Néphropathies vasculaires et héréditaires, insuffisance rénale aiguë chez le sujet âgé Cours de Néphrologie
Introduction :
Seule l’importance croissante que les néphropathies
vasculaires, héréditaires et l’insuffisance rénale aiguë sont
appelées à prendre dans les prochaines décennies fournit le lien qui
permet d’associer dans cet article les trois entités pathologiques
citées.
Le groupe des
néphropathies vasculaires inclut l’atteinte rénale observée dans le
contexte de l’hypertension artérielle (HTA) commune, dont on sait la
prévalence, et la maladie athéromateuse des troncs artériels
compliquée de ses conséquences parenchymateuses.
Il peut paraître
surprenant de s’intéresser dans cette population âgée aux maladies
héréditaires monogéniques ; leur fréquence est cependant loin d’être
négligeable et elles méritent une recherche très attentive.
Enfin, les
limites physiologiques du rein sénescent fragilisent celui-ci
vis-à-vis des modifications brutales de son environnement et des
agressions toxiques. Elles offrent ainsi les circonstances
favorables à l’installation d’une défaillance fonctionnelle sous
l’aspect d’une insuffisance rénale aiguë (IRA).
La grande
fréquence de celle-ci ne risque guère de décroître.
Néphropathies vasculaires :
L’importance de
cette rubrique est mise en évidence par les données épidémiologiques
colligées par l’United States Renal Data System (USRDS) qui
démontrent une croissance régulière de la population dialysée pour
ce type de néphropathie depuis une dizaine d’années pour se
stabiliser récemment.
Ces maladies
artérielles rendent compte de 27,7 % des nouveaux dialysés pour la
période de 1993- 1997 dont les deux tiers (62,2 %) sont âgés de plus
de 64 ans, avec une légère prédominance masculine (57 %).
Dans cette
tranche d’âge, la néphropathie vasculaire est la deuxième cause de
dialyse (35,4 %), derrière la néphropathie diabétique (37,3 %).
La prévalence
est estimée à 266 dialysés/million d’habitants/an, et l’incidence à
73 nouveaux dialysés/million d’habitants/an.
Cinq entités
anatomocliniques composent le tableau des atteintes vasculaires
rénales :
– nécrose et
inflammation des artérioles et des capillaires glomérulaires,
caractéristiques des vascularites ou angéites ;
–
microangiopathie thrombotique (MAT) ;
– dégénérescence
intimale et médiale secondaire à l’HTA ou néphroangiosclérose (NAS)
;
– sténose
athéromateuse des troncs artériels et néphropathie ischémique ;
– embolies de
cristaux de cholestérol où coexistent athérome généralisé, occlusion
artériolaire et lésions inflammatoires des vaisseaux de moyen
calibre.
A -
ANGÉITES AVEC ATTEINTE RÉNALE :
Les vascularites
ou angéites des vaisseaux de petit calibre provoquent des lésions
glomérulaires nécrotiques et prolifératives extracapillaires.
Elles sont
traitées au chapitre des glomérulonéphrites rapidement progressives.
L’artérite
gigantocellulaire de Horton, qui affecte la carotide externe et ses
branches, est commune chez les vieillards.
Elle se
complique très rarement d’atteinte rénale glomérulaire.
S’il existe
parfois une minime protéinurie, une hématurie de faible abondance,
la biopsie ne met pas en évidence d’atteinte glomérulaire ou
vasculaire.
Dans quelques
cas, un syndrome néphrotique ou une IRA peuvent être révélateurs
d’une artérite gigantocellulaire intrarénale, d’une glomérulite
nécrosante, d’une vascularite des petits vaisseaux ou d’une
glomérulonéphrite extramembraneuse.
La polyartérite
noueuse de Kussmaul-Maier, rare à cet âge, est une maladie des
vaisseaux de taille moyenne épargnant généralement les vaisseaux de
petit calibre et les glomérules.
Elle est
responsable de formation d’anévrismes des vaisseaux rénaux de taille
moyenne, de lésions glomérulaires ischémiques d’aval ou, très
occasionnellement, de lésions inflammatoires glomérulaires.
B -
MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE :
Ce terme
recouvre deux aspects anatomocliniques :
– le purpura
thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou maladie de Moschcowitz ;
– le syndrome
hémolytique et urémique (SHU).
L’étude de Lara
qui porte sur le traitement par injection de plasma ou plasmaphérèse
des individus porteurs de MAT ou de SHU, a permis de déterminer que
66 % de la population traitée a plus de 51 ans et 25 % plus de 65
ans.
Ce travail
suggère que l’âge n’est pas un élément péjoratif du pronostic vital
ou de l’altération de la fonction rénale.
Les MAT peuvent
compliquer un cancer et un traitement antinéoplasique et, dans ces
conditions, peuvent donc affecter plus particulièrement les sujets
âgés.
Les cancers en
cause sont le plus souvent des adénocarcinomes, le cancer gastrique
étant le plus fréquent, mais des cancers du sein, du poumon à
petites cellules, des thymomes, des maladies de Hodgkin peuvent
aussi en être compliqués.
Il existe
fréquemment des signes associés de coagulation intravasculaire
disséminée.
L’agent
antinéoplasique le plus souvent en cause est la mitomycine C, mais
d’autres molécules ont également été impliquées : bléomycine,
cisplatine et gemcitabine.
Récemment, les
antiagrégants plaquettaires, ticlopidine et clopidogrel, ont été à
l’origine de plusieurs cas de MAT.
Ces substances
sont utilisées en prévention secondaire des accidents
cardiovasculaires, et donc prescrites souvent chez les personnes
âgées.
C -
NÉPHROANGIOSCLÉROSE OU NÉPHROSCLÉROSE HYPERTENSIVE :
L’atteinte du
rein au cours de l’HTA prend deux aspects anatomocliniques, soit
celui de la NAS maligne, soit celui, incommensurablement plus
fréquent, de la NAS bénigne.
1-
Néphroangiosclérose maligne :
La NAS maligne
est constitutive du tableau clinique de l’HTA maligne.
Elle se
caractérise histologiquement par une dégénérescence fibrinoïde et un
épaississement en bulbe d’oignon de la média des vaisseaux de moyen
et petit calibre.
Elle conduit
rapidement à l’insuffisance rénale terminale. Elle est réputée rare
chez les sujets âgés mais, en 27 ans (1965-1993), Lip et al, après
en avoir recensé 315 cas, ont pu constater que 123 d’entre eux
étaient âgés de plus de 65 ans.
À l’exception
d’une pression diastolique plus haute chez les patients plus âgés,
les signes cliniques et les complications à brève échéance n’ont
guère différé dans les deux groupes d’âge.
Mais, au terme
d’un suivi moyen de 30 mois, 15 des plus âgés étaient décédés.
Le pronostic de
cette affection est donc plus sévère chez les personnes âgées.
2-
Néphroangiosclérose bénigne :
La NAS bénigne
ou néphrosclérose hypertensive désigne la lésion histologique rénale
et le tableau clinique associés à l’HTA modérée et sévère.
* Fréquence :
Avec la
néphropathie diabétique et la sténose de l’artère rénale (SAR), elle
est désormais l’une des causes les plus importantes d’insuffisance
rénale terminale (ERA-EDTA Registry), progressant de 7 à 13 % des
diagnostics. Cette augmentation est parallèle au vieillissement de
la population.
Aux États-Unis,
le pourcentage des dialysés pour cette étiologie représente 24,6 %
du total, l’âge médian est de 68 ans et les plus de 64 ans forment
un contingent de 60 %. Il existe une légère prédominance masculine
(56,7 %).
Une sensibilité
plus grande des reins à l’agression de l’HTA est probable chez les
Américains d’origine africaine pour lesquels la prévalence de ce
diagnostic est bien supérieure à celle des Caucasiens (33 contre 21
%). Cela expliquerait l’importance du phénomène aux États- Unis.
De façon
générale, il est possible que l’absence de critères cliniques
caractéristiques soit responsable d’une surévaluation de cette
étiologie.
* Aspects
histologiques :
Les
modifications histologiques caractéristiques comportent le
remplacement des myocytes des artérioles interlobulaires et
afférentes par une néo-intima formée de faisceaux de fibres
collagènes qui rétrécissent la lumière vasculaire.
Il s’y associe
une hyalinisation des artérioles afférentes, des glomérules
ischémiques et/ou scléreux, des lésions tubulaires et une fibrose
interstitielle non inflammatoire.
*
Symptomatologie :
Avant toute
détérioration de la fonction rénale, l’HTA s’accompagne, chez 11 à
30 % des hypertendus, de l’excrétion d’une microalbuminurie dont la
valeur prédictive de la survenue des accidents cardiovasculaires est
désormais reconnue.
Le diagnostic de
NAS se pose, dans la pratique quotidienne, comme un diagnostic par
défaut et est avancé sur des critères cliniques négatifs.
Après avoir
éliminé toute autre étiologie et en particulier la SAR, le clinicien
l’évoque en présence d’une insuffisance rénale dont le seul
antécédent est une HTA de longue durée où les reins, symétriques et
de petite taille, ont perdu leur différentiation échographique et où
le sédiment urinaire est formé d’une protéinurie glomérulaire de
faible débit (< 0,5 g/j) sans anomalie cytologique, s’accompagnant
d’une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et d’une
rétinopathie hypertensive.
Des tentatives
de formalisation des critères cliniques de NAS ont été entreprises.
