Occlusions artérielles rétiniennes
Cours d'Ophtalmologie
Introduction
:
Les OAR réalisent des tableaux cliniques différents, selon le site de
l’obstruction.
L’évolution et le pronostic visuel ne sont pas les
mêmes selon qu’il s’agit d’une occlusion d’un gros tronc ou d’une
artériole, selon que la macula est épargnée ou non.
L’artère centrale de la rétine, branche de l’artère ophtalmique, se
divise classiquement en deux branches, supérieure et inférieure,
émettant elles-mêmes une branche temporale et nasale.
La division se
poursuit ensuite sur un mode dichotomique.
La vascularisation
rétinienne est de type terminal sans anastomose entre artérioles
rétiniennes ou avec la vascularisation choroïdienne.
Des anastomoses
n’existent qu’au niveau capillaire rétinien.
Une occlusion, quelle que
soit sa localisation au niveau de l’arbre vasculaire, est donc
responsable d’une ischémie du territoire concerné d’aval.
La rétine neurosensorielle est un tissu fragile et l’ischémie entraîne
des lésions définitives en quelques heures.
Les OAR sont donc des accidents graves et représentent une des
rares urgences en ophtalmologie où le délai de prise en charge est
un élément capital.
De plus, elles sont la plupart du temps la
traduction d’une souffrance du système vasculaire dans son
ensemble.
Elles devront être l’occasion d’un bilan général complet
pour éviter qu’une urgence fonctionnelle visuelle ne se transforme
en une urgence vitale.
Occlusion de l’artère centrale
de la rétine :
L’OACR est une pathologie rare ; sa fréquence est estimée à une
consultation sur 10 000.
Les OACR atteignent le plus souvent des sujets autour de la soixantaine.
Néanmoins, elles peuvent se
produire chez des adultes jeunes et même des enfants.
Il existe une
prédominance masculine et les deux yeux sont atteints sans
différence significative.
L’accident est bilatéral dans 1 à 2% des
cas.
A - CLINIQUE :
Les patients décrivent une baisse d’acuité visuelle brutale
typiquement indolore.
Certains décrivent un ou plusieurs épisodes
d’amauroses fugaces antérieures.
À l’examen, l’acuité visuelle est effondrée, le plus souvent limitée à
une perception lumineuse.
Dès les premières minutes suivant l’occlusion artérielle, la pupille
est en mydriase, le réflexe photomoteur direct est aboli, le réflexe
photomoteur consensuel conservé.
Une éventuelle hypertonie
oculaire ou une néovascularisation irienne sont des éléments
importants à rechercher lors de l’examen initial.
Dans les tout
premiers instants, le fond d’oeil (FO) peut apparaître normal.
Le
diagnostic doit être alors porté devant une baisse d’acuité visuelle
brutale, un déficit afférent pupillaire et un FO normal.
Le FO peut
cependant montrer un rétrécissement diffus du calibre artériel.
Un
courant granuleux peut être visible.
Ce n’est que dans les heures qui
suivent qu’apparaît l’oedème blanc rétinien ischémique, traduisant
la souffrance ischémique des couches internes de la rétine.
La fovea,
de par sa vascularisation choroïdienne, peut apparaître « rouge
cerise » par contraste avec tout le reste de la rétine d’aspect « blanc
laiteux ».
Dans 20 % des cas, on peut observer la présence d’emboles rétiniens
au FO ; ces derniers sont localisés le plus souvent au niveau des
bifurcations artérielles.
Dans 25 % des cas, il existe une artère ciliorétinienne permettant
de préserver un territoire temporopapillaire normalement perfusé
échappant à l’ischémie rétinienne.
Ce territoire garde alors une
coloration rétinienne orangée normale.
Dans les cas où seulement une partie de la région interpapillomaculaire est préservée, l’acuité
visuelle est moins effondrée mais reste généralement inférieure à
2/10e.
Dans 10 % des cas seulement, une artère ciliorétinienne permet une
épargne fovéolaire ; l’acuité visuelle, dans ces cas, est le plus
souvent supérieure à 4/10e.
B - ANGIOGRAPHIE À LA FLUORESCÉINE :
Elle n’est pas indispensable au diagnostic, sa réalisation ne doit pas
retarder la mise en route du traitement.
Elle est marquée par un retard de perfusion artérielle (allongement
du temps bras-rétine) et surtout, de façon plus spécifique, par un
allongement du temps vasculaire rétinien artérioveineux.
Au temps précoce, il existe une absence totale de perfusion artérielle
et du lit capillaire. Ensuite, selon les niveaux d’occlusion, on peut
observer :
– un remplissage très lent des vaisseaux rétiniens, le lit capillaire
restant peu ou pas visible ;
– un remplissage fractionné de l’arbre vasculaire ;
– une absence de perfusion de certains territoires, persistante au
temps tardif.
