Chaîne de prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
La mortalité de l’infarctus a été réduite de
moitié grâce à la création des soins intensifs
en cardiologie permettant de monitorer et
de traiter les troubles du rythme.
On sait,
depuis les travaux de De Wood en 1980, que
l’infarctus du myocarde (IDM) correspond à
une nécrose ischémique du muscle
cardiaque, secondaire à une occlusion
coronaire aiguë par un thrombus.
L’injection
intracoronaire de streptokinase a permis,
dans 88 % des cas, la reperfusion.
Par la
suite, l’efficacité de la thrombolyse par voie
veineuse périphérique a permis de
supplanter la voie intracoronaire.
Des études
réunissant des milliers de patients ont
permis de montrer la supériorité du
traitement thrombolytique par rapport au
traitement médical classique.
Les progrès
thérapeutiques ont permis d’abaisser la
mortalité aux environs de 7 %.
La
thrombolyse est actuellement le traitement
de référence, malgré les espoirs et gains de
survie apportés par l’angioplastie primaire.
L’étude GUSTO a montré la corrélation entre
la perméabilité de l’artère à 90 minutes et la
survie, confirmant la théorie de l’artère
ouverte.
Les filières de prise en charge doivent être
constituées de telle sorte que tous les
patients puissent en bénéficier dans un délai
le plus court possible, sans aucune perte de
chance.
Le patient doit être informé de ces
possibilités thérapeutiques actuelles.
Modalités d’appel
:
A - MOTIFS D’APPELS
:
1- Douleur thoracique
:
* Douleur typique
:
Le patient décrit une sensation d’oppression médiothoracique, rétrosternale, en « barre »,
constrictive, avec irradiations à l’épaule
gauche, à la mâchoire, au bras ou dans le
dos.
La description peut être réduite aux
irradiations.
La douleur prolongée plus
de 20 minutes, au repos, peut être, à elle
seule, hautement évocatrice d’IDM.
Chez le
coronarien connu, l’occlusion coronaire doit
être suspectée en cas de résistance de la
douleur à la trinitrine.
Les signes
accompagnateurs
- sueurs, sensation
d’angoisse, malaise
- doivent être
systématiquement recherchés.
* Précordialgies atypiques
:
La confrontation des données apportées par
l’anamnèse et les signes électriques permet
d’étayer le diagnostic en sachant que
l’angoisse se manifeste fréquemment par des
précordialgies.
2- Malaise, syncope
:
Le premier motif d’appel peut être un
malaise ou une syncope.
Ce n’est que
l’interrogatoire qui permet de mettre en
évidence la notion de douleur thoracique
concomitante.
Ce malaise peut être un
syndrome vagal avec bradycardie et sueurs,
avec une douleur épigastrique, évocatrice
d’un infarctus inférieur.
Chez le diabétique,
la douleur est souvent absente et l’IDM peut
débuter par une forme syncopale pure.
3- Choc
:
Le « patient ne va pas bien ». Il respire mal,
a une barre dans la poitrine et s’agite.
On
peut craindre une hypotension et parfois
une détresse respiratoire.
4- Dyspnée
:
Elle peut traduire un état de choc ou un
oedème aigu du poumon (OAP).
Elle peut
aussi signifier, dans le langage du patient, la
sensation d’oppression thoracique sans réelle désaturation.
B - CIRCONSTANCES DE SURVENUE
:
1- En présence de témoins
:
* Grand public
:
Le médecin traitant, s’il est disponible au
téléphone, ou le médecin du centre 15
doivent être appelés immédiatement en cas
de douleur inaugurale. L’efficacité du
traitement thrombolytique est maximale s’il
est instauré dès la première heure et
optimale jusqu’à la sixième heure.
Pendant l’attente, le repos est de rigueur
pour éviter des décharges de catécholamines
qui sont arythmogènes.
En aucun cas le
patient ne doit rester seul.
* Secouriste
:
Il peut aider un coronarien connu à prendre
de la trinitrine.
Il doit compter la fréquence
respiratoire, la fréquence cardiaque et faciliter la mise au repos du patient,
première mesure de ralentissement de la
fréquence cardiaque et d’amélioration de la
perfusion coronaire.
Il ne quitte pas le
patient car il sait quels gestes faire en cas de
complications.
* Médecin :
Le médecin témoin d’un IDM en phase
aiguë organise la prise en charge médicalisée
continue de son patient.
2- Patient isolé
:
La diffusion des téléphones portables permet
de faciliter les procédures d’appel au 15.
C - CAS PARTICULIER DE L’ARRÊT
CARDIORESPIRATOIRE INAUGURAL
:
Un arrêt cardiorespiratoire (ACR) dû à une
fibrillation ventriculaire peut être le premier
signe de l’IDM à la phase aiguë.
La notion
de douleur thoracique préalable oriente le
diagnostic étiologique.
Le facteur temps est
déterminant pour le pronostic : temps entre
l’arrêt et l’alerte, temps entre l’arrêt et la
défibrillation, durée du massage cardiaque
externe (MCE).
Conduite à tenir
immédiate
:
A - APPEL AU 15
:
Plus de la moitié des décès dus à un IDM
surviennent dans la première heure
d’apparition des symptômes.