Ainsi,
Schlessinger propose-t-il de définir la NAS par cinq critères
contraignants :
– histoire
familiale d’HTA (parent au premier degré) ;
– hypertrophie
ventriculaire gauche électro- ou échocardiographique ;
– protéinurie
inférieure à 500 mg/j ou à deux croix à la bandelette réactive ;
– précession de
l’HTA sur tout autre signe de maladie rénale (protéinurie ou
insuffisance rénale) ;
– absence
d’exposition à des néphrotoxiques, de maladie congénitale ou
intrinsèque du rein, de maladie générale associée à une atteinte
rénale.
Dans la mesure
où la clinique ne laisse pas entrevoir de sanction thérapeutique
efficace, il est bien rare que l’on s’autorise à pratiquer une
biopsie.
On peut imaginer
que des néphropathies glomérulaires paucisymptomatiques (hyalinose
segmentaire et focale, glomérulonéphrite extramembraneuse ou à
dépôts mésangiaux d’immunoglobuline A) peuvent donner une
symptomatologie aussi peu caractéristique. Zucchelli et al
constatent que, chez 136 patients auxquels avait été attribué ce
diagnostic, la NAS était confirmée par la biopsie dans 44,1 % des
cas, mais que 29,4 % montraient des signes d’embolies de cristaux de
cholestérol et 26 % une néphropathie ischémique.
Il s’agit donc
d’une rubrique diagnostique clinique où de nombreuses entités
pathologiques peuvent venir à tort s’accumuler.
En se fondant
sur les critères cliniques précédemment cités, ce diagnostic peut
aussi être écarté à tort car, dans d’authentiques NAS vérifiées par
la biopsie, la protéinurie peut atteindre le débit du syndrome
néphrotique.
* Risques
évolutifs :
De concordantes
études épidémiologiques apportent de solides arguments en faveur de
la responsabilité de l’HTA dans la genèse de la NAS et de
l’insuffisance rénale.
Au terme d’une
surveillance évolutive de 17 ans des sujets inclus dans le Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Klag et al font état d’une
prévalence d’insuffisance rénale de 156/106 années patients
d’observation.
Le risque est
étroitement et indépendamment corrélé à la sévérité de l’HTA.
Pour une HTA
légère, le risque d’insuffisance rénale est multiplié par 3,1 par
rapport à la tension artérielle optimale, par 6 pour une HTA
moyenne, par 11,2 pour une HTA sévère, par 22 en cas d’HTA très
sévère.
La pression
artérielle (PA) systolique a une valeur prédictive supérieure à
celle de la PA diastolique.
Cela confirme
pour l’essentiel les résultats de l’Hypertension Detection and
Follow-Up Program.
Perry et al,
dans une population d’HTA moyenne de 154/100 mmHg et suivie pendant
au moins 13,9 ans, parviennent à la même conclusion : la fréquence
de l’insuffisance rénale s’accroît avec la sévérité de l’HTA.
Dans ces deux
études, les Américains d’origine africaine représentent un
pourcentage important de la population ; les résultats ne sont donc
pas nécessairement extrapolables à une population européenne.
La
responsabilité de l’HTA pourrait être accréditée par le constat de
la prévention de la NAS et le ralentissement de sa vitesse évolutive
par le contrôle thérapeutique de l’HTA.
Dans
l’Hypertension Detection and Follow-Up Program, le strict contrôle
tensionnel diminue la fréquence de l’aggravation rénale : 12,3 % des
patients rigoureusement traités atteignent une créatininémie de 180
µmol/L contre 23,1 % du groupe témoin.
Perry et al
montrent également une réduction de 61 % du risque évolutif lorsque
la PA systolique est réduite d’au moins 20 mmHg et de 44 % lorsque
la diminution se situe entre 15 et 20 mmHg. En revanche, Zuchelli
n’est pas en mesure de confirmer un effet du traitement sur la
prévention de l’insuffisance rénale.
Au cours de l’European
Working Party on High-Blood Pressure in the Elderly Trial, qui
impliquait une population âgée de plus de 60 ans, de Leeuw ne peut
mettre non plus en évidence de bénéfice clairement tranché du
traitement de l’HTA.
Si ces
observations suggèrent la forte probabilité d’une relation entre HTA
essentielle et altération rénale, elles ne permettent pas d’élucider
le lien étiologique qui les unit.
L’atteinte
rénale est-elle la conséquence de l’HTA ? L’HTA et l’insuffisance
rénale ne sont-elles pas toutes deux le résultat, décalé dans le
temps, d’une unique lésion rénale initiale ?
* Effets du
traitement antihypertenseur :
Les résultats
des études contrôlées font la preuve que le traitement de l’HTA du
sujet de plus de 65 ans diminue la fréquence (- 35 %) et la
mortalité des accidents vasculaires cérébraux (- 36 %) et de 23 % la
morbidité et de 25 % la mortalité par infarctus du myocarde, ainsi
que celle de l’insuffisance cardiaque.
La réduction du
risque absolu est élevée car la mortalité est importante dans cette
tranche d’âge.
Pour les
hypertendus de plus de 80 ans, la méta-analyse de Gueffier met en
évidence que le traitement diminue significativement le nombre
d’accidents cérébraux, des événements cardiovasculaires et de
l’insuffisance cardiaque, mais sans bénéfice sur la mortalité
globale.
L’effet du
traitement sur l’apparition et l’aggravation de l’insuffisance
rénale n’est pas connu.
La seule étude
disponible est celle de De Leeuw et ne montre guère de bénéfice,
mais l’objectif primaire n’était pas, il est vrai, de vérifier
l’évolution fonctionnelle rénale.
Il n’est donc
fixé aucun objectif manométrique pour la prévention de cette
complication.
On peut
envisager que l’HTA soit un des composants de la NAS dans la
constitution de laquelle interviendraient des facteurs génétiques
mais également des influences néphrotoxiques modifiables telles que
l’obésité, la résistance à l’insuline, une dyslipidémie, un
tabagisme, sans négliger le rôle probable de l’alcool.
D -
NÉPHROPATHIES ISCHÉMIQUES :
La maladie
athéromateuse des artères rénales est une des manifestations de
l’athérosclérose.
Outre l’HTA par
SAR, elle est susceptible de générer par divers mécanismes une
altération fonctionnelle rénale à laquelle on attribue le nom de
néphropathie ischémique ou de néphropathie rénovasculaire.
1- Sténose
des artères rénales :
* Épidémiologie
:
La prévalence de
la SAR est estimée par des séries anatomiques et radiologiques et
varie selon les populations et circonstances de réalisation de
l’examen.
Ainsi,
l’estimation de la prévalence autopsique varie de 4,3 à 53 %.
Elle est évaluée
entre 22 et 33 % lorsqu’elle est recherchée sur des aortographies
pratiquées pour anévrisme aortique.
Au cours de
l’artériographie des membres inférieurs, sa prévalence va de 14 à 42
%.
Elle est
d’autant plus fréquente (50 %) que l’atteinte artérielle aortique
sousdiaphragmatique est plus étendue et sa fréquence est corrélée
avec l’atteinte des vaisseaux iliaques.
À l’occasion de
l’exploration d’une coronaropathie chez 14 152 patients, Crowley
découvre une SAR modérée (< 50 %) chez 5,1 %, significative (> 50 %)
chez 6,3 %, mais la SAR n’est bilatérale que dans 1,3 % des cas.
Dans cette
population, les porteurs de SAR sont plus âgés (68,5 contre 60 ans),
plus souvent hypertendus (72,2 contre 52 %), insuffisants rénaux
(1,5 contre 0,3 %), coronariens (89 contre 61,4 %), plus souvent
diabétiques (27,4 contre 20 %).
Au cours de
l’insuffisance cardiaque du sujet âgé (> 70 ans), l’étude
prospective de Conlon met en évidence une fréquence de 33,7 % de
SAR, bilatérale dans 8,1 % des cas. Ces études mettent en évidence
une augmentation de la fréquence de la SAR avec l’âge.
Pour une SAR
supérieure à 50 %, la série anatomique de Schwartz et White montre
qu’elle est de 5 % à moins de 54 ans, de 18 % entre 64 et 74 ans et
de 42 % au-delà de 75 ans.
La fréquence de
l’atteinte bilatérale, donc la diffusion du processus et sa
sévérité, augmentent aussi avec l’âge : dans une cohorte d’un âge
moyen de 68,7 q 9 ans, Alcazar constate que 94,4 % des individus ont
une atteinte asymétrique mais bilatérale.
Ainsi qu’il a
été vu précédemment, la SAR se manifeste dans le contexte d’un
athérome diffus.
L’âge, le nombre
de vaisseaux coronaires atteints, la présence d’une insuffisance
cardiaque congestive, la présence d’une artériopathie des membres
inférieurs sont de bons prédicteurs.
Dans le contexte
d’une insuffisance rénale n’ayant pas reçu de diagnostic
étiologique, Scoble a entrepris une étude radiographique prospective
et trouvé que 14 % des patients de plus de 50 ans entrant en dialyse
étaient porteurs d’une sténose. Dans les mêmes conditions, Mailloux
estime cette fréquence à 25 %.
Chez 99 sujets
hypertendus ayant une insuffisance rénale légère ou modérée, Coen a
mis en évidence une fréquence globale de 18,7 % de sténose qui
augmente avec l’âge : 3,2 % pour les moins de 59 ans, 20 % pour les
moins de 69 ans et 25 % pour les plus de 70 ans.
