Introduction :

Il existe une grande variété de tumeurs bénignes au niveau des cordes vocales et de nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites.

L’évolution vers une chirurgie de moins en moins invasive est manifeste et, à l’heure actuelle, la microchirurgie endoscopique représente la grande majorité des indications.

La microchirurgie laryngée correspond, en fait, à la combinaison de plusieurs techniques : la laryngoscopie en suspension introduite par Kirstein, le microscope opératoire binoculaire et les microinstruments dérivés des micro-instruments utilisés en otologie.

Les progrès récents sont de deux ordres : d’une part, la meilleure adéquation du geste chirurgical à la lésion opérée grâce à la meilleure compréhension de la mécanique glottique par les chirurgiens et, d’autre part, le laser qui a maintenant conquis ses titres de noblesse et qui ne présente plus les lacunes et les imperfections de ses débuts.

La prise en compte de la fonction laryngée et spécialement de la fonction vocale est de plus en plus au centre des préoccupations des chirurgiens.

C’est dans cet esprit qu’est né le concept de phonochirurgie (littéralement « chirurgie du son de la voix ») créé par analogie avec la cophochirurgie ou chirurgie de la surdité.

Qu’il s’agisse d’une intervention phonochirurgicale ou d’une intervention d’exérèse à visée biopsique, le chirurgien doit connaître avec précision l’anatomie chirurgicale fonctionnelle des cordes vocales et le minimum de physiologie de la vibration cordale pour comprendre les conséquences « mécaniques » des gestes effectués.

Cette préoccupation s’est traduite par des efforts pour adapter les techniques disponibles dans le sens d’un respect toujours plus grand des cordes vocales.

Le progrès le plus décisif a été réalisé au niveau des indications chirurgicales sous l’impulsion de Bouchayer et Cornut qui ont clarifié la nosologie des principales lésions rencontrées au niveau des cordes vocales et montré que l’indication d’une chirurgie de ce type doit toujours faire l’objet d’une réflexion fonctionnelle approfondie, si possible en collaboration entre le chirurgien et le médecin-phoniatre ainsi qu’avec l’orthophoniste chargé de la rééducation.

Dans tous les cas, la phonochirurgie est un geste chirurgical conçu dans le cadre d’un projet thérapeutique d’ensemble avec la rééducation orthophonique.

L’apparition du laser CO2 dans les années 1970 a été un autre élément décisif de l’évolution des idées dans le domaine de la chirurgie des lésions bénignes du larynx.

Les premières années ont été celles de l’engouement pour un instrument qui permettait d’opérer dans un champ opératoire exsangue, ce qui est une des premières nécessités de la chirurgie endoscopique.

Introduit en France par Frèche, le laser CO2 a été rapidement reconnu comme un instrument indispensable dans la chirurgie endoscopique de tumeurs comme les papillomatoses juvéniles ou le traitement endoscopique des laryngocèles, mais n’a pas cessé d’être au centre de polémiques en ce qui concerne son utilisation dans le cadre de la phonochirurgie et il a été l’objet de critiques sévères de la part des tenants de la microchirurgie instrumentale.

Des progrès techniques décisifs ont cependant permis de diminuer les effets indésirables du laser et en particulier les dégâts thermiques latéraux causés par le dégagement d’énergie : diminution du diamètre du « spot », amélioration de la précision des puissances délivrées surtout dans les faibles puissances, développement de lasers travaillant dans d’autres longueurs d’onde, donc avec des effets différents.

Surtout, la clarification des techniques chirurgicales, encore par Bouchayer et Cornut, a permis aux tenants du laser de situer celui-ci dans leur panoplie d’instruments chirurgicaux comme un simple instrument, à la fois tranchant et coagulant.

C’est dans cet esprit que les travaux récents ont été présentés et, actuellement, ces polémiques tendent à disparaître, la plupart des phonochirurgiens pratiquant les deux techniques suivant les cas.

Dans de rares cas, concernant surtout les patients présentant une contre-indication à l’anesthésie générale, il est possible de réaliser l’exérèse de petites lésions à la pince sous anesthésie locale et laryngoscopie indirecte.

Ces techniques connaissent encore quelques partisans mais leur usage tend indéniablement à se marginaliser.

Dans de très rares autres cas, il est nécessaire de recourir à la voie externe cervicale pour réaliser l’exérèse de certaines lésions bénignes difficiles d’accès en raison de la conformation particulière du patient.

Notions de base d’anatomie et de physiologie « phonochirurgicales » :

A - ANATOMIE FONCTIONNELLE DES CORDES :

La partie ligamentaire de la corde vocale est responsable de la vibration de la muqueuse cordale grâce à une structure feuilletée tout à fait particulière et que le phonochirurgien doit apprendre à respecter.

Il s’agit d’une sorte de feuilletage dont la superposition est à la base des caractéristiques vibratoires des cordes.

Sur une coupe frontale de la corde, on peut voir les différentes couches.

La couche la plus superficielle est constituée par un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, d’une épaisseur de 0,05 à 0,1 mm qui encapsule le tissu plus fluide de la sous-muqueuse à la manière d’un « ballon rempli d’eau ».

Cette zone correspond chirurgicalement à l’espace décollable de Reinke qui recouvre le muscle vocal.

La sous-muqueuse ou lamina propria est constituée de plusieurs couches de tissu : on distingue habituellement trois couches : superficielle, intermédiaire, et profonde.

La couche superficielle a 0,5 mm d’épaisseur et consiste en un enchevêtrement de fibres d’élastine peu organisées dans une sorte de fluide interstitiel.

Les fibres d’élastine ont une structure protéique adaptée aux contraintes de l’étirement longitudinal.

La couche intermédiaire est également constituée de fibres d’élastine mais les fibres sont préférentiellement orientées dans le sens antéropostérieur et elle contient également des fibres de collagène.

La couche profonde est surtout constituée de fibres de collagène enchevêtrées dont la structure protéique est moins favorable à l’élongation.