Le remplissage choroïdien s’effectue habituellement normalement,
bien qu’un retard de remplissage choroïdien puisse être associé dans
quelques cas.
Un défaut de perfusion choroïdienne prolongé doit
faire suspecter une occlusion de l’artère ophtalmique.
En cas d’embole rétinien, une hyperfluorescence peut apparaître
progressivement au siège de l’obstruction.
C - ÉVOLUTION
:
L’évolution spontanée est quasiment toujours défavorable.
Des
lésions rétiniennes définitives apparaissent après 90 à 100 minutes
d’ischémie.
Quand l’ischémie rétinienne a été brève, on peut observer une
récupération fonctionnelle à des degrés variables.
En l’absence de traitement, on n’assiste habituellement pas à une
amélioration de l’acuité visuelle, sauf dans les cas où il existe une
artère ciliorétinienne vascularisant la fovea.
Dans la plupart des cas, on assiste à une régression de l’oedème
rétinien sur une période allant de 4 à 6 semaines.
Progressivement,
la papille devient pâle, atrophique, et les artères rétiniennes
deviennent grêles, filiformes, disparates.
Angiographiquement, on assiste généralement à une
reperméabilisation complète dans les jours suivant l’épisode aigu.
Les complications néovasculaires ne sont pas rares.
Une néovascularisation irienne avec risque de glaucome néovasculaire
survient dans 15 à 20 % des cas.
Elle apparaît dans un délai de
1 à 15 semaines, avec une moyenne de 4 à 5 semaines (donc
beaucoup plus précocement que dans les cas d’occlusion de la veine
centrale de la rétine [OVCR]).
Lorsque l’obstruction est sévère et la réperméabilisation tardive
(supérieure à 1 semaine), le risque de néovaisseaux iriens est alors
majeur.
Une néovascularisation irienne déjà présente lors de
l’examen initial témoigne d’une pathologie ischémique préalable à
l’accident aigu et doit faire fortement évoquer une pathologie
carotidienne.
Une néovascularisation rétinienne est également possible, mais la
fréquence est moindre (2 à 3 %).
La photocoagulation panrétinienne représente, dans ces cas, un outil
efficace et permet une régression des néovaisseaux iriens lorsqu’ils
sont présents, dans la majorité des cas (65 %).
D - ÉTIOLOGIES :
Elles sont multiples et variées.
Les descriptions d’OACR associées à
différentes causes sont innombrables dans la littérature
ophtalmologique.
L’association à une pathologie systémique sous-jacente ou la
découverte d’un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire sont
fréquentes, même si parfois le mécanisme physiopathologique est
difficile à établir avec certitude.
On peut classer les étiologies dans plusieurs grandes classes selon le
mécanisme en cause :
– embolies ;
– thromboses ;
– troubles de la coagulation ;
– causes oculaires ou locales.
1- Embolies :
Des emboles rétiniens sont visibles chez 20 à 40 % des patients
présentant une OACR.
Ils peuvent être de différents types.
Même quand un mécanisme embolique est fortement suspecté, un
embole n’est pas nécessairement visible au FO.
D’autre part, des
emboles peuvent être visibles chez des patients asymptomatiques.
Emboles de cholestérol.
Brillants, jaunâtres, réfringents, ce sont les plus
fréquemment observés ; l’obstruction est souvent incomplète.
Il ont
le plus souvent pour point de départ une plaque d’athérome ulcérée
de la carotide interne.
Emboles fibrinoplaquettaires.
Allongés, grisâtres, ils se morcellent
spontanément.
Ils sont responsables d’occlusions incomplètes. Leur
origine est également carotidienne, le plus souvent.
Emboles calcaires.
Blanchâtres, de plus grande taille, ils sont plus
rares, souvent uniques.
Leur origine est le plus souvent cardiaque.
On les retrouve volontiers lors de pathologies valvulaires mitrales
ou aortiques.
Beaucoup plus rarement, il s’agit d’emboles leucocytaires au cours
d’une vascularite, d’une rétinopathie de Purtscher, d’une
endocardite infectieuse, d’emboles lipidiques consécutifs à une
fracture des os longs, d’emboles de liquide amniotique ou d’emboles
tumoraux (myxome de l’oreillette).
Embolies exogènes.
Elles comprennent le talc chez les toxicomanes,
les corticoïdes injectés dans les tissus de la face peuvent être
responsables d’occlusions artérielles rétiniennes (OAR).
Lorsqu’un mécanisme embolique est en cause, l’examen du FO ne
permet pas forcément la visualisation d’un embole rétinien.
Des études récentes ont prouvé que la visualisation d’embole
rétinien au cours d’une OAR n’est pas un signe prédictif ni de
sténose carotidienne significative (supérieure ou égale à 50 %), ni
d’une pathologie cardiaque.
Les pathologies générales, responsables de la formation et de la
migration d’emboles, sont multiples.
