Pneumopathie interstitielle diffuse Cours
de pneumologie
Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID), mieux
nommées infiltrantes diffuses, donnent typiquement des
opacités pulmonaires diffuses en imagerie.
On les distingue
selon leur évolutivité et les conditions de leur prise en
charge en pneumopathies interstitielles diffuses aiguës et
pneumopathies interstitielles diffuses chroniques.
Plus de 130 pneumopathies interstitielles diffuses ont été
répertoriées.
Elles sont regroupées en une quinzaine de
familles d’affections.
Leur gravité dépend de
leur potentialité à entraîner une insuffisance respiratoire
chronique.
On les divise en pneumopathies interstitielles
diffuses secondaires dont la cause est connue, et pneumopathies
interstitielles diffuses primitives ou idiopathiques.
B - Épidémiologie :
L’incidence annuelle des pneumopathies interstitielles diffuses
chroniques se situe probablement autour de
25 cas/100 000.
Le diagnostic étiologique est orienté selon
leur fréquence, l’âge, le sexe, l’ethnie, et la consommation
tabagique.
La sarcoïdose, la fibrose pulmonaire primitive
et les pneumopathies des connectivites/vascularites sont
les plus fréquentes (plus de la moitié de tous les cas).
C - Diagnostic positif
:
Le diagnostic positif de pneumopathies interstitielles diffuses
repose dans 90 % des cas sur la mise en évidence à
la radiographie d’opacités pulmonaires diffuses.
Dans 10%
des cas cependant, la pneumopathie interstitielle est infraradiographique.
Le diagnostic repose alors sur la clinique
(dyspnée non expliquée par une bronchopneumopathie
chronique obstructive, une maladie cardiovasculaire ou une
anémie ; la présence de râles crépitants fins « velcro » ou
d’un hippocratisme digital), les explorations fonctionnelles
qui réalisent un tableau typique surtout en cas de fibrose
pulmonaire (trouble ventilatoire restrictif homogène et (ou)
baisse du facteur et du coefficient de transfert de l’oxyde
de carbone, désaturation en oxygène à l’exercice), la tomodensitométrie haute résolution, et le lavage broncho-alvéolaire.
Leur « chronicité » est reconnue grâce à un recul suffisant
ou à leur faible évolutivité.
D - Diagnostic étiologique :
approche pratique
Le diagnostic étiologique est d’emblée orienté par certaines
données épidémiologiques, anamnestiques, cliniques et
évolutives. La présence de signes extrathoraciques permet
de reconnaître les maladies systémiques.
Le diagnostic étiologique
repose, en outre, sur l’imagerie radiologique, les
examens biologiques sanguins et du liquide de lavage bronchoalvéolaire,
et les prélèvements histo-pathologiques.
1- Interrogatoire et examen clinique :
La clinique apporte trois sortes d’informations : la découverte
d’une cause grâce à l’anamnèse (épidémiologie, antécédents,
expositions à des aérocontaminants ou des médicaments, la recherche de manifestations
extrathoraciques ; la recherche de signes respiratoires (dyspnée,
râles crépitants « velcro » ou hippocratisme digital).
2- Imagerie :
• Radiographie de thorax
Le bon diagnostic est envisagé seulement une fois sur
quatre sur la radiographie seule.
La récupération de clichés
anciens est très utile.
Certains signes ou combinaisons de
signes sont particulièrement discriminants : image micronodulaire
diffuse (sarcoïdose, tuberculose miliaire, bérylliose,
pneumopathie d’hypersensibilité, histiocytose langerhansienne,
silicose, carcinomatose hématogène,
bronchiolite diffuse, etc.) ; images kystiques avec, ou avec
pneumothorax (histiocytose langerhansienne, lymphangioléiomyomatose)
; combinaison d’images kystiques et
nodulaires dans les tiers supérieurs et moyens des champs
pulmonaires (histiocytose langerhansienne) ; rayon de miel
basal, réduction du volume pulmonaire et estompement des
bords du coeur et du diaphragme (fibrose pulmonaire primitive, connectivites et asbestose) ; infiltration en « oedème
inversé » (pneumopathie chronique à éosinophiles) ; adénopathies
(sarcoïdose, silicose, bérylliose, lymphangite carcinomateuse,
lymphome, tuberculose) ; plaques pleurales
calcifiées (asbestose).
