Plasties mammaires pour hypertrophie et ptôse Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les seins ont toujours été considérés comme un signe de féminité, qui a
été glorifié dans l’art, la littérature et la mode.
Cependant, la notion
d’esthétique du sein a changé considérablement au cours du temps.
Dans le passé, les seins volumineux et les corps rebondis étaient
appréciés.
Aujourd’hui, nous sommes les témoins d’une nouvelle
conception de l’harmonie du corps humain, représenté par des modèles
plus minces qui reflètent mieux les habitudes modernes de dynamisme,
de culture physique et de régime alimentaire équilibré.
Ces facteurs associés à l’influence des médias et de la mode, qui
découvre plus largement le corps, font prendre conscience à la femme
de ses imperfections.
En cas d’hypertrophie juvénile, les adolescentes se voient obligées de
modifier leurs habitudes vestimentaires et leurs comportements à cause
de l’embarras qu’elles ressentent à montrer des seins trop volumineux.
Ces patientes évitent donc les activités sportives ou de groupe, ce qui les
mène à une vie plus sédentaire et parfois à un certain isolement.
Elles
peuvent même présenter des douleurs cervicales, dorsales ou scapulaires
et des céphalées.
La correction de ces défauts est donc très importante, tant sur le plan
physique que sur le plan psychologique.
Notons d’ailleurs que, parmi
les patientes ayant recours à la chirurgie plastique, celles qui ont eu une
réduction mammaire sont parmi les plus satisfaites, car cette
intervention contribue grandement à leur qualité de vie.
Historique
:
La difformité mammaire qui entraîne le plus souvent la consultation
chez le chirurgien est l’hypertrophie, seule ou associée à la ptôse.
La chirurgie de réduction mammaire est apparue au début du siècle et
reste en continuelle évolution.
Les premières techniques (Morestin, Lexer, Thorek) consistaient surtout
en une réduction de volume sans grand souci de la forme.
Plus tard, les chirurgiens se sont attachés à assurer une forme
harmonieuse et stable du sein.
La technique de Biesenberger, en
particulier, a connu un grand succès car elle produisait de beaux
résultats, mais elle a malheureusement entraîné de nombreuses
complications de nécrose tissulaire.
Barnes a démontré l’importance des dessins préopératoires puis
Wise a décrit un « patron » permettant de prévoir la résection cutanée,
quelle que soit la technique utilisée au niveau glandulaire.
Une série de travaux proposèrent ensuite des techniques cherchant à
augmenter la sécurité vasculaire.
La dernière évolution des techniques a visé à réduire la sanction
cicatricielle classique en T inversé en ne gardant que la branche externe
(Dufourmentel, Elbaz), une courte sous-mammaire (Lassus,
Marchac), une cicatrice verticale (Lassus, Lejour), enfin une
cicatrice périaréolaire (Eroll, Benelli).
Récemment, la liposuccion, seule ou en association avec la chirurgie, a
été proposée pour la réduction du volume mammaire (Teimourian,
Toledo, Lejour).
Histologie
:
La cause de l’hypertrophie mammaire est inconnue.
Elle pourrait
résulter d’une réponse anormale des cellules mammaires aux
oestrogènes, car l’augmentation du volume mammaire correspond de
façon habituelle avec la puberté ou la grossesse.
Il faut cependant
remarquer que l’hypertrophie se fait peu à partir du tissu glandulaire
mais, le plus souvent, aux dépens des tissus fibreux et surtout graisseux.
Anatomie
:
La connaissance de la vascularisation du sein est très importante pour le
choix ou la technique des interventions de réduction.
Le sein est richement vascularisé par un réseau alimenté par les artères
mammaires interne et externe et par des branches perforantes des artères
intercostales.
Au niveau de l’aréole, on observe un réseau vasculaire superficiel
circulaire et une vascularisation profonde aux dépens des différentes
artères du sein.
Le drainage veineux consiste en un important réseau superficiel situé
sous le fascia superficiel, complété d’un réseau profond qui accompagne
le réseau artériel.
L’innervation du sein dépend des IIIe aux VIe nerfs intercostaux.
L’innervation de l’aréole est plus particulièrement assurée par la
branche latérale du IVe nerf intercostal qui pénètre le sein sous son bord
latéral et se dirige vers l’aréole, sous la surface de la glande.