L’athérosclérose carotidienne
représente de loin la cause la plus fréquente.
Elle est retrouvée chez
45 % des patients présentant une OAR et il existe une sténose
carotidienne significative dans 20 % des cas. On retrouve
également la migration d’un embole dans des cas de dissection
carotidienne, traumatique ou non.
Les embolies d’origine
cardiaque peuvent être secondaires à une pathologie valvulaire, à
un prolapsus de la valve mitrale, à un thrombus intracavitaire
après infarctus du myocarde, à un myxome de l’oreillette.
Les OAR ont également été rapportées après examen radiologique :
angiographie carotidienne, lymphangiographie,
hystérosalpingographie.
D’autres mécanismes responsables d’embolies ont encore été décrits
chez des patients présentant une occlusion artérielle rétinienne.
2- Thromboses
:
Elles sont responsables d’une occlusion complète du trajet artériel.
Entrent dans ce cadre les artérites gigantocellulaires, les maladies de
système, les collagénoses.
* Maladie de Horton
:
Elle doit être recherchée systématiquement chez les sujets de plus
de 50 ans.
Les manifestations ophtalmologiques sont fréquentes,
présentes dans 50 % des cas.
Il s’agit alors d’une baisse d’acuité visuelle dans 99 % des cas et l’on retrouve des épisodes d’amaurose
fugace dans 30 % des cas.
Une névrite optique ischémique antérieure
aiguë est l’atteinte le plus fréquemment retrouvée (80 %), mais une OACR est retrouvée dans 14 % des cas et une occlusion de l’artère
ciliorétinienne dans 22 % des cas.
* Autres étiologies
:
Les autres étiologies sont le lupus érythémateux disséminé, la
maladie de Wegener, la maladie de Takayasu, la maladie de
Kawasaki, le syndrome de Churg et Strauss.
3- Troubles de la coagulation
:
Des perturbations de l’hémostase sanguine peuvent parfois être
incriminées, en particulier chez des sujets jeunes.
De nouveaux facteurs intervenant dans la cascade de la coagulation
sont régulièrement découverts.
Plusieurs anomalies des facteurs
activant la fibrinoformation ont été retrouvées au cours d’OAR :
déficits congénitaux en protéine inhibitrice de la coagulation
(protéine C, protéine S, antithrombine III), résistance à la protéine
C activée, mutation du facteur V Leiden.
Les déficits en antithrombine III, protéine C et protéine S sont
congénitaux et héréditaires, de transmission dominante.
L’accident
vasculaire rétinien survient chez un sujet jeune et il existe
classiquement des antécédents personnels familiaux de thrombose.
La présence d’anticoagulants circulants a également été incriminée
dans la genèse d’OAR.
On les retrouve classiquement au cours
du lupus érythémateux disséminé et des collagénoses.
La présence
d’anticoagulants circulants peut être aussi totalement isolée
(syndrome primaire des anticorps antiphospholipides).
Des OAR ont été décrites au cours de drépanocytose,
d’homocystinurie.
On peut associer dans cette catégorie les cas d’OAR décrits au cours
de la grossesse ou chez la femme sous contraception orale
oestroprogestative.
De même, la femme jeune migraineuse
représente un terrain à risque.
4- Causes locales :
* Causes oculaires
:
Des occlusions artérielles ont été décrites dans des cas de :
– boucle artérielle prépapillaire ;
– drusen de la papille ;
– foyers toxoplasmiques ;
– macroanévrismes artériels : ils sont habituellement observés sur
les terrains d’hypertension artérielle (HTA) et d’athérosclérose.
Ils
se traduisent par des manifestations chroniques à type de réaction
exsudative de voisinage ou aiguës sous forme d’hémorragies intra-,
pré- ou sous-rétiniennes, ou d’occlusion de la branche artérielle sur
laquelle ils se situent.
L’angiographie à la fluorescéine permet de
préciser le degré de dilatation anévrismale et d’obstruction
éventuelle de la circulation à ce niveau.
L’évolution se fait
spontanément vers la guérison, dans la majorité des cas, par un
processus de sclérose.
Une photocoagulation directe du macroanévrisme n’est indiquée
qu’en cas d’aggravation progressive d’une réaction exsudative
menaçant la macula ; elle peut être responsable d’occlusion artérielle
et n’est habituellement proposée que lorsque le macroanévrisme est
situé en aval des branches à destinée maculaire.
* Causes orbitaires
:
Des OAR peuvent se voir dans des cas de traumatismes orbitaires.
Le mécanisme peut être compressif ou entraîner une lésion
vasculaire directement.
D’autres causes ont été rapportées : injection rétrobulbaire, cellulite,
hématome.
5- Bilan étiologique :
Il ne peut évidemment pas être systématique et complet chez tous
les patients.
Il doit être orienté en fonction du terrain, de
l’interrogatoire, de l’examen ophtalmologique et général.
