Protection prénatale : réglementation

Elle est régie par de nombreux tests du Code de la santé publique, du Code de la Sécurité sociale, du Code du travail, et du Code de la famille et de l’aide sociale.

Le décret le plus récent quant aux examens obligatoires prénuptial, prénatal et postnatal est celui du 14 février 1992.

Par ailleurs un certain nombre de « bonnes pratiques » sont recommandées par les associations professionnelles, et ont fait l’objet d’un « guide de surveillance de la grossesse », publié en 1996 sous l’égide de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale.

Les acteurs sont nombreux : médecins généralistes, gynécologues et gynécologues obstétriciens hospitaliers et libéraux, services départementaux de protection maternelle et infantile.

Les liens entre eux sont indispensables, dans le cadre d’un travail en réseau, pour diminuer la morbidité et la mortalité des femmes enceintes et des nouveau-nés.

A - Examen prénuptial :

C’est un élément ancien de la protection, dont l’intérêt est relativisé par le fait qu’en France actuellement plus d’un tiers des naissances ont lieu hors mariage.

Celui-ci ne peut être célébré que si chacun des futurs conjoints produit un certificat médical datant de moins de 2 mois, dressé suivant un modèle établi par arrêté, au vu des résultats d’un examen clinique des deux conjoints et d’examens biologiques :

• pour la femme de moins de 50 ans : sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (sauf s’il existe des documents antérieurs permettant de considérer l’immunité comme acquise), groupe sanguin (et recherche d’agglutinines irrégulières si le groupe sanguin ouvre une possibilité d’immunisation et dans les cas où il existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure) ;

• pour les 2 futurs conjoints, depuis 1993, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine doit être proposé.

Une brochure d’éducation sanitaire doit être remise à chacun des futurs conjoints en même temps que l’examen médical.

Le médecin ne communique ses constatations qu’à l’intéressé, et l’oriente le cas échéant vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier.

Si la femme est de groupe Rhésus négatif, le médecin doit l’informer de la nécessité de recourir à une prévention d’immunisation Rhésus par injection d’immunoglobulines anti-D dans les 72 heures qui suivent chaque accouchement d’un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse.

Les frais sont pris en charge par la Sécurité sociale ou l’aide médicale.

B - Déclaration de grossesse et carnet de santé :

Elle doit être effectuée, quel que soit le terme, lorsque la femme enceinte consulte pour la première fois, et va conditionner l’ouverture aux prestations de l’assurance maternité.

Les droits sont acquis dès la déclaration, même si des pénalités interviennent en cas de retard.

À l’issue du premier examen prénatal effectué dans les 14 premières semaines de grossesse, par un médecin, la déclaration légale de grossesse doit s’effectuer sur les feuillets du fascicule «Vous attendez un enfant », destinés à la Caisse d’allocations familiales et à la Caisse de Sécurité sociale, ou Mutualité sociale agricole ou régimes spéciaux.

Sur le volet « Déclaration de grossesse » doivent être inscrits : la date de déclaration de grossesse, la date présumée du début de grossesse, l’attestation d’examen général et obstétrical, les examens de laboratoire à caractère obligatoire et leur date de réalisation.

L’organisme d’assurance maladie maternité délivrera gratuitement alors le carnet de maternité ouvrant droit aux prestations en espèces et en nature.

Le modèle est fixé par arrêté interministériel, mais certains départements y ajoutent des pages « personnalisées », avec les adresses des centres de PMI par exemple.

Ce carnet appartient à la future mère, qui doit être informée que nul ne peut en exiger la communication, et que toute personne appelée à en prendre connaissance est liée par le secret professionnel.

Doivent y être notés les résultats des examens prescrits, et toutes les constatations importantes concernant la grossesse.

C - Assurance maternité :

Ses finalités sont multiples : susciter les naissances, éliminer les risques de handicap chez le nouveau-né, renforcer la surveillance médicale de la mère et celle de l’enfant dès sa vie intra-utérine et jusqu’à sa 6e année.

