Oblitération de l’artère centrale de la rétine et de ses branches
Cours d'Ophtalmologie
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est
une pathologie rare ; sa fréquence est estimée à une
consultation sur 10 000.
Elle atteint le plus souvent des
sujets autour de la soixantaine.
Néanmoins, elle peut se
produire chez des adultes jeunes et même des enfants.
Il
existe une prédominance masculine et les deux yeux
sont atteints sans différence significative.
L’accident est
bilatéral dans 1 à 2% des cas.
La vascularisation rétinienne est sous la dépendance de
2 systèmes indépendants :
– la circulation choroïdienne, ayant pour origine les
artères ciliaires courtes postérieures vascularise les
couches profondes rétiniennes, notamment l’épithélium
pigmentaire rétinien ;
– la circulation issue de l’artère centrale de la rétine vascularise les couches internes de la rétine.
Chez environ 20 % des individus, il existe une artère cilio-rétinienne.
D’origine choroïdienne, elle vascularise
un territoire temporo-papillaire plus ou moins étendu
selon les cas, atteignant et irriguant la macula dans la
moitié des cas seulement.
L’artère centrale de la rétine, branche de l’artère ophtalmique,
se divise classiquement en deux branches supérieure
et inférieure émettant elles-mêmes une branche
temporale et nasale.
La division se poursuit ensuite sur
un mode dichotomique.
La vascularisation rétinienne est de type terminal sans anastomose entre artérioles rétiniennes
ou avec la vascularisation choroïdienne.
Des
anastomoses n’existent qu’au niveau capillaire rétinien.
Une occlusion quelle que soit sa localisation au niveau
de l’arbre vasculaire est donc responsable d’une ischémie
du territoire concerné d’aval.
La rétine neurosensorielle est un tissu fragile et l’ischémie
entraîne des lésions définitives en quelques heures.
Les occlusions artérielles rétiniennes réalisent des
tableaux cliniques différents, selon le site de l’obstruction.
L’évolution et le pronostic visuel ne sont pas les mêmes
selon qu’il s’agit d’une occlusion d’un gros tronc ou
d’une artériole ; selon que la macula est épargnée ou non.
Les occlusions artérielles rétiniennes sont donc des
accidents graves et représentent l’une des rares urgences
en ophtalmologie où le délai de prise en charge est un
élément capital.
De plus, elles sont la plupart du temps
la traduction d’une souffrance du système vasculaire
dans son ensemble.
Elles devront être l’occasion d’un
bilan général complet pour éviter qu’une urgence fonctionnelle
visuelle ne se transforme en une urgence vitale.
Occlusion de l’artère centrale
de la rétine :
A - Causes :
On peut classer les causes dans plusieurs grands
groupes selon le mécanisme en cause : les embolies ; les
thromboses ; les troubles de la coagulation ; les causes
locales.
1- Embolies :
Même quand un mécanisme embolique est fortement
suspecté, un embole n’est pas nécessairement visible au
fond d’oeil.
Dans d’autres cas, l’embole est parfaitement
individualisable au fond d’oeil.
Les emboles sont de différents types :
• emboles de cholestérol : brillants, jaunâtres, réfringents,
ce sont les plus fréquemment observés ; l’obstruction
est souvent incomplète.
Ils ont le plus souvent pour
point de départ une plaque d’athérome ulcérée de la
carotide interne ;
• emboles fibrino-plaquettaires : allongés, grisâtres ;
ils se morcellent spontanément.
Ils sont responsables
d’occlusions incomplètes, leur origine est également
carotidienne le plus souvent ;
• emboles calcaires : blanchâtres de plus grande taille,
ils sont plus rares, souvent uniques.
Leur origine est le
plus souvent cardiaque. On les retrouve volontiers lors
de pathologies valvulaires mitrales ou aortiques.
Beaucoup plus rarement, il s’agit d’emboles leucocytaires,
d’emboles lipidiques consécutifs à une fracture
des os longs, d’emboles de liquide amniotique ou d’emboles
tumoraux (myxome de l’oreillette).
Les embolies
exogènes sont rares, elles comprennent le talc chez les
toxicomanes, les corticoïdes injectés dans les tissus de la
face peuvent être responsables d’occlusions artérielles
rétiniennes.
