Pathologie immunitaire cornéenne (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
Explorations biologiques
ophtalmologiques
:
1- Grattage d’un ulcère cornéen à la lampe à fente :
Il est utile au diagnostic différentiel et permet de rechercher un agent
infectieux (bactérie, champignon, virus herpétique ou zostérien, amibe) chaque fois qu’il existe un doute avec une pathologie
infectieuse ou que l’on suspecte une surinfection d’un ulcère
d’origine immunologique.
2- Frottis conjonctival
:
L’examen cytologique d’un frottis conjonctival étalé sur lame est
utile lorsque l’on suspecte certaines pathologies immunitaires :
– kératoconjonctivite vernale : présence de polynucléaires
éosinophiles ou de granules éosinophiles ;
– kératoconjonctivite limbique supérieure : présence de
polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de plasmocytes.
La recherche d’agents infectieux (bactéries, virus, Chlamydiae...) est
utile pour le diagnostic différentiel devant une ulcération, une
kératite ponctuée superficielle ou une kératoconjonctivite fibrosante.
3- Bilan des larmes
:
* Bilan protéique des larmes
:
Il peut être fait par dosage des protéines totales par colorimétrie au
bleu de Coomasie sur 5 μL de larmes, électrophorèse sur gel
d’Agarose à partir de 10 μL de larmes, ou dosages spécifiques en
immunonéphélémétrie à partir de 20 μL de larmes.
Les pathologies inflammatoires s’accompagnent d’une augmentation
des protéines totales, de l’albumine et des IgA.
La sécheresse donne
une diminution des protéines totales, des protéines à migration
rapide (PMR), de la lactoferrine et du lysozyme.
Dans la kératoconjonctivite vernale, une diminution du taux de lactoferrine
avec un taux de lysozyme normal a été rapportée.
* Étude des larmes
:
En dehors du bilan protéique des larmes, il est possible de faire une
cytologie, de doser l’histamine, de faire une recherche d’IgE à l’aide
d’une bandelette de type Stallerdiagt ou un dosage des IgE dans les
larmes (rapport entre la production lacrymale et la production
sérique d’IgE).
Cette étude des larmes a un intérêt particulier dans les kératoconjonctivites vernale et atopique : présence d’éosinophiles,
neutrophiles et lymphocytes, taux élevé d’histamine, présence d’IgE.
A contrario, l’absence d’IgE dans les larmes et même dans le sérum
n’élimine pas l’origine allergique de la pathologie et ce test n’est pas
spécifique.
La mesure de l’osmolarité des larmes est intéressante
dans les sécheresses oculaires (augmentation de l’osmolarité à
330–340 mOsm/L)
4- Empreintes conjonctivales :
Elles sont réalisées sous anesthésie topique à l’aide d’un filtre de
type « Millipore » qui est appliqué sur la conjonctive bulbaire
supérieure puis pressé sur une lame afin de transférer les cellules.
Elles permettent une étude cytologique, voire immunocytologique,
de la partie superficielle de l’épithélium conjonctival.
Elles peuvent
être demandées essentiellement dans deux pathologies.
* Syndrome de Gougerot-Sjögren
:
On observe une augmentation du rapport entre la taille des cellules
et celle des noyaux, une perte des cellules caliciformes, la présence
de modifications de la chromatine (snake-like chromatin), d’agrégats
muqueux et de cellules inflammatoires et parfois une kératinisation
des cellules épithéliales.
L’expression HLA-DR est augmentée ainsi
que le nombre de cellules de Langerhans.
* Kératoconjonctivite limbique supérieure
:
On observe une kératinisation de l’épithélium conjonctival supérieur
et une diminution des cellules caliciformes.
Une condensation de la
chromatine nucléaire (snake-like chromatin) a été rapportée.
Dans un avenir proche, on peut attendre des empreintes
conjonctivales la possibilité de caractériser la réponse immunitaire
(balance Th-1/Th-2...).
