A - Diagnostic d’un pneumothorax spontané
primitif
:
1- Mode de survenue
:
Le pneumothorax spontané primitif se produit le plus
souvent au repos, sans circonstances déclenchantes chez
un sujet jeune, longiligne.
Plus rarement, il survient
après un effort à glotte fermée.
Le tabagisme est considéré
comme un facteur de risque par atteinte des petites
voies aériennes.
2- Signes cliniques :
Le début est brutal, marqué par une douleur thoracique
et une dyspnée.
• La douleur est latéro-thoracique, intense, en coup de
poignard, augmentée par la toux et les mouvements.
• La dyspnée est variable : polypnée superficielle ou
dyspnée majeure en cas de pneumothorax important.
• La toux est rare, sèche, accentuant la douleur.
• Un petit pneumothorax peut être peu ou pas symptomatique.
3- Examen physique :
Il retrouve un syndrome d’épanchement gazeux de la
plèvre :
– immobilité relative de l’hémithorax lésé ;
– abolition des vibrations vocales ;
– hypersonorité à la percussion ;
– abolition du murmure vésiculaire.
4- Recherche de signes cliniques de gravité :
Cette recherche doit être systématique et certaines circonstances
cliniques peuvent imposer des gestes urgents
avant même la réalisation d’un cliché thoracique.
• Pneumothorax compressif ou sous-tension dont les
signes évocateurs sont :
– une insuffisance respiratoire aiguë, parfois asphyxique
avec dyspnée, polypnée, cyanose et impossibilité de parler ;
– l’hémithorax concerné est distendu ;
– des signes de mauvaise tolérance hémodynamique :
tachycardie > 120/min, signes d’insuffisance ventriculaire
droite ou hypotension artérielle.
• Hémopneumothorax : une pâleur associée à une
tachycardie doit faire évoquer un hémopneumothorax,
lié à une rupture d’une bride.
La percussion retrouve
alors une matité surmontée d’un tympanisme.
5- Radiographie thoracique :
Le cliché demandé doit être une radiographie thoracique
de face, sujet debout, réalisée en inspiration profonde.
Le cliché doit être examiné au négatoscope attentivement
pour rechercher une hyperclarté entre le parenchyme
pulmonaire et la paroi thoracique.
Le décollement
permet alors de visualiser anormalement la
plèvre viscérale, opacité linéaire fine.
Le pneumothorax
prédomine aux sommets, cependant le décollement peut
se prolonger vers la base du poumon.
En cas de décollement
maximal, le poumon est rétracté au niveau du hile.
Une réaction liquidienne est fréquente, en règle peu abondante, sérofibrineuse.
L’épanchement liquidien peut être
plus abondant et hémorragique en cas d’hémothorax.
Les formes minimes sont difficiles à diagnostiquer.
Dans ce cas, le cliché en expiration forcée peut mieux
visualiser le pneumothorax.
L’expiration forcée peut
aggraver la tolérance d’un pneumothorax compressif ou
bilatéral.
Une volumineuse bulle d’emphysème peut constituer un
piège radiologique.
L’aspect est alors celui d’une hyperclarté
concave vers la paroi en limite interne.
Cinq signes de gravité radiologiques sont à rechercher
systématiquement devant un pneumothorax.
6- Autres examens complémentaires :
La gazométrie artérielle montre en règle, à la phase
aiguë, une hypoxémie modérée par effet shunt au niveau
du poumon rétracté.
L’électrocardiogramme peut être modifié lors d’un
pneumothorax gauche (déviation axiale droite, diminution
de l’onde R et inversion de l’onde T en précordiales).
L’examen tomodensitométrique thoracique n’est pas
souvent nécessaire pour établir le diagnostic initial.
Il
peut cependant objectiver de petits décollements, non
visibles sur le cliché standard et permettre le diagnostic
différentiel avec une bulle d’emphysème.
Il permet aussi
le bilan d’une affection sous-jacente révélée par le pneumothorax.
À distance de l’épisode initial, l’examen
tomodensitométrique permet de faire un bilan morphologique
en détectant les dystrophies bulleuses apicales
ou sous-pleurales.
B -
Diagnostic étiologique :
1- Pneumothorax spontané :
• Pneumothorax spontané primitif : il s’agit de la
forme la plus fréquente du pneumothorax qui touche les
adultes jeunes.
Son incidence est de 9/100 000.