Bilan préopératoire
:
Le but de la chirurgie est de réduire le volume mammaire en conservant
l’intégrité vasculaire et la sensibilité de l’aréole, de créer une forme
satisfaisante et de laisser des cicatrices les plus discrètes possibles.
La forme du sein doit être harmonieuse par rapport au morphotype de la
patiente et le résultat doit être stable dans le temps.
L’interrogatoire permet au chirurgien de déterminer les souhaits de la
patiente et de discuter avec elle du volume et de la forme mammaires
souhaités.
Il est en effet rarement indiqué de faire chez une femme d’âge
moyen des seins à base étroite et haut placés qui ne correspondraient pas
au reste du corps et il est prudent de le lui expliquer.
Il faut aussi interroger soigneusement la patiente sur ses antécédents
mammaires personnels et familiaux.
Une mammographie préopératoire est recommandée après 35 ans ou en
cas d’antécédents de pathologie mammaire.
L’examen clinique doit déterminer le degré d’hypertrophie et/ou de
ptôse par le repérage du site idéal de l’aréole par rapport au creux sussternal
et au sillon sous-mammaire, puis en comparant la position réelle
de l’aréole par rapport à cette position idéale.
On note aussi la présence
d’une asymétrie de volume ou de position, l’existence d’anomalies aréolomamelonnaires, comme le mamelon invaginé, et enfin on évalue
la sensibilité aréolaire.
Ce dernier examen est surtout pratiqué dans
un but médicolégal afin de prévenir d’éventuelles contestations
postopératoires.
La patiente doit être informée de la douleur postopératoire
(généralement modérée), du risque de complications, de l’importance
des cicatrices et du délai de plusieurs semaines avant de voir le résultat
final.
Évaluation préopératoire
:
Plusieurs points sont communs aux différentes techniques opératoires.
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale, après avoir
dessiné le tracé des incisions sur la patiente éveillée et en position
debout.
Bien que les dessins préopératoires ne soient pas recommandés
par tous les auteurs, ils semblent cependant importants pour obtenir une
parfaite symétrie postopératoire.
Il n’est pas inutile de rappeler que les
asymétries mammaires sont très fréquentes.
Elles doivent être
soigneusement appréciées et corrigées par le dessin.
Les premiers repères visent à déterminer le site de la future plaque aréolomamelonnaire qui est le point de référence essentiel de
l’esthétique du sein.
La façon la plus simple de déterminer la position idéale du mamelon est
de le situer sur une ligne verticale médioclaviculaire à hauteur de la
projection antérieure du pli sous-mammaire.
Pour ce faire, on place un
doigt dans le sillon et on projette ce point horizontalement sur la surface
du sein. Le nouveau site mamelonnaire se situe à 20-22 cm du
creux sus-sternal.
Le bord supérieur de l’aréole se situe 2 cm au-dessus du mamelon.
Le
bord interne de la future aréole est marqué à une distance de 9 à 11 cm
de la ligne médiane, en fonction de la largeur du thorax de la patiente et
du volume que l’on désire obtenir.
À ce propos, il faut garder en
mémoire que des aréoles trop médianes sont toujours plus inesthétiques
que des aréoles trop externes.
Lorsque le futur site mamelonnaire est
déterminé, on applique le patron de Wise et on dessine l’aréole.
La longueur de la circonférence aréolaire doit être d’environ 14 cm pour
encercler sans traction ni excès cutané une aréole d’un diamètre de 4 cm.
Le dessin de la résection cutanée varie selon la technique utilisée.
Si on désire poursuivre les dessins en utilisant le patron de Wise,
quelques détails doivent être soulignés :
– l’angle des branches verticales doit être un peu plus ouvert si on opère
des seins très ptôsés ou peu projetés ;
– en cas d’association avec une technique à pédicule inférieur, le patron
peut être légèrement « angulé » (environ 30°) vers la partie externe, afin
de garder plus de tissu dans le quadrant inféroexterne, améliorant ainsi
l’innervation aréolaire ;
– les extrémités du futur sillon sous-mammaire doivent être placées un
peu plus haut que le sillon original et doivent remonter sur les côtés, sans
quoi la cicatrice finale est horizontale et déborde le sein ;
– un dessin en « S » permet d’allonger la berge supérieure de l’incision
horizontale et donc de mieux l’ajuster à la berge inférieure pour former
le sillon sous-mammaire.