L’interrogatoire est fondamental ; il précise les antécédents d’HTA,
de diabète, de pathologie cardiovasculaire, de consommation de
tabac, d’hypercholestérolémie, le contexte de survenue (spontanée
ou provoquée), l’heure du début des signes fonctionnels.
Il recherche
également la survenue d’épisodes d’amaurose fugace antérieure.
L’examen ophtalmologique recherche la présence d’emboles
rétiniens ; cholestéroliques, ils sont en faveur d’une pathologie
carotidienne ; calcaires, ils font penser à une pathologie cardiaque
emboligène.
L’examen général doit être pratiqué par un médecin interniste.
Il
guide la suite des investigations.
* Examens complémentaires
:
+ Biologie
:
Vitesse de sédimentation (VS) en urgence, surtout chez le sujet de
plus de 50 ans, numération formule sanguine (NFS), glycémie, bilan
lipidique complet, temps de prothrombine (TP), temps de céphaline
activé (TCA), facteurs de la coagulation, et protéine C, protéine S,
antithrombine III chez le sujet jeune.
+ Bilan carotidien
:
Auscultation : recherche d’un souffle carotidien.
+ Doppler des vaisseaux du cou
:
Chez le sujet jeune, comme chez le sujet âgé.
+ Bilan cardiologique
:
Auscultation, électrocardiogramme (ECG), échographie en fonction
de l’examen clinique.
Ceci est un schéma simple, quasi minimal. D’autres explorations
complémentaires peuvent être demandées en fonction des cas et des
pathologies associées suspectées.
Insistons sur le cas du sujet jeune, de moins de 40 ans, chez qui
les OAR sont des accidents rares.
Un bilan complet et méthodique
doit être mené chez de tels patients car une étiologie est retrouvée le
plus souvent.
Les étiologies chez les sujets jeunes diffèrent de celles
du sujet plus âgé.
L’athérosclérose existe chez le sujet jeune, mais
une obstruction carotidienne ou une ulcération de plaques à l’origine
d’emboles sont des complications extrêmement rares, à l’inverse du
sujet plus âgé.
Une origine embolique est retrouvée dans 20 % des
cas, des facteurs responsables d’un état d’hypercoagulabilité dans
plus de 90 % des cas.
Une OAR chez un sujet jeune est donc un accident grave en soit,
mais elle représente de plus un signal d’alarme qui doit faire
rechercher une pathologie systémique sous-jacente pouvant menacer
le pronostic vital.
E - TRAITEMENT
:
L’OACR est une des rares véritables urgences en ophtalmologie.
En
effet, la fonction visuelle est menacée à très court terme.
De plus, cet
accident peut être le témoin d’une pathologie systémique sousjacente.
C’est pourquoi le bilan étiologique et le traitement de
l’occlusion artérielle doivent être menés dans le même temps, en
urgence.
Le traitement des OAR comprend deux grands volets : le traitement
étiologique d’une part et le traitement de l’affection rétinienne
d’autre part.
1- Traitement étiologique :
Il doit être adapté aux multiples causes possibles responsables
d’OAR.
Le degré d’urgence diffère selon les situations.
Un traitement chirurgical ou la mise en place d’un traitement
anticoagulant au cours de certaines cardiopathies emboligènes doit
être décidé de façon urgente pour empêcher la répétition d’accidents
emboliques. De même, une corticothérapie à fortes doses au cours
d’une maladie de Horton doit être instaurée au plus vite pour éviter
la bilatéralisation de l’atteinte.
En revanche, la décision de pratiquer
une endartériectomie chez un patient présentant une sténose
carotidienne significative peut être retardée de quelques temps.
Le traitement étiologique doit donc être décidé au cas par cas.
2- Traitement de l’occlusion de l’artère centrale
de la rétine :
La récupération visuelle après OACR est généralement faible. Selon
les séries, une amélioration visuelle significative s’observe entre 0 et
30 % des cas, les cas de meilleurs pronostics étant ceux avec
épargne d’un territoire ciliorétinien.
Depuis plus d’un siècle, plusieurs traitements ont été proposés
successivement.
Jusqu’à ces dernières années, l’ensemble des
techniques proposées restait décevant.
Depuis quelques années, les techniques récentes de radiologie interventionnelle ont permis d’obtenir des résultats visuels
encourageants et incitent à proposer de telles techniques dans
certaines indications précises.
L’objectif de tous les traitements
proposés est d’obtenir une reperméabilisation artérielle le plus tôt
possible avant l’apparition de lésions rétiniennes ischémiques
définitives.
De façon expérimentale, on a montré chez le singe, après OACR, que des lésions rétiniennes irréversibles apparaissent après
100 minutes d’ischémie.
En fait, la situation est quelque peu
différente chez l’homme en situation clinique.
Effectivement, la
réalisation d’angiographies à la fluorescéine montre que l’OACR est
rarement complète.