L’appel au 15
permet d’optimiser les délais de prise en
charge et de mise en route du traitement par
thrombolyse préhospitalière ou angioplastie.
En cas d’état de choc, de complications
mécaniques, le patient doit être orienté
d’emblée vers le plateau technique adapté.
B - PREMIERS GESTES
:
La mise au repos du patient et sa
surveillance doivent être systématiques.
La
fibrillation ventriculaire est la cause
principale des morts subites de l’adulte.
Une
alerte précoce et l’utilisation optimale des
défibrillateurs semi-automatiques par tous
les personnels habilités doivent permettre
d’améliorer la survie.
Les éléments du
dossier médical , notamment les
électrocardiogrammes (ECG), doivent être
mis à disposition du médecin appelé.
En cas
de doute diagnostique, il faut s’abstenir de
toute injection intramusculaire.
L’aspirine est
efficace et peut être prescrite per os très tôt
au domicile.
Épidémiologie
:
Selon le Haut comité de Santé publique, le
nombre de décès par cardiopathies
ischémiques s’élevait, en 1996, à 47 267, dont
16 078 chez les personnes de moins de
75 ans.
À l’image de l’ensemble des décès,
la baisse des taux de mortalité par
cardiopathies ischémiques a été sensible
depuis 1991 : 11 % tous âges confondus,
15 % pour les moins de 75 ans, et a
davantage bénéficié aux femmes.
Cette
baisse notable est toutefois nettement
inférieure à celle qui avait caractérisé la
période précédente, en particulier les années
1985-1990.
L’analyse des taux comparatifs par région
montre d’importantes inégalités avec une
surmortalité, tant masculine que féminine,
qui touche toute la Bretagne, le Nord et l’Est
de la France .
Dans ces régions ,
l’augmentation par rapport à la moyenne
nationale du taux de mortalité par
cardiopathies ischémiques est supérieure à
10 %.
D’après les registres Monica-France (projet
coordonné par l’Organisation mondiale de
la santé [OMS]), l’incidence de l’infarctus du
myocarde a baissé durant la période 1985-1993, dans les deux sexes, mais dans des
proportions moindres (entre 8 et 10 %) que
dans le cas de la mortalité.
La mortalité a
baissé, à la fois pour les cas hospitalisés et
pour la proportion des non-hospitalisés.
Le
taux de sujets décédés avant d’atteindre
l’hôpital a légèrement diminué (de 15,4 %
en 1985 à 13,7 % en 1993).
Le gain important de mortalité coronaire
durant la période suppose donc qu’en plus
la létalité de l’infarctus du myocarde
hospitalisé ait fortement diminué : de 23,4 %
en 1985-1987 à 17,8 % en 1993.
Examen du patient
:
A - RECHERCHE DES FACTEURS
DE RISQUE
:
L’interrogatoire recherche des facteurs de
risque tels que la consommation de tabac,
les antécédents familiaux d’IDM, la
dyslipémie, le diabète, l’hypertension
artérielle.
B - CLINIQUE
:
L’auscultation est en règle normale ; on
recherchera néanmoins une insuffisance
ventriculaire gauche (IVG), des signes de
choc : hypotension artérielle, agitation,
confusion, vasoconstriction cutanée, un
frottement péricardique, une asymétrie tensionnelle, une complication mécanique
accompagnée d’une détérioration brutale de
la clinique par insuffisance mitrale aiguë
(IMA) ou par communication interventriculaire
(CIV).
C - ENREGISTREMENT ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
:
1- Diagnostic positif ECG
:
Les dérivations doivent inclure les
dérivations droites et basales.
Les tracés
doivent être répétés fréquemment.
Le
premier tracé doit être f a i t avant
l’administration de la trinitrine.
Les signes
les plus spécifiques de l’infarctus du
myocarde à la phase aiguë sont un susdécalage
du segment ST dans deux
dérivations contiguës : supérieur à 2 mm
dans les dérivations précordiales et 1 mm
dans les dérivations standards.
Ce susdécalage
du segment ST doit persister après
test à la trinitrine (TNT) pour être différencié
d’un angor spastique prolongé (douleur
nocturne avec modifications électriques
évoquant un IDM).
Lorsque ces signes
électriques accompagnent une douleur
thoracique typique de plus d’une demiheure
trinitrorésistante, la probabilité d’une
occlusion coronaire est de 95 %.
On recherche des signes directs (susdécalage)
dans des dérivations qui
correspondent à un territoire défini.
Des
signes en « miroir » dans les dérivations
opposées à type de sous-décalage confortent
le diagnostic.
Dès la première heure, il apparaît une
grande onde T positive, ample, symétrique
et pointue.
Ce signe est fréquent mais peu
spécifique.
L’onde Q peut être très précoce
et même régresser dans un petit nombre de
cas.
La télétransmission peut être une aide sur le
terrain, d’autant plus qu’il s’agit de patients
ayant un dossier à l’hôpital. Confier un ECG
de référence au patient devrait être une
attitude systématique.
2- Diagnostic différentiel ECG
:
*
Troubles de la repolarisation
de type neurotonique :
Dans ce cas, le segment ST ne rejoint pas la
ligne isoélectrique et se continue par une
onde T ample (ST suspendu).