Ces deux dernières couches correspondent à ce qu’il est habituel d’appeler le ligament vocal.

On voit donc qu’il existe une sorte de chevauchement entre le concept histologique de lamina propria et le concept « chirurgical » de ligament vocal.

En réalité, la notion d’espace de Reinke vide doit être abandonnée au profit de la notion d’un tissu « fluide » d’une importance vibratoire capitale car c’est lui qui permet le glissement de la muqueuse grâce aux modifications structurales progressives.

De même, le chirurgien doit connaître cette différenciation progressive entre les différentes couches : il est préférable d’éviter de dénuder de façon extensive la couche la plus résistante identifiée comme le ligament vocal car la structure vibrante correspond en réalité à l’ensemble complexe des couches de la corde vocale.

Le chirurgien doit connaître également, pour ne pas les confondre avec des formations kystiques, l’existence des macula flava.

Il s’agit de renforcements du ligament vocal responsables d’épaississements localisés aux extrémités de celui-ci, là où s’exerce le maximum de tension sur les fibres.

Au cours de la croissance puis du vieillissement, ces zones sont modifiées par les contraintes mécaniques qui s’exercent sur elles.

B - VIBRATION GLOTTIQUE :

Après la mise en position phonatoire, lorsque les cordes vocales sont accolées, la vibration glottique est un phénomène cyclique caractérisé par un écartement et un rapprochement du bord libre de la partie ligamentaire des cordes vocales.

La théorie myoélastique offre actuellement le modèle le plus pertinent de la vibration.

Le principe général repose sur la mise en vibration passive des cordes vocales sous l’influence de l’air expiratoire qui constitue la source d’énergie du système.

La vibration glottique entraîne la vibration de l’air transglottique et génère ainsi le son laryngé.

L’image classique est une sorte de valve disposée dans le courant aérien expiratoire.

Lors de l’installation du phénomène vibratoire, une impulsion sous-glottique met en branle le vibrateur : le déséquilibre entre la pression sous-glottique et la tension de fermeture donnerait l’impulsion pour la première oscillation.

Les films à grande vitesse ont montré que la muqueuse présentait en phonation un mouvement de vague se propageant à partir de la sous-glotte et gagnant progressivement le bord libre puis la face supérieure de la corde vocale.

Sur le plan phonochirurgical, on comprend l’importance cruciale à la fois de la souplesse de la muqueuse du bord libre et de la structure en couche qui autorise un certain degré de découplage entre muqueuse et ligament.

On comprend également que c’est la muqueuse du bord inférieur et du bord libre de la corde vocale qui a le plus d’importance sur le plan vibratoire.

La voix est donc une vibration aérienne produite par la vibration du bord libre des cordes vocales et il s’agit d’un phénomène périodique théoriquement parfaitement stable.

En réalité, même avec un larynx strictement normal, certaines perturbations peuvent être observées car diverses irrégularités dans la géométrie des tissus et leurs propriétés biomécaniques peuvent entraîner de légères différences dans les forces exercées sur la glotte au cours du cycle et ainsi des différences de fonctionnement.

Lorsqu’il existe une hétérogénéité marquée comme en cas de nodule, de polype ou de kyste dans la corde vocale, ces différences de contraintes biomécaniques deviennent plus importantes et sont responsables de perturbations plus marquées du mouvement périodique.

L’objectif du chirurgien est donc, non pas seulement de reconstituer un bord libre rectiligne, mais aussi de faire disparaître une hétérogénéité tissulaire.

Nosologie des lésions « phonochirurgicales » :

La phonochirurgie comprend donc un certain nombre de techniques ayant toutes pour objectif de sauvegarder ou d’améliorer la voix des patients.

En dehors des interventions concernant les tumeurs bénignes qui sont développées ici, il existe d’autres techniques chirurgicales faisant partie de la phonochirurgie mais qui ne sont pas développées : chirurgie de la hauteur de la voix, chirurgie de médialisation d’une corde paralysée, chirurgie de réinnervation laryngée, chirurgie reconstructrice du larynx.

Les indications de la phonochirurgie pour lésion bénigne peuvent être classées, du point de vue physiologique, en trois types : les lésions dysfonctionnelles, les lésions kystiques, les lésions cicatricielles.

A - LÉSIONS DYSFONCTIONNELLES OU EXSUDATIVES :

Elles correspondent à des tumeurs bénignes réactionnelles à des anomalies du fonctionnement glottique associées ou non à des agents irritants extérieurs comme le tabac.

Ce groupe comprend les nodules, les polypes, les oedèmes en « fuseau » et les oedèmes de Reinke.

Dans certains cas, ce type de lésions est difficile à distinguer d’une lésion suspecte, d’autant que les mécanismes et les facteurs de risque sont voisins.

En réalité, il est vraisemblable qu’il existe un véritable continuum, même si les modalités de passage de l’une à l’autre forme sont encore mal connues.

La caractéristique histologique commune de ces lésions est l’existence de phénomènes exsudatifs dans l’espace de Reinke : oedème, fibrose, dépôt de fibrine et développement d’ectasies vasculaires.

Bien que les polypes, les nodules et les oedèmes de Reinke soient connus pour avoir des caractéristiques spécifiques, il n’est pas rare de trouver des lésions intermédiaires qui rendent chaque groupe relativement hétérogène.

Dans le modèle de Remacle, dérivé de celui de Michaels, les lésions sont organisées selon un arbre plus ou moins hiérarchique mettant en parallèle les caractéristiques histologiques et les facteurs étiologiques ainsi que les formes de passage.

Cette classification est d’importance décisive pour le chirurgien car l’existence de formes intermédiaires entre deux pathologies classiques va l’obliger à adapter ses techniques et à sortir des schémas préétablis de façon trop simple.