Les pathologies emboligènes sont multiples, on retiendra
les plus fréquentes dont l’athérosclérose carotidienne.
L’embole responsable de l’occlusion artérielle rétinienne
a pour point de départ une plaque d’athérome ulcérée
au niveau de la carotide interne.
L’embolie peut être d’origine
cardiaque.
On retrouve dans ce groupe toutes les
cardiopathies emboligènes : pathologies valvulaires, prolapsus
de la valve mitrale, thrombus intracavitaire après
infarctus du myocarde, tumeurs intracavitaires (myxome),
migrations emboliques après troubles du rythme.
2- Thromboses :
Elles sont responsables d’une occlusion complète du
trajet artériel.
Entrent dans ce cadre les artérites gigantocellulaires,
les maladies de système, les collagénoses.
• La maladie de Horton est une urgence ; elle doit être
recherchée systématiquement chez les sujets de plus
de 50 ans.
Les manifestations ophtalmologiques sont
fréquentes, présentes dans 50 % des cas.
Il s’agit alors
d’une baisse de l’acuité visuelle dans 99 % des cas et
l’on retrouve des épisodes d’amaurose fugace dans 30%
des cas.
Les névrites optiques ischémiques antérieures
aiguës sont les atteintes les plus fréquemment retrouvées
mais une occlusion de l’artère centrale de la rétine est
possible tout comme une occlusion de l’artère ciliorétinienne.
Il faudra rechercher les autres signes cliniques
(céphalées, asthénie), demander une vitesse de sédimentation
en urgence et éventuellement confirmer
le diagnostic par une biopsie d’artère temporale.
• Les autres causes sont le lupus érythémateux disséminé,
la maladie de Wegener, la maladie de Takayashu, la
maladie de Kawasaki et le syndrome de Churg et Strauss.
3- Troubles de la coagulation :
Des perturbations de l’hémostase sanguine peuvent
parfois être incriminées, en particulier chez des sujets
jeunes.
De nouveaux facteurs intervenant dans la cascade de la
coagulation sont régulièrement découverts.
Plusieurs
anomalies des facteurs activant la fibrinoformation ont
été retrouvées au cours d’occlusions artérielles rétiniennes
: déficits congénitaux en protéine inhibitrice de
la coagulation (protéine C, protéine S, antithrombine
III), résistance à la protéine C activée, mutation du
facteur V de Leyden.
Les déficits en antithrombine III, protéine C, protéine S
sont congénitaux et héréditaires, de transmission dominante.
L’accident vasculaire rétinien survient chez un
sujet jeune et il existe classiquement des antécédents
personnels ou familiaux de thrombose.
La présence
d’anticoagulants circulants a aussi été incriminée dans
la genèse d’occlusions artérielles rétiniennes, on les
retrouve classiquement au cours du lupus érythémateux
disséminé et des collagénoses.
La présence d’anticoagulants
circulants peut être aussi totalement isolée
(syndrome primaire des anticorps anti-phospholipides).
Des occlusions artérielles rétiniennes ont été décrites au
cours de la drépanocytose, d’homocystinurie, de syndromes
d’hyperviscosité au cours de certaines hémopathies.
On peut associer dans cette catégorie les cas d’occlusion
artérielle rétinienne décrits au cours de la grossesse ou
chez la femme sous contraception orale oestroprogestative.
De même, la femme jeune migraineuse représente un
terrain à risque.
4- Causes locales :
Des occlusions artérielles rétiniennes peuvent se voir
dans des cas de traumatismes orbitaires.
Le mécanisme peut être compressif ou entraîner une
lésion vasculaire directement.
D’autres causes ont été rapportées : cellulite orbitaire,
hématome compressif.
B - Bilan étiologique :
Il ne peut évidemment pas être systématique et complet
chez tous les patients.
Il doit être orienté en fonction du
terrain, de l’interrogatoire, de l’examen ophtalmologique
et général.
L’interrogatoire est fondamental ; il précise les antécédents
d’hypertension artérielle, de diabète, de pathologie
cardiovasculaire, de consommation de tabac,
d’hypercholestérolémie, le contexte de survenue – spontanée
ou provoquée –, l’heure du début des signes
fonctionnels.
Il recherche également la survenue d’épisodes
d’amauroses fugaces antérieures.