Si le patient
est jeune et sportif, il est licite ne pas
s’inquiéter. Dans le cas contraire et en
présence de facteurs de risques, il faut
hospitaliser le patient.
* Bloc de branche et tracé électroentraîné
:
Les aspects de bloc de branche et de tracés
électroentraînés suppriment leur spécificité
aux troubles de la repolarisation.
* ECG normal
:
En cas d’occlusion coronaire aiguë (forme
très précoce, branches distales), on peut
avoir un ECG normal.
Les ECG doivent être répétés dans le temps
pour parvenir au diagnostic. Rude a montré
que 20 % des IDM confirmés biologiquement
n’ont pas un ECG évocateur.
D - BIOLOGIE
:
Attendre les résultats biologiques pour
confirmer un diagnostic ou une
hospitalisation n’a aucune justification et
risque de retarder la thérapeutique.
Les dosages enzymatiques montreront
l’élévation précoce de la myoglobine, de la
créatine kinase et surtout des troponines T
et I, plus spécifiques.
Diagnostic différentiel
:
A - PÉRICARDITE
:
Le diagnostic peut être difficile car il n’existe
pas toujours l’association frottement
péricardique, fébricule et régression des
signes en position assise. Les signes
électriques correspondent à un sousdécalage
du segment PQ (en dérivation D2),
un sus-décalage modéré du segment ST
dans toutes les dérivations, un microvoltage.
L’échographie permet le plus souvent de
faire le diagnostic.
B - DISSECTION AORTIQUE
:
La douleur évoque une insuffisance
coronaire aiguë sans les signes électriques
d’IDM.
Elle surprend souvent d’emblée par
son intensité, accompagnée d’une sensation
de lipothymie avec irradiation dans le dos.
Il convient de rechercher le souffle
diastolique d’insuffisance aortique qui
oriente à 50 % vers le diagnostic et de
rechercher tout signe périphérique
d’ischémie aiguë tel qu’un épisode
d’accident vasculaire cérébral (AVC), une
douleur lombaire, l’impression de jambe
froide et bien sûr l’abolition ou l’asymétrie
des pouls.
Le diagnostic est confirmé par
l’échocardiographie transoesophagienne ou
autre moyen d’imagerie disponible.
Le
patient doit être transféré d’emblée dans un
centre doté des moyens diagnostiques et
thérapeutiques (chirurgie cardiaque).
C - EMBOLIE PULMONAIRE
:
L’embolie pulmonaire grave n’est pas
forcément facile à différencier en raison de
la douleur et des signes électriques
d’ischémie sur l’ECG, mais le patient est
dyspnéique et il désature.
Si l’embolie
survient chez un patient coronarien,
l’hypoxie peut déclencher une douleur
angineuse.
Le taux moyen d’erreurs de diagnostics
d’IDM est aux environs de 3 %, qu’il s’agisse
du contexte extra-hospitalier ou
hospitalier.
Complications
:
A - IMMÉDIATES
:
1- Syndrome vagal
:
Il se manifeste par des sueurs, une sensation
de mort imminente, des bâillements, une
hypotension et une pâleur.
Plus fréquent en cas d’IDM inférieur, il peut
nécessiter l’injection de 0,5 mg d’atropine en
intraveineuse et un remplissage par
macromolécules.
2- Troubles du rythme
:
Les extrasystoles ventriculaires (ESV),
rarement ressenties par le patient, sont
diagnostiquées sur un tracé électrique et ne
sont pas forcément suivies de fibrillation
ventriculaire (FV) mais justifient un
traitement par lidocaïne en intraveineuse.
Une salve de tachycardie ventriculaire (TV)
en phase aiguë d’IDM est parfois mal tolérée
et nécessite un choc électrique externe, de
même que la FV, responsable des morts
subites en l’absence de traitement.
La
fibrillation auriculaire (FA) est plus rare.
Elle
est mal supportée si elle est rapide et elle
peut être responsable d’une insuffisance
ventriculaire gauche.
Tous les troubles du
rythme soutenus mal tolérés doivent
bénéficier d’un choc électrique externe.
La
mortalité par troubles du rythme a diminué
avec la thrombolyse et les traitements par
bêtabloquants.
Le rythme idioventriculaire
accéléré (RIVA), sorte de TV
(tachycardie ventriculaire) lente (60 à
120 battements/min) ne justifie pas de
traitement particulier.
Il est spécifique de la reperfusion coronaire. Un malaise grave,
même spontanément résolutif, survenant
dans les suites immédiates d’une
hospitalisation doit faire évoquer un trouble
du rythme et conduire à la réhospitalisation.
3- Troubles de la conduction
:
Ils sont dangereux par la baisse de débit
cardiaque qu’ils engendrent.
La thrombolyse
permet d’en diminuer l’incidence.
Le bloc auriculoventriculaire (BAV) compliquant un
infarctus inférieur avec syndrome vagal
réagit à l’atropine.
L’existence d’un BAV
complet associé à un IDM du ventricule
droit (VD) est grave.
Le BAV compliquant
un IDM antérieur de type Mobitz II ou BAV
III est également de très mauvais pronostic.