Aussi, des récupérations visuelles tardives ont
été décrites chez l’homme.
Pour d’autres auteurs, la circulation
choroïdienne pourrait jouer un rôle dans la survie rétinienne.
Quoiqu’il en soit, la précocité de mise en place du traitement reste
un des paramètres essentiels du traitement.
* Massage oculaire
:
Il est préconisé dans le but de mobiliser un embole.
Il permet
également de faire varier la pression intraoculaire et pourrait
améliorer la perfusion rétinienne par le biais d’une vasodilatation.
Elle a été essayée sans résultats convaincants. Bien que de fortes
concentrations d’oxygène puissent induire une vasoconstriction, on
pense qu’elle permet d’augmenter la pression en oxygène (PO2) à la
surface rétinienne.
On y associe du carbone dioxyde, vasodilatateur.
* Ponction de chambre antérieure
:
En créant une dépression brutale à l’intérieur du globe oculaire, on
espère que la pression sanguine puisse pousser et lever l’obstruction.
Cette manoeuvre semblait donner de bons résultats sur la
récupération visuelle dans une première étude, mais les travaux
suivants n’ont pas confirmé l’efficacité d’une telle technique.
* Traitements généraux
:
– Acétazolamide (Diamoxt) : en intraveineuse ou per os.
Le but est
de diminuer la pression intraoculaire afin de diminuer la résistance
intraoculaire du flux sanguin.
– Traitements vasodilatateurs : en perfusion intraveineuse.
Leur
manipulation est délicate.
Ils n’ont pas prouvé leur efficacité.
– Antiagrégants plaquettaires.
– Traitements anticoagulants : peu d’études ont tenté d’évaluer leur
intérêt.
Ils n’ont pas fait preuve de leur efficacité.
Pourtant, une héparinothérapie en intraveineuse à la seringue électrique représente
le traitement d’urgence dans de nombreux centres.
– Fibrinolytiques : c’est un traitement qui comporte un certain
nombre de risques, essentiellement hémorragiques.
Les contre-indications sont essentiellement :
– les accidents vasculaires cérébraux récents ;
– une HTA sévère ;
– une intervention chirurgicale récente ;
– des manifestations hémorragiques récentes.
* Fibrinolyse in situ
:
Décrite pour la première fois par Schmidt et Schumacher en 1992,
c’est une technique qui s’inspire de la fibrinolyse carotidienne ou
vertébrobasilaire, qui a prouvé son intérêt dans la prise en charge
des accidents vasculaires cérébraux ischémiques carotidiens et
vertébrobasilaires.
Depuis sa première description, de nouvelles séries ont confirmé
l’intérêt de cette technique.
Toutes les séries retrouvent des résultats
assez homogènes, avec une amélioration visuelle dans environ 60 %
des cas et un gain important dans au moins 30 % des cas.
Ces
résultats sont donc tout à fait significatifs compte tenu du pronostic
sombre habituel des OAR non traitées ou prises en charge
différemment.
La technique consiste en un cathétérisme rétrograde de l’artère
ophtalmique pour permettre l’injection in situ d’agents
fibrinolytiques (urokinase ou rt-PA [recombinant tissue type
plasminogen activator]).
Les contre-indications restent à peu près les
mêmes que celles pour l’administration par voie générale, même si
les complications décrites sont très rares.
Au cours d’un tel traitement, les éléments de bon pronostic sont :
– l’instauration rapide du traitement, dans les 4 à 6 premières
heures ;
– l’absence au FO d’un oedème rétinien ischémique constitué ;
– une acuité visuelle initiale supérieure au décompte des doigts.
L’absence de reperfusion des artérioles maculaires à la suite du
traitement est en revanche un élément de mauvais pronostic.
La précocité de prise en charge est donc un élément capital du
pronostic.
Une étude française retrouve néanmoins des résultats
intéressants après fibrinolyse in situ chez des patients présentant un
accident occlusif depuis plus de 8 heures.
La fibrinolyse in situ est donc la technique qui apporte les meilleurs
résultats en termes de récupération visuelle.
Il s’agit néanmoins
d’une technique lourde réalisée dans peu de centres.
* Techniques d’avenir
:
Récemment, de nouvelles approches thérapeutiques tendent à
protéger la rétine des dommages causés par l’ischémie plutôt qu’à
restaurer rapidement un courant circulatoire.
Il semblerait que la
mort cellulaire soit le fait de toxiques relargués au cours de
l’ischémie plutôt que par le manque d’oxygène.
Ces toxiques
conduisent à l’acidose cellulaire.
Ce serait donc la production
d’excitotoxines et de radicaux libres qui mènerait à la mort
cellulaire.
L’objectif est de mettre au point des molécules capables
de s’opposer à l’action de ces toxiques, afin d’éviter les dommages
cellulaires jusqu’à la reperméabilisation.