• L’examen ophtalmologique recherche la présence
d’emboles rétiniens ; cholestéroliques, ils sont en faveur
d’une pathologie carotidienne ; calcaires, ils font penser
à une pathologie cardiaque emboligène.
• L’examen général doit être pratiqué par un médecin
interniste.
Il guide la suite des investigations.
• Les examens complémentaires sont les suivants :
– biologie : vitesse de sédimentation en urgence, surtout
chez le sujet de plus de 50 ans, numération formule sanguine (NFS), glycémie, bilan lipidique complet,
taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée
(TCA), facteurs de la coagulation et protéine C, protéine
S et antithrombine (AT) III chez le sujet jeune ;
– bilan carotidien : auscultation ( recherche d’un souffle
carotidien) ; doppler des vaisseaux du cou : chez le
sujet jeune comme chez le sujet âgé ;
– bilan cardiologique : auscultation, électrocardiogramme
(ECG), échographie en fonction de l’examen clinique.
Ce schéma est simple, quasi minimal ; d’autres
explorations complémentaires pourront être demandées
en fonction des cas et des pathologies associées
suspectées.
C - Diagnostic :
1- Tableau clinique
:
La baisse d’acuité visuelle est brutale, typiquement
indolore.
Certains patients décrivent un ou plusieurs épisodes
d’amaurose fugace antérieurs.
À l’examen, l’acuité
visuelle est effondrée, le plus souvent limitée
à une perception lumineuse.
Dès les premières minutes suivant l’occlusion artérielle,
la pupille est en mydriase aréflexique, le réflexe photomoteur
direct est aboli, le réflexe photomoteur consensuel
conservé.
Dans les tout premiers instants, le fond d’oeil
peut apparaître normal, le diagnostic doit être alors porté
devant une baisse d’acuité visuelle brutale, un déficit
afférent pupillaire et un fond d’oeil normal.
Le fond
d’oeil peut cependant montrer un rétrécissement diffus
du calibre artériel.
Un courant granuleux peut être
visible.
Ce n’est que dans les heures qui suivent qu’apparaît
un oedème blanc rétinien ischémique traduisant la
souffrance ischémique des couches internes de la rétine.
La fovea, de par sa vascularisation choroïdienne, peut
apparaître « rouge cerise » par contraste avec tout le
reste de la rétine d’aspect blanc laiteux.
Dans 20 % des cas, on peut observer la présence d’emboles
rétiniens au fond d’oeil ; ces derniers sont localisés
le plus souvent au niveau des bifurcations artérielles.
Dans 20 % des cas, il existe une artère cilio-rétinienne
permettant de préserver un territoire temporo-papillaire
normalement perfusé échappant à l’ischémie rétinienne.
Ce territoire garde alors une coloration rétinienne orangée
normale.
Dans les cas où seulement une partie de la
région interpapillo-maculaire est préservée, l’acuité
visuelle est moins effondrée mais reste généralement
inférieure à 2 dixièmes.
Dans 10 % des cas seulement,
une artère cilio-rétinienne permet une épargne fovéolaire,
l’acuité visuelle dans ces cas est le plus souvent supérieure
à 4 dixièmes.
2- Angiographie à la fluorescéine :
Elle n’est pas indispensable au diagnostic, sa réalisation
ne doit pas retarder la mise en route du traitement.
L’angiographie à la fluorescéine est marquée par un
retard de perfusion artérielle (allongement du temps bras-rétine) et surtout de façon plus spécifique par un allongement du temps vasculaire rétinien artérioveineux.
Aux temps précoces, il existe une absence totale de
perfusion artérielle et du lit capillaire.
Ensuite, selon les
niveaux d’occlusion, on peut observer :
– un remplissage très lent des vaisseaux rétiniens, le lit
capillaire restant peu ou pas visible ;
– un remplissage fractionné de l’arbre vasculaire ;
– une absence de perfusion de certains territoires persistante
au temps tardif.
D - Évolution
:
L’évolution spontanée est quasiment toujours défavorable.
Des lésions rétiniennes définitives apparaissent
après 100 minutes d’ischémie.
Quand l’ischémie rétinienne a été brève, on peut
observer une récupération fonctionnelle à des degrés
variables.
En l’absence de traitement on n’assiste habituellement
pas à une amélioration de l’acuité visuelle, sauf dans les
cas où il existe une artère cilio-rétinienne vascularisant
la fovea.
