Modifications physiologiques
et anatomiques des suites de couches
:
A - Retour à la normale de l’appareil génital :
1- Involution utérine
:
Elle est d’abord rapide puis plus lente jusqu’au 2e mois ;
l’utérus passe ainsi d’un volume d’une grossesse de
4 mois et demi après la délivrance, soit un poids de
1 500 à 1 700 g, une hauteur de 20 à 30 cm , à des dimensions
d’avant la grossesse (70 g et 7 à 8 cm de hauteur) ;
Le segment inférieur disparaît rapidement et le col utérin
se reconstitue en quelques jours (à noter la persistance
d’un ectropion jusqu’à 6 à 12 mois).
2- Régénération de la muqueuse endométriale :
Elle se fait en 4 étapes :
– une phase de régression (4 à 5 j) ;
– une phase de cicatrisation (6e au 25e j) à partir des
culs-de-sac glandulaires ;
– une phase hormonale de régénération (25e au 45e j),
sous l’effet d’une stimulation oestrogénique seule ;
l’endomètre a alors l’aspect d’une phase folliculaire ;
– une phase de reprise du cycle menstruel au-delà de
45 j : le premier cycle est habituellement anovulatoire ;
chez les femmes qui allaitent, la première menstruation
ne survient en général qu’après l’arrêt de l’allaitement.
3- Modifications du vagin et des organes
génitaux externes :
L’épithélium vaginal subit des modifications parallèles à
celles de l’endomètre ; on assiste à une récupération de
la tonicité des organes génitaux externes.
B - Modifications de l’organisme
dans le post-partum :
On assiste à la disparition de l’imprégnation hormonale
gravidique : les oestrogènes qui se sont effondrés dès
l’accouchement ne font leur réapparition dans l’organisme
qu’à la reprise du cycle ovarien, c’est-à-dire à partir du
25e jour ; pour la progestérone, il faut attendre la reprise
d’un cycle ovulatoire, c’est-à-dire le plus souvent après
le retour de couches.
Il en résulte que les modifications de l’organisme liées à
l’imprégnation hormonale gravidique ne s’atténuent que
progressivement.
Il en va ainsi de :
– l’hypotonie des voies urinaires et des voies biliaires
qui persiste pendant 3 mois, ce qui rend peu interprétables
les examens échographiques et radiologiques pendant
cette période ;
– l’hypercoagulabilité qui persiste pendant au moins
2 à 3 semaines : elle est liée à l’augmentation du
fibrinogène (x 2) et des autres facteurs de la coagulation
; associée à la stase veineuse, à l’oedème gravidique,
à une éventuelle anémie, à la sédentarité, elle
explique le risque accru de thrombose pendant cette
période ;
– la normalisation de la tolérance aux sucres et des
modifications des lipides (triglycérides, cholestérol) ;
il faut attendre le retour de couches pour réaliser le
bilan glucido-lipidique préalable à la prescription de
contraceptifs oraux.
Surveillance clinique des suites
de couches
:
A - Suites de couches :
L’hospitalisation est habituellement de 4 à 6 jours, plus
brève si existe la possibilité d’hospitalisation à domicile,
plus longue en cas de césarienne.
Les objectifs de cette hospitalisation sont :
– d’éviter et de prévenir les complications du post-partum ;
– l’enseignement des jeunes mères (puériculture, alimentation
du nouveau-né, rééducation périnéale, contraception).
1- État général :
• Le premier jour est principalement consacré au
dépistage d’une hémorragie secondaire ; cette surveillance
est effectuée obligatoirement en salle d’accouchement
dans les 2 premières heures puis dans le service d’hospitalisation.
Elle consiste en la prise régulière du pouls, de la tension
artérielle et l’observation de la coloration cutanéomuqueuse,
l’examen de l’écoulement vulvaire (aspect des
garnitures), la palpation du globe utérin de sécurité (utérus
de 4 mois, ferme et dont le volume n’augmente pas).
Il est normal qu’il y ait, principalement chez les multipares,
des contractions utérines douloureuses appelées
« tranchées ».