Les prestations prises en charge donnent lieu à remboursement à 100 % du tarif de responsabilité des caisses.

1- Bénéficiaires :

Peuvent prétendre à des prestations en nature la femme personnellement assurée, la personne qui vit maritalement avec un assuré et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente, et les enfants à charge. Seule l’assurée peut prétendre à des prestations en espèces.

2- Prestations en nature :

Les droits sont ouverts si 60 heures de travail ont été effectuées pendant un mois :

• à la période prénatale les 7 examens obligatoires sont pris en charge avec les examens complémentaires, de même que les séances de préparation à l’accouchement, l’examen éventuel du père ;

• à l’accouchement, un forfait est pris en charge, les frais pharmaceutiques si l’accouchement a lieu à domicile, les frais de séjours (maximum 12 jours), les frais de transport (entrée en clinique ou à l’hôpital), les frais liés à l’hospitalisation du nouveau-né, puis la consultation postnatale.

Tous les soins en rapport ou non avec la maternité, dispensés entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et l’accouchement sont remboursés à 100 %, à l’exception des vignettes bleues remboursables à 40 %.

3- Prestations en espèces et congé légal de maternité :

Les droits sont ouverts si la femme était immatriculée 10 mois avant la date prévue de l’accouchement, ou si 200 heures de travail ont été effectuées pendant 3 mois (soit en début de grossesse, soit avant le congé de maternité).

L’assurée perçoit une indemnité journalière à condition de cesser tout travail salarié pendant la période d’indemnisation.

Elles sont calculées sur 84 % du salaire journalier de base.

La durée du congé dépend de la situation familiale préexistante à la grossesse : nombre d’enfants nés viables antérieurement, nombre d’enfants attendus, nombre d’enfants à la charge du ménage. Pour le congé post-natal le jour de l'accouchement constitue le premier jour de la période post-natale.

Si l’accouchement a lieu avant la date prévue, la période globale d’indemnisation n’est pas réduite, et la quantité de repos prénatal non pris est reportée à la fin du congé post-natal.

Si l’accouchement a lieu après la date prévue, les indemnisés journalières sont versées jusqu’à la date réelle de l’accouchement, et la durée du repos post-natal n’est pas diminuée.

D - Prestations de la Caisse d’allocations familiales :

Un certain nombre de prestations en espèces sont proposées, qui sont soumises à condition de ressource : allocation jeune enfant (du 3e mois de grossesse jusqu’aux 3 ans de l’enfant), allocations familiales, allocation parent isolé, revenu minimum d’insertion.

E - Travail et grossesse :

La femme n’est pas obligée d’informer de son état de grossesse lors d’une embauche. Son licenciement est interdit jusqu’à 4 semaines après la reprise du travail.

Si son travail est pénible, elle peut demander à changer de poste, et (ou) à ne pas travailler la nuit. Par exemple les infirmières enceintes travaillent une heure de moins lorsqu’elles sont de nuit.

F - Surveillance médicale :

Elle est actuellement réglementée par le décret du 14 février 1992, qui a porté à 7 le nombre d’examens prénatals obligatoires.

Le premier examen prénatal et l’examen postnatal doivent obligatoirement être faits par un médecin.

Les autres peuvent être faits par une sage-femme.

L’augmentation à 7 devrait permettre qu’au moins une visite soit faite à la maternité où la femme a prévu d’accoucher.

1- Examens cliniques :

Les consultations ont un double objectif : s’assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, et rechercher la survenue d’éléments anormaux.

• Examens prénatals : la première consultation, qui doit avoir lieu avant 14 semaines a pour but de confirmer l’état de grossesse, d’évaluer le terme et les facteurs de risque à partir des antécédents obstétricaux, gynécologiques, médicaux, et des caractéristiques individuelles et sociales de la femme. Elle permet d’établir un plan de surveillance de la grossesse.

Les autres examens sont prévus mensuellement (4e, 5e, 6e, 7e, 8e et 9e mois) et permettent de vérifier la bonne évolution de la grossesse.