Le traitement extrahospitalier de choix de
ces troubles de conduction est l’entraînement électrosystolique externe et la
reperfusion coronaire.
B - COMPLICATIONS À COURT TERME
:
1- Récidive ischémique
:
La thrombolyse expose au risque de récidive
ischémique par réocclusion coronaire.
À
court terme, elle est évaluée entre 5 et
10 %. On espère diminuer ce taux grâce
aux traitements par aspirine, héparine et
nouveaux antiagrégants plaquettaires.
2- Choc cardiogénique
:
Le choc cardiogénique compliquant un IDM
implique une revascularisation précoce par
angioplastie et un traitement aspécifique par
amines pressives.
Selon les délais et les
structures d’accueil, la thrombolyse peut être
effectuée, mais elle n’a pas démontré son
efficacité.
Elle semble néanmoins plus
efficace sous contre-pulsion.
Son incidence est de 7 à 15% des cas d’IDM.
La mortalité spontanée est très élevée,
supérieure à 80 % en l’absence de reperfusion.
Le patient doit être orienté vers
un centre de cardiologie interventionnelle
permettant de bénéficier d’angioplastie et ou
de contre-pulsion intra-aortique par ballon.
La réouverture de l’artère permet de faire
baisser la mortalité autour de 50 %.
L’objectif
du traitement est de restaurer une pression
de perfusion coronaire.
Les patients déjà hospitalisés pour IDM et
qui développent un état de choc doivent être
transférés sans délai vers un centre de
cardiologie interventionnelle.
Seule une
revascularisation par angioplastie coronaire
sous contre-pulsion intra-aortique réalisée
dans les 12 premières heures permet de
diminuer la mortalité.
Les moyens humains
et matériels pour installer une assistance
circulatoire peuvent être dirigés vers les
patients avant transfert.
L’hélicoptère peut
permettre de réduire les temps de transport.
L’ergonomie des cellules des hélicoptères
biturbines est compatible avec les
possibilités de surveillance d’un infarctus à
la phase aiguë.
3- Complications mécaniques
:
La rare rupture cardiaque aiguë cause de
mort subite ou subaiguë nécessite un
diagnostic échographique et un traitement
chirurgical : IMA par rupture de piliers
(souffle systolique d’IMA), CIV par rupture
septale s’accompagnant d’un shunt gauche
droite (souffle systolique parasternal gauche,
irradiant en « rayons de roue »).
Ces
complications s’accompagnent d’un choc cardiogénique.
Thérapeutique
:
A - BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
:
En 1980, 300 patients ont été explorés par
coronarographie à la phase aiguë d’un IDM
entre la première et la sixième heure
d’évolution.
Dans 95 % des cas (0 à
6 heures), la thrombose a été retrouvée,
prouvant l’obstruction coronaire.
Une plaque
d’athérome obstruant de façon partielle la
lumière d’une artère coronaire peut se
fissurer, s’ulcérer et un thrombus va se
former par agrégation plaquettaire et fibrinoformation.
S’associe à ce thrombus
une vasoconstriction artérielle.
Une ischémie
se produit en aval de l’obstruction.
Le
territoire ischémique, devenant akinétique,
est le terrain des arythmies ventriculaires.
La taille de la nécrose conditionne le degré
d’altération de la fonction ventriculaire
gauche. Plus la lésion est proximale, moins
il y a possibilité de suppléance.
Ce thrombus
peut être détruit par fibrinolyse
physiologique, pharmacologique ou mécanique.
Cette destruction engendre des
processus inflammatoires, la production de
radicaux libres responsables du syndrome
de reperfusion.
B - MOYENS MÉDICAMENTEUX
:
1- Aspirine
:
Son efficacité est démontrée.
Les premières
études (ISIS-2) montrent l’efficacité de
l’aspirine seule et de l’association aspirinestreptokinase
abaissant la mortalité
respectivement à 10 % et à 8 %.
2- Dérivés nitrés
:
La mise en route d’un traitement par dérivés
nitrés d’action immédiate accompagne
toutes les conduites diagnostiques en cas
d’insuffisance coronaire aiguë à condition de
respecter les modalités d’administration (en
administration sublinguale ou en spray,
inhalation : 0,15 à 0,40 mg).
Les dérivés
nitrés sont un outil plus diagnostique que
thérapeutique.
Leur emploi doit être précédé d’un tracé ECG, si celui-ci est disponible, pour mettre
en évidence un possible spasme coronarien.
Le patient doit être assis ou couché avec
possibilité d’élévation rapide des membres
inférieurs.
La prise de tension doit précéder
la prise de trinitrine.
Un chiffre systolique
inférieur à 100 ou des signes électriques
d’IDM du ventricule droit sont des contreindications
formelles.
La prise de pression
artérielle et un nouveau tracé électrique
doivent suivre l’administration de la
trinitrine.
Des céphalées sont fréquentes.
La douleur peut persister après ce test sous
forme inchangée ou sous forme très
atténuée.
Toute forme de gêne persistante
doit être considérée comme une réelle
douleur et prise en compte dans le
diagnostic d’IDM.
Par voie veineuse, les dérivés nitrés sont
d’intérêt discuté, en raison de leur absence
d’efficacité sur la mortalité hospitalière.