• Les jours suivants, on observe les signes de pancarte :
surveillance du pouls, de la pression artérielle, de la température
2 fois par jour – une élévation de la température
peut faire évoquer une endométrite – ; au 3e jour, elle peut
simplement être contemporaine de la montée laiteuse ;
l’accélération du pouls sans élévation de la température
doit faire rechercher une thrombose ; on réalise éventuellement
une numération formule sanguine au 3e jour .
2- Involution utérine :
• Le fond utérin palpé s’abaisse de jour en jour : au
7e jour, il est perçu à mi-distance entre le pubis et l’ombilic,
au 15e jour, l’utérus ne dépasse plus la symphyse
pubienne et le col utérin est fermé.
• Les lochies sont des écoulements d’origine utérine ;
elles sont sanglantes et fluides les premiers jours et
deviennent rosées à la fin de la 1re semaine.
3- Fonctions d’évacuation :
La vessie est atone et il en résulte parfois une rétention
souvent incomplète.
Il n’est pas rare non plus de constater
une petite incontinence urinaire d’effort, voire une
incontinence anale.
Le risque de survenue d’une crise
hémorroïdaire justifie le traitement de la constipation,
habituelle dans les premiers jours.
4- Périnée :
Si le périnée est intact, on réalise une toilette vulvaire
simple et une protection par des garnitures ; si le périnée
a été suturé, il doit être examiné, nettoyé avec une solution
antiseptique et soigneusement séché au moins une
fois par jour.
5- Seins et lactation :
La surveillance doit être particulièrement vigilante afin
d’obtenir une bonne mise en route de l’allaitement et d’en
éviter les complications.
Elle est envisagée plus loin.
6- Prévention des thromboses :
Elle comporte la surveillance par la palpation des
mollets et surtout les mesures préventives comme le
lever précoce et les bas de contention en cas de mauvais
réseau veineux.
Dans certains cas, pourra être discutée
la mise en route d’un traitement anticoagulant (héparines
de bas poids moléculaire).
7- Contraception du post-partum :
La contraception doit être discutée et proposée car, bien
que peu fréquentes, les grossesses sont néanmoins
possibles dès les premières semaines suivant l’accouchement,
y compris chez les femmes qui allaitent.
Il faut tenir compte :
– de l’hypercoagulabilité et du risque de thrombose du
post-partum qui risque d’être majoré par les oestroprogestatifs
au cours des 2 premières semaines ;
– du passage des stéroïdes dans le lait maternel.
Elle peut faire appel à :
– des moyens mécaniques locaux : préservatif ou
utilisation d’ovules ou de crèmes spermicides
(Pharmatex) ;
– des oestroprogestatifs minidosés débutés 15 jours après
l’accouchement chez les femmes qui n’allaitent pas ;
– des progestatifs purs microdosés chez les femmes qui
allaitent.
B - Retour de couches et examen postnatal :
1- Retour de couches :
Il s’agit des premières règles normales : en l’absence
d’allaitement, elles surviennent de 6 semaines à 3 mois
après l’accouchement ; chez la femme qui allaite, le
retour de couches peut être retardé jusqu’au 5e mois.
2- Examen postnatal
:
Il doit avoir lieu au 2e mois et comporte :
– un examen général : poids, pression artérielle, examen
du coeur et des poumons, état des muscles abdominaux,
des seins ;
– un examen gynécologique :
– examen de la vulve et du périnée : il est essentiellement
centré sur l’examen des cicatrices périnéales :
les cicatrices d’épisiotomie ou de déchirures périnéales
peuvent être encore sensibles ; il faut apprécier
la qualité de la réparation, la souplesse des tissus,
rechercher la présence d’un granulome ; s’il y a eu
reprise des relations sexuelles, il faut s’enquérir sur
leur caractère douloureux ou non,
– il faut rechercher un prolapsus, une incontinence
urinaire d’effort au cours d’efforts de poussée,
– examen au spéculum : il n’est pas rare que persiste
encore un ectropion cervical ; cet examen est également
l’occasion de faire un frottis de dépistage,
– au toucher vaginal, on note un orifice cervical déhiscent
et un corps utérin de taille normale,
– le testing des releveurs, coté de 0 à 5, permet d’évaluer
la nécessité d’une rééducation périnéale.