Si la prévalence
de la SAR n’est pas parfaitement connue, ces différentes études
apportent la notion qu’elle est d’autant plus fréquente quel que
soit le terrain, que l’âge est avancé, que l’atteinte athéromateuse
est diffuse et sévère.
* Circonstances
du diagnostic :
Le terrain peut
être évocateur : une HTA est rencontrée dans 82 % des cas, un
tabagisme dans 70 %, une hypercholestérolémie dans 63 % et un
diabète dans 32 %. Des signes de diffusion du processus athéromateux
sont présents.
Une
athérosclérose extrarénale était retrouvée chez 82 % des malades
d’Alcazar et al : 68 % avec une artériopathie des membres
inférieurs, 45 % avec une atteinte coronaire, 27 % avec une lésion
cérébrovasculaire, 32 % avec une double atteinte et 12 % avec une
triple.
Greco résume ces
constatations en établissant les facteurs de risque suivants :
l’hypertension, l’âge, l’insuffisance rénale, l’athérosclérose
extrarénale (artérite > maladie aortique > coronaropathie), un
diabète, une insuffisance cardiaque congestive, le sexe féminin, le
tabagisme.
* Imagerie :
Si
l’artériographie demeure l’examen de référence du diagnostic de la
SAR, les investigations disponibles permettent d’approcher le
diagnostic de façon non invasive.
La mise en
évidence de la sténose peut faire appel à l’échodoppler pulsé des
vaisseaux rénaux qui, dans certaines équipes expérimentées, fait
preuve d’une excellente sensibilité et spécificité, diminuant
cependant en cas d’artères multiples.
Dans 10 % des
cas, les difficultés techniques affectent la productivité de
l’examen.
L’entraînement
de l’opérateur et le temps consacré à l’examen rendent compte de la
différence de rendement.
La scintigraphie
sensibilisée par le test au captopril n’a guère d’utilité en
présence d’une insuffisance rénale (créatininémie > 200 µmol/L).
L’angioscanner
donne des résultats sans exposer au traumatisme vasculaire mais
nécessite l’injection de produit de contraste iodé.
Il ne permet pas
d’analyser la vascularisation intrarénale.
L’angiographie
au gadolinium en résonance magnétique est une possibilité de plus en
plus utilisée.
Sa sensibilité
et sa spécificité sont excellentes (supérieures à 90 %) et le nombre
de vaisseaux rénaux accessoires ignorés inférieur à 10 %.
Cette technique
n’est ni invasive ni néphrotoxique mais ne donne pas d’image
utilisable de la vascularisation distale.
L’artériographie
demeure l’instance de décision mais, malgré les mesures préventives,
expose au risque d’IRA et d’une embolie de cristaux de cholestérol.
*
Anatomopathologie :
La néphropathie
ischémique est la conséquence directe et indirecte du processus
athéromateux.
Elle survient en
aval d’une sténose serrée mais se manifeste aussi sur le rein
controlatéral même en l’absence d’altération macroscopique du
calibre du tronc de son artère.
L’aspect
histologique de la néphropathie ischémique inclut des lésions
vasculaires (épaississement médial des artères intrarénales,
épaississement et hyalinose), tubulo-interstitielles (atrophie,
épaississement de la membrane basale, inflammation et fibrose) et
glomérulaires (atrophie, plissage de la touffe capillaire,
glomérulosclérose).
Des zones
d’infarctus focaux et des signes d’embolie athéromateuse ne sont pas
rares.
Des lésions
glomérulaires peuvent aussi être présentes sous l’aspect de sclérose
glomérulaire focale ou globale ischémique.
* Rôle dans
l’insuffisance rénale du sujet âgé :
La SAR rend
compte aujourd’hui d’un important contingent d’insuffisance rénale
terminale chez les sujets âgés.
Le rapport de l’United
States Renal Data System (USRDS) indique qu’elle est responsable de
1,9 % de la totalité des mises en dialyse entre 1993- 1997, que 82,8
% de ces dialysés ont plus de 64 ans, que l’âge médian est de 73 ans
et que 57 % sont des hommes.
Une étude plus
récente des données de l’USRDS permet à Fatica de constater que
l’incidence annualisée de la néphropathie vasculaire conduisant à
l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) s’est accrue de
12,4 %/an, l’incidence augmentant de 2,4/million d’habitants/an (1,4
% des nouveaux dialysés en 1991) à 6,1/million d’habitants/an en
1997 (2,1 % des néodialysés).
Le risque est
corrélé à l’âge (odds ratio [OR] : 1,7 pour une incrémentation de 10
ans) et au sexe masculin.
L’atteinte
vasculaire diffuse est plus prononcée dans cette étiologie.
La mortalité,
ajustée à l’âge, au sexe, à la race et aux comorbidités, est
identique à celle des autres étiologies.
+ Circonstances
de découverte :
Elle peut être
cliniquement silencieuse et être découverte par une insuffisance
rénale de niveau variable dans le cadre du bilan d’une SAR.
Une protéinurie
modérée (< 0,5 g/j) est présente dans la moitié des cas, mais elle
peut être plus importante et parfois atteindre le débit du syndrome
néphrotique.
La cytologie
urinaire est négative, l’échographie rénale montre fréquemment des
reins de taille différente.
La protéinurie
s’accroît avec la dégradation fonctionnelle.
Elle peut aussi
être découverte à l’occasion ou se compliquer d’une IRA provoquée
par une occlusion artérielle bilatérale, l’utilisation des
antihypertenseurs de la classe des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IECA) ou des antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), une hypotension artérielle
avec ou sans hypovolémie, une embolie de cristaux de cholestérol.
Bien qu’il
n’existe pas de recommandations spécifiques, la fonction rénale
devrait faire l’objet d’une surveillance lors de la mise en oeuvre
des IECA et des ARA2.
+ Évolution :
La progression
de la SAR et l’occlusion artérielle sont les complications de la
sténose artérielle.
En ce qui
concerne le rein, l’atrophie parenchymateuse et l’insuffisance
rénale sont les conséquences inéluctables de l’évolution spontanée.
Toutes les
études citées par Greco font état d’une progression du processus
sténosant.
Selon les séries
et la durée d’observation, elle se manifeste dans 29 à 71 % de la
population et conduit à l’occlusion dans 6 à 16%des cas.
Crowley a évalué
la progression chez 1 189 individus après une évolution moyenne de
2,6 ± 1,6 ans et mis en évidence une aggravation chez 11,1 % et,
chez ceux dont la sténose était supérieure à 75 %, une augmentation
de la créatininémie.
Les facteurs
prédictifs indépendants étaient l’âge, le sexe féminin, l’importance
de la maladie coronarienne et la durée d’évolution.
Dans la série de
Caps, l’incidence cumulée totale de l’altération est de 35 % à 3 ans
et 51 % à 5 ans.
À 3 ans, elle
est respectivement de 18, 28 et 49 % lorsque l’artère est
initialement normale, sténosée à plus ou moins 60 %.
Une thrombose va
compliquer l’évolution dans 3 % des cas en 3 ans. Elle devient
probable quand la lumière est diminuée de plus de 60 %.
Les facteurs
responsables de la progression sont la valeur de la pression
systolique, un diabète, le degré élevé de la sténose ou la présence
d’une SAR controlatérale. Une réduction de la taille du rein est
constatée.
Cependant, il
n’existe pas de relation stricte entre évolution de la sténose et
atrophie de l’organe.
Pour Caps et al,
l’incidence cumulée de l’atrophie rénale, sur une période de 33
mois, est de 5,5, 11,7 et 20,8 % respectivement quand l’artère est
normale, sténosée à plus ou moins 60 %.
Sa survenue est
corrélée à une augmentation de la créatininémie.
Il existe
probablement des mécanismes susceptibles de provoquer une
néphropathie sur le rein non sténosé indépendamment de la réduction
du flux et de l’ischémie poststénotique.
L’évolution
spontanée de la fonction rénale peut être observée dans les séries
qui ont été traitées médicalement.
En étudiant la
progression de la maladie pendant une moyenne de 52 mois, il a été
constaté, dans 43 % des cas, une augmentation de 20 % de la
créatininémie.
Dans une cohorte
de 51 patients avec sténose bilatérale suivis pendant une période
moyenne de 52 mois (3–108 mois), Baboolai et al ont observé une
diminution moyenne de la clairance de 3 mL/min/an.
La dégradation
est plus rapide (8 mL/min/an), la clairance initiale est en moyenne
plus faible pour les 12 % qui aboutirent à l’insuffisance rénale.
Dans l’étude
prospective de Chabova, d’une durée de 38 mois, la créatininémie
moyenne a augmenté de 14 mg à 20 mg ; pour une grande majorité des
patients, elle est demeurée stable mais, dans 15 % des cas, elle a
augmenté de 50 mg et 9 % des patients ont été conduits à la dialyse.
La réduction
fonctionnelle est significative chez les sujets ayant une SAR sur
rein unique ou bilatérale.
La mortalité est
très élevée puisque dans la série de Baboolai, 38 et 45 % des
patients sont morts 2 et 5 ans après l’angiographie. Un pourcentage
identique est observé par Chabova (28 %).
La majorité des
décès est d’origine cardiovasculaire, mais de nombreux cancers (30 %
des patients) viennent compliquer l’évolution.
Conlon, dans une
cohorte de 1 235 patients ayant eu une coronarographie et porteurs
d’une ou plusieurs SAR significatives, observe une survie à 4 ans de
65 % significativement inférieure aux 86 % de survivants parmi ceux
qui n’avaient pas de SAR.