5- Biopsie conjonctivale
:
Elle permet une étude histologique, immunohistologique, en
microscopie électronique, voire en biologie moléculaire.
Elle peut
être demandée dans certaines pathologies.
* Ulcère de Mooren
:
Au niveau de la conjonctive bordant l’ulcère, l’épithélium et la
membrane basale épithéliale sont intacts, le stroma est souvent
oedémateux avec des dilatations vasculaires et un infiltrat
inflammatoire cellulaire.
Le stroma limbique est nécrotique avec une
réaction fibroblastique et un infiltrat inflammatoire, les fibrilles de
collagène sont désorganisées et lysées, les vaisseaux limbiques sont
pathologiques (occlusions vasculaires, néovascularisation).
Au
niveau de la cornée ulcérée, l’épithélium et la membrane de
Bowman sont détruits, la nécrose des fibrilles de collagène se
prolonge plus ou moins profondément, l’infiltrat inflammatoire stromal s’accompagne de cellules nécrotiques et d’une réaction
fibroblastique.
La cornée adjacente demeure intacte. Les infiltrats
inflammatoires sont composés de lymphocytes, de plasmocytes et
de polynucléaires neutrophiles.
Les immunomarquages en
immunofluorescence ou en immunoperoxydase montrent des dépôts
d’IgM, IgG et de complément au niveau de l’épithélium conjonctival
et cornéen et du stroma conjonctival, ainsi que des dépôts de
complexes immuns.
* Kératoconjonctivite limbique supérieure
:
On observe une kératinisation de l’épithélium conjonctival supérieur
et une diminution des cellules caliciformes, un oedème et une
dégénérescence des cellules épithéliales.
Au niveau du stroma
conjonctival, il existe une dilatation des lymphatiques et un infiltrat
inflammatoire discret.
* Pemphigoïde oculaire cicatricielle
:
On observe des bulles sous-épithéliales avec un clivage entre les
cellules basales de l’épithélium et lamina densa de la membrane
basale, une métaplasie squameuse de l’épithélium avec une
parakératose et une kératinisation, une perte des cellules
caliciformes, un infiltrat inflammatoire sous-épithélial (lymphocytes,
plasmocytes, éosinophiles), une fibrose conjonctivale.
Les immunomarquages mettent en évidence des dépôts immuns (IgG,
IgA, complément) au niveau de la membrane basale. Néanmoins,
ceux-ci sont inconstants et non spécifiques.
* Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell
:
On observe une kératinisation de l’épithélium, une perte des cellules
caliciformes, un infiltrat inflammatoire et une fibrose conjonctivale.
Traitement
:
A - INDICATIONS :
1- Kératoconjonctivite atopique :
Le traitement est symptomatique.
Il commence par l’éviction des
agents irritants, des allergènes et de la poussière.
Les
antihistaminiques par voie orale peuvent diminuer la
symptomatologie, de même que l’aspirine.
Les collyres
antihistaminiques et inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire
peuvent être utilisés pour diminuer la dose totale de corticoïdes
administrée, de même que les larmes artificielles.
Les collyres
corticoïdes sont utilisés lors des poussées inflammatoires.
Les
risques de leur utilisation au long cours sont l’hypertonie, la
cataracte et les surinfections.
Les complications bactériennes et
herpétiques doivent être traitées par des antibiotiques et des drogues
antivirales.
La ciclosporine en collyre est une alternative intéressante
aux corticoïdes, la voie orale étant réservée aux formes sévères et
résistantes aux autres traitements.
Le sérum physiologique en
instillations très fréquentes peut être utilisé comme substitut des larmes et pour diminuer les allergènes présents dans les culs-de-sac
conjonctivaux.
Les cyclines par voie orale sont utiles en cas de
blépharite associée.
Les complications perforatives peuvent être traitées, suivant leur
importance, par de la colle cyanoacrylique associée à une lentille
thérapeutique, par une kératoplastie lamellaire périphérique ou une
greffe-bouchon.