Les consultations du 8e et du 9e mois sont réalisées préférentiellement par l’équipe obstétricale responsable de l’accouchement, pour établir un pronostic obstétrical et prévoir les modalités de l’accouchement.

Au cours des consultations prénatales, le mode d’alimentation du bébé devrait être abordé systématiquement avec la future mère, en insistant sur les bénéfices psychologiques, nutritionnels et immunologiques de l’allaitement maternel.

Une consultation préanesthésique est obligatoire si une césarienne est programmée, et recommandée dans tous les autres cas, toute femme enceinte étant susceptible de bénéficier d’une anesthésie au moment de l’accouchement.

• Examen post-natal : il doit être réalisé dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement.

Il permet notamment de préciser la contraception ultérieure, et de vérifier que la vaccination contre la rubéole a bien été réalisée en post-partum chez les femmes non immunisées.

2- Examens biologiques :

Certains examens sont obligatoires, ils sont remboursés et leur périodicité est fixée par arrêté.

À chaque consultation, une recherche de sucre et de protéines dans les urines doit être réalisée.

D’autres examens peuvent être proposés, à la recherche d’une infection, ou dans le cadre du diagnostic prénatal.

Chez toutes les femmes, et notamment celles qui désirent allaiter leur bébé, il est recommandé de pratiquer en sus de la détection obligatoire de l’antigène HBs, celle des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2, des anticorps anti-VHC chez les femmes présentant un facteur de risque, et des anticorps anti-HTLV1 et anti-HTLV2 dans les populations à risque (Caraïbes, Afrique noire, Japon, Asie du Sud-Est).

3- Échographies :

Trois échographies sont recommandées actuellement : la 1re à 11-12 semaines, pour apprécier l’âge gestationnel, la vitalité foetale et le nombre de foetus, dépister précocement certaines malformations et (ou) une pathologie maternelle associée ; la 2e entre 19 et 22 semaines, dite « échographie morphologique », pour dépister les malformations, la 3e vers 31-32 semaines pour apprécier la croissance foetale, apprécier le placenta et les annexes.

Des échographies supplémentaires peuvent être réalisées, sur entente préalable en cas de pathologie gravidique maternelle ou foetale.

G - Diagnostic anténatal :

Il repose sur plusieurs types d’examens, proposés à des couples à risque (âge maternel, antécédents familiaux), ou mis en oeuvre après dépistage d’une anomalie foetale au cours d’un des examens systématiques de la grossesse :

– analyse chromosomique ou enzymatique des cellules foetales prélevées par biopsie du trophoblaste, amniocentèse ou ponction de sang foetal ;

– réalisation dans le sang maternel de sérodiagnostics de maladies virales ou parasitaires, ou de dosage de marqueurs sériques hormonaux d’anomalie chromosomique.

Depuis 1991, le caryotype foetal (quel que soit le mode de prélèvement des cellules) est inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale, et remboursé après entente préalable pour les indications suivantes : femmes enceintes âgées de 38 ans et plus au moment de l’examen, couples dont l’un ou les deux membres présentent une anomalie chromosomique équilibrée, couples ayant eu antérieurement un enfant atteint d’une aberration chromosomique quel que soit l’âge de la femme, signes d’appel échographique tels que malformation foetale, anomalie du liquide amniotique, retard de croissance intra-utérin.

D’autres indications du diagnostic prénatal sont également prises en charge : maladies métaboliques, incluant les maladies enzymatiques, déficits immunitaires, hémoglobinopathies, hémophilie et troubles de l’hémostase, mucoviscidose, génodermatoses.

Les lois « bioéthiques » de juillet 1994 relatives entre autres au diagnostic prénatal, et leurs décrets d’application, ont apporté des éléments de contrôle stricts : le diagnostic prénatal doit être obligatoirement précédé d’une consultation de conseil génétique, au terme de laquelle le médecin consulté délivre une attestation signée certifiant qu’il a informé la femme sur les risques encourus par l’enfant à naître, sur les caractéristiques de la maladie (détection et possibilités thérapeutiques), et sur les risques inhérents aux prélèvements ; des centres de diagnostic prénatal pluridisciplinaires sont en cours de création, dans des organismes et établissements de santé publics et privés à but non lucratif.