D’autre part, la prise en charge thérapeutique de ces lésions dépasse manifestement la simple exérèse chirurgicale et les facteurs étiologiques et favorisants doivent être connus et traités, en particulier le forçage vocal. Nous reprenons ici le schéma de Remacle.

Pour toutes ces lésions, le mécanisme de la dysphonie est dominé par l’existence d’une lésion muqueuse et sous-muqueuse limitant les possibilités de vibration de la muqueuse et responsable d’une fuite glottique.

Le ligament vocal est toujours intact et il n’existe pas vraiment d’adhérence en dehors éventuellement des épisodes inflammatoires les plus aigus.

Au niveau de la sous-muqueuse, il n’est pas rare que les phénomènes inflammatoires soient responsables d’une petite hémorragie en « nappe » au moment de la section chirurgicale.

Dans la très grande majorité des cas, la muqueuse de recouvrement est pathologique, atrophique ou au contraire hyperplasique, voire dysplasique et ne peut pas être conservée.

Il faut également citer les lésions réactionnelles postérieures comme les granulomes des cordes qui ont des mécanismes pathologiques voisins mais prédominant au niveau du tiers postérieur du larynx.

Parmi ces facteurs, l’existence d’un reflux gastro-oesophagien, parfois infraclinique, est le plus classique, de même que les antécédents de traumatisme de la corde vocale par une sonde d’intubation, ainsi que le tabac.

Sur le plan technique, ces lésions sont particularisées par leur situation en regard de l’apophyse vocale : à leur niveau, le ligament vocal est remplacé par le cartilage de l’apophyse vocale.

Leur situation aryténoïdienne explique également les difficultés rencontrées parfois du fait de la présence de la sonde d’intubation.

Ces patients représentent les meilleures indications d’anesthésie sans intubation.

B - LÉSIONS KYSTIQUES :

Il est d’usage de leur associer les sulcus glottidis qui sont considérés comme des kystes épidermiques ouverts et les vergetures des cordes (ou sulcus larges).

La nosologie de ces lésions a été clarifiée par Cornut et Bouchayer à qui nous faisons de larges emprunts.

Les kystes épidermiques sont des formations plus ou moins arrondies, situées dans le chorion sous-muqueux, infiltrant parfois les fibres conjonctivoélastiques du ligament vocal qui peuvent être dilacérées ou atrophiées au contact du kyste.

Le contenu du kyste est en général liquide ou caséeux, blanc nacré, correspondant à une accumulation de squames et de cristaux de cholestérol dans la cavité mais il peut également être solide ou mixte, lui donnant une consistance mollasse ou ferme.

Sur le plan histologique, le kyste épidermique comporte une cavité bordée par un épithélium pluristratifié plus ou moins kératinisant, d’épaisseur variable, croissant de façon centripète et reposant sur une membrane basale.

Le chorion autour du kyste est parfois le siège d’une réaction inflammatoire responsable d’adhérences, en particulier avec le ligament vocal.

C’est souvent au niveau d’une telle zone d’adhérence que, pendant l’intervention, la poche du kyste est rompue.

La dissection entre le plan du kyste et le ligament vocal peut être extrêmement difficile et expose à des résections abusives de fibres ligamentaires.

Certains kystes épidermiques présentent une ouverture située le plus souvent un peu en dessous du bord libre de la corde vocale, ce qui peut permettre au contenu du kyste de se vider spontanément.

Ces formes sont à rapprocher des sulcus.

Ces kystes s’observent à tout âge, y compris chez les enfants.

L’unicité des kystes est la règle mais Cornut et Bouchayer ont décrit des kystes multiples sur la même corde ou sur chaque corde.

Il est donc nécessaire d’explorer par la palpation la totalité des deux cordes pour ne pas laisser en place un kyste méconnu.

De même, un kyste est associé dans 14 % des cas à un sulcus controlatéral.

Les kystes muqueux rétentionnels sont complètement différents.

Il s’agit également de kystes vrais mais leur paroi est constituée par un épithélium glandulaire avec un contenu typiquement muqueux.

Ici aussi, les réactions inflammatoires dans le chorion sont fréquentes.

Lors de la dissection, la paroi des kystes muqueux est très fragile et se rompt aisément.

Les pseudokystes muqueux font en réalité partie des lésions exsudatives et ne sont pas des kystes vrais.

Ils ne correspondent qu’à une imbibition séreuse du chorion sans formation de prolifération cellulaire ou kystique et, donc, sans réelle paroi.

Le terme de sulcus a été utilisé dès le début du siècle pour définir une lésion qui apparaissait en laryngoscopie indirecte sous la forme d’un sillon blanchâtre courant parallèlement au bord libre de la corde vocale et donnant un aspect de glotte ovalaire.

En réalité, pour Bouchayer et Cornut, le sulcus correspond à deux aspects anatomiques bien différents : les sulcus glottidis (ou kystes ouverts) et les vergetures.

Le sulcus glottidis proprement dit se présente sous la forme d’une invagination de l’épithélium de revêtement, réalisant une poche plus ou moins profonde située sous le chorion et qui s’enfonce en bas et en dehors jusqu’au contact du ligament vocal.

À ce niveau, la poche peut être très adhérente au ligament mais elle est le plus souvent décollable, même si les fibres ligamentaires sont dilacérées ou atrophiques.

Sur le plan histologique, le sulcus réalise un véritable cul-de-sac dont les parois sont constituées par un épithélium pluristratifié d’épaisseur variable avec hyperkératose.

Pour Cornut, ces formes correspondent à des kystes ouverts dont ils partagent vraisemblablement l’origine congénitale et l’essentiel des caractéristiques histologiques.

Sur le plan de la biomécanique de la dysphonie, ces lésions se rapprochent également beaucoup des kystes avec une dysphonie liée à la présence du kyste (hétérogénéité intracordale) ainsi qu’aux adhérences avec le ligament vocal en cas de réaction inflammatoire.

Sur le plan de la technique d’exérèse chirurgicale, il n’existe pas de différence avec les kystes.