Dans la plupart des cas, on assiste à une régression de
l’oedème rétinien sur une période allant de 4 à 6 semaines.
Progressivement, la papille devient pâle, atrophique et
les artères rétiniennes deviennent grêles, filiformes,
disparates.
Dans les formes les plus sévères, en réponse au phénomène
ischémique, on peut assister dans 20 % des cas au
développement de néovaisseaux iriens et dans l’angle
irido-cornéen avec le risque de constitution d’un glaucome
néovasculaire.
E - Traitement
:
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est une des
rares véritables urgences en ophtalmologie.
En effet, la
fonction visuelle est menacée à très court terme.
De
plus, cet accident peut être le témoin d’une pathologie
systémique sous-jacente.
C’est pourquoi, le bilan étiologique
et le traitement de l’occlusion artérielle doivent
être menés dans le même temps, en urgence.
Le traitement des occlusions de la rétine comprend
2 grands volets : le traitement étiologique d’une part et
le traitement de l’affection rétinienne d’autre part.
1- Traitement étiologique :
Il doit être adapté aux multiples causes possibles responsables
d’occlusion de l’artère de la rétine.
Le degré
d’urgence diffère selon les situations.
Un traitement
chirurgical ou la mise en place d’un traitement anticoagulant
au cours de certaines cardiopathies emboligènes
doivent être décidés de façon urgente pour empêcher la
répétition d’accidents emboliques.
De même, une corticothérapie
à fortes doses au cours d’une maladie de
Horton doit être instaurée au plus vite pour éviter la bilatéralisation de l’atteinte.
En revanche, la décision de
pratiquer une endartériectomie chez un patient présentant
une sténose carotidienne significative peut être retardée
de quelques temps.
Le traitement étiologique doit donc être décidé au cas
par cas.
2- Traitement symptomatique :
Il reste décevant. L’objectif de tous les traitements
proposés est d’obtenir une reperméabilisation artérielle
le plus tôt possible avant l’apparition de lésions rétiniennes
ischémiques définitives.
Expérimentalement, on
a prouvé chez l’animal que des lésions rétiniennes définitives
apparaissaient après 100 min d’ischémie.
• Mesures locales : la position de Trendelenburg est
préconisée.
Le massage oculaire est indiqué dans le but
de mobiliser un embole.
Il permet aussi de faire varier la
pression intra-oculaire.Une ponction de la chambre
antérieure est pratiquée en créant une dépression brutale
à l’intérieur du globe oculaire ; on espère qu’ainsi la
pression sanguine peut lever l’obstruction.
• Traitements généraux : il n’y a pas de traitement type ;
on peut associer, selon les cas :
– traitements hypotonisants tels l’acétazolamide (Diamox),
intraveineux ou per os ; le but est de diminuer la
pression intra-oculaire afin de diminuer la résistance
intra-oculaire du flux sanguin ;
– traitement vasodilatateur, en perfusion intraveineuse,
leur manipulation est délicate ;
– antiagrégeants plaquettaires
– traitements anticoagulants qui n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
Pourtant, une héparinothérapie
intraveineuse à la seringue électrique représente le
traitement d’urgence dans de nombreux centres ;
– fibrinolytiques dont le traitement comporte un certain
nombre de risques, surtout hémorragiques. Les
contre-indications sont essentiellement : accidents
vasculaires cérébraux récents ; hypertension artérielle
(HTA) sévère ; intervention chirurgicale récente ;
manifestations hémorragiques récentes ; dissection
aortique ; péricardite.
La fibrinolyse in situ est une technique récente, décrite
pour la première fois en 1992 ; elle apporte des résultats
encourageants.
La technique consiste en un cathétérisme rétrograde de
l’artère ophtalmique pour permettre l’injection in situ
d’agents fibrinolytiques (urokinase ou rTPA).
Les
contre-indications restent à peu près les mêmes que
celles pour l’administration par voie générale, même si
les complications décrites sont très rares.
L’instauration rapide du traitement, dans les 4 à 6 premières
heures, est un élément de bon pronostic.
La précocité
de prise en charge est effectivement un élément
capital du pronostic.
La fibrinolyse in situ est la technique qui apporte les
meilleurs résultats en termes de récupération visuelle.