Si « une interruption de grossesse est envisagée au motif qu’il existe une forte gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l’un de ces deux médecins » (amené à donner son avis sur la faisabilité de l’interruption), « doit exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal pluridisciplinaire ».

Depuis janvier 1997, les indications de l’amniocentèse se sont élargies aux grossesses à risque de trisomie 21 égal ou supérieur à 1/250, le risque ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels, dont l’hCG.

Cette indication est mise en place dans des conditions strictes d’information des femmes et de contrôle des laboratoires, pour une période probatoire de 2 ans, et un comité de suivi du dépistage a été créé par arrêté ministériel en mai 1997.

I - Mortalité maternelle :

Par convention internationale, la mortalité maternelle regroupe la mortalité des femmes survenant pendant la grossesse et jusqu’à 42 jours après l’accouchement.

En France, elle était en 1993 de 13,9 pour 100 000 naissances, plus élevée que dans la plupart des pays d’Europe du Nord, sans doute en partie en raison de l’augmentation des grossesses après 30 ans.

Mortalité périnatale : épidémiologie

A - Définition :

Plusieurs taux sont utilisés pour définir la mortalité des nouveau-nés : la mortinatalité (enfants mort-nés), la mortalité infantile (enfants nés vivants décédés avant l’âge de 1 an), qui se divise en mortalité néonatale (précoce et tardive) et post-néonatale (après 28 jours de vie).

Le taux de mortalité périnatale regroupe celui des mort-nés et des enfants nés vivants décédés avant la fin de la première semaine de vie (mortalité néonatale précoce), rapportées à 1 000 naissances totales (mort-nés + nés vivants).

C’est le taux de mortalité périnatale qui est le plus utilisé à l’échelon international pour apprécier la qualité des soins obstétricaux.

Voisin de 26 p. 1 000 en 1969, de 18 p. 1 000 dans les années 1975 en France, ce taux était de 7,4 p. 1 000 en 1994.

Il est plus élevé en France qu’en Europe du Nord, mais il est difficile de faire des comparaisons, car tous les pays ne suivent pas les recommandations de l’OMS (compter toutes les naissances après 22 semaines d’aménorrhée, et (ou) les foetus pesant au moins 500 g ou mesurant au moins 25 cm).

En France, depuis 1993, on prend en compte ces valeurs pour les nés vivants, mais pas pour les mort-nés stricts, qui ne sont toujours comptés qu’à partir de 180 jours de gestation.

Un nouveau certificat de décès néonatal (jusqu’à 28 jours de vie) est obligatoire depuis le 30 avril 1997, qui précise les caractéristiques socio-familiales du nouveau-né, son poids, son terme et les causes maternelles et néonatales du décès.

B - Étiologie de la mortalité périnatale :

Une enquête de l’INSERM, réalisée à la fin des années 1980, a précisé pour chaque décès la cause maternelle et la cause foetale, les deux pouvant se cumuler.

Pour les mortnés, on trouve:

– comme causes maternelles : les hémorragies antepartum (placenta prævia, hématomes rétroplacentaires), les dystocies, et l’hypertension artérielle ;

– comme causes foetales : l’anoxie in utero, les malformations et l’hypotrophie.

Pour les enfants nés vivants puis décédés, on retrouve :

– comme causes maternelles : l’infection et les causes maternelles d’accouchement prématuré ;

– pour les causes néonatales : les malformations, les détresses respiratoires et les infections.

C - Facteurs de risque :

Les facteurs de risque principaux de la mortalité périnatale sont la prématurité (naissance avant 37 semaines) et l’hypotrophie (retard de poids par rapport à l’âge gestationnel), dont les taux n’ont pas diminué depuis 15 ans : celui de la prématurité est passé de 5,6 à 5,9 % de 1981 à 1995, et celui des enfants de moins de 2 500 g de 5,2 à 6, 2%.