3- Mesures d’accompagnement :
• Il faut prescrire une rééducation du périnée : 10 séances
de rééducation chez un kinésithérapeute ou une sagefemme
sont prises en charge par la Sécurité sociale ; il
faut privilégier la rééducation périnéale à la rééducation
de la sangle abdominale qui est envisagée dans un second
temps.
• La contraception est abordée au cours de cette consultation
qui est aussi le moment de discuter régulation des
naissances et de mettre au point la contraception définitive.
• Le vécu de l’accouchement et l’état de l’enfant sont
abordés ainsi que le déroulement de la grossesse, de
l’accouchement, du point de vue médical, bien sûr mais
aussi psychologique.
Il faut demander des nouvelles de
l’enfant, souvent présent à la consultation et laisser la
femme exprimer sa joie, mais aussi ses difficultés et son
appréhension à l’évocation de la reprise de son activité
professionnelle.
Complications des suites
de couches :
A - Infections puerpérales :
Les germes le plus souvent rencontrés sont les streptocoques,
les staphylocoques, les colibacilles.
Parmi les circonstances favorisantes liées à l’accouchement,
on relèvera : le terrain (toxémie, anémie) ; un
accouchement long avec rupture prolongée des membranes
; une hémorragie de la délivrance ; la réalisation
de manoeuvres endo-utérines ; la césarienne.
Les germes sont souvent manuportés (sage-femme,
accoucheur), ce qui doit faire insister sur la nécessité :
du dépistage et du traitement des infections génitales
pendant la grossesse ; d’une asepsie rigoureuse pendant
toute la durée du travail, tout particulièrement lorsque
les membranes sont rompues ; les touchers doivent être
réduits au minimum nécessaire pour suivre la bonne
marche du travail.
Les voies génitales et l’aire placentaire sont le point de
départ de l’infection et la propagation se fait par voie canalaire, veineuse et lymphatique au tissu cellulo-ganglionnaire
du ligament large.
• L’endométrite du post-partum survient quelques
jours après l’accouchement, associant : des signes généraux
– température à 38-38,5 °C, pouls accéléré, état
général plus ou moins altéré ; des lochies abondantes et
fétides (faire un examen bactériologique) ; un utérus
gros, mou, douloureux, avec un col ouvert.
Parmi les
signes négatifs, on note : des culs-de-sac libres et indolores,
des seins normaux, des urines stériles.
Il existe des formes frustes au diagnostic difficile, des
formes hémorragiques posant le problème du diagnostic
différentiel avec une rétention placentaire.
• La pelvipéritonite des suites de couches succède à
une endométrite méconnue et non traitée à la fin de la
1re semaine.
Les signes généraux sont plus sévères avec,
en particulier, une température atteignant 39 à 40 °C, des
douleurs pelviennes intenses associées à un état subocclusif,
une défense sus-pubienne.
Au toucher vaginal,
l’utérus est bloqué, douloureux, les culs-de-sac vaginaux
empâtés et douloureux.
• Des collections suppurées peuvent être secondaires à
une endométrite : il s’agit d’un abcès du Douglas ou
d’un phlegmon du ligament large.
• Les péritonites généralisées sont exceptionnelles.
• Les thrombophlébites pelviennes suppurées des gros
troncs veineux latéro-utérins sont secondaires à une
endométrite.
Les signes généraux sont inquiétants, la
température est désarticulée, associée à des frissons ; on
recherche des signes de phlébite pelvienne : douleur latéro-utérine, empâtement ou cordon unilatéral douloureux.
L’évolution est marquée par l’extension de la
thrombose et l’apparition de métastases.
• Les septicémies puerpérales sont gravissimes.