Les vergetures correspondent à un aspect de sillon atrophique plus ou moins étendu à la surface de la corde, en général un peu en dessous du bord libre.

La corde vocale prend en phonation un aspect arqué. La berge inférieure du sillon comporte souvent une bride fibreuse, tendue et rigide alors que la berge supérieure est plus souple.

La muqueuse qui tapisse le fond de la poche est très mince, atrophique et adhère intimement en profondeur au ligament cordal sur lequel elle ne peut plus coulisser.

Les ponts muqueux se présentent comme une bride muqueuse parallèle au bord libre, dont elle peut être détachée par une pince, avec une attache antérieure et une attache postérieure.

Elle est constituée par un épithélium pluristratifié croissant de façon centrifuge.

Le pont muqueux est toujours associé à un sulcus, une vergeture ou un kyste épidermique et sa pathogénie est également vraisemblablement congénitale.

Pour Cornut, son explication serait l’ouverture d’une poche kystique en deux points, individualisant entre l’ouverture supérieure et l’ouverture inférieure une bande muqueuse saine plus ou moins large qui détermine le pont muqueux.

C - CICATRICES DES CORDES VOCALES :

Il ne s’agit pas à proprement parler de tumeur bénigne des cordes vocales.

Néanmoins, les indications thérapeutiques qui en découlent sont souvent la conséquence d’une chirurgie réalisée pour une tumeur bénigne et dont la cicatrisation n’a pas été à la hauteur de la demande de résultat vocal du patient.

Elles sont un des domaines où des progrès sont à attendre et qui constituent un des challenges actuels de la phonochirurgie.

Il peut s’agir d’encoches cordales correspondant à une exérèse excessive muqueuse et parfois ligamentaire.

Il peut s’agir également d’une rigidité muqueuse avec adhérences de la muqueuse au ligament cordal, lui-même plus ou moins atrophique.

Ce type de lésions peut être lié à une exérèse abusive au niveau de l’espace de Reinke, à une dissection trop agressive du ligament vocal ou, dans certains cas, à des dégâts thermiques liés au laser.

Sur le plan mécanique, ces lésions cicatricielles sont responsables d’une disparition de l’ondulation muqueuse.

Il est parfois possible d’observer une vibration en stroboscopie dans le registre « lourd » qui met en vibration la totalité de la masse musculaire.

Au total, il existe une grande parenté entre les encoches et les cicatrices cordales d’une part et les vergetures d’autre part. Sur le plan technique, nous avons choisi de les traiter ensemble.

Laser :

Nous n’entrons pas dans le détail des propriétés physiques des lasers qui sont traitées ailleurs mais nous donnons uniquement les caractéristiques qu’il est nécessaire de connaître pour le chirurgien qui souhaite utiliser le laser dans le cadre de la phonochirurgie.

Le laser CO2 est le laser de référence utilisé en laryngologie, même si des essais ont été effectués avec d’autres types de laser et en particulier le laser KTP.

Dans le laser CO2, l’émission laser se fait dans un mélange gazeux à partir des molécules du gaz.

La longueur d’onde émise est de 10 600 nm (c’est-à-dire dans l’infrarouge et le faisceau est invisible). Cette longueur d’onde est responsable du fait que le laser CO2 est absorbé par l’eau et par le verre.

Les tissus vivants qui contiennent 70 % d’eau sont donc très absorbants et les effets du laser CO2 (coagulation et vaporisation) sont très superficiels et visibles.

Les effets du laser sont donc toujours des effets thermiques correspondant à la transformation de l’énergie laser en chaleur à l’intérieur même des tissus.

Aux environs de 70 °C, les protéines sont coagulées.

Cet effet peut être bénéfique lorsqu’on cherche à coaguler des petits vaisseaux (jusqu’à 0,5 mm environ).

Il peut également être nuisible car la coagulation des protéines des tissus de la lamina propria est susceptible de modifier les caractéristiques vibratoires de la muqueuse et d’entraîner une cicatrice rigide.

Aux environs de 100 °C, les cellules explosent du fait de la vaporisation de l’eau intra- et péricellulaire.

Cet effet destructeur peut correspondre à un effet de coupe si le faisceau est suffisamment fin.

Sur les lasers CO2 de première génération, le diamètre du faisceau excédait parfois le millimètre alors que les lasers les plus modernes offrent des dimensions de spot de moins de 300 µm.

La largeur de coupe, c’est-à-dire de tissu détruit, est donc trois fois moins importante.

Au point d’impact du laser, les cellules explosent et il existe un cratère de destruction.

La dimension du cratère dépend des caractéristiques physiques du laser utilisé (puissance, temps d’émission), mais on vient de voir que les dimensions du cratère dépendent surtout de la taille du faisceau.

Autour de ce cratère, on peut trouver une étroite bande de tissu nécrosé, carbonisé dont l’épaisseur ne dépend pas de la puissance utilisée mais du type de laser, c’est-à-dire du type d’interaction avec la matière.

Avec le laser CO2, cette bande a une épaisseur de 50 µm environ.

Tout autour de cette bande, s’étend une zone plus ou moins large correspondant aux effets thermiques latéraux du laser, c’est-à-dire à une zone dans laquelle les protéines ont été coagulées.

La largeur de cette bande dépend moins de la puissance utilisée que du temps d’émission.

Plus le temps d’émission est long, plus cet effet est marqué.

C’est pour cette raison que les lasers modernes disposent d’un mode pulsé permettant de fournir l’énergie demandée pendant des temps extrêmement courts.

Ces modes diminuent considérablement la largeur de la bande d’effet thermique ou effet de coagulation autour du cratère de destruction.

On peut dire qu’ils facilitent ainsi l’effet de section aux dépens de l’effet de coagulation.

A - MISE EN JEU PRATIQUE DU LASER CO2 :

Le faisceau est invisible et doit être couplé à un laser visible de faible puissance (hélium-néon) qui permet de diriger le faisceau laser CO2 vers la cible désirée.