Leur administration impose une surveillance
car elle induit une tachycardie et une
hypotension.
Ils n’ont plus d’indication
après 24 heures car ils ne modifient plus ni
la taille ni la mortalité de l’infarctus.
Leur
action consiste en une diminution de la précharge avec redistribution du sang vers
l’endocarde.
La vasodilatation induite
permet de lever le spasme.
L’administration
peut avoir un effet antalgique et un intérêt
évident en cas de signes d’insuffisance
cardiaque.
Les dérivés nitrés sont contreindiqués
en cas de nécrose du ventricule
droit.
Leur administration se fait par paliers
en débutant à une posologie de 0,5 mg/h.
3- Héparine
:
Il n’a jamais été démontré de manière
formelle que l’administration d’héparine ait
fait baisser la mortalité.
Ce n’est donc pas
un médicament de première urgence. Par
son action antithrombine, l’héparine
neutralise en partie l’excès de thrombine
libérée par la dissolution du caillot, source
de réocclusion et de réinfarctus.
4- Thrombolytiques
:
L’étude ISIS-3 montre une mortalité
équivalente, quel que soit le thrombolytique.
L’étude GUSTO montre la
supériorité du rt-PA (recombinant tissue
plasminogen activator) en mode accéléré sur
la streptokinase, abaissant la mortalité à
6,3 %.
* Produits
:
– La streptokinase est le traitement de
référence des premières études (GISSI-1,
ISIS-2).
Elle s’administre à la posologie
de 1,5 million d’unités en intraveineuse en
60 minutes.
Elle peut entraîner une
immunisation par anticorps antistreptokinase.
L’emploi simultané de 100 mg
d’hémisuccinate d’hydrocortisone est
préconisé, bien qu’empirique.
– L’éminase Apsact n’a pas montré sa
supériorité par rapport à la streptokinase.
La posologie est de 30 unités par voie
intraveineuse en 5 minutes.
Son emploi dans
l’étude EMIP (European myocardial
infarction project, 5 469 patients) a permis
de montrer que le diagnotic d’IDM pouvait
être confié à des non-cardiologues et que la
mise en route du traitement préhospitalier
en Europe permettait de gagner
56 minutes.
L’utilisation préalable d’un de ces deux
produits interdit leur utilisation ultérieure en
raison de l’immunisation induite.
– Le rt-PA : Actilyset, activateur tissulaire
du plasminogène.
En mode accéléré,
l’administration consiste en un bolus de
15 mg suivi d’un relais à la seringue
autopousseuse à la dose de 0,75 mg/kg en
30 minutes sans dépasser 50 mg, puis
0,5 mg/kg en 60 minutes sans dépasser
35 mg.
Elle est associée à de l’héparine pour
diminuer le risque de réocclusion (bolus à
raison de 5 000 unités relayées par
1 000 unités/heure) car sa demi-vie est
courte.
La perméabilité de l’artère à
90 minutes avec un flux de grade 3 est
obtenue chez 54 % des patients traités par rt-PA.
– Rétéplase : Rapilysint.
L’administration
se fait en deux bolus de 10 unités, en
injection lente, à 30 minutes d’intervalle en
association avec l’héparine.
Ces deux
molécules ont un intérêt en raison de
l’absence de phénomènes d’immunisation.
– Deux nouveaux fibrinolytiques
administrables en bolus se sont révélés aussi
efficaces que le rt-PA en perfusion accélérée :
le TNK-tPA ou ténectéplase (étude
ASSENT-2 portant sur 16 950 patients) et le
rt-PA ou lanotéplase (étude Intime-II portant
sur 15 078 patients).
* Indications
:
Les critères de thrombolyse sont précis et
correspondent à un diagnostic quasi certain
d’IDM :
– douleur thoracique de plus de 30 minutes,
résistante à la trinitrine administrée en
sublinguale, accompagnée d’un susdécalage
du segment ST dans au moins deux
dérivations adjacentes (plus de 1 mm en
dérivations standards ou 2 mm en
dérivations précordiales).
Le sous-décalage
du segment ST, en lui-même, n’est pas une
indication à la thrombolyse ;
– les meilleurs résultats sont obtenus sur les IDM récents, pendant les 6 premières heures
de survenue de la douleur et particulièrement
pendant la première heure.
Leur
efficacité a été démontrée jusqu’à la
douzième heure (LATE-ISIS-2).
* Contre-indications
:
– Formelles :
– antécédents chirurgicaux ou
traumatiques (inférieurs à 1 mois si
chirurgie abdominale ou gynécoobstétricale,
ou ponction-biopsie,
exploration vasculaire ; 3 mois si chirurgie
thoracique ; 6 mois si neurochirurgie) ;
– suspicion de dissection aortique ;
– grossesse et post-partum ;
– diathèse hémorragique ;
– antécédents d’AVC ;
– hypertension artérielle non stabilisée ;
– ulcère gastroduodénal évolutif ;
– traumatisme crânien récent ;
– Relatives :
– massage cardiaque externe ;
– ECG non contributif : pacemaker ;
– rétinopathie diabétique évolutive ;
– ulcère gastroduodénal non évolutif ;
– risque d’hématome causé par une
injection intramusculaire ;
– traitement par antivitamines K (AVK) ;
– pontage coronarien.