3- Indications thérapeutiques
:
Elles dépendent de plusieurs paramètres : le siège de l’occlusion,
son ancienneté, l’âge et l’état général du patient.
Toute OAR qui
provoque une baisse d’acuité visuelle profonde, que ce soit une
OACR ou une OBACR avec atteinte maculaire chez un sujet jeune
et en bonne forme, vue dans les 6 premières heures, doit bénéficier
d’un traitement maximal visant une reperméabilisation rapide.
Le
délai maximal peut même être repoussé jusqu’à 20 ou 24 heures.
Passé ce délai, on ne doit raisonnablement plus attendre de
récupération et aucun traitement lourd comportant des risques ne
doit alors être tenté.
Occlusions d’une branche de l’artère
centrale de la rétine
:
Le tableau clinique est variable selon la localisation de l’occlusion,
selon l’étendue du territoire ischémique et selon l’atteinte maculaire.
L’atteinte maculaire conditionne le pronostic de cette affection.
A - CLINIQUE :
Le début des signes fonctionnels est brutal et indolore.
Les patients
décrivent une amputation du champ visuel, souvent à limite
horizontale.
Une baisse d’acuité visuelle s’observe dans les cas où la
branche occluse vascularise tout ou une partie de la macula.
L’examen du FO affirme le diagnostic en retrouvant un oedème
rétinien ischémique en secteur localisé au territoire de la branche
occluse.
Il est important de préciser les rapports exacts avec la
macula.
Lorsque l’oedème recouvre la région maculaire, la fovea apparaît
« rouge cerise ».
Ces formes sont de pronostic réservé.
L’oedème ischémique peut affleurer la fovea.
L’absence d’atteinte maculaire représente le cas le plus favorable,
l’occlusion est alors souvent découverte à l’occasion d’un examen
systématique.
Le site de l’obstruction se situe souvent au niveau d’une bifurcation
artérielle et celle-ci est fréquemment soulignée par la présence d’un
embole. Un embole est visible dans plus de 60 % des cas.
Pour
des raisons inconnues, on a constaté que plus de 90 % des cas
d’occlusions de branches concernent les branches temporales.
Il
est vrai que le chiffre des occlusions de branches nasales est sans
doute sous-estimé, compte tenu de la faible gêne visuelle qu’elles
engendrent.
B - ANGIOGRAPHIE À LA FLUORESCÉINE :
Elle n’est pas indispensable au diagnostic, elle permet de préciser le
degré et l’étendue de l’occlusion.
L’atteinte maculaire est finement
analysable.
L’occlusion de branche se manifeste par un retard de perfusion ou
une absence complète de perfusion dans la branche occluse.
Le
territoire ischémique apparaît hypofluorescent.
Cette hypofluorescence est due à l’absence de perfusion rétinienne d’une
part et à l’oedème rétinien qui réalise un masquage d’autre part.
C - ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Une reperméabilisation de la branche occluse en quelques jours est
l’évolution habituelle.
Après quelques semaines, on assiste à une
résorption de l’oedème rétinien et à une remontée de l’acuité
visuelle.
Le pronostic visuel est bon. L’acuité visuelle est supérieure
à 5/10e dans plus de 80 % des cas. Une amputation du champ
visuel persiste.
Les complications néovasculaires sont très rares.
D - ÉTIOLOGIE :
Les étiologies sont les mêmes que celles retrouvées dans les cas
d’OACR.
Un patient qui présente une occlusion de branche doit
bénéficier d’un examen général et du même bilan en urgence.
E - TRAITEMENT :
Les moyens thérapeutiques sont les mêmes que ceux utilisés dans
les cas d’OACR.
Toutefois, les indications doivent être plus
restreintes en raison de la bonne récupération habituelle.
Néanmoins, un patient en bonne santé, qui présente une OBACR
avec atteinte maculaire et est vu suffisamment tôt, doit bénéficier
d’un traitement maximum.
Occlusion d’une artère ciliorétinienne
:
Elle représente 5 % des cas d’OAR.
Une artère ciliorétinienne est présente dans environ 30 % des yeux.
Elles ont pour origine la vascularisation ciliaire courte postérieure.
Elles émergent habituellement en temporal de la papille de façon
distincte de l’artère centrale de la rétine, pour se diriger vers la
région maculaire qu’elles n’atteignent que rarement.
Sur une séquence angiographique, le remplissage des artères
ciliorétiniennes est concomitant du remplissage choroïdien, 1 à
2 secondes avant le remplissage de l’artère centrale de la rétine.
A - CLINIQUE
:
Plusieurs tableaux cliniques peuvent se voir.
1- Occlusion ciliorétinienne isolée (40 % des cas)
:
Au FO, l’oedème blanc rétinien est localisé à la région temporopapillaire, la macula étant elle-même concernée ou non par
l’atteinte ischémique.
L’évolution est habituellement assez favorable,
avec une acuité visuelle supérieure à 5/10e dans 90 % des cas.