La convergence des deux faisceaux est importante à vérifier avant chaque intervention car elle est un élément capital dans la précision du geste opératoire.

Le faisceau laser est absorbé par l’eau et le verre et ne peut donc pas être conduit par des fibres optiques.

En phonochirurgie, le faisceau laser doit donc être utilisé avec l’aide d’un microscope opératoire auquel le laser est couplé par l’intermédiaire d’un micromanipulateur.

Par un système de miroirs semi-transparents conçus dans des matériaux spéciaux, les deux faisceaux peuvent être acheminés jusqu’aux cordes vocales à travers le laryngoscope.

On a vu qu’une grande partie des progrès récents a consisté en l’amélioration de la focalisation du faisceau pour obtenir des diamètres de spot les plus réduits possibles.

Les lasers conduits par fibre comme le laser KTP et le laser Yag n’ont pas d’indication en phonochirurgie et leur utilisation n’est pas détaillée ici.

Le laser KTP peut également être véhiculé par un micromanipulateur et son utilisation envisagée en laryngologie.

Cependant, ses caractéristiques physiques privilégient l’effet de coagulation et son usage en phonochirurgie reste très limité.

B - DANGERS DU LASER EN PHONOCHIRURGIE :

Les incidents et accidents dus à l’emploi du laser pour une laryngoscopie en suspension ont été classifiés par Romanet.

Ils sont le fait, soit d’un égarement du rayon, soit d’un rayon trop puissant, soit encore de la coexistence du rayon avec un gaz explosif.

1- Égarement du rayon :

Il peut être dû à une réflexion du rayon laser sur des surfaces réfléchissantes.

Il peut alors atteindre le personnel ou le malade si le rayon n’est pas renvoyé dans le champ du laryngoscope.

La réflexion peut également se faire à l’intérieur du laryngoscope et réaliser des impacts intempestifs sur l’axe aérien du patient.

Parfois, il s’agit d’un découplement des lasers hélium-néon et CO2.

Dans ce cas, la cible est éclairée au bon endroit par le faisceau de visée mais le rayon actif n’est pas correctement collimaté et l’impact CO2 se fait à un autre endroit.

Cet incident est généralement sans gravité, surtout lorsque de faibles puissances sont utilisées.

De même, la coaxialité de l’axe optique du microscope et de l’axe du faisceau laser (objectivé par le laser hélium-néon) doit être vérifiée avant toute intervention.

Ce défaut est plus grave que le précédent.

En effet, une partie du faisceau laser peut être réfléchie en dehors du laryngoscope, sans que l’opérateur ne s’en aperçoive immédiatement.

Les lésions chez le patient intéressent principalement la peau du visage et en particulier la peau de la lèvre supérieure.

Elles peuvent également intéresser les yeux.

Pour ces raisons, le patient doit avoir les yeux fermés par un sparadrap et recouverts par des compresses humides.

De même, le visage du patient doit être protégé par des champs (type compresses intestinales) humides.

On veille avec un soin particulier à bien plaquer ces protections contre le laryngoscope, par exemple avec du ruban adhésif.

Les lésions chez le personnel peuvent être des brûlures légères de la peau mais aussi des lésions oculaires.

Le port de lunettes spéciales doit donc rester une règle absolue, de même que le maintien des portes fermées avec un avertissement spécial concernant l’usage du laser dans cette salle opératoire.

2- Trop grande puissance :

Dans ce cas, la vaporisation est excessive et dépasse en profondeur le site à détruire.

Surtout, la zone de coagulation protéique (zone des dégâts « thermiques ») est plus étendue en profondeur et risque de contribuer à « solidariser » la muqueuse et le ligament vocal ou à entraîner une zone de rigidité muqueuse trop importante.

Le moyen de prévention le plus efficace consiste à utiliser de faibles puissances, les plus faibles possibles avec le mode pulsé.

Un autre moyen consiste à étirer la lésion à enlever vers la ligne médiane de manière à limiter la possibilité de lésion en profondeur.

En revanche, il existe là un risque de lésion de la région sous-glottique qui doit être prévenu par l’utilisation de cotonnettes mouillées.

Un rayon trop puissant peut transpercer la paroi de la trachée sous-glottique en entraînant un emphysème ou une hémorragie thyroïdienne.

Ces accidents restent rares, surtout aux puissances utilisées en phonochirurgie et se rencontrent plutôt dans les cas de cordectomie laser.

3- Inflammations :

Elles sont dues à l’inflammation de la sonde d’intubation et/ou à la présence d’un gaz explosif.

Le matériau des sondes n’est jamais un gage absolu de sécurité et des accidents ont été décrits avec des sondes en polychlorure de vinyle, en silicone, en Téflon et même avec des sondes gainées d’aluminium.

Hirshman rapporte, par exemple, un cas d’ignition d’une sonde protégée par de l’aluminium mais échauffée par des rayons réfléchis.

Les accidents peuvent être graves avec des explosions entraînant des déchirures et des brûlures graves de la trachée et du larynx ainsi que des contusions pulmonaires.

La prévention de ces accidents passe bien sûr par la protection de la sonde et surtout du ballonnet avec des compresses humides et/ou de l’aluminium.

Elle passe aussi par le remplacement de l’oxygène par de l’air au moment des tirs laser.

Il est à noter que le chirurgien doit attendre une dizaine de secondes après que l’oxygène a été coupé.

De même, l’anesthésiste doit attendre un dizaine de secondes avant de réintroduire le gaz explosif dans une sonde d’intubation potentiellement échauffée.

Indications :

L’examen des cordes vocales est le préliminaire à toute discussion thérapeutique.

Si les cordes vocales sont mal vues ou s’il n’est pas possible d’éliminer formellement une lésion suspecte ou maligne, un bilan sous anesthésie générale doit être prévu.

