les cas) à distance suffisante
de la tumeur pour éviter une obstruction secondaire.
À l’opposé, les
sujets âgés et fragiles avec une tumeur irrésécable seront traités par
mise en place d’une prothèse endoscopique, sauf s’ils sont à la phase
terminale de leur maladie.
Entre ces deux extrêmes, il existe un
grand nombre de patients à risques intermédiaires pour lesquels
l’approche thérapeutique correcte est difficile à définir.
2- Échec de la chirurgie palliative
:
La chirurgie de dérivation biliaire n’est pas toujours possible lorsque
le pédicule hépatique n’est pas abordable à cause d’une
volumineuse tumeur sous-hépatique ou d’une hypertension portale.
Sur une série de 97 patients opérés pour cancer biliopancréatique, la
chirurgie de dérivation n’a pas été possible dans 29 % des cas et
l’ictère a récidivé après résection tumorale dans 44 % des cas, après dérivation biliodigestive dans 15,5 % des cas, et après intubation
chirurgicale dans 11,5 % des cas.
Dans ces cas, on peut proposer
l’intubation endoscopique ou transhépatique qui a permis une
survie moyenne de 153 jours pour les cancers sous-hilaires et de
104 jours pour les cancers hilaires traités par voie endoscopique (51
cas) ou percutané transhépatique (46 cas).
3- Métastase hépatobiliaire des cancers à distance
:
Les métastases hépatiques ou pédiculaires d’un cancer de voisinage
(estomac) ou à distance (côlon, sein, rein, os, etc) sont la conséquence
d’une maladie diffuse ne permettant qu’un geste palliatif réalisé par
la mise en place d’une prothèse biliaire.
B - DRAINAGE PRÉOPÉRATOIRE
:
Les études multivariées ont montré que seulement trois facteurs
influençaient la mortalité opératoire : existence d’une infection,
présence d’une insuffisance rénale, degré de dénutrition.
Certains auteurs ont montré que le drainage biliaire préopératoire
diminuait le taux de complications septiques postopératoires et
la mortalité.
Une étude similaire a montré que le taux de
complications septiques postopératoires est diminué en cas de
sténose sous-hilaire et, au contraire, augmenté en cas de sténose
hilaire.
Inversement, d’autres études prospectives contrôlées ont
montré que le drainage préopératoire n’a aucune influence sur la
mortalité postopératoire de la chirurgie biliaire, malgré la régression
de l’ictère.
De plus, ce drainage biliaire préopératoire par voie
percutanée transhépatique expose à un certain nombre de risques :
hémorragie, fuite biliaire, complication septique, déplacement du
drain.
Le drainage endoscopique par mise en place de prothèse est
plus attractif car il expose à un moindre risque de complication et
rétablit le circuit normal de la bile dans le tractus digestif.
Les
prothèses endoscopiques peuvent cependant rendre la chirurgie plus
difficile en réduisant le calibre des voies biliaires et en provoquant
des lésions inflammatoires des voies biliaires.
Cependant, en
pratique, si un patient avec obstruction maligne biliaire est exploré
par CPRE, il est recommandé de mettre systématiquement en place
une prothèse biliaire, ce qui permet d’éviter le risque d’angiocholite,
d’assurer le drainage biliaire préopératoire et de commencer le
traitement palliatif.
Conclusion
:
La mise en place de prothèses par voie endoscopique prend une place de
plus en plus importante dans le traitement des cancers biliopancréatiques.
En effet, les études contrôlées ont montré que
l’intubation non chirurgicale est préférable à la chirurgie de dérivation
et l’intubation endoscopique à l’intubation transhépatique.
Le choix
entre prothèse plastique et métallique est dicté par l’espérance de vie des
patients et également par des considérations économiques.
Des études
portant sur les défenses immunologiques du patient et sur l’évolutivité
des différentes tumeurs vont peut-être permettre une meilleure sélection
des patients.
En effet, les bons résultats immédiats du drainage
endoscopique peuvent être annulés par une survie de qualité médiocre
du fait d’accidents obstructifs répétés de la prothèse imposant des
examens et des hospitalisations à répétition.
Le passage de la palliation
au traitement en utilisant des prothèses comme plate-forme pour
délivrer les agents thérapeutiques constitue un passionnant challenge et
sera peut-être l’avenir.