Si on préfère utiliser la manoeuvre de Biesenberger, on dessine d’abord
la future aréole comme décrit.
Ensuite, on marque la ligne d’incision interne après avoir chassé le sein,
par un mouvement tournant de bas en haut vers l’extérieur, puis la ligne
d’incision externe, après avoir chassé le sein vers l’intérieur.
On achève ensuite les dessins en rejoignant les extrémités du dessin
aréolaire à ces deux droites.
Sous le sein, on laisse les deux droites se
rejoindre, ou on les interrompt quelques centimètres au-dessus du sillon sous-mammaire (comme dans les techniques de Lassus et de Marchac).
Techniques opératoires
:
A - Généralités
:
Afin de réduire le saignement, on peut infiltrer la région du sillon sousmammaire
et des perforantes internes et externes avec 20 mL de
lidocaïne 0,5 % et 1/100 000 d’épinéphrine.
Des antibiotiques prophylactiques (de type céphalosporine de première
génération) sont utilisés par certains en cas d’importante réduction
mammaire.
n drainage aspiratif ou par lame est conseillé, surtout si on associe la
réduction chirurgicale à une liposuccion.
L’utilisation d’antiagrégants plaquettaires comme les héparines de bas
poids moléculaire n’est pas nécessaire, sauf chez les patientes présentant
des antécédents thrombophlébitiques.
Les surjets intradermiques sont laissés en place 15 jours autour de
l’aréole et 3 semaines le long des autres cicatrices.
Certains auteurs recommandent de pratiquer une liposuccion,
en début d’intervention, avant de réaliser la résection chirurgicale.
Cette
technique a pour avantage de limiter la dissection des lambeaux cutanéograisseux et de réduire l’étendue des cicatrices.
Elle permet aussi
de préserver la vascularisation et la sensibilité de l’aréole, en réduisant
la résection tissulaire.
Elle est enfin recommandée pour réduire le
volume présent dans la région sous-axillaire, sans devoir y étendre
l’incision cutanée.
La liposuccion s’est révélée atraumatique pour le parenchyme
mammaire et les calcifications cicatricielles qu’elle engendre sont
rares et facilement reconnaissables.
Dans toutes les techniques que nous allons décrire, le souci principal est
de maintenir la viabilité de l’aréole, ce qui peut se faire de différentes
façons.
La plus fréquente est de conserver un pédicule aréolaire dermoglandulaire.
On peut aussi créer un pédicule uniquement
glandulaire ou transférer l’aréole en greffe libre.
B - Techniques à pédicule dermoglandulaire
:
1-
Pédicule supérieur
:
Les mammoplasties à pédicule supérieur sont actuellement parmi les
plus utilisées en Europe.
La résection cutanéoglandulaire se fait dans la
partie inférieure du sein.
Ces techniques ont l’avantage de la simplicité
et de la rapidité.
Elles permettent aussi de transformer facilement la
cicatrice classique en T inversé en sous-mammaire courte ou même en
verticale seule.
La technique classique proposée par Pitanguy et plus tard par
Weiner utilise le patron de Wise. Bricout utilise un dessin
partiellement établi.
Après incision cutanée selon le dessin
préopératoire et désépidermisation du lambeau porte-aréole, la glande
est décollée du pectoral dans sa partie centrale sur environ un travers de
main.
Ensuite, la glande est découpée en « quille de bateau » dont la base
est située au niveau du sillon sous-mammaire et le sommet sous le futur
site aréolaire.
La glande restante située à cet endroit est attachée sur le grand pectoral
par du fil résorbable, afin de faire bomber le pôle supérieur du sein.
Ensuite, les piliers glandulaires sont suturés au fil résorbable.
Le pédicule aréolaire doit être assez fin pour pouvoir être aisément plicaturé et ainsi permettre son ascension sans créer de compression
veineuse.
La fermeture cutanée se fait ensuite par un T renversé après excision
cutanée horizontale basse.
Dans la technique à cicatrice sous-mammaire courte, la suture
verticale laisse une oreille inférieure qui sera excisée horizontalement, à la demande, le long du sillon sous-mammaire.