2- Occlusion artérielle ciliorétinienne et de la veine
centralede la rétine
:
Le tableau clinique associe les deux entités, une OVCR, le plus
souvent oedémateuse associée à une occlusion ciliorétinienne.
Cette
association est fréquente.
Le mécanisme physiopathologique
n’est pas parfaitement connu.
L’événement initial semble être la
survenue d’une OVCR.
Le rôle de l’oedème papillaire causé par
l’OVCR a été soupçonné d’être responsable de l’occlusion
ciliorétinienne.
Mais tous les cas décrivant l’association OVCR et
occlusion ciliorétinienne ne présentaient pas un oedème papillaire
patent.
Une explication plus probable tient pour responsable de
l’occlusion ciliorétinienne des modifications pressionnelles.
L’OVCR
produit, de par la stase sanguine, une augmentation de la pression
capillaire.
La pression de l’artère centrale de la rétine, supérieure à
la pression des artères ciliaires courtes postérieures, est suffisante
pour permettre la circulation artérielle rétinienne.
En revanche,
l’artère ciliorétinienne avec une pression de perfusion plus faible ne
peut maintenir son débit.
Cette résistance à l’écoulement apparaît
transitoire et une revascularisation est possible dès le retour à des
pressions plus faibles par amélioration du retour veineux.
Le
pronostic visuel est bon avec 70 % des patients qui retrouvent une
acuité visuelle supérieure à 5/10e.
L’OVCR est généralement non
ischémique et le risque d’évolution vers une rubéose irienne ou un
glaucome néovasculaire est faible.
L’examen ophtalmologique retrouve l’association des deux entités.
L’oedème ischémique de localisation ciliorétinienne s’accompagne
d’un oedème papillaire.
Cette association n’est pas surprenante, elle
traduit une insuffisance vasculaire ciliaire postérieure.
Ce tableau
doit faire rechercher une maladie de Horton.
Le pronostic visuel est
dans ce cas assez pauvre avec une faible récupération, surtout en
raison de la neuropathie optique.
Occlusion combinée de l’artère
et de la veine centrale de la rétine :
A - CLINIQUE :
Le patient décrit une baisse d’acuité visuelle brutale, indolore.
L’examen ophtalmoscopique retrouve l’association des deux entités.
L’oedème ischémique, couplé ou non à la « tache rouge cerise »,
s’associe à la description classique de l’OVCR : veines tortueuses,
dilatées, hémorragies en flaques superficielles ou profondes ; un
oedème papillaire peut être présent.
Le mécanisme physiopathologique n’est pas bien défini, il pourrait
s’agir d’une occlusion concomitante de l’artère et la veine centrale
de la rétine, l’obstacle étant alors rétrobulbaire, ou l’occlusion
artérielle pourrait être secondaire à l’occlusion veineuse.
Bon nombre
de cas ont été décrits après une injection rétrobulbaire.
B - ÉVOLUTION :
Le pronostic visuel est généralement très sévère chez de tels patients.
L’évolution est marquée par la constitution très fréquente d’un
glaucome néovasculaire (GNV) dans des délais courts.
Une photocoagulation panrétinienne réalisée rapidement diminue la
fréquence de survenue du GNV, mais n’élimine pas le risque
totalement.
Occlusions artériolaires
:
Leur traduction clinique est le nodule cotonneux.
Il est présent là où
la rétine est épaisse, c’est-à-dire au pôle postérieur autour des
vaisseaux temporaux et sur la rétine nasale.
Son grand axe est
perpendiculaire à la direction des fibres optiques.
En angiographie à la fluorescéine, le territoire rétinien ischémique
est superposable à la surface du nodule cotonneux et toujours
apparent ; le nodule cotonneux est sombre, hypofluorescent, parfois
entouré de microanévrismes responsables d’une diffusion et d’une
hyperfluorescence tardives.
L’occlusion de l’artériole précapillaire interrompt l’apport
énergétique nécessaire au transport axoplasmique orthograde
surtout et rétrograde accessoirement.
Le matériel axoplasmique,
d’origine mitochondriale essentiellement, s’accumule donc à la
limite entre le territoire perfusé et le territoire ischémié.
Lorsque ce
territoire est petit, ce qui est le cas en présence de l’occlusion d’une
artériole précapillaire, la surface du nodule cotonneux correspond
au territoire ischémié.
Lorsque le territoire est plus étendu, par
exemple lorsqu’il s’agit d’une OBACR, ce nodule cotonneux siège à
la limite postérieure du territoire occlus.
Il permet la distinction entre
le nodule cotonneux white swelling et l’oedème grisâtre grey swelling
lié à l’infarctus et à la nécrose rétiniens.
En présence d’une occlusion
complète de l’artère centrale, il ne persiste pas de territoire perfusé,
il n’y a donc pas de nodule cotonneux mais seulement un oedème
grisâtre de l’ensemble de la surface rétinienne.