Plusieurs explications sont avancées, notamment le fait que les progrès obstétrico-pédiatriques conduisent à prendre en charge à la naissance des enfants de plus en plus prématurés, voire à provoquer des naissances prématurées s’il y a un risque pour la mère ou pour l'enfant de laisser la grossesse se poursuivre. Ainsi en 1995, 42 % des enfants de moins de 35 semaines et 50 % de ceux de moins de 2 000 g sont nés après décision médicale d’interrompre la grossesse. Cependant on retrouve d’autres facteurs de risque de mortalité :

– l’âge de la mère : le risque est minimal entre 25 et 35 ans, mais les femmes ont des enfants de plus en plus tard (entre 1981 et 1995, le pourcentage de mères de plus de 35 ans est passé de 5,9 à 12,5 %) ;

– le rang de naissance : le risque croît avec le rang ;

– même si 1 naissance sur 3 a lieu hors mariage, l’union illégitime reste un risque, notamment pour les femmes seules avec leurs enfants, qui sont souvent en difficultés sociales ;

– la catégorie socioprofessionnelle et le niveau d’étude : la mortalité périnatale est plus faible chez les enfants de professions libérales, plus élevée chez les enfants de manoeuvres ;

– l’inactivité professionnelle de la mère majore le risque ; en effet, les femmes qui travaillent ont en général un meilleur niveau socio-économique et sont moins isolées.

En ce qui concerne les facteurs de risque de prématurité et d’hypotrophie, on retrouve en dehors des maladies maternelles (HTA, diabète…) et des antécédents obstétricaux, les grossesses multiples, dont l’incidence augmente avec l’assistance médicale à la procréation, le tabagisme et la précarité, qui conduit souvent à un suivi insuffisant de la grossesse.

En 1993, environ 1 % des grossesses étaient insuffisamment suivies (0 à 4 consultations).

Le risque de prématurité était multiplié par 4, les femmes étaient le plus souvent très jeunes, multipares ou vivant seules, sans couverture sociale. Si la plupart des grandes enquêtes internationales montrent qu’en diminuant la mortalité des nouveau-nés on diminue leur morbidité, on sait aussi que le très faible poids de naissance et la grande prématurité sont des facteurs de risque de handicap ultérieur de l’enfant. Bien que les enquêtes réalisées à la fin des années 1970 en France aient montré que 75 % des enfants présentant un handicap à l’âge scolaire avaient un poids de naissance normal, il est actuellement très difficile d’apprécier l’effet sur la prévalence des handicaps de la survie des nouveau-nés les plus prématurés.

D - Plan de périnatalité :

Bien que les indicateurs de la santé maternelle et infantile s’améliorent constamment, les indicateurs français sont moins bons qu’en Europe du Nord.

Le gouvernement a donc adopté en 1994 un plan de périnatalité qui avait 4 objectifs principaux :

– diminuer la mortalité maternelle à 9 pour 100 000 en 1999 ;

– diminuer le taux de mortalité périnatale de 3 % d’ici 1999 ;

– diminuer le taux d’hypotrophes à 4 % d’ici 1999 ;

– diminuer le taux de femmes ayant moins de 3 consultations prénatales.

Un certain nombre de mesures ont donc été prévues : renforcer la présence des gynécologues-obstétriciens, des anesthésistes et des pédiatres dans les maternités, diminuer le nombre de maternités faisant moins de 300 accouchements par an, établir des conventions entre les maternités de niveau 1 (sans service de néonatologie), de niveau 2 (avec service de néonatologie associé), et de niveau 3 (avec service de réanimation néonatale associé).

Il faut signaler que le plan de périnatalité fait apparaître, à côté de la notion de sécurité physique du nouveau-né, celle de sa sécurité affective.

Il ne faut en effet pas perdre de vue que s’il est important de pouvoir mettre en oeuvre les moyens techniques adaptés, il faut aussi essayer au maximum de soigner un nouveau-né, même malade, auprès de sa mère, afin d’éviter les effets délétères sur la relation mère-enfant d’une séparation précoce.

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