Le risque statistique moyen d’accident
hémorragique grave après traitement thrombolytique est de 0,5 à 1 %.
Le risque
hémorragique est majoré par la présence
d’un geste invasif proche comme
l’angioplastie.
Ainsi, le choix d’un traitement
par angioplastie de première intention n’est
pas précédé d’une thrombolyse.
Le taux de
mortalité de référence par thrombolyse
instaurée dans les 6 premières heures étant
réduit à 6 ou 7%, il est actuellement difficile
de comparer ce traitement à l’angioplastie
primaire faite dans un délai comparable avec
le temps de reperfusion par thrombolyse.
Les progrès thérapeutiques doivent nous
faire espérer une amélioration du taux de reperfusion par thrombolyse à 90 minutes,
avec une diminution du risque hémorragique
et un faible risque de réocclusion.
5- Bêtabloquants
:
L’administration des bêtabloquants à la
phase aiguë de l’IDM a démontré un
bénéfice sur la mortalité dans plusieurs
études incluant 26 000 patients.
Ils entraînent
un allongement du temps de remplissage,
une inhibition de l a stimulation catécholaminergique, une diminution de la
demande du myocarde en oxygène.
Ce sont
de bons antiarythmiques. Les seules
indications de mise en route précoce du
traitement, c’est-à-dire en dehors du milieu
cardiologique, concernent les patients très
hypertendus ou tachycardes.
En dehors de
ces indications, le traitement est prescrit
préférentiellement en cardiologie.
Les
patients bradycardes ou hypotendus sont
des contre-indications.
6- Inhibiteurs calciques
:
Ils n’ont pas d’indication en phase aiguë.
Les molécules qui induisent une tachycardie
augmentent la mortalité.
Tel est le cas de la nifédipine.
7- Inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (IEC) :
Ils préviennent l’insuffisance cardiaque
(remodelage postinfarctus) et modifient la
mortalité (prévention secondaire). Leur
prescription dès les premiers jours post-
IDM, quand la stabilité hémodynamique est
effective, apporte un bénéfice certain.
Ils sont
d’autant plus efficaces que la fraction
d’éjection ventriculaire gauche est inférieure
à 40 % (étude SAVE et ISIS-4 avec le captopril, TRACE avec le trandolapril,
GISSI-3 avec le lisinopril, AIRE avec le
ramipril).
8- Antithrombines
:
Une des molécules les plus étudiées,
l’hirudine, n’a pas encore montré un
rapport bénéfice-risque favorable.
9- Antiarythmiques
:
*
Lidocaïne :
Son utilisation prophylactique n’est pas
recommandée.
Sous monitorage, la Xylocaïnet doit être injectée seulement en
présence du trouble du rythme à la
posologie de 1 mg/kg en bolus relayé par
30 mg/kg en 24 heures.
* Magnésium
:
Les dernières études n’ont pas permis de
conclure à l’efficacité du magnésium et il ne
trouve plus d’indication à la phase aiguë de
l’infarctus du myocarde.
10- Oxygène
:
Souvent associé au traitement sans avoir
jamais fait l’objet d’études spécifiques, il est
en revanche formellement indiqué en cas
d’OAP.
L’administration se fait grâce à un
masque facial mieux toléré que par sonde
nasale, source potentielle d’épistaxis en cas
de thrombolyse.
11- Antalgiques
:
La douleur doit être évaluée avant et
pendant le traitement car son évolution et
son caractère sont des éléments qui
contribuent au diagnostic, mais il faut traiter
le patient qui souffre en attendant que le
traitement étiologique (thrombolyse) fasse
effet.
Les traitements consistent :
– en aspirine à dose antalgique, soit 1 g en
intraveineuse en l’absence de contreindication
allergique ;
– en chlorhydrate de nalbuphine : Nubaint
en intraveineuse (10 à 20 mg) pouvant
provoquer des nausées ;
– à doses titrées, le chlorhydrate de
morphine (2 mg en intraveineuse) est utilisé
en respectant l’âge, la pression artérielle et
les possibilités de dépression respiratoire.
La
morphine est particulièrement intéressante
pour ses propriétés vasoplégiques veineuses
et artérielles ;
– des benzodiazépines à petites doses
peuvent être également utilisées pour lever
un facteur anxiogène.
12- Autres
:
La perfusion de glucose-insuline-potassium
(GIK) préconisée dans les années 1970 fait
actuellement l’objet d’études randomisées
dans des pays qui ne bénéficient pas de la
thrombolyse et a un effet positif significatif
sur la mortalité.
Les antiagrégants plaquettaires (Réoprot,
ticlopidine) constituent des voies de
recherche prometteuses contre l’occlusion
thrombotique coronaire.
Le Réoprot
(abciximab) améliore les résultats de la
thrombolyse et permet de diminuer la
posologie du fibrinolytique.
Dans l’étude TIMI 14, le taux d’artères coronaires
reperméabilisées sans retard de flux (flux
TIMI 3) sous tPA 50 mg plus abciximab est
de 73 % à 60 minutes et 77 % à 90 minutes
versus 43 % et 63 % sous tPA seul aux doses
de 100 mg.