Enfin, si on opte pour une technique à cicatrice verticale seule ,
après résection glandulaire et suture des piliers, on
décolle les berges cutanées de la glande sous-jacente le long des
incisions verticales et on fronce la peau par des
surjets sous-cutanés et cutanés.
Dans la technique sous-mammaire courte comme dans la technique
verticale pure, il faut s’assurer qu’un pansement compressif soutienne
le sillon sous-mammaire pendant environ 10 jours.
Le port d’un soutiengorge
pourvu d’une large bande élastique inférieure est ensuite conseillé
pendant environ 2 mois.
Les patientes doivent être informées de la
présence de fronces le long de la cicatrice verticale pendant quelques
semaines et de la nécessité d’un délai de 2 à 3 mois avant d’obtenir la
forme définitive du sein.
En effet, en fin d’intervention, le sein est
anormalement bombé au-dessus de l’aréole, aplati en dessous et l’aréole
regarde vers le bas.
Dans la technique de Saint-Louis, l’aréole est également vascularisée
par un pédicule supérieur.
Elle diffère des techniques précédemment
décrites par la présence d’un lambeau dermograisseux d’enroulement.
Les dessins préopératoires sont faits sur la patiente debout.
On
détermine l’axe du sein depuis le creux sus-sternal jusqu’au sillon sousmammaire
en passant par le mamelon.
Le bord supérieur de l’aréole (A) est placé à environ 19 cm du creux sussternal
sur cet axe.
Cinq à 6 centimètres plus bas sur ce même axe, on trace une perpendiculaire de 8 à 10 cm de longueur. Les extrémités de
cette droite représentent les extrémités inférieures du futur site aréolaire
(C/D).
L’écartement de ces points est d’autant plus grand que
l’hypertrophie et/ou la ptôse sont importantes.
Le point supérieur A est
alors relié à ces points C et D par une courbe qui représente la future
circonférence aréolaire.
On poursuit le dessin en joignant ces deux
points au point B, là où l’axe du sein croise le sillon sous-mammaire, en
faisant la manoeuvre de Biesenberger.
Le dessin se termine en marquant
le point D’ à 5 cm du point D sur la ligne d’incision verticale interne.
L’intervention commence par la désépidermisation de la zone
périaréolaire jusqu’au point D’.
Ensuite, le tissu sous-cutané est incisé
le long des lignes D’B et CB.
La glande est alors décollée du plan du pectoral puis du plan souscutané
dans sa partie inférieure et externe jusqu’à la région axillaire, puis
sous l’aréole et le lambeau dermique en laissant partout une couche
cutanéograisseuse régulière d’environ 2 cm.
L’excès de volume est
enlevé dans la partie externe et inférieure, en prenant garde de laisser un
volume suffisant sous le lambeau dermique sous-aréolaire.
En effet,
cette masse glandulaire sert à donner le galbe des quadrants inférieurs
du sein réduit.
Après suture de l’aréole dans le site préétabli, le
lambeau dermograisseux est enroulé sur lui-même et attaché au plan du
pectoral, latéralement et sous le niveau du nouveau site aréolaire.
La peau est suturée le long de la cicatrice verticale en gardant
une hauteur sous tension de 5 cm.
Les excès cutanés latéraux sont
excisés et la peau suturée.
L’avantage de cette technique est la bonne
tenue à long terme de la forme du sein grâce à la présence du lambeau
dermique.
L’inconvénient de cette technique est la longueur des
cicatrices sous-mammaires.
Lalardrie a proposé la technique dite de la « voûte dermique ».
Cette
méthode sans dessin préétabli se caractérise par la présence d’un
lambeau dermoglandulaire supérieur pour la vascularisation de l’aréole.
La résection glandulaire est discoïde à la base du cône
mammaire, en gardant une épaisseur de 1,5 à 2 cm aux
lambeaux cutanéograisseux sur toute la surface du sein.
L’épaisseur du
tissu glandulaire résiduel sera cependant plus importante au centre qu’en
périphérie.
Le nouveau volume mammaire est donc constitué
de derme, de graisse et d’un moignon glandulaire central sous l’aréole.
Après ancrage du point supérieur de l’aréole, l’excès cutané
est réséqué d’abord selon un axe vertical sous-mammaire en s’aidant
d’un clamp courbe, puis selon un axe horizontal situé à environ 8 cmdu
pôle supérieur de l’axe pour éliminer les oreilles cutanées internes et
externes sous-mammaires, en prêtant une attention toute particulière à
garder la branche interne la plus courte possible.