Dans les cas de lésions parfaitement identifiées comme bénignes et relevant de la phonochirurgie, il faut construire avec le patient un véritable projet thérapeutique tenant compte des possibilités techniques chirurgicales mais aussi du caractère fonctionnel et bénin de ces lésions.

L’objectif n’est pas de réaliser l’exérèse d’une lésion mais bien de prendre en charge un problème fonctionnel parfois complexe.

Dans ces conditions, la chirurgie doit rester en retrait par rapport aux traitements rééducatifs, même en cas de lésion parfaitement organique comme les kystes et les sulcus.

En particulier, pour ce qui concerne les lésions nodulaires et assimilées, la première place revient à la rééducation orthophonique.

On voit donc que la rééducation orthophonique fait partie intégrante du projet thérapeutique et qu’elle ne doit pas être proposée au patient après l’intervention pour tenter de corriger les cas dont la voix postopératoire est médiocre.

L’interrogatoire permet de cerner la demande du sujet, personnelle ou professionnelle, de rechercher une demande implicite et de faire la part de ce qui revient à l’inquiétude quant à la nature de la lésion et à la pression de l’entourage.

Dans certains cas, le patient est en effet parfaitement indifférent à son problème de voix et demande simplement à être rassuré sur la nature de sa lésion.

Il n’est pas rare de voir des patients qui n’avaient même pas conscience d’une anomalie de leur voix (cas des examens réalisés systématiquement à l’occasion d’une autre affection). Dans la plupart des cas cependant, il existe une véritable souffrance due à la dysphonie.

Le fait est évident chez les chanteurs et les comédiens mais il est également réel chez tous les patients lorsque l’usage de leur voix est indispensable pour leur profession ou leur activité principale.

Il est important, lors du bilan préopératoire, de chercher à mettre en évidence et éventuellement à quantifier cette gêne, ce qui permet de mieux cerner le résultat.

Si la personne n’est pas motivée par sa dysphonie, ce qui est par exemple le cas des enfants trop jeunes ou des personnes âgées, il peut être préférable de proposer une simple surveillance.

Du fait de la bénignité de ces lésions, une surveillance annuelle est suffisante.

Dans certains cas, quelques conseils d’hygiène vocale sont prodigués afin de diminuer l’importance du forçage vocal.

Si, à l’inverse, la personne est motivée, nous proposons une attitude qui dépend du diagnostic de la lésion présente sur les cordes vocales.

En cas de lésions nodulaires, nous jugeons de l’évolution de la voix après une dizaine de séances de rééducation.

Si l’amélioration vocale est jugée faible après une rééducation bien suivie et bien comprise, nous proposons une intervention de phonochirurgie suivie d’une nouvelle rééducation (12 à 20 séances).

La taille de la lésion n’est donc pas un élément déterminant de l’indication : chez les chanteurs, par exemple, on peut être amené à proposer parfois des interventions pour des nodules de petite taille qui entraînent des modifications importantes de la voix chantée alors que la voix parlée peut être normale.

Si, au contraire, l’amélioration de la voix est jugée satisfaisante, même avec des lésions persistantes sur les cordes vocales, nous reposons le problème avec l’orthophoniste pour choisir entre la poursuite des séances et une simple surveillance.

En ce qui concerne les polypes, on peut considérer que tout polype est justiciable d’une intervention de phonochirurgie car il est extrêmement rare qu’un polype disparaisse avec une rééducation orthophonique.

Cependant, la rééducation orthophonique doit être proposée et si possible commencée avant l’intervention.

Enfin, l’hypothèse d’une lésion de type kyste doit être évoquée : 15 % des polypes, pour Bouchayer et Cornut, seraient la complication d’une lésion intracordale qu’il n’est pas toujours facile de mettre en évidence lors de l’examen préopératoire.

Cette hypothèse doit être évoquée au moment de l’indication de manière à décider avec le patient de la conduite à tenir en cas d’une telle découverte pendant l’intervention.

La règle générale est, bien sûr, l’exérèse de ces lésions associées.

Mais elle peut être nuancée en cas de polype volumineux, manifestement récent associé à un tout petit sulcus controlatéral.

Dans ces cas, il est possible d’avertir le patient de l’existence de la lésion et de ne proposer qu’une simple surveillance.

Les kystes et les sulcus (kystes ouverts) sont également des indications formelles de chirurgie mais il est important d’évoquer avec le patient la possibilité d’une simple surveillance.

Lorsque le patient est suffisamment motivé et qu’une intervention chirurgicale est prévue, la rééducation orthophonique préopératoire doit être proposée car elle peut permettre une diminution du forçage vocal et favoriser la reprise d’une bonne voix postopératoire.

Les vergetures et les encoches doivent, en revanche, être opérées avec beaucoup de parcimonie car les résultats sont souvent décevants si la dysphonie préopératoire et l’inconfort vocal ne sont pas assez importants.

Dans tous les cas, la rééducation préopératoire doit être longtemps poursuivie pour ne proposer une intervention qu’après avoir épuisé tous les autres moyens thérapeutiques.

En ce qui concerne les encoches postopératoires, il est prudent de ne jamais opérer moins de 1 an après l’intervention initiale.

De même, le caractère extrêmement récidivant des granulomes doit être expliqué au patient avant l’intervention et l’indication ne doit être posée qu’en cas de gêne très importante et uniquement après échec de la rééducation orthophonique et des traitements à visée étiologique (traitement médical du reflux gastrooesophagien en particulier) et dans tous les cas après suppression des facteurs de risque.

Bilan pré- et post-thérapeutique :

Le bilan oto-rhino-laryngologique doit toujours être complet lors du bilan préopératoire, à la recherche de signes d’inflammation au niveau des muqueuses rhinopharyngées.

L’examen des cordes vocales a bénéficié des progrès technologiques.

La démarche diagnostique initiale est facilitée par l’utilisation du fibroscope mais l’épipharyngoscope offre une image plus grande et une meilleure appréciation de la tumeur.