• Tomodensitométrie haute résolution (TDM-HR).
Plus sensible que la radiographie, elle précise la distribution
des images dans le plan axial, par rapport à la plèvre,
aux espaces péribroncho-vasculaires et au lobule pulmonaire
secondaire.
La tomodensitométrie haute résolution
permet de mieux interpréter les signes élémentaires : kystes, réseaux à grandes mailles septales
(lymphangite carcinomateuse et sarcoïdose), réseau à
petites mailles intralobulaires basales et périphériques
(fibrose pulmonaire primitive, asbestose pulmonaire et certaines
connectivites).
• Scintigraphie au Gallium 67
Cet examen n’est utile que dans une minorité de cas et n’est
pratiquement plus utilisé. Une hypercaptation pulmonaire,
ganglionnaire hilaire et médiastinale et des glandes lacrymales
et salivaires oriente vers une sarcoïdose.
Utiles pour confirmer le diagnostic positif et pour quantifier
le retentissement global de l’atteinte respiratoire, les
explorations fonctionnelles respiratoires ont moins de
valeur pour différencier entre elles les pneumopathies interstitielles
diffuses chroniques.
4- Biologie courante :
L’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, les
recherches de bacilles tuberculeux et la sérologie du virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) sont pratiquées au
moindre doute.
La biologie courante peut orienter le diagnostic
: compte en éosinophiles du sang, concentration
sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, bilan
calcique, biologie hépatique et rénale, électrophorèse des
protéines du sang.
5- Prélèvements histo- et cytopathologiques :
• Endoscopie bronchique permet de découvrir une atteinte
des voies aériennes proximales et de réaliser divers prélèvements.
Les biopsies de muqueuse bronchique permettent
de confirmer le diagnostic chez plus de la moitié des
patients atteints de sarcoïdose ou de lymphangite carcinomateuse.
Les prélèvements transbronchiques ont un volume
nécessairement réduit. Leur rentabilité est bonne en cas de
sarcoïdose et de lymphangite carcinomateuse.
Cependant,
leur indication doit être pesée (risque de pneumothorax ou
d’hémoptysie dans 5 % des cas ; contre-indication en présence
d’une insuffisance respiratoire ou de troubles de la
coagulation).
La spécificité est insuffisante en cas de fibrose
pulmonaire primitive.
• Analyse du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Le caractère macroscopique du lavage broncho-alvéolaire
permet de faire le diagnostic d’hémorragie alvéolaire (liquide
rouge ou rosé).
Le profil cytologique du lavage bronchoalvéolaire
renforce ou redresse l’orientation diagnostique
initiale tirée de la clinique et de l’imagerie.
Le
lavage bronchoalvéolaire peut faire le diagnostic en cas d’infection
(pneumocystose, tuberculose, etc.), d’asbestose pulmonaire,
d’affection tumorale, de paraffinose pulmonaire
(coloration oil red O) ou de protéinose alvéolaire (coloration
PAS).
Devant une alvéolite lymphocytaire, la mise en
évidence d’un rapport lymphocytes CD4/CD8 > 4 oriente
plutôt vers une sarcoïdose.
Un pourcentage en cellules de Langerhans (CD1a+) supérieur à 5 % plaide pour une histiocystose
langerhansienne mais ne s’observe que dans une
minorité de cas.
Une prolifération lymphocytaire B monoclonale
peut aussi être recherchée.