L’avantage de cette
technique est la grande sécurité vasculaire.
L’inconvénient principal est
l’absence de dessin préétabli et la difficulté, surtout pour le chirurgien
non expérimenté, à obtenir une forme et un volume satisfaisants.
Toutes les techniques à pédicule supérieur sont particulièrement sûres
au point de vue vasculaire en cas de ptôse ou d’hypertrophie moyenne.
2- Pédicule inférieur
:
McKissock a décrit une technique de réduction mammaire avec
transposition de l’aréole sur un pédicule dermoglandulaire vertical.
Ensuite, Robbins puis Courtiss ont limité ce pédicule à un lambeau
dermoglandulaire inférieur.
Le plus souvent, ces techniques sont
utilisées avec le patron deWise.
Dans les grandes ptôses, ces techniques seraient plus fiables quant à la
vascularisation aréolaire et pourraient dès lors être appliquées à la
correction de toutes les hypertrophies, même les plus importantes.
Il faut cependant retenir que plus la distance entre l’aréole et le pli sousmammaire
est grande, plus le pédicule doit être large.
Georgiade
recommande un rapport de trois à un.
La largeur et l’épaisseur du pédicule, nécessaires au maintien de ses
connexions vasculaires, laissent parfois une grande quantité de tissu
dans la partie inféromédiane du sein réduit, ce qui entraîne un risque de
compression lors de la fermeture de l’enveloppe cutanée ou, à long
terme, un allongement excessif de la cicatrice sous-aréolaire.
Après la désépidermisation de la région périaréolaire verticalement, la
résection glandulaire se fait en monobloc de part et d’autre du pédicule,
4 à 6 cm sous les lambeaux cutanés latéraux jusqu’au fascia du muscle
pectoral.
À noter que cette résection est plus importante du côté externe que du
côté interne.
La résection se poursuit sous le lambeau vertical où elle doit
se limiter à la partie supérieure du futur site aréolaire, en
laissant le pédicule inférieur attaché à la paroi thoracique.
Les lambeaux cutanéograisseux latéraux et médians doivent garder une épaisseur de 1
à 1,5 cm.
Il faut noter que le volume du sein réduit se limite donc
essentiellement au volume du pédicule aréolaire.
Le lambeau aréolaire
est alors plicaturé sur lui-même et la suture aréolaire est réalisée.
Enfin, la peau est rabattue sur le pédicule après ajustement des berges
cutanées et la suture cutanée est faite en Tinversé.
Il faut veiller
à ce que la verticale sous-aréolaire ne dépasse pas 5 cm en fin
d’intervention, car cette distance s’allonge au cours de la première année
postopératoire jusqu’à atteindre les 6 à 7 cmescomptés.
Les avantages
de la technique de McKissock sont la grande sécurité vasculaire de
l’aréole et la facilité de réalisation grâce au dessin préétabli.
Les
inconvénients sont les grandes cicatrices dans le sillon sous-mammaire
et la difficulté de plicaturer adéquatement le double pédicule, s’il est très
long, dans les grandes ptôses et hypertrophies.
Enfin, il y a un risque
important de déroulement du segment inférieur avec bascule vers le haut
de l’aréole en cas d’intervention sur des seins gras.
Dans la technique de Robbins, le dessin préopératoire est réalisé
selon le patron de Wise, avec un futur site mamelonnaire situé 22 à
25 cm du creux sus-sternal.
Le lambeau dermoglandulaire désépidermisé doit garder une largeur de
8 à 10 cm et une épaisseur à la base de 8 à 10 cm, et sous l’aréole de 2 à
3 cm.
La résection glandulaire se fait de façon régulière dans les
quadrants internes et externes du sein mais, contrairement à la technique de McKissock, seul le pédicule aréolaire inférieur est conservé
et plicaturé pour donner la bonne longueur au segment inférieur du sein.
Afin de garder un galbe supérieur, la résection sus-aréolaire
est limitée.
La fermeture se fait ensuite en ramenant les lambeaux latéraux audessus
du pédicule aréolaire, après avoir fixé l’aréole en place.
L’avantage de cette technique par rapport à celle de McKissock est la
plus grande facilité à fermer les lambeaux cutanés sans tension, vu
l’absence de pédicule aréolaire supérieur.