Les facteurs
associés à un décès précoce sont, outre la présence de la SAR,
l’âge, l’augmentation de la créatinine, une artériopathie distale,
une insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension et une
diminution de la fraction d’éjection.
Les prédicteurs
indépendants étaient la présence de la SAR, la créatininémie, la
réduction de la fraction d’éjection et la présence d’une
insuffisance cardiaque.
Ce surplus de
mortalité est aussi enregistré après la mise en dialyse : la médiane
de survie n’est que de 27 mois et les taux de survie à 5 et 10 ans
sont respectivement de 18 et 5 %.
2- Traitement
:
Le traitement
fait appel à la chirurgie, à la dilatation artérielle percutanée
avec ou sans mise en place d’un stent. Quelques études de traitement
médical sont rapportées.
Les résultats du
traitement doivent être analysés selon quatre critères :
l’amélioration anatomique immédiate et à distance, l’effet
tensionnel, l’effet sur la fonction rénale, les bénéfices sur la
morbidité et la mortalité ultérieure.
Les travaux
rapportés dans la littérature ont rarement fait appel à un groupe
témoin, sont d’une durée de suivi variable, et ont exploité leurs
résultats de manière différente.
Il est difficile
de tirer des conclusions définitives.
Les bénéfices
doivent être confrontés aux risques de chaque technique.
*
Revascularisation
La
revascularisation chirurgicale est réalisée par des anastomoses avec
des vaisseaux iliaques, mésentériques ou spléniques ou une
endartériectomie.
La mortalité
périopératoire de la population générale est de 2,1 à 6,1 %.
L’insuffisance
rénale, l’existence et l’étendue de la maladie coronarienne, la
complexité de l’intervention sont déterminantes pour la mortalité.
Une thrombose de
l’anastomose survient dans 1,4 à 10 % des cas précocement, et dans 6
à 18 % des cas dans un délai de 5 ans.
La mortalité
périopératoire (30 jours) chez des sujets à très haut risque est
élevée et varie de 5,6 à 15,5 %.
La
revascularisation par angioplastie transcutanée réalise une
correction anatomique dans 72 à 82 % des sténoses distales et dans
60 à 62 % des ostiales.
La resténose est
observée dans 10 à 47 % des cas.
Les
complications immédiates incluent 0,5 % de décès, 0,3 % de
néphrectomies, 2 % d’interventions chirurgicales rénales, 2,2 %
d’occlusions d’artère accessoire et 1,1 % d’embolies athéromateuses.
La
revascularisation par angioplastie transcutanée avec mise en place
d’un stent obtient de meilleurs résultats.
La pose de la
prothèse peut être faite secondairement à un échec ou à une
complication de l’angioplastie (rappel élastique de la sténose,
sténose ostiale non dilatable, dissection artérielle rénale) ou de
première intention.
Le succès
morphologique immédiat est obtenu dans 96 à 100 % des cas des SAR
ostiales et la fréquence de resténose est de 3 à 39%, la fréquence
des complications est semblable.
Cependant, dans
une série de sujets très âgés et à très haut risque, la mortalité
immédiate peut atteindre 29 %.
* Effets sur
l’hypertension :
Les résultats
obtenus sur l’HTA par la chirurgie font état d’un taux
d’amélioration de 30 %.
Dans les études
non comparatives, l’angioplastie corrige ou améliore les chiffres
tensionnels chez 23 à 90 % des patients et la mise en place d’un
stent chez 39 à 78 %.
La comparaison
avec allocation aléatoire réalisée par Van de Ven ne montre pas de
différence à 6 mois entre les deux techniques percutanées.
Des résultats
favorables sont plus fréquents si la fonction rénale est peu altérée
(créatininémie < 250 µmol/L).
* Effets sur la
fonction rénale
Les effets sur
la fonction rénale sont favorables dans 22 à 77 % des cas, tandis
que 0 à 53% sont stables et 11 à 35 % aggravés.
Des chiffres
comparables sont obtenus dans des séries plus récentes.
Dans les études
non comparatives d’angioplastie et lorsque l’insuffisance rénale est
légère ou modérée, l’amélioration et la stabilisation de la fonction
rénale par angioplastie sont obtenues dans 54 à 96 % des patients et
avec pose d’un stent dans 71 à 100 % des cas.
Des chiffres
semblables sont recueillis au cours de l’étude comparative de Van de
Ven.
Paulsen et al
ont traité par angioplastie et suivi au long cours (moyenne 8,8 ans)
une cohorte de patients porteurs d’une néphropathie ischémique.
Ils font état de
23 % d’amélioration fonctionnelle, de 56 % de stabilisation et de 21
% de détérioration ; une créatininémie inférieure à 250 µmol/L est
déterminante pour obtenir une amélioration ou une stabilisation.
Deux remarques
doivent être faites :
– tout d’abord,
l’évaluation de la fonction rénale est réalisée par la créatininémie
dont la concentration peut varier pour de nombreux autres facteurs
que la fonction rénale (perte de la masse musculaire
particulièrement fréquente chez les sujets âgés et les
artéritiques).
Toutes les
mesures dérivées de ce dosage encourent la même réserve ;
– en second
lieu, la stabilisation ou le ralentissement de la vitesse évolutive
de la dégradation rénale pourrait être un événement positif à porter
au crédit des interventions.
Il est
malheureusement peu d’études qui fassent état d’une courbe évolutive
avant et après intervention.
* Survie après
revascularisation :
La survie au
long terme (5 ans) après revascularisation chirurgicale est de 65 à
81 % et est influencée défavorablement par un âge supérieur à 70 ans
au jour de l’intervention, la présence d’une coronaropathie et d’une
hypertension mal contrôlée.
La présence
d’une insuffisance rénale est également un facteur de risque
important puisque, dans un délai de 4 ans, chaque augmentation de 10
mg/L de créatinine multiplie par un facteur de 2 à 3 le risque de
décès.
Un constat
semblable peut être fait pour les interventions percutanées dont la
mortalité est multipliée par cinq quand la créatininémie est
supérieure à 130 µmol/L.
Paulsen obtient
des données tout à fait comparables : la survie à 5 ans est de 84,
de 66 et de seulement 17 % quand la créatininémie est respectivement
inférieure à 125, entre 125 et 250 et supérieure à 250 µmol/L.
* Résultats du
traitement médical :
Les résultats du
seul traitement médical ont été comparés à ceux de l’angioplastie
dans trois publications.
À court terme (6
mois), aucune différence n’est manifeste entre les deux groupes
concernant le contrôle de la tension artérielle et de la fonction
rénale.
Le traitement
antihypertenseur est plus lourd dans la population traitée
médicalement.
En traitant
médicalement pendant 39 mois une cohorte de 68 sujets porteurs d’une
SAR de haut grade (> 70 %) mais dont l’insuffisance rénale est
modérée (créatininémie inférieure à 150 µmol/L), Chabova et al ont
constaté la nécessité d’une augmentation progressive du traitement
antihypertenseur pour obtenir une tension stable, une détérioration
modérée mais significative de la fonction rénale sans insuffisance
rénale terminale attribuable à la néphropathie ischémique, la
nécessité d’une intervention chez quatre patients et une très lourde
mortalité (28 %) attribuable à des causes cardiovasculaires.
* Indications :
Les indications
respectives du traitement interventionnel ou médical sont mal
codifiées dans l’état actuel des connaissances.
Il est des
sténoses serrées sur rein fonctionnel unique qui sont immédiatement
menaçantes pour la vitalité du rein d’aval et qui doivent être
considérées comme des sauvetages angioplastiques.
Une sténose
bilatérale doit probablement bénéficier d’un geste interventionnel.
En revanche,
l’expérience de Paulsen suggère qu’une fonction rénale sévèrement
perturbée (créatininémie supérieure à 250 µmol/L) prédit un résultat
de médiocre qualité en termes de contrôle de la tension artérielle
et d’amélioration de la fonction rénale.
Radermacher et
al viennent d’apporter un élément important d’information en
montrant qu’un index de résistance rénale supérieur à 80 % mesuré
par échodoppler comporte un pronostic défavorable quant au résultat
d’un geste de revascularisation et à la survie.
L’âge et
l’analyse des comorbidités peuvent enfin décourager le geste invasif
car, malgré la cure anatomique, la morbidité et la mortalité
cardiovasculaires ultérieures sont très élevées.
La présence
d’une SAR traduit la diffusion et la gravité du processus
athéromateux. La présence d’une insuffisance rénale par néphropathie
ischémique reflète la sévérité du retentissement systémique de
l’athérosclérose.
Ainsi, les
coronariens suivis par Conlon pendant 4 ans survivaient-ils en moins
grand nombre s’ils étaient porteurs d’une SAR car ils étaient plus
souvent victimes d’infarctus du myocarde (31 contre 13,8 %).
E -
EMBOLIES ATHÉROMATEUSES :
L’embolie de
cristaux de cholestérol ou embolie athéromateuse définit un syndrome
anatomoclinique d’obstruction artériolaire par des cristaux de
cholestérol embolisés à partir de plaques athéromateuses bordant les
parois des gros vaisseaux.
Les conséquences
ischémiques d’aval s’associent à un syndrome inflammatoire en
réaction contre ces corps étrangers.
À partir de la
plaque érodée, les cristaux se disséminent dans le flux et
interrompent leur migration dans les artères de petit calibre (150-
200 µm).