La kératoplastie transfixiante est de pronostic
défavorable sur ce terrain du fait de la néovascularisation cornéenne,
de la sécheresse oculaire, du risque infectieux et du risque de
récidive de la pathologie sur le greffon. Une chirurgie réparatrice
des lésions palpébrales et des symblépharons peut être utile.
2- Kératoconjonctivite vernale
:
L’éviction des allergènes est la base du traitement général.
La prise
en charge par un allergologue est indispensable pour identifier les
allergènes responsables et permettre leur éviction.
Il pose également,
lorsque cela est utile, l’indication d’une désensibilisation.
Les antihistaminiques sont utilisés par voie orale préférentiellement.
Les collyres corticoïdes sont l’arme de référence pour calmer les
poussées inflammatoires, mais ils doivent être utilisés avec la plus
grande parcimonie, en cure courte de 1 à 2 semaines avec une
dégressivité progressive.
Les collyres antihistaminiques et
inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire peuvent être utilisés en
traitement de fond.
D’autres drogues peuvent être utilisées :
ciclosporine en collyre, aspirine par voie orale (25-50 mg/kg/24 h
sans dépasser 1,5 g/24 h), collyre à l’indométacine.
Le traitement de l’ulcère vernal peut faire appel à une
corticothérapie locale suivie de la scarification de la plaque vernale
associée à un traitement mouillant, une lentille thérapeutique et un
pansement occlusif afin d’obtenir la cicatrisation de l’ulcère.
Les
papilles géantes peuvent être améliorées par une cryoapplication de
la conjonctive tarsale supérieure (-80 °C pendant 30 secondes) ou
par injection supratarsale de corticoïdes.
3- Kératites marginales immunoallergiques :
Le traitement des ulcères et infiltrats périphériques repose sur la
corticothérapie locale. Les blépharoconjonctivites microbiennes à
l’origine des kératites immunoallergiques doivent être traitées.
4- Syndrome de Gougerot-Sjögren :
Le traitement local repose sur les substituts des larmes sans
conservateurs, les bouchons lacrymaux et la ciclosporine en collyre.
L’utilisation des corticoïdes par voie orale, voire des
immunosuppresseurs est à envisager en collaboration avec un
interniste.
5- Ulcère de Mooren :
*
Traitement médical
:
Il repose sur la corticothérapie locale intensive (dexaméthasone
1 goutte/h), la corticothérapie générale par voie orale (prednisone
1 mg/kg/j) ou intraveineuse (flashs de Solu-Médrolt).
Les
immunosuppresseurs peuvent être utilisés dans les formes graves
avec l’aide d’un interniste : ciclosporine A, par voie orale ou topique, cyclophosphamide en bolus intraveineux mensuels de 800 mg/m2
(soit 1 g chez l’adulte) ou per os à la dose de 3 mg/kg/j,
méthotrexate, azathioprine per os.
Le cyclophosphamide nécessite
chez l’homme en âge de procréer une conservation du sperme au
Centre d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humain
(CECOS).
Les effets secondaires potentiels sont les granulopénies, la
thrombopénie, la cardiomyopathie, les nausées, les vomissements,
la cystite hémorragique, l’alopécie, l’aménorrhée, l’azoospermie.
La
ciclosporine orale peut être plus efficace que les autres
immunosuppresseurs mais au prix d’effets secondaires
potentiellement sévères (insuffisance rénale, hypertension artérielle,
cytolyse hépatique, hirsutisme...).
L’IFNa-2b est utilisé en cas
d’infection chronique par le VHC.
* Traitement chirurgical
:
Le traitement chirurgical fait appel à la résection conjonctivale
débordant la zone de l’ulcère et s’étendant sur 3-5 mm vers l’arrière,
mettant la sclère à nu, avec débridement de l’ulcère.