6- Autres prélèvements :
Les prélèvements biopsiques extrathoraciques sont guidés
par la clinique (peau, adénopathie, muscle, foie), la biologie
(foie, rein, muscle) et le contexte accessoire.
Ils sont
particulièrement utiles dans la sarcoïdose.
La médiastinoscopie, très rentable en cas de sarcoïdose,
est proposée devant des adénopathies médiastinales péritrachéales
si les prélèvements moins invasifs sont négatifs.
La biopsie pulmonaire, sous vidéothoracoscopie ou par thoracotomie,
est l’investigation à proposer en dernier recours
(moins de 10 % des cas). Le site et le conditionnement des
prélèvements et les recherches à effectuer (histopathologiques,
immunopathologiques, infectieuses, minéralogiques)
doivent être précisés avant l’intervention.
E - Diagnostic étiologique
des pneumopathies interstitielles diffuses
les plus fréquentes :
1- Peumopathies interstitielles diffuses
de cause connue (ou secondaires)
:
• Proliférations tumorales.
• Infections chroniques.
• Insuffisance cardiaque gauche.
• Silicose : le diagnostic repose sur : une exposition à la silice ;
une imagerie radiologique évocatrice (atteinte micronodulaire
à contours nets, prédominant dans les lobes supérieurs,
parfois confluente réalisant éventuellement des masses, associée
à des adénopathies parfois calcifiées) ; l’absence d’atteinte extrathoracique ; exceptionnellement une confirmation
histopathologique (nodules fibro-hyalins).
• Asbestose pulmonaire : le diagnostic repose sur : une
exposition à l’amiante ; l’imagerie radiologique superposable
à celle de la fibrose pulmonaire primitive
associée de façon inconstante à des plaques pleurales calcifiées
; l’absence d’atteinte extrathoracique ; et la mise en
évidence de fibres d’amiante et de corps asbestosiques par
lavage bronchoalvéolaire ou biopsie pulmonaire.
• Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS) par inhalation
d’aérocontaminants organiques : les pneumopathies d’hypersensibilité
peuvent donner des pneumopathies interstitielles
diffuses aiguës ou chroniques.
• Pneumopathies médicamenteuses : le diagnostic repose
sur la prise d’un médicament connu pour induire une
atteinte pulmonaire ; un tableau clinique, radiologique et
biologique compatible ; l’exclusion d’une autre cause ; et
une régression des signes à l’arrêt du médicament.
Les
médicaments peuvent être responsables de pneumopathies
interstitielles diffuses aiguës ou chroniques.
• Fibrose pulmonaire primitive : le diagnostic repose sur :
une symptomatologie respiratoire riche (dyspnée progressive, râles crépitants, hippocratisme digital) ; l’absence
d’atteinte systémique ; l’absence de cause ; des signes
radiographiques et tomodensitométrie haute résolution évocateurs
; un lavage bronchoalvéolaire évocateur (pourcentage
augmenté de polynucléaires neutrophiles et (ou) éosinophiles)
; une éventuelle confirmation biopsique
pulmonaire par vidéothoracoscopie lorsque la maladie est
peu évoluée et (ou) atypique chez un sujet relativement
jeune.
• Pneumopathies des connectivites/vascularites : le diagnostic
repose sur : l’identification de la maladie systémique
qui précède souvent, coïncide parfois avec ou plus
rarement apparaît postérieurement à l’atteinte pulmonaire
; l’élimination d’une complication médicamenteuse
ou infectieuse ; et la compatibilité des anomalies pulmonaires.
Les principales affections en cause sont la sclérodermie, la
polyarthrite rhumatoïde, les myopathies idiopathiques
inflammatoires, le syndrome de Gougerot-Sjögren qui donnent
lieu à des pneumopathies interstitielles.
• Histiocytose langerhansienne pulmonaire.