ÉTIOLOGIES :
Dans plus de 95 % des cas, une cause générale est retrouvée.
Elle
conditionne l’évolution du nodule cotonneux par la possibilité d’un
traitement étiologique efficace.
C’est pourquoi les nodules cotonneux
persistent plus longtemps (2 mois) au cours du diabète qu’au cours
d’une HTA aiguë décompensée traitée (3 semaines).
Avant de
disparaître, ils passent par un aspect granuleux, morcelé ; parfois, il
existe un déficit d’épaisseur de la couche ganglionnaire bien visible
au biomicroscope ou sur les clichés monochromatiques.
Les
étiologies les plus fréquentes des nodules cotonneux sont le diabète,
l’HTA décompensée, le syndrome de l’immunodéficience acquise
(sida).
Les autres causes sont nombreuses.
L’interrogatoire et le
contexte clinique orientent le bilan étiologique, car il ne peut être
question de les rechercher toutes.
Occlusion de l’artère ophtalmique
:
Elle conduit à une interruption des circulations ciliaires et
rétiniennes.
À l’examen, l’acuité visuelle est effondrée, une
perception lumineuse est présente ou non.
L’oeil est hypotone et
une ischémie du segment antérieur se développe.
On retrouve une
anesthésie cornéenne et une ophtalmoplégie par arrêt circulatoire
au niveau des muscles oculaires.
Au FO, les vaisseaux sont
filiformes, la tache rouge fovéolaire est souvent absente par défaut
de perfusion choroïdienne.
L’angiographie à la fluorescéine retrouve un défaut de perfusion
choroïdienne et rétinienne majeur.
L’évolution est toujours défavorable, associant aux séquelles
d’OACR et d’OVCR, des altérations pigmentées disséminées, liées
aux occlusions choroïdiennes. Elle aboutit au GNV.
Syndrome d’ischémie oculaire
:
Ce syndrome résulte d’une diminution de perfusion des circulations
oculaires conduisant à une ischémie des segments antérieurs et
postérieurs, séparément ou conjointement.
Une diminution de la
pression de perfusion ou une augmentation de la pression
intraoculaire (ou les deux) peuvent être responsables de ce
mécanisme.
La plupart des patients présentent une occlusion
carotidienne mais pas tous.
De même, tous les patients avec une
occlusion sévère de la carotide interne ne développent pas ce
syndrome ; ceci s’explique sans doute par le développement
d’anastomoses chez certains patients ayant pour origine la carotide
externe.
A - CLINIQUE :
La présentation clinique diffère légèrement selon les patients.
L’atteinte est généralement unilatérale, l’âge moyen est de 65 ans.
L’acuité visuelle est inférieure à 1/20e dans environ 65 % des cas.
La
douleur est fréquente, s’expliquant par l’ischémie elle-même ou par
l’existence d’un GNV.
Une néovascularisation irienne est présente
dans plus de 80 % des cas et un GNV dans un peu plus de 50 % des
cas.
Les yeux normotones, malgré une néovascularisation irienne et
de l’angle iridocornéen, présentent sans doute une hypoperfusion
ciliaire responsable d’une diminution de la sécrétion d’humeur
aqueuse.
Au FO, on retrouve habituellement une papille pâle, des
vaisseaux rétiniens filiformes et des hémorragies rétiniennes
classiquement en moyenne périphérie.
Une occlusion sévère (> 80 %) de la carotide interne est retrouvée
chez 75 % des patients.
Il existe un diabète dans plus de 50 % des
cas et une HTA dans 50 % des cas.
Le pronostic visuel est pauvre ;
on peut espérer au maximum une stabilisation de l’acuité visuelle.
B - TRAITEMENT :
Il est difficile.
– Une photocoagulation panrétinienne est indiquée si l’ischémie est
surtout d’origine rétinienne et non choroïdienne.
L’angiographie est
utile pour faire la part des choses.
– Un abaissement de la pression intraoculaire est utile afin d’améliorer
la perfusion oculaire.
Les collyres bêtabloquants sont indiqués.
Si ce
traitement est contre-indiqué, inefficace ou insuffisant, du Diamoxt
peut être prescrit.
Une cyclocryothérapie peut être discutée dans ce
même but d’abaissement de la pression intraoculaire (PIO) ; elle doit
s’exercer sur une surface allant de 90 à 180° pour éviter le risque de
phtyse du globe.
– Une endartériectomie peut être proposée par les chirurgiens
vasculaires, pour prévenir les complications cérébrales.
– Enfin, ce syndrome doit conduire les patients à un bilan vasculaire
complet, dans des services spécialisés.
L’objectif est de dépister et de
corriger les différents facteurs de risque associés et de proposer des
traitements médicaux ou chirurgicaux chez des patients pluripathologiques.
Le taux de mortalité à 5 ans chez de tels patients est de 40 %.