Elle permet
une étude histologique et immunohistochimique (dépôts d’IgG, IgA,
IgM et de complément) ainsi qu’un effet thérapeutique.
L’application de colle cyanoacrylique protège le fond de l’ulcère de
l’action des protéases.
Elle est réalisée après résection conjonctivale
et débridement de l’ulcère, avec mise en place d’une lentille
thérapeutique.
Une kératoplastie lamellaire périphérique, voire une
kératoplastie transfixiante peuvent être parfois nécessaires avec des
chances de succès relativement bonnes. Une kératoépithélioplastie
(greffe de limbe) a également été proposée par Kinoshita avec de
bons résultats.
* Indications
:
Les indications thérapeutiques doivent être portées selon les facteurs
pronostiques.
Globalement, les facteurs en faveur d’une forme peu
grave sont le sujet âgé, caucasien, avec une atteinte unilatérale de
progression lente.
Ceux en faveur d’une forme grave sont le sujet
jeune, mélanoderme, avec une atteinte bilatérale simultanée, une
évolution rapide vers la perforation.
Les traitements sont utilisés
selon une progression thérapeutique en fonction de la gravité de la
pathologie et de la réponse au traitement : corticothérapie, puis
résection conjonctivale, puis immunosuppresseurs.
En utilisant cette
progression thérapeutique, la corticothérapie locale seule permet de
cicatriser un tiers des ulcères.
La résection conjonctivale associée à
la corticothérapie permet d’augmenter le taux de cicatrisation à un
peu plus de 50 %.
Enfin, le traitement immunosuppresseur amène
ce taux de cicatrisation à 65 %.
L’application de colle cyanoacrylique et les kératoplasties sont utilisées en cas de
perforation ou de nécrose stromale sévère.
6- Ulcères de la polyarthrite rhumatoïde
et des vascularites :
Ils requièrent une corticothérapie et un traitement immunosuppresseur, traitement prescrit en collaboration avec un
interniste.
La ciclosporine en collyre peut être utile.
7- Pemphigoïde oculaire cicatricielle
:
La prise en charge thérapeutique requiert l’aide d’un médecin
interniste.
La sécheresse oculaire est traitée par des substituts des
larmes.
Les surinfections bactériennes sont traitées par des collyres
et des pommades antibiotiques.
La chirurgie n’est envisageable
qu’après contrôle de l’inflammation et du processus fibrosant.
Les
autogreffes de muqueuse buccale peuvent être utilisées pour
reconstruire les culs-de-sac conjonctivaux et traiter un entropiontrichiasis.
Les allogreffes de limbe et les greffes de membrane
amniotique peuvent, dans certains cas, permettre de restaurer une
fonction limbique et donc de « préparer le lit » d’une kératoplastie.
Néanmoins, le taux d’échecs de ces greffes est important, notamment
par récidive de la pemphigoïde. Les kératoprothèses peuvent donner
des résultats intéressants à court terme mais avec un risque élevé
d’échec à moyen et long terme.
Le traitement immunosuppresseur
peut faire appel à la dapsone dans les cas peu sévères ou au
cyclophosphamide.
8- Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell
:
Au stade aigu de la maladie, les patients sont souvent pris en charge
en réanimation dermatologique ou en service des grands brûlés.
La
sécheresse oculaire est traitée par des substituts des larmes.
Les
surinfections bactériennes sont traitées par des collyres et des
pommades antibiotiques.
Les cycloplégiques sont utilisés en cas
d’uvéite antérieure associée.
Les collyres corticoïdes doivent être
utilisés avec prudence sous surveillance attentive en raison du
risque majoré de surinfection.
La ciclosporine en collyre peut être
utilisée.
Une greffe lamellaire ou une greffe-bouchon peuvent être
nécessaire en cas de perforation imminente ou avérée.
Des anneaux
de symblépharon peuvent être utilisés à la phase aiguë de la
maladie.