Il
s’agit néanmoins d’une technique lourde, réalisée dans
peu de centres.
F - Indications thérapeutiques
:
Elles dépendent de plusieurs paramètres : le siège de
l’occlusion, son ancienneté, l’âge et l’état général du
patient.
Toute occlusion de l’artère de la rétine qui provoque
une baisse de l’acuité visuelle profonde, que ce
soit une occlusion de l’artère centrale de la rétine ou une
occlusion de branche de l’artère centrale de la rétine
avec atteinte maculaire chez un sujet jeune et en bonne
forme, vu dans les 6 premières heures, doit bénéficier
d’un traitement maximal visant une reperméabilisation
rapide.
Le délai maximal peut même être repoussé jusqu’à
20 ou 24 h. Passé ce délai, on ne doit raisonnablement
plus attendre de récupération et aucun traitement
lourd comportant des risques ne doit alors être tenté.
Occlusion d’une branche de l’artère
centrale de la rétine :
A -
Diagnostic :
1- Tableau clinique
:
Il est variable selon la localisation de l’occlusion, selon
l’étendue du territoire ischémique et selon l’atteinte maculaire.
L’atteinte maculaire conditionne le pronostic
de cette affection.
Le début des signes fonctionnels est brutal et indolore.
Les patients décrivent une amputation du champ visuel
souvent à limite horizontale.
Une baisse de l’acuité
visuelle s’observe dans les cas où la branche occluse vascularise tout ou une partie de la macula.
L’examen du
fond d’oeil affirme le diagnostic en retrouvant un oedème rétinien ischémique en secteur localisé au territoire de la
branche occluse.
Il est important de préciser les rapports
exacts avec la macula :
– lorsque l’oedème recouvre la région maculaire, la
fovea apparaît rouge cerise.
Ces formes sont de pronostic
réservé ;
– l’oedème ischémique peut affleurer la fovea ;
– l’absence d’atteinte maculaire.
Ce sont les formes de
meilleur pronostic.
L’obstruction se situe souvent au niveau d’une bifurcation
artérielle et celle-ci est fréquemment soulignée par la
présence d’un embole.
2- Angiographie à la fluorescéine :
Elle n’est pas indispensable au diagnostic ; elle permet
de préciser le degré et l’étendue de l’occlusion.
L’atteinte maculaire est finement analysable.
L’occlusion de branche se manifeste par un retard de
perfusion ou une absence complète de perfusion dans la
branche occluse.
B - Évolution :
Une reperméabilisation de la branche occluse en quelques
jours est l’évolution habituelle.
Après quelques semaines,
on assiste à une résorption de l’oedème rétinien et à une
remonté de l’acuité visuelle.
Le pronostic visuel est bon.
L’acuité visuelle est supérieure à 5 dixièmes dans plus
de 80 % des cas.
L’amputation du champ visuel persiste.
Les complications néovasculaires sont très rares.
C - Causes :
Ce sont les mêmes que celles retrouvées dans les cas
d’occlusion de l’artère centrale de la rétine.
Un patient
qui présente une occlusion de branche doit bénéficier
d’un examen général et du même bilan en urgence.
D - Moyens thérapeutiques :
Ce sont les mêmes que ceux utilisés dans des cas d’occlusion
de l’artère centrale de la rétine.
Toutefois, les
indications doivent être plus restreintes en raison de la
bonne récupération habituelle.
Néanmoins, un patient en
bonne santé qui présente une occlusion de branche de
l’artère centrale de la rétine avec atteinte maculaire et vu
suffisamment tôt doit bénéficier d’un traitement maximal.
Autres formes cliniques
:
A - Occlusion d’une artériole rétinienne
:
Leur traduction clinique est le nodule cotonneux.
Il peut
exister un ou plusieurs nodules cotonneux selon le
nombre d’artérioles occluses. Les principales causes
sont l’hypertension artérielle, le diabète, le sida…
B - Occlusion d’une artère cilio-rétinienne :
Cette artère, dont la présence peut faire espérer un pronostic
meilleur en cas d’occlusion de l’artère de la rétine
peut elle-même être le siège d’une occlusion.
Le patient
se plaint alors d’un scotome plus ou moins important
et d’une baisse de l’acuité visuelle variable selon le
territoire irrigué par cette artère.