C - PLATEAU TECHNIQUE
:
1- Extrahospitalier
:
* Défibrillateur semi-automatique (DSA)
:
Ce défibrillateur ne nécessite pas la présence
du médecin.
La possibilité d’établir un
réseau national va permettre de diminuer le
nombre de morts subites.
* Monitorage
:
Il permet de contrôler l’évolution et de
détecter tous les troubles du rythme.
* Entraînement électrosystolique (EES)
:
Une nouvelle génération de stimulateurs par
électrodes cutanées externes permet
d’obtenir une capture ventriculaire en
contrôlant l’hémodynamique.
Ce procédé est
facilement utilisé en préhospitalier et évite
d’utiliser d’autres drogues cardiotropes.
2- Intrahospitalier
:
*
Coronarographie angioplastie
:
+ Angioplastie primaire
Elle est formellement indiquée en cas de
choc cardiogénique, de contre-indication ou
de non-indication à la thrombolyse.
Elle est
particulièrement indiquée pour les IDM
antérieurs, les sujets âgés, les IVG.
Alternative à la thrombolyse lorsque le
patient peut arriver en deçà de 45 minutes
dans la salle de cathétérisme, elle permet en
moyenne d’assurer une meilleure
perméabilité de l’artère et présente
l’avantage de visualiser l’ensemble du
réseau.
La reperfusion mécanique par
angioplastie, lorsqu’elle est réalisée dans des
conditions techniques et de délais optimales,
est plus efficace que la perfusion
pharmacologique (90 à 95 % de flux TIMI 3).
L’utilisation d’abciximab et la mise en place
d’endoprothèse diminuent le risque de
réocclusion (étude ADMIRAL).
Plusieurs
études ont démontré l’intérêt des endoprothèses pour limiter le risque
d’événements cardiovasculaires lors du
suivi, en particulier le risque de resténose
(études STENTIM 2, PAMI 3, ZWOLLE 5).
+ De sauvetage
Elle est réalisée dans les suites immédiates
d’un échec de thrombolyse.
Lorsqu’un geste
est envisagé et que l’angioplastie n’est pas
possible dans le même centre, le patient doit
être transféré par une équipe SMUR (service
médical d’urgence et de réanimation).
Certains de ces patients seront transportés
sous assistance circulatoire.
* Contre-pulsion
:
En présence d’un choc cardiogénique, cette
assistance permet de diminuer la postcharge,
d’augmenter le flux coronaire et de diminuer
les récidives ischémiques.
Au mieux, cette
assistance peut être installée avant le
transfert du patient par une équipe SMUR
ou immédiatement à l’arrivée dans le centre
d’hémodynamique.
* Chirurgie
:
Le développement de l’angioplastie avec
pose d’endoprothèses a fait diminuer les
indications de pontage.
La chirurgie en
phase aiguë est réservée au traitement des
complications mécaniques (ruptures).
La
transplantation est une possibilité
thérapeutique pour les patients en choc cardiogénique persistant et sous assistance
circulatoire.
Elle est limitée par la pénurie
des greffons.
Le coeur artificiel, comme le
système Novacort, peut être utilisé en
attente de transplantation.
D - MOYENS HUMAINS
:
1- Extrahospitaliers : grand public,
secouristes, médecins libéraux
Le centre 15 est interconnecté avec les autres
numéros d’urgence.
Le délai entre l’apparition des symptômes et l’appel
demeure le plus compressible.
La politique
d’éducation pour la santé à l’école devrait
permettre à chaque citoyen d’analyser ses
symptômes et d’alerter les secours.
2- Médecins hospitaliers
:
L’équipe SMUR est dépêchée sur place pour
confirmer le diagnostic et mettre en route le
plus rapidement possible le traitement et la
surveillance.
L’orientation initiale adéquate par le
médecin régulateur permet d’éviter les
transferts secondaires toujours délétères
pour le patient.
Les agences régionales pour
l’hospitalisation, grâce aux schémas
d’organisation sanitaire (SROS), planifient
l’accessibilité de la population aux plateaux
techniques.
Un certain pourcentage de
patients se présentent spontanément aux
urgences avec une douleur thoracique.
Le
médecin hospitalier à l’accueil des urgences
a les mêmes possibilités diagnostiques, de
monitorage, de mise en route du traitement
que le SMUR.
Il organise le transfert vers
l’USIC (Unité de soins intensifs cardiaques)
la plus appropriée de l’hôpital ou d’un autre
hôpital en liaison avec le SAMU (service
d’aide médicale d’urgence).
Les efforts de
sensibilisation doivent porter sur le délai
entre le début de la douleur et l’appel au
médecin.
Le patient coronarien connu
appelle plus tôt, mais il utilise des circuits
moins directs.
E - STRATÉGIE
:
Les
intervenants de la chaîne sont identifiés avec
leurs possibilités thérapeutiques minimales.
F - INFORMATION DU PATIENT
:
Le médecin doit informer le patient de sa
maladie en cours, de ses choix thérapeutiques
et de leurs modalités.