La vitamine A en pommade ou en collyre peut avoir un
effet bénéfique sur la différenciation de l’épithélium de la surface
oculaire.
Au stade de séquelle sévère, une reconstruction de la
surface oculaire par allogreffe de limbe puis kératoplastie peut être
tentée.
Le trichiasis et l’entropion cicatriciel peuvent être améliorés
chirurgicalement.
9- Réaction du greffon contre l’hôte :
Le traitement est avant tout un traitement immunosuppresseur
systémique qui est du ressort des hématologues.
La sécheresse
oculaire doit être traitée comme un syndrome de Gougerot-Sjögren.
Les collyres corticoïdes ont un effet limité sur la conjonctivite
pseudomembraneuse.
La ciclosporine en collyre peut être utile.
10- Rejet de greffe de cornée
:
Le traitement repose sur la corticothérapie locale, voire systémique
à laquelle on peut associer la ciclosporine afin de prévenir les
récidives ultérieures.
11- Rosacée
:
Les soins d’hygiène des paupières consistent à appliquer des
compresses humides et tièdes sur les paupières et à masser celles-ci
de la base vers le bord libre pour exprimer les sécrétions des glandes
de Meibomius.
Les cyclines sont utilisées par voie orale : tétracycline
250 mg avant les repas quatre fois par jour, ou doxycycline 1 gélule
deux fois par jour, pendant une durée de 6 semaines.
Par la suite, il
faut trouver la dose minimale efficace en traitement d’entretien.
Les
patients traités par cyclines doivent éviter l’exposition au soleil et
consulter rapidement en cas de diarrhée qui peut correspondre à
une colite à Clostridium difficile.
Les macrolides peuvent être utilisés
chez la femme enceinte et chez l’enfant.
Les traitements locaux
reposent sur les collyres corticoïdes utilisés en cures courtes dans
les kératites et épisclérites, les pommades corticoïdes et antibiotiques
utilisées lors des atteintes palpébrales inflammatoires, les substituts
des larmes sans conservateur pour améliorer le syndrome sec.
Les
complications cornéennes (amincissement sévère, perforation)
peuvent nécessiter une greffe lamellaire, une application de colle cyanoacrylique ou une greffe-bouchon. L’atteinte cutanée doit être
traitée par un dermatologiste.
12- Kératite ponctuée superficielle de Thygeson :
Un collyre corticoïde est prescrit pendant les poussées.
Il doit être
utilisé à la plus faible posologie compatible avec l’effet thérapeutique
et aussi brièvement que possible car il augmente la durée
d’évolution de la kératite.
La corticodépendance expose aux risques
de cataracte et de glaucome cortico-induits.
Les lentilles thérapeutiques peuvent constituer une alternative,
mais s’accompagnent d’un risque d’infection.
13- Kératoconjonctivite limbique supérieure de Théodore
:
Le traitement d’une affection thyroïdienne associée peut faire
régresser la kératoconjonctivite de Théodore.
L’application d’une
solution de nitrate d’argent à 0,5 % sur la conjonctive supérieure, à l’aide d’un écouvillon, sans toucher la cornée, est suivie d’un rinçage
au sérum physiologique après 2-3 minutes.
Elle peut être répétée
sur un rythme hebdomadaire. Des dépôts d’argent peuvent se
former sur la conjonctive (et sur la cornée si celle-ci a été touchée).
Les lentilles thérapeutiques hydrophiles permettent une
amélioration fonctionnelle importante, mais leur port peut être
difficile en cas d’hyposécrétion lacrymale importante.
Les collyres
mouillants sont utiles en cas de sécheresse.
La résection conjonctivale de la zone pathologique doit être
considérée avec prudence en cas de sécheresse.
14- Syndrome de Cogan :
La kératite interstitielle et les atteintes inflammatoires du segment
antérieur sont traitées par une corticothérapie locale.
La prise en
charge de la maladie systémique doit être faite par un médecin
interniste.