Dans une étude
autopsique, 32 tissus différents étaient impliqués : le rein pour
74,5 %, la rate 55 %, le pancréas 52 %, le tractus gastro-intestinal
31 %, les surrénales 20 %, le foie et le cerveau dans 17 %.
L’image
histologique est typique, montrant l’obstruction d’un vaisseau de
petit calibre par un ou des images en aiguille, fantômes des
cristaux de cholestérol dissous par le fixateur. Un conservateur au
formol est nécessaire pour obtenir l’image des cristaux non dissous.
1-
Épidémiologie :
La prévalence du
diagnostic est de 0,5 à 3,4 % dans les séries autopsiques générales
et la prévalence clinique de 0,03 % (115 des 321 000
hospitalisations du Massachusetts Hospital entre 1981 et 1990).
Cette différence
témoigne d’une sous-évaluation clinique de ce diagnostic.
La prévalence
peut être très élevée, de 15,8 à 77 % si l’autopsie est faite dans
une population où l’athérosclérose est sévère. Belenfant chiffre la
fréquence à 3 % des patients hospitalisés dans un service de
néphrologie.
La fréquence du
diagnostic est devenue plus grande dans la période récente.
Dans le rapport
de l’USRDS, l’embolie athéromateuse est responsable de 0,6 % des
prises en charge en dialyse.
Le syndrome
affecte surtout les sujets âgés.
Selon l’USRDS,
l’âge médian des nouveaux dialysés pour cette pathologie est de 72
ans et les plus de 64 ans forment 84 % de la population.
L’âge médian des
221 cas étudiés par Fine est de 66 ans (12 avaient moins de 55 ans)
et 69 ± 7 ans dans la série de Thadhani à Boston.
Le terrain sur
lequel elle se manifeste est celui d’un homme (3,5 fois plus souvent
qu’une femme), fumeur (50 %), hypertendu (61-81 % des cas), porteur
d’une maladie coronarienne (44-73 % des cas), d’une artérite (69 %)
et qui peut avoir éprouvé un accident vasculaire cérébral ou avoir
une insuffisance rénale et/ou un diabète.
Une circonstance
déclenchante est reconnue dans un tiers des cas (68/221) :
intervention chirurgicale portant sur l’aorte (30 %), examen
vasculaire invasif (39/68), traitement thrombolytique ou
anticoagulant (44 %).
2-
Symptomatologie :
La
symptomatologie dépend de la localisation du point de départ de
l’embole, de son abondance et de sa dissémination.
Parfois,
celle-ci est localisée aux membres inférieurs et ne comporte pas de
gravité clinique.
Lorsque la
dissémination est intense et implique des organes essentiels, la
physionomie clinique est diverse et grave.
Le début
clinique peut être aigu, immédiatement après l’événement invasif
déclenchant, ou retardé, d’allure chronique.
Les signes
cutanés peuvent être révélateurs et fréquemment présents (35 à 96 %
des cas) : livedo réticulaire bilatéral, taches nécrotiques, nodule,
gangrène, pétéchies, orteils pourpres. Les artères distales sont
battantes dans deux tiers des cas.
Il peut s’y
associer des hémorragies digestives, une pancréatite (10 à 30 %),
des manifestations neurologiques (4 à 23 %) et oculaires, brutales
et transitoires (6 à 25 %).
L’atteinte
rénale est présente dans 50 % des cas.
Scolari
distingue trois formes cliniques.
– la forme
soudaine avec IRA succédant immédiatement, ou après un bref délai, à
un acte générateur ;
– la forme
subaiguë dans laquelle la fonction rénale se dégrade progressivement
;
– la forme
silencieuse se traduit par une insuffisance rénale chronique stable
ayant l’aspect d’une NAS ou d’une néphropathie ischémique.
La biopsie est
nécessaire pour en faire le diagnostic exact.
Elle peut
d’ailleurs se surajouter à une néphropathie primitive ou à une
néphropathie vasculaire, spontanément ou à l’occasion d’une
intervention déclenchante.
Une HTA sévère
récente est fréquente.
La biologie
urinaire n’est pas évocatrice, une protéinurie non néphrotique est
présente dans 50 à 60 % des cas, exceptionnellement, elle est de
débit néphrotique.
Une hématurie
est retrouvée dans 30 à 40 % des cas.
La biologie
sanguine traduit un syndrome inflammatoire non spécifique.
Une
hyperéosinophilie est mise en évidence dans 22 à 73 % des cas. Une
thrombopénie est possible, souvent transitoire.
Une diminution
de la fraction C3 du complément a parfois été remarquée.
Les dosages de
créatine-kinase, de l’amylase, des transaminases sont fréquemment
augmentés.
L’atteinte
rénale à diurèse conservée est présente chez plus de la moitié des
patients.
Le diagnostic
est assuré par l’image histologique caractéristique obtenue sur une
biopsie de peau, de muscle, ostéomédullaire ou rénale.
3- Pronostic
:
Dans la forme
aiguë, le pronostic vital est en jeu à court ou moyen terme.
Tous les
patients décrits dans la cohorte du Massachusetts Hospital ont une
atteinte rénale, leur survie à 80 jours est de 70 %.
Dans la série de
Fine, 73 % sont décédés dans la première année de cause
cardiovasculaire. Scolari rapporte une mortalité à 1 an de 64 à 87%.
Dans la forme
subaiguë ou chronique, le pronostic vital n’est pas immédiatement
engagé et l’évolution rénale n’est pas nécessairement défavorable,
même si le recours transitoire à la dialyse est nécessaire dans la
moitié des cas.
Entre la fin du
1er et du 4e mois, une amélioration est constatée, d’intensité
variable, mais pouvant parfois permettre l’interruption de la
dialyse.
Une insuffisance
rénale d’intensité notable demeure ultérieurement.
4- Traitement
:
Il n’existe
actuellement de traitement que préventif ou symptomatique.
Belenfant et al
ont proposé une stratégie rigoureuse et audacieuse fondée sur le
constat que la gravité reposait sur la récidive des épisodes
emboliques, l’existence ou l’aggravation de l’insuffisance cardiaque
et la cachexie.
L’arrêt des
anticoagulants et de toute manoeuvre intra-artérielle, le traitement
symptomatique rigoureux de l’insuffisance cardiaque, de l’urémie et
de la dénutrition et, éventuellement, une corticothérapie réduisent
la mortalité initiale à 16 %, la survie à 1 an est de 82% et à 4 ans
de 52 %.
Le
vieillissement de la population, la survie prolongée malgré une
athéromatose, l’efficacité des traitements des affections
cardiovasculaires laissent présager un développement important de la
pathologie rénale en relation avec les maladies vasculaires ou leur
traitement chez les sujets âgés.
L’utilisation
des statines modifiera peut-être la physionomie de cette pathologie.
La diminution du
nombre d’atteintes du rein d’origine vasculaire s’intègre dans le
vaste chantier de la prévention cardiovasculaire.
Maladies rénales héréditaires chez le sujet âgé :
Bien que les
maladies rénales héréditaires s’observent plus souvent au cours de
l’enfance et de l’âge adulte, il n’est pas inhabituel d’en faire le
diagnostic après 60 ans.
Le quart (22,7
%) des 12 094 dialysés incidents porteurs de maladie héréditaire
recensés par l’USRDS a plus de 64 ans.
Les maladies
rénales héréditaires sont représentées par la grande entité des
maladies kystiques, particulièrement la polykystose rénale
autosomique dominante (PKAD), par la maladie d’Alport de bien
moindre effectif à cet âge, et des cas isolés d’autres maladies
héréditaires.
A -
POLYKYSTOSES :
Les maladies
kystiques, et en particulier la PKAD, occupent une place
prépondérante dans ce chapitre des maladies rénales héréditaires des
sujets âgés.
On trouve
également quelques rares cas de polykystose autosomique récessive et
de maladies kystiques médullaires parvenant à l’insuffisance rénale
au moment de la vieillesse.
1-
Polykystose autosomique dominante :
* Épidémiologie
:
Caractérisée par
le développement de kystes dans le rein et parfois dans le foie, la
PKAD rend compte, dans la population générale, d’environ 6 à 10% des
causes d’insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de
suppléance.
La prévalence de
la maladie est d’environ 1/500 à 1/1 000.
L’insuffisance
rénale se manifeste chez 50 % des porteurs vers 60 ans.
Dans la série de
l’hôpital Necker, au cours d’une période d’observation de 8 ans, 26
(20 %) des 126 porteurs au stade fonctionnel ultime avaient 65 ans
ou plus, et cinq (4 %) avaient au moins 70 ans.
* Bases
génétiques :
La transmission
de la maladie se fait par au moins trois loci morbides.
Le gène PKD1,
responsable de 85 % des cas, est localisé sur le bras court du
chromosome 16, en 16p13.3. Le gène PKD2, second locus, est localisé
sur le bras long du chromosome 4 en 4q21- 22.
L’existence d’au
moins un troisième locus, non encore localisé, est fortement
suspectée puisque, dans plusieurs familles, les études génétiques
ont montré l’absence de liaison avec les marqueurs de PKD1 et de
PKD2.
Cette
hétérogénéité génétique explique les différentes modalités
phénotypiques interfamiliales, en particulier l’âge tardif de la
survenue de l’insuffisance rénale.
Une étude
multicentrique récente a permis de confirmer les principales
caractéristiques des formes PKD1 et PKD2 : la survenue plus tardive
de l’insuffisance rénale dans la forme PKD2 (médiane : 74 ans)
versus 54 ans (52-55) pour la forme PKD1 représente la différence
essentielle. L’HTA est également plus fréquente si la transmission
de la maladie se fait avec PKD1.