Cependant, cette technique est
grevée des mêmes inconvénients.
3- Pédicules horizontaux
:
Strombeck a révolutionné les techniques de réduction mammaire en
proposant une technique de transfert de l’aréole sur un lambeau
dermoglandulaire horizontal qu’il a ensuite transformé en lambeau
interne.
Il utilise le patron de Wise et excise un cône cutanéoglandulaire susaréolaire
permettant la remontée de l’aréole dans son nouveau site.
La
résection glandulaire se fait ensuite à la partie inférieure du sein jusqu’au
plan de l’aponévrose pectorale en maintenant des piliers glandulaires
internes et externes.
La suture commence par l’extrémité
inférieure de la cicatrice verticale.
À ce moment, l’excès
graisseux et glandulaire est réséqué afin de permettre une fermeture
cutanée sans tension excessive.
Les sutures périaréolaires sont alors
mises en place en commençant par le point supérieur.
Cette technique est indiquée pour les hypertrophies moyennes ou
importantes.
Cependant, elle est parfois difficile à appliquer en cas de
seins gras, où elle donne rarement une belle forme.
En outre, elle conduit
à un taux plus important d’insensibilité aréolaire.
Afin de pallier cet inconvénient, Skoog a adapté cette technique en
utilisant un pédicule externe, espérant y inclure des branches terminales
du IVe nerf intercostal destinées à l’aréole.
C - Techniques à pédicule glandulaire
:
Les techniques de réduction mammaire basées sur ce type de pédicule
sont les plus anciennes.
Leur principe est de décoller l’ensemble de la
peau mammaire sur la glande qui reste attachée au grand pectoral.
Dans la méthode de Biesenberger, la résection se fait dans la partie
externe et inférieure.
L’enroulement de la glande restante,
perfusée par les perforantes de la mammaire interne, donne la forme et
le volume du nouveau cône glandulaire.
Dans la technique oblique de Dufourmentel, la résection glandulaire
est similaire mais la résection cutanée se fait en oblique, depuis le pôle
inférieur de l’aréole vers le pli sous-mammaire dans la région axillaire.
Les inconvénients majeurs de cette technique sont le risque de
positionnement trop haut et trop interne des aréoles, ainsi que la
difficulté de garder les cicatrices seulement sur le sein en cas de grosse
réduction.
Dans ces cas, en effet, la cicatrice se prolonge souvent
latéralement sur le thorax en dehors du sein dans une région visible et
sujette à donner des cicatrices hypertrophiques.
Elbaz a corrigé partiellement ce défaut en pratiquant une cicatrice en
J.
Plus récemment, une technique associant la résection glandulaire latéroet
supéroaréolaire a été proposée par Levet.
Il y associe un pédicule
inférieur glandulaire seul qui n’est plus attaché au sillon sous-mammaire
et un lambeau dermique.
Après décollement de la peau mammaire, le
cône mammaire réduit est amarré sur le muscle grand pectoral et le
lambeau dermique drapé par-dessus le pédicule glandulaire.
Dans la technique périaréolaire, le pédicule aréolaire est également
postérieur.
Cette technique utilise la rétraction cutanée pour limiter
l’excision cutanée au pourtour de l’aréole.
Après décollement souscutané
sur toute la surface du sein, la résection tissulaire éventuelle se
fait par excision périphérique de la glande.
Le cône mammaire remodelé
est arrimé en bonne position sur le grand pectoral.
La cicatrice périaréolaire est ensuite refermée par un point en « bourse » non
résorbable, puis par un plan sous-cutané et endermique.
En fin
d’intervention, on observe la présence de nombreux plis périaréolaires.
Ceux-ci doivent être fins et très régulièrement répartis.
Un pansement
adhésif maintient la peau et le sein en bonne position.
La forme
définitive étant souvent imparfaite, avec récidive de ptôse, un soutien
glandulaire avec un filet de Vicryl a été proposé par Sampaio Goes
ou même avec une plaque de silicone par Bustos, mais de nombreuses
complications ont été décrites.
Seules les petites hypertrophies peuvent
être corrigées par cette technique dont les inconvénients sont
l’aplatissement du sein et l’élargissement de la cicatrice périaréolaire ou
de l’aréole.