Le tabagisme
est considéré comme un facteur de risque par
atteinte des petites voies aériennes. Le mécanisme physiopathologique
fait intervenir la rupture d’une bulle ou
d’un bleb au niveau de la plèvre apicale.
La récidive est
fréquente ; 25 % des patients récidivent dans les 2 ans et
50 % dans les 6 ans.
Tout pneumothorax spontané survenant chez un adulte
d’âge moyen nécessite à distance un bilan à la recherche
d’une étiologie (fibroscopie, scanner thoracique, spirométrie).
• Pneumothorax spontané secondaire : il est la conséquence
évolutive d’une maladie pulmonaire préexistante
connue ou non.
L’incidence varie avec en fonction de la
maladie sous-jacente mais touche le plus souvent le sujet
de plus de 50 ans.
Les circonstances sont variées et la liste
des affections en cause est importante.
• Pneumothorax et insuffisance respiratoire chronique :
le pneumothorax complique l’évolution d’une bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) en cas de
lésions emphysémateuses associées.
L’âge de
survenue est supérieur à 50 ans.
La dyspnée aiguë constitue
le symptôme principal.
Le diagnostic clinique reste
difficile et la radiographie thoracique peut faire discuter
une bulle d’emphysème.
Le pneumothorax compliquant
une bronchopneumopathie chronique obstructive est un
accident grave, nécessitant une prise en charge en urgence.
La morbidité et la mortalité restent élevées.
• Pneumothorax cataménial : il est observé chez la
femme en période d’activité génitale.
Cet incident est le
plus souvent la conséquence d’une endométriose souspleurale.
Il survient du côté droit, 48 heures après le
début de la période menstruelle.
2- Pneumothorax iatrogénique :
• Manoeuvres invasives : les pneumothorax iatrogéniques
sont maintenant fréquents en pratique clinique en
raison du nombre important de manoeuvres invasives.
– gestes thérapeutiques : pose de voie veineuse centrale,
anesthésie par bloc intercostal, acupuncture.
• Ventilation mécanique : la désadaptation brutale d’un
patient sous ventilation assistée avec pression expiratoire
positive en fin d’expiration (PEEP) doit faire évoquer
systématiquement le diagnostic de pneumothorax.
3- Pneumothorax traumatique :
Tout traumatisme thoracique, avec ou sans plaie transfixiante
peut s’accompagner d’un pneumothorax. En
l’absence de plaie, le pneumothorax est dû le plus souvent
à une hyperpression intrathoracique mais peut être
la conséquence d’une fracture de côte.
Le bilan lésionnel
sera complet avec recherche d’un hémothorax associé.
Conduite à tenir
en situation d’urgence :
La conduite à tenir devant un pneumothorax n’est pas
standardisée.
Celle-ci dépend de l’importance du pneumothorax,
de la tolérance de celui-ci, du terrain sousjacent
et de la notion de récidive éventuelle.
A -
Pneumothorax spontané primitif :
1- Pneumothorax minime : abstention-repos
Cette attitude est possible pour les petits pneumothorax,
sans signe fonctionnel respiratoire majeur, dont le
décollement est limité aux sommets, et minime (inférieur
à 10 %).
Elle nécessite une surveillance clinique et
radiologique quotidienne du patient en secteur d’hospitalisation.
On estime que 5 % de l’air est résorbé par
jour.
La résorption est complète en plusieurs jours.
Le
patient doit être informé de la récidive possible.
Le
repos doit être recommandé, en évitant les efforts à glotte
fermée et la pratique d’activités physiques intenses.
L’arrêt du tabac est indispensable.
2- Pneumothorax spontané primitif de gravité
moyenne : évacuation de l’air
Cela doit être proposé en cas de pneumothorax plus
important, avec décollement complet.
Le patient est hospitalisé
dans un service spécialisé.
L’aspiration doit être
douce pour éviter la survenue d’un oedème a vacuo.
Plusieurs techniques sont possibles.
• Exsufflation simple à l’aiguille : elle est réalisée avec
une seringue montée sur un robinet à 3 voies.
• Pleurocathéter : après anesthésie locale, le pleurocathéter
est introduit dans la cavité pleurale par voie
antérieure au niveau du 2e espace intercostal, ou par voie
axillaire moyenne sur la ligne mamelonnaire.
L’aspiration est pour certains transitoire, pour d’autres
prolongée à l’aide d’un système de siphonnage antireflux
relié au vide mural.
Une aspiration prudente et
progressive permet une dépression de 15 à 30 cm
d’eau.