Son utilisation ne pose pas de problème habituellement, y compris chez l’enfant « raisonnable » à partir de 5 ans.

L’usage de la vidéo permet d’interpréter plus aisément les examens, surtout en cas d’image fugace, chez les patients pusillanimes ou nauséeux.

Le recours à l’examen sous anesthésie générale à visée diagnostique doit être exceptionnel.

L’examen stroboscopique permet d’avoir une image artificiellement ralentie du mouvement vibratoire des cordes et d’observer l’amplitude et la symétrie de la vibration ainsi que la qualité de l’affrontement des cordes vocales.

Cet examen nécessite quelques secondes de phonation stable et il n’est pas toujours réalisable.

L’examen retrouve des aspects variés correspondant aux lésions cordales (nodules typiques, épaississements muqueux, etc) et aux manifestations laryngées du forçage vocal (défaut d’affrontement postérieur des cordes, bascule antérieure des aryténoïdes, hypertonie et serrage des bandes ventriculaires).

Le bilan de la fonction vocale est idéalement réalisé par le médecinphoniatre mais le phonochirurgien doit en connaître les principales étapes et être capable de la réaliser en l’absence de phoniatre.

Cet examen est capital du fait que la phonochirurgie est une chirurgie fonctionnelle et que l’objectif thérapeutique du phonochirurgien n’est pas l’aspect des cordes vocales mais l’amélioration de la fonction vocale.

L’écoute directe, à l’oreille, reste la plus précise et la plus fiable pour un opérateur entraîné.

La voix doit être enregistrée dans de bonnes conditions techniques (magnétophone de qualité, microphone électrostatique) et doit obéir à un minimum de standardisation (listes de mots et/ou phrases types) pour permettre des comparaisons avant et après intervention.

La voix est altérée par la présence de la lésion et n’est que rarement spécifique d’une affection particulière.

Elle est le plus souvent grave, rauque, plus ou moins voilée. Il existe souvent de brèves extinctions ou « désonorisations ».

La dysphonie est la plupart du temps permanente chez les patients justiciables d’un traitement phonochirurgical.

Elle est cependant souvent variable dans la journée avec un démarrage matinal difficile, une amélioration dans la matinée, puis une nouvelle aggravation en fin de journée, surtout après le travail.

Une dysodie (trouble du chant) est presque toujours présente, avec amputation de la partie la plus aiguë de la tessiture.

L’observation du sujet en situation phonatoire doit accompagner l’écoute de la voix : état de crispation des muscles du cou, type respiratoire employé (thoracique, abdominal, mixte), posture générale.

Ces renseignements font référence à la notion d’effort vocal et doivent être surveillés lors de l’évolution.

Si cela est possible, un document vidéo est encore plus explicite et facile à comparer.

Les mesures objectives concernant la voix sont plus rarement réalisées en pratique quotidienne mais sont appelées à se développer rapidement, qu’il s’agisse de mesures acoustiques « classiques » ou de mesures aérodynamiques.

Anesthésie :

La phonochirurgie est une chirurgie fonctionnelle à la limite de la chirurgie esthétique, le risque opératoire doit donc être minimal et les contre-indications à l’anesthésie générale doivent être impérativement respectées.

A - RÈGLES GÉNÉRALES :

En phonochirurgie, chirurgien et anesthésiste doivent se partager le même champ opératoire mais les impératifs de l’un et de l’autre doivent être respectés.

Pour l’anesthésiste, la préoccupation essentielle est le maintien d’une hématose satisfaisante malgré une anesthésie générale qui doit être profonde du fait du caractère très réflexogène du larynx.

Une autre préoccupation, compte tenu d’interventions généralement brèves (< 20 min) est la rapide réversibilité de l’anesthésie.

Pour le chirurgien, la visibilité du plan glottique et son immobilité sont les impératifs les plus importants.

Si le patient est intubé, le calibre de la sonde doit être suffisamment petit pour ne pas gêner l’acte opératoire.

L’immobilité du plan glottique impose le maintien d’une apnée (due à la dépression inspiratoire induite par l’anesthésie ou par l’utilisation de curares).

La ventilation assistée, manuelle ou mécanique, est donc indispensable.

Les techniques permettant une ventilation spontanée (neuroleptanalgésie, narcoanalgésie) ne sont plus utilisées dans les équipes qui pratiquent régulièrement cette chirurgie.

En effet, l’immobilité parfaite du plan glottique et la stabilité de l’anesthésie pendant l’intervention sont une condition essentielle du déroulement du geste opératoire.

Le choix de l’accès trachéal ne fait pas l’objet d’un consensus entre les artisans de la sonde trachéale de petit calibre et les tenants de la jet-ventilation.

L’intubation par sonde et la ventilation « conventionnelle » nécessitent des sondes de petit calibre mais suffisamment longues, venant se caler entre les aryténoïdes.

Il existe des sondes adaptées au catalogue de toutes les grandes marques (Bivona, Mallinckrodt, Portex).

En cas d’usage du laser, il est nécessaire de protéger la sonde avec du papier aluminium, des compresses humides ou de choisir une sonde spécialement conçue.

De même, comme on l’a vu, au moment des impacts, les gaz potentiellement explosifs doivent être remplacés par de l’air.

Les avantages de l’intubation sont la possibilité d’utiliser des circuits anesthésiques conventionnels convenant à d’autres types de chirurgie éventuellement réalisés dans la même salle d’intervention.

Cet avantage est d’autant plus important que le geste de laryngoscopie au laser est en général court.

Un autre avantage est la présence du ballonnet qui protège la trachée de la chute de débris et de sang.

La jet-ventilation à haute fréquence (JVHF) utilise l’injection de gaz sous pression à travers un cathéter de petit calibre (3 à 4 mm de diamètre) placé, soit entre les cordes vocales, soit directement dans la trachée par ponction intercricothyroïdienne.