Pronostic
:
A - FACTEUR TEMPS
:
La mortalité tout-venant est passée de 12 %
à 8 % grâce à la thrombolyse, et à 7 % avec
l’association à l’aspirine qui évite la rethrombose.
En effet, plus on reperfuse vite,
plus on sauve du tissu myocardique.
Le
nombre de vies sauvées pour 1 000 patients
traités est proportionnel au temps écoulé
entre le début des symptômes et le début du
traitement.
Ce nombre est de 65 patients
pour 1 000 patients traités pendant la
première heure.
La thrombolyse a le
maximum d’effi c a c i t é pendant l e s
6 premières heures ; cependant, en l’absence
de plateau technique, il peut être justifié de
la mettre en route au-delà.
Les pays
adoptent des stratégies différentes pour que
le diagnostic et la thérapeutique soient les
plus précoces possibles : espaces
publicitaires télévisés comme en
Scandinavie, réseau d’ambulances et
coordination hospitalière permettant une
prise en charge efficace du patient à son
arrivée aux urgences comme en Angleterre.
L’étude EMIP, portant sur environ
3 000 patients en France, a apporté des
informations précises sur les délais :
– apparition des symptômes-appel téléphonique
du patient au 15 : 80 minutes.
Les délais entre
l’apparition de la douleur et l’appel sont
significativement augmentés pour les
femmes et les patients de plus de 65 ans ;
– appel téléphonique-arrivée du SMUR :
15 minutes ;
– arrivée du SMUR-prise en charge médicale :
30 minutes ;
– durée du transport : 40 minutes ;
– gain moyen de temps grâce à la prise en
charge SMUR (thrombolyse extrahospitalière
versus intrahospitalière) : 60 minutes en
France.
Les registres Monica-France indiquent qu’en
1993, seuls 56,5 % des patients de 25 à
64 ans (contre 54,5 % en 1990) sont
hospitalisés dans les 6 heures qui suivent
l’apparition de la douleur.
De même, 67,6 %
des hommes et 64,3 % des femmes de 25 à
64 ans qui décèdent suite à un infactus
décèdent hors de l’hôpital (Monica
1985-1990).
B - FACTEUR ÂGE
:
Le bénéfice apporté par la reperfusion
augmente avec l’âge.
L’essai GISSI 1 a
montré que la mortalité diminue sous
thrombolyse d’autant plus que le traitement
est précoce, notamment dans les 3 premières
heures, et ce même à un âge avancé.
Ce sont les patients âgés de 70 à 85 ans thrombolysés qui bénéficient du plus grand
gain de survie car la mortalité est plus
grande dans cette population.
La mortalité
de l’infarctus non thrombolysé est de 25 % à
cet âge, elle diminue à 10 % après
thrombolyse.
Au-delà d’un certain âge, le bénéice-risque doit être évalué
individuellement.
C - FACTEURS AGGRAVANTS
:
D’une façon générale, plus l’IDM est grave,
plus il y a des indications à apporter une
solution thérapeutique rapide : reperfusion
médicamenteuse ou mécanique.
Évolution
:
A - REPERFUSION
:
Les marqueurs de revascularisation
consistent en une diminution de la douleur,
une diminution du sus-décalage, un épisode
de RIVA.
L’absence de syndrome de reperfusion, la persistance des signes
électriques sur des ECG comparatifs et la
persistance des symptômes sont des critères
d’échec.
B - REMODELAGE POSTINFARCTUS
:
La taille de la nécrose conditionne le degré
d’altération de la fonction ventriculaire
gauche.
La dilatation ventriculaire,
l’accroissement du volume télésystolique
dans le postinfarctus sont des facteurs de
mauvais pronostic.
Réinsertion sociale
:
L’importance de la prévention secondaire a
été décrite.
Parmi 3 569 patients (d’âge moyen 61 ans)
aux antécédents coronariens : 19 % sont
encore fumeurs de cigarettes, 25 % sont
obèses, 53 % sont hypertendus, 44 % ont une
hypercholestérolémie.
Les bénéfices d’un
programme de prévention secondaire à
l’issue d’un épisode coronarien ont été
démontrés, notamment en Écosse pendant
1 an chez 1 173 patients de moins de 80 ans,
tant sur la qualité de vie que sur la
symptomatologie et sur la moindre
fréquence des réhospitalisations.
L’attention
porte notamment sur la pratique d’exercices
physiques, le contrôle pondéral, l’adaptation
du régime alimentaire, l’arrêt du tabagisme,
une éventuelle reprise d’activité
professionnelle et l’observance du traitement
de sortie.
Conclusion
:
Le traitement de l’infarctus du myocarde vise à
rétablir la perméabilité de l’artère le plus tôt
possible.
Les meilleurs résultats sont obtenus
si l’on peut traiter dans la première heure, ou
au moins dans les 6 premières heures suivant
le début de la douleur.
Il s’agit d’une course
contre la montre pour que le patient bénéficie
du circuit le plus court.
L’effort doit porter sur
la sensibilisation du grand public.
La
fibrinolyse intraveineuse a montré son
efficacité, de même l’angioplastie primaire.
La
prévention des récidives reste une priorité.
C’est la prise en charge de ce problème de santé
publique dans son ensemble qui permettra
d’obtenir les meilleurs résultats.