Le diagnostic
repose sur : le terrain (adulte de moins de 40 ans,
généralement grand fumeur) ; les rares manifestations extrathoraciques (localisations osseuses ou diabète insipide)
; la possibilité d’un pneumothorax (dans 10 % des
cas) ; surtout une imagerie radiographique et tomodensitométrique
très suggestive ; le lavage broncho-alvéolaire
qui aide à éliminer d’autres hypothèses plus qu’il n’apporte
en fait une preuve décisive ; et en cas de doute, une
preuve histologique sur prélèvement pulmonaire chirurgical.
• Bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée ;
le diagnostic est envisagé devant une pneumopathie
« alvéolaire » plurifocale, migratrice, sans hyperéosinophilie
ou, plus rarement, devant une atteinte réticulo-nodulaire
diffuse et repose sur le contexte clinique, le lavage
bronchoalvéolaire (formule panachée avec augmentation
à 25-40 % des lymphocytes, à environ 10 % des neutrophiles
et 5 % des éosinophiles) et une confirmation histopathologique
par biopsie transbronchique en cas de forme
« alvéolaire » plurifocale typique et sous vidéothoracoscopie
dans les autres cas.
Pneumopathies interstitielles diffuses
aiguës
:
A - Classification des pneumopathies interstitielles diffuses aiguës
:
Elles sont classées selon la lésion principale (oedème ou
alvéolite) et selon l’individualisation d’une entité définie.
Une même lésion peut être associée à un grand nombre
d’étiologies, et une même étiologie peut être responsable
de lésions différentes.
1- OEdème pulmonaire hémodynamique
:
2- OEdème pulmonaire lésionnel
:
3- Hémorragie intra-alvéolaire aiguë
:
4- Pneumopathies interstitielles diffuses aiguës
de causes infectieuses :
Une pneumopathie interstitielle diffuse aiguë fébrile doit
en faire évoquer la possibilité, ainsi que le risque d’évolution,
vers un oedème pulmonaire lésionnel.
Quatre grandes
causes infectieuses doivent être évoquées : pneumocystose,
tuberculose miliaire, pneumopathies communautaires à
Mycoplasme pneumoniæ ou Chlamydia pneumoniæ,
grippe.
Le diagnostic d’une autre virose est le plus souvent
une surprise de laboratoire.
Seule l’infection à virus respiratoire syncytial mérite d’être soupçonnée et recherchée
car elle conduit à un traitement spécifique (ribavirine).
Le
terrain particulier (enfant et immunodéprimé), et la sémiologie
respiratoire bronchiolaire permettent en contexte épidémique
de l’évoquer.
5- Pneumopathie aiguë à éosinophiles :
Reconnues devant une intallation très rapide en contexte
fébrile, elles comportent une hyperésoninophilie au lavage
bronchoalvéolaire (supérieure à 25 %) et l’exclusion d’une
cause définie.
B - Diagnostic positif :
Le diagnostic positif d’une pneumopathie interstitielle diffuse
aiguë est aisé : dypsnée avec polypnée installée en
quelques jours, opacités pulmonaires diffuses en radiographie,
et parfois signes de mauvaise tolérance (tirage, cyanose,
ou collapsus cardiovasculaire).
La sévérité est attestée
par la mesure de la PaO2 en air ambiant.
Une valeur
inférieure à 60 mmHg constitue un indice de gravité.
Dans
ce cas, le bilan étiologique doit être conduit en unité de
soins intensifs après mise en route d’une oxygénothérapie
nasale à fort débit (3 à 6 L/min).
Au maximum, un véritable
syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) peut
nécessiter une ventilation mécanique, rendant l’enquête
étiologique encore plus difficile.
Le diagnostic est parfois
retardé lorsque la pneumopathie interstitielle diffuse est
plus progressive (plus de 3 semaines).
C - Diagnostic étiologique :
approche pratique
Une fois le diagnostic positif de pneumopathie interstitielle
diffuse aiguë établi et sa gravité évaluée, la démarche étiologique
oppose deux situations.