Pour le chirurgien, cette technique a l’avantage de dégager complètement le champ opératoire mais a l’inconvénient de ne pas protéger la région sousglottique de la chute de débris ou de sang.

Cet argument est faible dans le domaine de la phonochirurgie.

L’existence d’un petit mouvement des cordes vocales sous l’influence des courants aériens peut nécessiter l’arrêt de la ventilation au moment du geste chirurgical lui-même. Pour l’anesthésiste, la JVHF permet le maintien d’une hématose correcte et le risque de pneumothorax est faible.

B - NOTRE PROTOCOLE :

Le patient est installé sur une table munie d’une têtière réglable.

Après mise en place d’une voie veineuse périphérique et d’un monitorage (électrocardioscope, oxymètre de pouls, brassard à tension), il est préoxygéné au masque, déconnecté avec une injection intraveineuse de benzodiazépine (par exemple, 10 mg de diazépam [Valium]).

L’induction est faite avec 2 à 2,5 mg/kg de propofol (Diprivan) et éventuellement 0,5 à 1 mg/kg de vécuronium bromure (Norcuron).

Après une anesthésie locale soigneuse (Xylocaïnet spray à 5 %), le patient est intubé avec une sonde orotrachéale (le chirurgien peut en effet mieux déplacer à sa guise la sonde que par voie nasotrachéale).

Nous utilisons une sonde non armée à ballonnet, du calibre le plus réduit possible pour ne pas obstruer le champ opératoire.

Le maintien de l’anesthésie est assuré par l’utilisation d’halogénés en ventilation assistée manuelle.

Lors de la chirurgie au laser, on remplace l’oxygène par de l’air en surveillant la saturation du sujet en O2.

Si la saturation descend en dessous de 95 %, le tir est arrêté et le patient oxygéné à nouveau jusqu’au retour à la normale.

Le réveil du patient se fait en salle de réveil avec poursuite du monitorage.

La corticothérapie intraveineuse est systématique pour prévenir tout risque d’oedème postopératoire.

Les suites opératoires sont en général peu ou pas douloureuses.

Le cas échéant, nous prescrivons du paracétamol injectable (Prodafalgan).

Installation :

Le patient est allongé sur la table, la tête relevée par une têtière articulée de manière à lui faire prendre la position du « guetteur ».

Le cou est ainsi en légère flexion sur le tronc et la tête en hyperextension sur le cou.

Cette position permet de bien dégager la commissure antérieure et de détendre la corde vocale.

On peut fixer la tête sur la tablette à l’aide d’un ruban adhésif ou à l’aide d’un anneau de caoutchouc.

La mise en place du laryngoscope nécessite un parfait relâchement des muscles cervicaux et du larynx.

La coopération avec l’anesthésiste est ici cruciale ; par exemple, il peut être nécessaire de curariser le patient pour obtenir le relâchement musculaire désiré.

Le laryngoscope est choisi le plus large possible parmi les laryngoscopes disponibles.

Il est introduit en prenant garde aux dents et surtout aux incisives supérieures qui sont protégées par un protège-dents ou, au moins, par une compresse humide.

L’introduction du laryngoscope doit être bien dosée.

Trop peu enfoncé, les cordes vocales restent masquées par les bandes ventriculaires et la commissure antérieure n’est pas visible.

Trop enfoncé, il met trop en tension les cordes vocales et la commissure antérieure n’est encore pas visible.

La bonne exposition est parfois difficile à réaliser et il faut passer du temps car une bonne exposition est nécessaire pour une bonne chirurgie.

Lorsque l’exposition est correcte, le laryngoscope peut être fixé à une tablette préthoracique.

Celle-ci peut également être soulevée avec précaution pour contribuer à visualiser correctement la commissure antérieure.

La bonne exposition de la commissure antérieure nécessite souvent la mise en place d’un ruban adhésif au niveau de la face antérieure du cou, fixé à la têtière.

Le ruban abaisse la commissure antérieure et permet de la visualiser dans le laryngoscope. Le microscope opératoire est alors mis en place devant l’ouverture distale du laryngoscope, équipé d’une focale de 350 ou de 400 mm suivant les habitudes de l’opérateur.

L’axe optique du microscope (parallèle à l’axe de sa source de lumière et, bien sûr, parallèle à l’axe du laser) doit être aligné avec l’axe central du laryngoscope.

Idéalement, cet axe forme un angle de 45° par rapport au plan de la table opératoire.

Les instruments de phonochirurgie sont préparés et disposés sur une tablette.

Ils sont dérivés de l’instrumentation de microchirurgie otologique mais leur manche est plus long, environ 22 cm pour l’instrumentation de Bouchayer (MicroFrance).

Ils comprennent deux jeux, un pour chaque côté. De chaque côté, on trouve une micropince fine (dite pince de Kleinsasser) et une micropince en « coeur » contre-coudée (dite pince de Bouchayer).

On trouve également un décolleur mousse et une paire de microciseaux courbes.

Enfin, on dispose d’un bistouri lancéolé et d’une canule d’aspiration.

Lorsqu’on utilise le laser, il est pratique de disposer d’un système d’aspiration de la fumée.

Il peut s’agir d’une canule d’aspiration supplémentaire, solidaire du laryngoscope, ou d’instruments spéciaux comportant un fin canal d’aspiration intégré (instrumentation de Remacle [Pouret]).

Les gestes ancillaires nécessitent également la préparation de matériel.

Un bistouri électrique doit être installé de manière à faire face à toute situation hémorragique. Son extrémité distale est munie d’une micropince analogue aux micropinces fines de Kleinsasser.

On dispose également de cotonnettes (0,5 X 0,5 cm) refroidies et imbibées de vasoconstricteurs, de colle biologique pour certains auteurs, de cotonnettes imbibées de sérum physiologique (0,5 X 2 cm) pour protéger la sous-glotte en cas d’utilisation du laser.

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