B - Maladie thrombo-embolique veineuse
:
Le risque thrombo-embolique est favorisé par l’importance
de la stase veineuse, l’augmentation de la masse
sanguine, l’hyperpression veineuse des membres
inférieurs, et l’hypercoagulabilité sanguine, auxquelles
il faut ajouter la sédentarité, l’anémie et l’infection.
Elle est marquée par des signes :
– pelviens : la thrombose débute au niveau des veines
pelviennes, il en résulte des petits troubles urinaires et
digestifs ;
– cruro-jambiers unilatéraux à type de pesanteur, de
tension, voire de douleur du mollet ;
– généraux : accélération du pouls précédant l’augmentation
de la température, fréquemment associée à une
sensation d’angoisse.
• L’examen du mollet doit rechercher : une augmentation
de son volume, une augmentation de la chaleur locale,
une diminution du ballottement, une douleur provoquée
sur un trajet veineux, une douleur à la dorsiflexion du
pied (signe de Homans).
• L’évolution se fait : rarement vers la phlegmatia
alba dolens ; parfois vers l’embolie pulmonaire qui
peut être inaugurale et parfois fatale lorsqu’elle est
massive.
Allaitement
:
A - Physiologie :
• Pendant la grossesse, la lactation est préparée par :
l’hormone lactogène placentaire qui a une action trophique
sur la glande mammaire ; les oestrogènes qui permettent
le développement des canaux galactophores ; la progestérone
qui exerce son action sur les acini glandulaires en
assurant leur croissance et le blocage de la fonction
sécrétoire.
• Au moment de l’accouchement, on assiste : à
l’effondrement des sécrétions d’oestrogènes et de
progestérone ; à la levée du rétrocontrôle négatif hypothalamique
(PIF) ; et donc à la stimulation de la sécrétion
de prolactine.
• L’entretien de la sécrétion lactée est réalisé par un
réflexe neuro-hormonal à point de départ mamelonnaire
(réflexe de Fergusson).
B - Modalités
:
1- Mise en route :
La mise au sein doit être faite dès que possible, en salle
d’accouchement, afin de favoriser la montée laiteuse.
2- Installation :
Il faut conseiller aux femmes d’adopter une position
confortable : assise, dos maintenu, l’enfant doit être
placé à hauteur du mamelon qu’il doit admettre entièrement
dans sa bouche.
Après les 2 premiers jours où les
tétées sont courtes et fréquentes et où les 2 seins sont
proposés, on conseille d’espacer progressivement les
tétées (toutes les 4 h environ), tout en mettant l’enfant au
sein dès qu’il réclame.
Il faut alterner les seins une fois
sur 2 et ne pas laisser l’enfant au sein trop longtemps (20
min environ).
3- Montée laiteuse :
La montée laiteuse se produit le 3e ou le 4e jour et se
traduit par une élévation thermique modérée (38 à 38,5 °C)
et un gonflement des seins qui deviennent tendus.
C’est
une journée délicate car l’enfant qui a perdu 1/10e de
son poids devient plus exigeant car il a faim alors que la
sécrétion lactée est tout juste en train de s’installer.
L’équipe médicale doit alors être présente pour éviter
que la femme ne se décourage.
4- Hygiène :
Les règles élémentaires d’hygiène doivent être respectées
(se laver les mains et nettoyer les mamelons au sérum
physiologique avant et après chaque tétée sans les irriter).
L’alimentation de la mère doit être équilibrée et doit privilégier
les laitages qui assurent un apport supplémentaire
en calcium et en protéines.
Il faut boire abondamment.
Sont contre-indiqués : l’alcool, les excitants, le tabac.
En
ce qui concerne les médicaments, ils risquent de passer
dans le lait et certains d’entre eux sont contre-indiqués.
Les premiers jours sont quelquefois difficiles et nécessitent
beaucoup d’attention et d’encouragements.
C’est souligner
le rôle important sur le plan éducatif, dans le post-partum
immédiat, des sages-femmes et des puéricultrices.
C - Bénéfices :
Le lait maternel est l’aliment naturel du nouveau-né.