D - Greffe aréolaire libre
:
Chez les patientes présentant une gigantomastie ou atteintes d’une
affection systémique grave, la viabilité de l’aréole risque d’être précaire
et le risque de complications locales est accru.
Dans ce cas, la technique
de Thorek peut être proposée.
Après excision de la plaque aréolomamelonnaire réduite à un diamètre de 4,5 cm, celle-ci est conservée dans une compresse humide.
Ensuite, le patron de Wise est
dessiné et une excision monobloc de toute la partie centrale et inférieure
du sein est pratiquée. Une simple amputation de l’excès cutanéoglandulaire sans décollement cutané raccourcit la durée
opératoire et diminue les risques de complications.
Les piliers
glandulaires sont ensuite rapprochés au fil résorbable et le cône
mammaire est ainsi reconstitué.
En fin d’intervention, les aréoles sont reposées sur une zone désépidermisée située au sommet du nouveau cône mammaire.
Complications
:
A - Non spécifiques
:
La réduction mammaire comporte les risques de tout acte chirurgical :
saignement, hématome, infection, nécrose tissulaire, cicatrisation
défectueuse.
B - Spécifiques
:
1- Nécrose de l’aréole
:
Cette complication est rarement due à une insuffisance d’apport artériel
mais plutôt à une compression veineuse qui se traduit cliniquement par
la présence d’une aréole bleutée et turgescente.
Il s’agit le plus
souvent d’une compression du pédicule lors des sutures ou par un
hématome.
Dès que l’aréole apparaît cyanosée, il faut la scarifier ou
lâcher les sutures.
En cas d’hématome, la vidange s’impose de manière
urgente.
2- Insensibilité aréolaire
:
Pour être évaluée avec précision, la sensibilité aréolaire postopératoire
doit être comparée à la sensibilité préopératoire.
En effet, beaucoup
de seins hypertrophiques ont une sensibilité aréolaire très réduite.
Curieusement, dans certains cas, la sensibilité s’améliore après
réduction.
Dans d’autres cas, cependant, on observe une réduction et même parfois
l’abolition de la sensibilité.
Ce serait une complication plus fréquente
des techniques à pédicule supéro-interne associé à de larges
décollements.
3- Difficultés d’allaitement
:
On sait que la quantité de lait n’est pas proportionnelle au volume
mammaire mais est fonction du seul tissu glandulaire.
L’allaitement ne
doit certainement pas être découragé après une chirurgie mammaire et
quelques auteurs rapportent des séries où l’allaitement a pu être pratiqué
avec succès.
Le risque d’abcès par obstruction galactophorique est
plus théorique que réel et n’a pas été prouvé par des travaux
scientifiques.
Une altération de la forme du sein est évidemment possible après
allaitement.
4- Retard de cicatrisation
:
Quelle que soit la technique utilisée, un retard de cicatrisation peut être
observé, même sans infection, dans les hypertrophies importantes car le
tissu graisseux a un faible pouvoir de cicatrisation.
Ceci se traduit par un
lâchage des sutures avec élimination de matériel nécrotique par la plaie.
Le résultat tardif est souvent bien meilleur que l’aspect de la plaie ne
pourrait le faire craindre au début de l’évolution, mais la cicatrisation
est longue et met la patience de l’opérée et de son chirurgien à rude
épreuve.
Il n’existe pas une technique idéale pour la correction de
l’hypertrophie et de la ptôse mammaires, même si la grande
majorité des cas peuvent actuellement bénéficier d’une technique
verticale garantissant une bonne stabilité du résultat et une
rançon cicatricielle minime.
Le choix de la technique s’adapte à la situation préopératoire : les
techniques à cicatrice périaréolaire permettent la correction de
petites ptôses (2 à 3 cm) éventuellement associée à la mise en
place d’une prothèse d’augmentation ; les hypertrophies
nécessitent le recours à une technique à pédicule supérieur,
laissant une cicatrice verticale ou en « ancre » à branche
horizontale courte ; les grandes hypertrophies imposent le
recours à des techniques à pédicule inférieur ou encore à une
greffe aréolaire libre.
Il est essentiel que ces techniques, avec leurs avantages et leurs
inconvénients, soient discutées avec la patiente avant l’opération.
À cette condition, la correction de l’hypertrophie mammaire reste
une intervention qui satisfait le plus grand nombre de patientes.