Il faut
cependant garder à l’esprit que l’insuffisance rénale terminale
touche 50 à 80 % des patients et que donc, par voie de conséquence,
20 à 50 % des patients selon les séries ne seront pas dialysés et
décéderont parfois à un âge avancé d’une cause indépendante.
Dans la série de
l’Olmsted County, le diagnostic de PKAD fut seulement autopsique
chez un nombre substantiel de personnes décédés au-delà de 80 ans.
Des différences
intrafamiliales sont également relevées.
On note par
exemple que la progression de l’insuffisance rénale est plus lente
chez les femmes et les sujets dont l’insuffisance rénale est de
survenue tardive.
Dans les
observations de Grunfeld et al, les femmes représentent les deux
tiers des patients (65 %) atteignant l’insuffisance terminale à 65
ans, et 100 % de ceux qui avaient 75 ans.
* Diagnostic :
Le diagnostic de
la maladie, parfois établi en premier lieu dans la descendance,
repose surtout sur la nature héréditaire et les données de
l’échographie qui mettent typiquement en évidence des kystes
bilatéraux avec augmentation plus ou moins importante du volume des
reins et éventuellement la présence de kystes hépatiques.
Ces critères
sont importants pour le diagnostic des kystes rénaux solitaires dont
la présence est banale après 50 ans, dont le pic de fréquence se
situe dans la septième décennie et qui s’accompagne volontiers d’une
HTA. La polykystose hépatique qui accompagne l’atteinte rénale voit
sa prévalence s’accroître avec l’âge.
Plus commune
chez les femmes, sa fréquence est de 20 % au cours de la troisième
décennie et augmente à 70 % après 70 ans, puis devient stable.
2-
Polykystose rénale autosomique récessive :
La polykystose
rénale autosomique récessive se révèle et évolue habituellement dans
la première enfance.
Elle est
caractérisée par la formation de kystes rénaux développés aux dépens
des canaux collecteurs, d’une fibrose hépatique congénitale, d’une
hérédité autosomique récessive.
L’évolution est
généralement très précocement défavorable.
Une partie des
enfants qui survivent audelà de la période néonatale peuvent
atteindre l’âge de 15 ans sans insuffisance rénale, et parmi
ceux-ci, quelques uns peuvent atteindre l’âge adulte.
Au cours de
l’observation de 16 patients adultes affectés et non dialysés, Fonck
et al ont noté que l’un d’entre eux avait atteint l’âge de 55 ans au
prix de complications hépatiques notables et d’une insuffisance
rénale sévère dont la dégradation a commencé après 50 ans.
L’anatomie
pathologique de cette affection est identique à celle de la
néphronophtise, maladie du jeune âge à transmission autosomique
récessive.
Dans une étude
de cinq familles italiennes, Scolari et al ont découvert un sujet de
65 ans porteur de l’aspect clinique habituel de la maladie kystique
médullaire.
B -
SYNDROME D’ALPORT :
Il occupe la
deuxième place par ordre de fréquence.
Son diagnostic
est souvent porté à l’adolescence et chez le jeune adulte.
Il comporte
classiquement une néphropathie glomérulaire hématurique évoluant
vers l’insuffisance rénale, une surdité de perception, plus ou moins
d’anomalies ophtalmiques avec atteinte du cristallin.
La transmission
de la maladie est génétiquement hétérogène : le mode dominant lié au
chromosome X (avec mutation du gène COL4A5 en Xq22) est le plus
fréquent (80 % des cas).
Dans 10 à 15 %
des cas, le mode est autosomique récessif (mutation des gènes COL4A3
et COL4A4 localisés en 2q35-q37) et il existe également une forme
autosomique dominante.
En cas de
transmission liée à l’X, on trouve des formes dites adultes où
l’insuffisance rénale est lentement évolutive, le stade terminal
pouvant être atteint au-delà de 60 ans chez les hommes hémizygotes.
Une progression
lente vers l’insuffisance rénale est rapportée chez 5 à 10%des
femmes vectrices hétérozygotes.
C - AUTRES
AFFECTIONS RÉNALES HÉRÉDITAIRES :
Des cas isolés
de diverses maladies héréditaires sont retrouvés dans la
littérature.
* Maladie de
Fabry :
Transmise de
façon récessive liée à l’X, elle conduit dans le tableau clinique
habituel (acroparesthésies, angiokératomes, hypohydrose, altérations
oculaires) à l’insuffisance rénale entre les troisième et cinquième
décennies.
Les
complications cardiovasculaires déterminent ensuite la durée de
l’évolution.
L’évolution de
l’insuffisance rénale de certains d’entre eux est plus lente et leur
permet d’atteindre 60 ans. Les femmes hétérozygotes peuvent, en
prenant de l’âge, voir apparaître les signes de la maladie.
L’atteinte
rénale se manifeste par une hyposthénurie, une protéinurie, une
hématurie et une leucocyturie.
Une forme rénale
pure a récemment été isolée chez des patients dialysés dont le
diagnostic initialement porté était celui de glomérulopathie
idiopathique.
Enfin, dans le «
variant » cardiaque, dont les signes cliniques se dévoilent
tardivement (plus de 60 ans) et où la concentration d’alphagalactosidase
est 5 à 10% de la normale, une atteinte rénale sous forme d’une
protéinurie a été notée.
L’espoir d’un
traitement substitutif vient de devenir réalité : un essai de
traitement par de l’alpha-galactosidase A recombinant humain, dans
un groupe de porteurs du déficit classique, a démontré la
disparition ou la très forte atténuation des dépôts endothéliaux
rénaux des patients traités, sans modification de la clairance
glomérulaire.
* Phacomatoses :
Chez les 519
personnes recensées par le groupe d’étude français de la maladie de
von Hippel-Lindau, cité par Grünfeld, le diagnostic avait été porté
chez huit patients (1,5 %) à l’âge de 65 ans ou au-delà et 4 % des
survivants ont plus de 65 ans. Au cours de la sclérose tubéreuse de
Bourneville, une évolution jusqu’à un âge avancé est rare mais
possible.
* Amylose rénale
:
Dans l’amylose
rénale familiale de type Ostertag, transmise sur le mode dominant et
dont les protéines amyloïdes sont composées d’apolipoprotéine A, de
la chaîne alpha du fibrinogène ou du lysozyme, l’évolution de la
maladie rénale peut être lente et conduire à l’insuffisance rénale
après 60 ans.
L’atteinte
rénale dans l’amylose familiale polyneuropathique est si tardive
qu’elle était considérée comme de peu d’intérêt.
Depuis la
prolongation de la vie par transplantation hépatique, elle peut
devenir un problème clinique.
Ainsi, tous les
transplantés de la série publiée par Lobato étaient, au moment de
leur greffe hépatique, porteurs d’une amylose rénale histologique en
l’absence presque complète de signes cliniques, l’un de ces malades
avait 50 ans au moment de la biopsie.
De plus,
l’auteur indiquait la possibilité d’un phénotype particulier à
expression rénale histologique prédominante et début tardif.
* Place des
maladies héréditaires dans l’insuffisance rénale du sujet âgé :
Les maladies
rénales héréditaires forment un contingent restreint de la
pathologie néphrologique des personnes âgées (1,6 % des dialysés de
plus de 64 ans aux États-Unis).
Elles n’en sont
pas totalement absentes et leur recherche demeure justifiée.
Elles peuvent
bénéficier de thérapeutique spécifique et être à l’origine d’une
utile enquête familiale.
Insuffisances rénales aiguës :
Les altérations
anatomiques et les limitations physiologiques confèrent une
vulnérabilité particulière au rein sénescent.
Le risque de
survenue d’une IRA est accru à cette période de la vie du fait de la
fréquence des comorbidités rénales et générales, de l’utilisation de
médicaments néphrotoxiques.
Ce sont les
raisons pour lesquelles l’IRA est un motif fréquent
d’hospitalisation : McInnes la trouve présente chez 7 % des
personnes hospitalisées en gériatrie.
Pascual estime
que la prévalence de l’IRA est trois fois et demie supérieure à
celle des sujets jeunes
Si les
mécanismes de l’IRA ne se différencient pas de ceux rencontrés dans
la population adulte, certaines étiologies sont particulières ou
plus fréquentes.
Les séries
cliniques et celles qui ont bénéficié d’une biopsie rénale ne
recouvrent pas les mêmes populations. Ainsi, dans une étude clinique
d’IRA chez des sujets de plus de 70 ans, Pascual constate-t-il une
nécrose tubulaire aiguë dans 40 % des cas, une cause prérénale dans
47 % et une obstruction de la voie urinaire dans 7,9 %.
En revanche,
Haas, dans ses observations biopsiques, ne retrouve pas les mêmes
formes : 45,8 % de ces sujets ont une glomérulopathie, 40,3 % une
néphropathie tubulo-interstitielle et seulement 6,7 % ont une
nécrose tubulaire aiguë, 12,3 % ont une lésion vasculaire et 1,6 %
des lésions multiples.
Il est clair que
les nécroses tubulaires aiguës qui ne posent pas de problème
diagnostique et ne nécessitent pas de thérapeutique spécifique ne
bénéficient pas d’une biopsie.
Ce chapitre est
consacré aux IRA d’origine tubulo-interstitielle.
Les
manifestations cliniques et évolutives des IRA des néphropathies
glomérulaires, des vascularites, des néphropathies interstitielles,
des néphropathies ischémiques et de l’embolie athéromateuse sont
envisagées dans les rubriques correspondantes.