• Le colostrum précédant la montée laiteuse est très
précieux ; sa valeur nutritive est exceptionnelle : moins
sucré que le lait et plus riche en protéines, il est facile à
digérer et bien assimilé ; par ailleurs, sa richesse en anticorps
est un atout efficace dans la lutte contre les infections
bactériennes et virales.
• Le lait maternel prend le relais du colostrum à partir
du 4e jour et sa composition est idéale pour le nouveau-né
dont il assure la croissance harmonieuse.
Il est recommandé
chez l’enfant de petit poids et tout particulièrement chez le
prématuré : sa composition est parfaitement adaptée ; sa
digestibilité est parfaite ; il protège des infections digestives
et respiratoires.
• Le bénéfice psychologique est obtenu par le contact
étroit et l’établissement du lien mère-enfant.
Toutefois,
l’allaitement nécessite une certaine motivation de la part
de la mère et s’il doit être conseillé ne doit jamais être
imposé.
D - Inhibition de la lactation
:
Les femmes qui ne souhaitent pas allaiter doivent
recevoir, dès le jour de l’accouchement, un inhibiteur de
la prolactine ; il s’agit de la bromocriptine (Parlodel,
Norprolac) prescrite à raison de 2 comprimés par jour
pendant 3 semaines.
Les premiers jours du traitement, la
prise de bromocriptine doit être fractionnée afin d’éviter
des sensations vertigineuses.
E - Complications :
Elles sont essentiellement dues à une mise en route de
l’allaitement inadaptée et à une mauvaise hygiène locale.
1- Engorgement mammaire :
Il survient en général aux alentours du 3e jour du postpartum,
en général associé à une montée laiteuse retardée
que la femme tente de favoriser par des boissons trop
abondantes ; il se manifeste par des seins tendus, durs et
douloureux, se vidant mal.
Le traitement est local : douches chaudes sur les seins ;
petites doses d’ocytocine avant les tétées afin d’améliorer
l’excrétion lactée, utilisation en dernier recours d’un
tire-lait électrique.
2- Crevasses du mamelon :
Elles se manifestent par des douleurs au moment de la
tétée associées à des saignements.
Il se forme des fissures
ou érosions radiées des mamelons.
Le traitement est
local (antiseptiques, pommades cicatrisantes, « bouts de
seins » évitant transitoirement le contact direct), associé
à une mise au point avec la patiente de sa méthode
d’allaitement, afin d’éviter les récidives ou d’autres
complications.
3- Lymphangite aiguë du sein :
Il s’agit d’une complication aiguë faisant généralement
suite à des crevasses du mamelon.
Elle se manifeste par
une température élevée à 40 °C avec des frissons, de
vives douleurs au niveau d’un sein et la présence sur
un des seins d’un placard lymphangitique rouge, sans
induration sous-jacente.
Le traitement ne nécessite pas l’arrêt de l’allaitement ;
tout au plus le lait sera tiré jusqu’à la guérison en règle
générale rapide sous l’effet des traitements locaux (compresses
alcoolisées, cataplasmes à l’Antiphlogistine),
des anti-inflammatoires et, si besoin, des antibiotiques
antistaphylococciques.
4- Abcès du sein :
C’est la complication la plus sévère, qui va nécessiter
l’arrêt de l’allaitement ; il survient à partir de crevasses
négligées.
On distingue :
– une phase de galactophorite, initiale, marquée par
une tension douloureuse d’un sein, une température à
38 °C, le signe de Budin : issue de lait mélangé à du
pus laissant une tache jaune sur la compresse.
Le
traitement repose sur l’arrêt de l’allaitement ; le lait
est tiré et jeté.
À ce stade, l’association d’anti-inflammatoires
et d’antibiotiques peut encore permettre la
guérison ;
– une phase de mastite aiguë qui succède à la galactophorite
et qui ne guérit que par la fistulisation de
l’abcès ou, mieux, son drainage chirurgical. Elle se
manifeste par des douleurs vives, une altération de
l’état général, une température oscillante, un sein très
sensible avec un noyau dur exquisément douloureux.