1- Une hypothèse diagnostique
peut être privilégiée :
Les examens paracliniques orientés ont alors comme but
de confirmer cette hypothèse.
Les traitements
symptomatique et étiologique sont débutés rapidement.
Une pneumopathie interstitielle diffuse aiguë peut
relever de plusieurs causes, par exemple : décompensation
cardiaque à l’occasion d’une pneumopathie bactérienne ou
infection nosocomiale chez un opéré récent.
L’absence
d’amélioration de la pneumopathie interstitielle diffuse
sous traitement spécifique doit conduire à la reprise de l’enquête
étiologique.
2- Aucune cause
ne peut être privilégiée d’emblée :
Les examens paracliniques ont alors pour but d’orienter en
fonction de leurs résultats vers une cause préférentielle.
Un électrocardiogramme et une échocardiographie cardiaque
sont réalisés en premier lieu, du fait de la fréquence
de l’oedème cardiogénique.
Ces examens sont interprétés
avec nuance, du fait de leur difficulté de réalisation en
réanimation.
Au moindre doute, on pratique un cathétérisme
droit ou sinon un test thérapeutique aux diurétiques.
La succession des autres explorations paracliniques dépend
essentiellement du symptôme prédominant associé à la dyspnée,
et de l’existence ou non d’une détresse respiratoire.
S’il existe un collapsus fébrile, un cathétérisme droit est
réalisé afin de préciser la nature hémodynamique ou lésionnelle
de l’atteinte respiratoire.
Si le patient est fébrile et l’état hémodynamique satisfaisant,
une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire
est pratiquée avec recherche microbiologique
exhaustive (virale, bactérienne, fungique et parasitaire),
utilisant toutes les techniques disponibles (examen direct,
culture, immunofluorescence et éventuellement Polymerase
chain reaction) et une analyse cytologique permettant
de caractériser une éventuelle alvéolite.
L’identification à l’examen direct du lavage bronchoalvéolaire
de certains germes pathogènes suffit à porter le
diagnostic de pneumopathie interstielle diffuse de cause
infectieuse.
Un traitement spécifique peut être
débuté.
Le plus souvent, le lavage broncho-alvéolaire ne
fait qu’orienter le diagnostic (alvéolite lymphocytaire, à
neutrophiles ou à éosinophiles, hémorragie) conditionnant
la poursuite des explorations.
Si le patient est fébrile, et si la sévérité de l’état respiratoire
ne permet pas la réalisation sans risque d’une fibroscopie
bronchique, certaines équipes proposent un traitement
antibiotique intraveineux d’épreuve comportant un
macrolide (Érythrocine : 1 g x 3/j), un traitement antituberculeux (Rimifon : 5 mg/kg/j, Rifadine : 10 mg/kg/j,
Myambutol : 20 mg/kg/j) et du cotrimoxazole (Bactrim :
4 ampoules x 3/j).
Ce traitement peut être associé à une corticothérapie
adjuvante dont les doses restent discutées
(méthylprednisolone : 1 à 10 mg/kg/j).
En cas d’aggravation
respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, un
lavage bronchoalvéolaire est réalisé dès que le patient est
intubé et l’état hémodynamique stabilisé.
D’autres équipes
préfèrent prendre le risque d’une intubation et réalisent un
lavage bronchoalvéolaire avant de débuter le traitement
d’épreuve.
Dans un certain nombre de cas, malgré un bilan exhaustif,
aucun diagnostic étiologique de certitude ne peut être
retenu et l’on conclut à une alvéolite aspécifique.
Certains
proposent alors une biopsie pulmonaire chirurgicale, imposant
le risque d’une intubation et d’une ventilation mécanique.
D’autres proposent en fonction des probabilités cliniques
et de la présence ou non de fièvre, des tests
thérapeutiques [diurétiques et (ou) antibiotiques et (ou) corticoïdes].