Plusieurs systèmes aspiratifs sont possibles.
Le
principe repose sur une aspiration murale sur le dernier
bocal, une communication entre le vide de bocal à
bocal et un recueil de l’éventuel liquide pleural sur le
premier bocal.
Actuellement, le système « valisette » à
usage unique reproduit le système des bocaux et dispose
d’un système de valve antiretour.
Le drainage est maintenu 24 heures après l’arrêt du
bullage ; puis le cathéter est enlevé lorsque le poumon
reste à la paroi.
• Drain thoracique : il est mis en place sous anesthésie
locale, avec précaution d’asepsie chirurgicale, de la
même façon que le pleurocathéter.
Le drain est dirigé vers
le haut en cas de pneumothorax simple pour une meilleure
évacuation de l’air.
La mise en aspiration sera
réalisée de la même façon et la durée du drainage est de 3
à 6 jours, le drain étant maintenu 24 heures après arrêt du
bullage.
Le drain est alors mis en siphonnage pour 12 à 24
heures, puis retiré après vérification radiologique de la
bonne réexpansion pulmonaire.
3- Pneumothorax spontané primitif compliqué
avec gêne respiratoire :
La survenue d’une complication et (ou) d’une détresse
respiratoire impose en urgence l’évacuation du pneumothorax
à l’aide d’un drain de gros calibre.
• Pneumothorax compressif : il peut être responsable
d’un tableau d’asphyxie aiguë, nécessitant en urgence
une décompression à l’aiguille.
Secondairement, le drainage
sera systématique.
Le tableau clinique nécessite de
plus une oxygénothérapie et la pose d’une voie d’abord
veineuse.
• Hémopneumothorax : il peut être responsable d’une
déglobulisation.
Il impose classiquement un double
drainage : drain inférieur pour le liquide, drain supérieur
pour l’air.
Un remplissage vasculaire par macromolécules
suivi de transfusions peut être nécessaire ainsi
qu’une oxygénothérapie.
En cas de persistance du saignement
dans le bocal ou la valise, une thoracotomie
d’hémostase s’impose.
• Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris
d’abord du côté le moins décollé. Une symphyse
pleurale doit être systématiquement réalisée.
4- Pneumothorax spontané primitif récidivant :
Certains pneumothorax récidivent du même côté, voire
de l'autre côté.
Le risque de récidive homolatérale est de
30 à 50 % et 10 à 15 % en controlatéral.
Une symphyse
pleurale est recommandée en cas de 2e récidive homolatérale,
de récidive controlatérale ou de pneumothorax
bilatéral.
Cette symphyse est également nécessaire en
cas de persistance du bullage plus de 8 jours, et d’emblée
chez les patients à professions exposées ou sportifs
de haut niveau.
Plusieurs techniques sont proposées :
– symphyse par talcage sous thoracoscopie ;
– thoracoscopie interventionnelle sous vidéo-caméra :
c’est la méthode de choix actuelle qui permet de visualiser
les lésions, de traiter par électrocagulation les blebs ou
de faire une résection des bulles ; le geste est complété par
une abrasion pleurale par avivement ou talcage ;
– thoracotomie chirurgicale classique avec abrasion
pleurale.
B -
Pneumothorax secondaires :
1- Pneumothorax secondaire à une maladie
respiratoire :
Il impose un drainage bronchique d’une durée plus
importante.
Le bullage persistant peut nécessiter le
recours à la chirurgie.
2- Pneumothorax iatrogénique :
Il est soumis aux mêmes attitudes thérapeutiques que le
pneumothorax spontané primitif.
3- Pyopneumothorax :
Il impose un drainage bronchique de gros calibre avec
lavages locaux et antibiothérapie par voie générale,
voire un double drainage.
4- Pneumothorax sous ventilation mécanique :
Le pneumothorax constitue une urgence thérapeutique,
le pronostic vital étant menacé.
La mauvaise tolérance
peut justifier un drainage en l’absence de preuve radiologique.
Le contrôle des pressions d’insufflation du respirateur
est le meilleur traitement préventif du risque de
barotraumatisme.
C -
Pneumothorax traumatiques
:
Les pneumothorax survenant dans le cadre d’un traumatisme
thoracique doivent être drainés.
Il sont souvent
associés à d’autres lésions qui doivent être systématiquement
recherchées.
L’hémopneumothorax est fréquent.
Une hémoptysie impose une fibroscopie pour
détecter une rupture de trachée ou de bronches.