Il ne faut pas donner d’antibiotiques mais attendre que
l’abcès « mûrisse » et se collecte ;
– une phase de suppuration de collection permet
l’incision de l’abcès.
Les douleurs deviennent
lancinantes, pulsatiles, entraînant une insomnie ; on
assiste alors à un ramollissement du noyau avec
des modifications de la peau en regard, qui devient
rouge, succulente.
On peut réaliser l’incision et le
drainage.
5- Anomalies de la sécrétion lactée :
• L’agalactie totale est exceptionnelle (il convient de
penser au syndrome de Sheehan).
• L’hypogalactie peut témoigner d’une anomalie mammaire,
de grossesses trop rapprochées, de carences alimentaires.
Complications du retour
de couches :
A - Hémorragies :
Elles sont habituellement en rapport avec une endométrite.
Elles peuvent être favorisées par des rétentions placentaires
a minima, passées inaperçues (polype placentaire).
B - Aménorrhée :
Elle se définit par l’absence de survenue du retour de
couches au-delà de 3 mois si la femme n’allaite pas, de
5 mois si elle allaite.
Le diagnostic est orienté par la courbe ménothermique
et le test à la progestérone (administration pendant 10 j
de rétroprogestérone [Duphaston]) qui est positif lorsque
celle-ci aboutit à une hémorragie de privation, témoignant
alors d’une imprégnation oestrogénique suffisante
pour assurer un développement endométrial.
• Si la courbe thermique est plate, il s’agit alors le plus
souvent d’une anovulation par inertie hypothalamohypophysaire
; le test à la progestérone est habituellement
positif, et le plus souvent le cycle menstruel se remet
spontanément en place.
• Si la courbe thermique est biphasique, il faut évoquer
une synéchie utérine faisant suite à une manoeuvre endoutérine,
elle-même compliquée d’une endométrite.
• En cas de plateau thermique prolongé et de test à la
progestérone négatif, il faut penser à une nouvelle
grossesse, toujours possible avant le retour de couches
et demander un dosage d’hCG.
C - Troubles psychologiques :
La période du post-partum est une période de vulnérabilité
pendant laquelle il faut être particulièrement attentif à la
survenue de troubles psychologiques.
1- «Post-partum blues » :
Il s’agit de manifestations de tristesse avec pleurs ou
d’irritabilité survenant habituellement au 3e jour, souvent
contemporaines de la montée laiteuse ou de difficultés à
l’allaitement.
S’y associent des troubles du sommeil
attribués au réveil par le bébé, mais aussi à des douleurs
d’épisiotomie ou encore des contractions utérines.
Il se
voit chez près de la moitié des accouchées.
2- Dépression du post-partum :
Elle survient dans 10 à 15 % des cas. Son début est plus
tardif, entre 4 et 6 semaines après l’accouchement.
Elle se traduit par des pleurs, une labilité de l’humeur,
un sentiment de découragement, d’épuisement aggravés
le soir, avec des difficultés d’endormissement.
Sont
particulièrement caractéristiques : un sentiment d’incapacité
à s’occuper de son enfant, l’absence de plaisir à
faire les soins, une agressivité vis-à-vis de l’entourage
familial et principalement du conjoint.
Son dépistage précoce permet une prise en charge
adaptée ; il pourrait éviter, chez l’enfant, l’apparition
ultérieure de troubles du comportement et de retards
d’acquisition.
3- Psychose puerpérale
:
Elle survient dans environ 0,2 % des naissances.
Il s’agit
d’un état confuso-onirique aigu.
Elle survient brutalement, 12 à 15 jours après l’accouchement
; elle est marquée par une confusion avec désorientation,
des troubles de l’identification des proches et des
manifestations oniriques avec, en particulier, des tableaux
inquiétants voire terrifiants.
On peut voir apparaître
parfois un état mélancolique ou un état pseudo-maniaque.
L’évolution peut être très dangereuse avec risque de
suicide, ou d’infanticide.
Le traitement doit comporter
l’isolement en milieu psychiatrique et aboutit habituellement
à la guérison totale à distance.