A -
ÉPIDÉMIOLOGIE :
L’incidence de
l’IRA est, chez les plus de 65 ans, trois à dix fois supérieure à
celle de la population générale et croît ensuite avec l’âge.
Dans une grande
série madrilène de 748 IRA dont l’âge moyen était 64 ans (15 à 95
ans), 48 % des patients avaient plus de 64 ans et 36 % plus de 70
ans.
L’incidence
était évaluée à 209 cas/million d’habitants/an pour l’ensemble de la
cohorte et 1 129 cas/million d’habitants/an pour les plus de 80 ans.
Le sexe masculin représentait deux tiers des cas.
L’incidence de
l’IRA en France avoisine 200/million d’habitants/an et, chez les
personnes âgées, elle est cinq fois plus élevée que chez les jeunes.
Une étude
italienne, sur 3 ans et 109 patients victimes d’une IRA d’origine
médicale, conclut à une fréquence de 228 cas/million d’habitants/an
pour les plus de 65 ans.
Il est possible
que l’hospitalisation des personnes âgées pour IRA soit devenue plus
habituelle dans une période récente.
Dans ce sens,
l’étude rétrospective d’Akposso et al (1971- 1996), fait état d’une
augmentation notable de la prise en charge d’octogénaires pour IRA :
10 % des IRA en 1980 et 40 % dans les années 1990.
L’incidence de
l’IRA est possiblement plus élevée. Khan et al constatent que de
nombreuses IRA ne sont pas transférées en service spécialisé ;
ainsi, parmi les plus de 80 ans, 95 % ne recevraient ni avis ni
traitement néphrologique.
Selon les
estimations de l’auteur, l’incidence de cette affection atteindrait
alors des valeurs considérables : 2 694/million d’habitants/an pour
la tranche des 70-79 ans et 4 266/million d’habitants/an au-delà de
80 ans.
Dans les
différentes publications, il apparaît que les hommes sont plus
souvent atteints que les femmes.
B -
FACTEURS DE GRAVITÉ :
De nombreux
patients sont affectés de comorbidités préexistantes : insuffisance
cardiaque (14-47 %), insuffisance rénale chronique préalable (15-36
%), HTA (29 %), affection pulmonaire (18 %), diabète (15 %),
insuffisance hépatique (8 %).
Chez les
octogénaires décrits par Akposso, les affections cardiovasculaires
étaient présentes dans 40 % des cas, les cancers urinaires ou
extra-urinaires dans 25 %, le diabète dans 16 % et un tiers étaient
porteurs d’une néphropathie chronique antérieure.
Un traitement
est donc déjà souvent en cours : dans la population explorée par
Dahlberg, 27 % reçoivent un à deux médicaments, 22 % trois à cinq et
10 % six à 12.
C -
ÉTIOLOGIES :
La comparaison
des mécanismes responsables dans des groupes d’âge croissant (moins
de 65, 65-79, 80 ans) montre que la fréquence des étiologies
prérénales et obstructives croît avec l’âge (respectivement : 21,
28, 30 % et 7, 11, 20 %), tandis que celle de la nécrose tubulaire
décroît (55, 48, 39 %), les autres types de néphropathies se
répartissant également.
Dans la série de
l’hôpital Tenon consacrée aux plus de 80 ans, des pourcentages
semblables sont observés : 25 % d’IRA fonctionnelles, 22,3 %
d’obstruction, et environ 34 % de nécroses tubulaires.
Il est rare que
l’IRA, surtout à cet âge, ne reconnaisse qu’une unique cause et
souvent les contributions étiologiques s’associent.
Ce caractère
multifactoriel est retrouvé, en particulier dans les IRA survenant
dans le cours d’une hospitalisation.
Les causes se
distribuent différemment selon que l’IRA survient en ambiance
médicale ou chirurgicale.
1- IRA de
cause médicale :
Les IRA
d’origine « médicale » donnent lieu à une insuffisance rénale
fonctionnelle dans 45 % des cas. Une nécrose tubulaire aiguë
oligurique rend compte de la symptomatologie des autres patients.
* Hypovolémie,
choc :
La
déshydratation extracellulaire et le collapsus hypovolémique sont
les causes les plus habituelles (42-51 % des IRA).
L’insuffisance
cardiaque et le choc cardiogénique sont des cause fréquentes d’IRA à
cet âge. Dans la série de Druml, ils étaient retrouvés dans 21 % des
cas.
* Causes
iatrogènes :
Les causes
médicamenteuses voient leur incidence s’accroître au fil des ans.
Pratiquement
absentes ou rares avant 1990, elles sont retrouvées dans 4 à 15% des
cas dans les années 1990, mais sont responsables de 45 % des IRA
rapportées en 1998 par Baraldi.
Chez les plus de
80 ans, les médicaments sont impliqués dans 12 % des IRA organiques.
Hou note que, sur 2 216 admissions hospitalières, 4,9 % développent
une insuffisance rénale dont 50 % relèvent d’un facteur iatrogène (aminoglycosides,
produits de contraste iodé).
L’âge n’a pas
affecté le pronostic. Kohli constate que sur les 59 personnes de
plus de 60 ans ayant acquis une IRA à l’hôpital, 39 (66 %) le
devaient à une néphrotoxicité médicamenteuse et 10 (16,9 %) à
l’injection de produit de contraste.
Il est prouvé
que la néphrotoxicité tubulaire des aminosides s’accroît avec l’âge
et les phénomènes immunoallergiques ne sont pas rares.
La
responsabilité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA), des antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine 2 (ARA2) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) s’affirme au cours du temps.
La toxicité de
ces derniers se manifeste et s’associe à l’effet de l’hypovolémie
réelle ou « efficace ».
Les AINS rendent
compte de 62 % des IRA d’origine toxique recensées par Baraldi.
Leur évolution
est loin d’être bénigne puisque 15 % des patients décèdent, qu’une
réversibilité complète de l’IRA n’est obtenue que dans 10 % des cas
et que 20 % demeurent tributaires de la dialyse.
L’IRA induite
par les IECA et les ARA2, en dehors de la présence d’une
néphropathie rénovasculaire, survient aussi dans le cadre de l’hypovolémie.
Leur association
aux diurétiques est une circonstance favorable de la survenue de l’IRA.
La fréquence de
celle-ci augmente depuis la mise en évidence des effets bénéfiques
de ces médicaments dans l’insuffisance cardiaque terminale.
L’IRA iatrogène
peut être corrigée par un traitement médical, mais dans quelques cas
(10 %), elle nécessite le recours à la dialyse. L’évolution
fonctionnelle ultérieure est, en l’absence d’IRC préalable,
favorable.
La mortalité est
dépendante de l’existence d’une insuffisance cardiaque et de son
niveau.
Les produits de
contraste iodé sont également générateurs d’IRA ; l’existence d’une
déshydratation, d’une insuffisance rénale chronique, surtout si elle
est d’origine diabétique ou myélomateuse, constituent les
circonstances favorables à sa constitution.
* Autres causes
:
– Le choc
septique fournit un contingent important d’IRA (15 %).
Les origines
urinaires et digestives y sont largement représentées.
– La
tubulopathie par rhabdomyolyse est rarement reconnue comme cause d’IRA
chez les sujets âgés.
Cependant, dans
une étude récente, cette étiologie représentait pourtant 16,4 % des
causes d’IRA et 10 des 12 patients avaient plus de 64 ans.
Les accidents
vasculaires cérébraux, cardiaques, les infections en étaient la
cause.
Les
circonstances favorisant les chutes et l’immobilisation prolongée
sont fréquemment réunies chez les plus vieux (accidents vasculaires
cérébraux, consommation d’hypnotiques, hypotension, solitude).
– L’évaluation
de l’incidence des IRA multifactorielles donne lieu à des constats
différents.
Baraldi fait
état de 16 % des cas dans le groupe de plus de 65 ans comparés aux
22,5 % des plus jeunes.
Pascual leur
attribue la responsabilité d’une nécrose tubulaire aiguë chez 44,3 %
de ses malades âgés contre 33,6 % chez les jeunes.
La nature de la
population étudiée et la pathologie sous-jacente sont responsables
de ces désaccords.
– Enfin, les
maladies rénales glomérulaires (néphropathies prolifératives endo-
et extracapillaires, syndrome néphrotique à lésion glomérulaire
minime, maladie des chaînes légères), interstitielles (secondaires
aux médicaments, rein du myélome) et vasculaires (vascularites,
embolies athéromateuses, SAR) représentent un contingent estimé,
selon les auteurs, entre 10 et 33 %.
2- Causes
chirurgicales :
– Les IRA
d’origine urologique occupent une place singulière du fait de leur
présentation clinique et de leur pronostic.
La pathologie
prostatique est prédominante : dans l’expérience rapportée par
Akposso, l’adénome prostatique rendait compte de 26 % des obstacles,
les cancers de 56 % et les obstacles non néoplasiques 17,5 %.
La récupération
fonctionnelle dépend de la durée de l’obstruction, alors que
l’évolution ultérieure dépend de la nature de l’obstacle.
Leur incidence
s’accroît avec l’âge : 7 % à moins de 65 ans, 11 % entre 65 et 75
ans, 20 % au-delà de 75 ans.
– Les IRA
postopératoires sont pour 40 % des IRA fonctionnelles et 50 % des
nécroses tubulaires aiguës.
La chirurgie
septique « à chaud » digestive et urologique y tient une place
prépondérante.
Dans le travail
collaboratif et prospectif mené par Neveu, l’âge de malades en IRA
en atmosphère septique ou due à un choc septique était de 62,2 q 1,2
ans. Ils ont fréquemment un passé pathologique et des comorbidités.
L’incidence est
de 57 à 75 % dans les services de réanimation et 22 à 41 % dans les
services de néphrologie.
Le caractère
multiviscéral de l’affection et les comorbidités du terrain lui
confèrent une gravité particulière et une mortalité très élevée (79
% en cas de choc, 71 % en présence d’un phénomène septique).
L’âge est, parmi
d’autres paramètres, un facteur prédictif d’évolution défavorable.
– Les
interventions vasculaires thoracoabdominales et cardiovasculaires,
fréquentes à cet âge, méritent une mention particulière.
La chirurgie de
l’aorte thoracique ou thoracoabdominale se complique, dans un cas
sur quatre, d’une IRA, dont 25 % nécessitent l’hémodialyse ; l’âge,
une insuffisance rénale antérieure, la durée de l’ischémie rénale,
l’intensité de l’anémie sont des facteurs déterminant de sa
survenue.
Le rôle de l’âge
n’est cependant pas retrouvé dans toutes les études, tandis que
celui d’une insuffisance rénale préopératoire est constant.
Les
interventions coronaires se compliquent d’une IRA dans 16 % des cas
et, dans ce groupe, la mortalité est de 1,3 % ; l’âge et
l’insuffisance rénale préopératoire sont ici aussi des facteurs de
risque.
D -
ÉVOLUTION :
L’évolution de
l’IRA s’étudie selon la mortalité immédiate, l’évolution
fonctionnelle à court et moyen termes.
1- Pronostic
vital :
La mortalité
dans l’IRA, malgré les progrès thérapeutiques, demeure très élevée,
de l’ordre de 50 % pour la population générale traitée.
De nombreuses
publications parues avant 1984 faisaient état d’une mortalité
beaucoup plus élevée chez les gens âgés, mais un cumul des résultats
de huit séries de la littérature, publiées entre 1973 et 1994 et
totalisant 2 345 cas, constate une mortalité moyenne de 47,5 % (10 à
70 %).
Six de ces
études comparent leurs résultats à ceux d’une cohorte de cas plus
jeunes traités simultanément sans pouvoir déceler de différence : la
mortalité est de 44 % (6 à 64 %) pour les plus jeunes. Ce constat
est partagé par des publications ultérieures.
Dans de nombreux
travaux, il n’apparaît pas de différence d’âge entre les survivants
et les décédés : à l’intérieur du groupe « sujets âgés », ni Chertow
ni Dahlberg ni Pascual ne mettent en évidence de mortalité
supérieure entre les moins ou les plus de 80 ans.
Plus que l’âge,
le type de l’IRA, les comorbidités initiales, les accidents
intercurrents jouent un rôle déterminant sur l’évolution.
Sans être
totalement anodines, les IRA fonctionnelles et obstructives ont bien
meilleur pronostic que les nécroses tubulaires aiguës secondaires à
un choc, un accident infectieux ou une complication postopératoire.
Pascual montre
que, à score de gravité identique, les sujets de plus de 65 et de
plus de 80 ans ont une même mortalité que les plus jeunes même s’ils
ont une nécrose tubulaire aiguë.
Chez les plus de
80 ans, les facteurs pronostiques négatifs sont l’hypotension et la
nécessité d’une épuration extrarénale.
La morbidité et
la mortalité de l’IRA sont dues aux complications acquises, alors
même que l’IRA est déjà installée (accidents infectieux,
hémorragiques, défaillance respiratoire, dénutrition), suggérant que
l’IRA initie un désordre pluriorganique.
2- Pronostic
fonctionnel :
Pour les
survivants, la récupération fonctionnelle rénale peut être complète,
seulement partielle, ou négligeable, nécessitant le recours à la
dialyse chronique.
Les différences
observées s’expliquent par l’inclusion, variable selon les séries,
d’IRA aggravant une insuffisance rénale chronique et/ou de
néphropathies glomérulaires, vasculaires et tubulo-intestitielles.
Dans une
population générale de 1 095 IRA étudiées de 1984 à 1995, le
pourcentage de dialysés chroniques à la suite l’IRA est de 16,7 %
des survivants à 90 jours, en augmentation progressive au cours des
dernières années.
Si les maladies
parenchymateuses (35 %), la néphropathie myélomateuse (21 %), puis
la maladie rénovasculaire (14,3 %) fournissent les contingents les
plus importants et les plus âgés (respectivement : 58, 67,5 et 71
ans), 10,5 % des nécroses tubulaires aiguës subirent la même
évolution.
Ces chiffres
sont supérieurs à ceux généralement retenus de 1 à 6%, l’âge avancé
des malades est considéré comme un facteur favorisant.
3- Pronostic
à moyen terme :
L’évolution à
moyen terme n’est guère plus satisfaisante puisque Khan et al
constatent, à 2 ans, une mortalité de 72 % chez les survivants d’IRA
non dialysés de plus de 70 ans.
Gentric et al,
en revanche, observent une survie de 90 % à 39 mois, une fonction
rénale normale chez 45 %, une insuffisance résiduelle dans 25 % et
la nécessité d’une dialyse chronique chez 10 % (10 % des patients
perdus de vue).
La survie à 3
ans dans la série de Haas (qui n’implique que des sujets biopsiés et
peu de nécrose tubulaire) est de 75 % ; la survie rénale est de 55 %
et, par valeur décroissante, le risque de voir apparaître une IRC
terminale est supérieur au cours de la maladie des chaînes légères à
laquelle succèdent les néphropathies glomérulaires (autres que les
glomérulopathies extracapillaires pauci-immunes) puis l’embolie
athéromateuse et enfin, les néphropathies tubulo-interstitielles.
Outre
l’étiologie, l’âge représente ici un indicateur pronostique
péjoratif à la fois pour la survie et l’évolution fonctionnelle.
E -
TRAITEMENT :
1- Prévention
:
Ces
constatations défavorables plaident en faveur d’une attitude
préventive de l’IRA.
L’utilisation
des médicaments à potentialité toxique doit être mesurée à la
balance bénéfice-risque.
Les méthodes
d’investigation non invasive, les scanners sans injection ou examens
par résonance magnétique avec injection de gadolinium sont préférés
aux examens avec produits de contraste iodé.
Les mesures
prophylactiques d’hydratation doivent scrupuleusement être
appliquées si un examen avec contraste iodé est nécessaire.
En cas
d’intervention médicale ou chirurgicale, la surveillance du débit
urinaire et de la fonction rénale est recommandée.
Dans tous les
cas, une hydratation par du sérum salé à titre préventif est
souhaitable ; l’utilisation des diurétiques de l’anse en cas de
fléchissement de la diurèse après hydratation est proposée, mais son
efficacité n’est pas définitivement démontrée.
Ces mesures,
dont l’utilité a été établie dans des séries d’adultes, n’ont pas
reçu de validation spécifique chez les personnes âgées ; leur
efficacité est cependant très probable.
L’utilité de la
consultation et de la prise en charge néphrologique est soulignée
dans l’étude de Khan et al qui constatent que les patients âgés pour
lesquels un avis néphrologique a été prodigué ont une évolution
meilleure que ceux pour lesquels cette démarche n’a pas été
accomplie, et cela quel que soit le niveau de gravité.
2- Épuration
et traitement symptomatologique :
Les modalités
thérapeutiques symptomatiques n’ont pas de particularité, sinon
qu’elles sont rendues plus complexes par les maladies associées.
Il n’a pas été
fait de comparaison selon les différents types d’épuration ou de
membrane, aucune ligne de conduite particulière ne peut ainsi être
recommandée.
Une attention
particulière doit être portée à la nutrition. Les soins de nursing,
de physiothérapie et les problèmes psychosociaux doivent retenir
l’attention.
Conclusion :
Tandis que les
néphropathies héréditaires monogéniques demeureront certainement en
nombre limité, le contingent des néphropathies vasculaires est
appelé à croître.
On peut espérer
que le traitement rigoureux de l’HTA en limitera la croissance, mais
de même que la survie des hypertendus traités est moindre que celle
des normotendus, le risque rénal pourrait ne pas être réduit à
néant.
Il n’est pas
impossible aussi que le terme de NAS dissimule une affection
chronique des vaisseaux du rein dont l’HTA serait un des aspects,
révélateur en l’occurrence.
Les modalités du
traitement de la SAR posent problème.
Malgré les
succès incontestables des techniques d’angioplastie et de la
chirurgie, les corrections anatomiques n’apportent pas la totalité
du bénéfice attendu, en particulier en matière de fonction rénale.
Les indications
de ces techniques chez les gens âgés méritent d’être précisées.
L’embolie
athéromateuse, autre complication de la maladie de surcharge, est
une affection grave dont le traitement reste à définir.
L’IRA du sujet
âgé est une maladie fréquente dont la diversité clinique est sans
doute plus riche que celle des adultes.
La
polymédication est une cause fréquente souvent en conjonction avec
d’autres facteurs.
Il s’agit aussi
d’un accident d’une extrême gravité immédiate et dont les
conséquences ultérieures sont sévères.
La démographie
incline à penser que l’incidence a peu de chances de décroître.
La prophylaxie
de l’IRA, dont un fondement est la préservation du volume
extracellulaire, devrait faire l’objet d’une information médicale
continue.