Introduction :

Le transport d’un patient présentant une pathologie grave représente une situation à risque qu’il convient d’évaluer au mieux avant de décider d’un transfert.

Les risques du transport paraissent faibles puisqu’ils sont évalués à 5 % et semblent être plus en relation avec l’état clinique et la difficulté de réaliser des soins qu’avec le transport et la mobilisation du patient.

La mise en condition du patient permet d’assurer le transport dans des conditions optimales de sécurité et doit répondre à trois objectifs : rétablissement et maintien des grandes fonctions physiologiques (hémodynamique, respiratoire et neurologique), prévention ou traitement d’une aggravation de l’état clinique du patient, prévention ou traitement des conséquences du transport (douleurs, stress...).

Enfin, l’expérience et la formation du médecin, ainsi que le type de matériels, doivent être adaptés à chaque type de transport.

L’ensemble de ces contraintes justifie la prise en charge de ces patients graves par des services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur). On distingue deux types de transport de patients :

– les transports primaires assurent l’acheminement de patients préalablement non hospitalisés vers une structure hospitalière, le plus souvent de proximité ;

– les transports secondaires intrahospitaliers ou interhospitaliers permettent d’amener les patients vers une structure de soins mieux adaptée à leur état clinique ou vers un plateau technique où peuvent être réalisés certains gestes chirurgicaux ou examens paracliniques spécifiques, tout en assurant la continuité des soins et une surveillance rapprochée.

Contraintes liées aux circonstances :

A - LORS D’UN TRANSFERT PRIMAIRE :

La prise en charge extrahospitalière du patient peut être soumise à un certain nombre de contraintes.

L’environnement est parfois hostile (mauvaises conditions météorologiques, terrain accidenté...), le patient peut ne pas être mobilisable immédiatement, par exemple s’il est incarcéré lors d’un accident de la voie publique.

La présence fréquente de témoins peut gêner la prise en charge du patient, mais peut aussi apporter des renseignements importants, en particulier sur les circonstances de l’accident.

L’anamnèse est en effet souvent difficile à connaître, en particulier lorsque la gravité du patient ne permet pas un interrogatoire direct.

La prise en charge d’un patient avant son hospitalisation impose de reconnaître une ou des détresses vitales, de les traiter, en tenant compte du mécanisme lésionnel éventuel, et d’effectuer un bilan des lésions le plus complet possible.

Dans un contexte traumatologique, la connaissance du mécanisme lésionnel et des circonstances du traumatisme permet d’orienter le diagnostic vers des associations lésionnelles : une décélération brutale peut orienter vers la désinsertion d’un gros vaisseau, une lésion splénique ou hépatique.

À une chute de grande hauteur, les lésions associées au port de la ceinture de sécurité sont également bien décrites actuellement.

L’examen clinique est parfois réalisé dans des conditions difficiles.

Après que l’on a identifié la ou les détresses vitales, débuté un traitement urgent et défini une ligne de conduite, on réalise l’examen clinique complet.

Pendant la phase de prise en charge, l’examen clinique doit être répété afin d’apprécier l’évolution clinique du patient.

La mise sous scope, les mesures d’oxymétrie pulsée et de capnométrie sont actuellement couramment utilisées, ainsi que les mesures de glycémie capillaire, de l’hématocrite et de l’hémoglobinémie par microméthode.

Lors de la prise en charge d’un patient retrouvé inconscient à domicile, le diagnostic d’intoxication au CO peut être étayé par la mesure de CO dans l’air ambiant.

Les éléments d’orientation diagnostique peuvent être rassemblés par l’interrogatoire des témoins ou par la fouille des locaux.

La décision thérapeutique est guidée en premier lieu par la nécessité de traitement des détresses vitales afin de stabiliser l’état du patient et, si possible, de l’améliorer avant le transport.

Ce traitement est essentiellement symptomatique lors de la prise en charge extrahospitalière.

Il est basé sur le rétablissement d’une fonction respiratoire correcte et le contrôle des voies aériennes supérieures (les indications d’intubation trachéale et de ventilation assistée sont relativement larges chez un patient dans un état grave et devant être transporté).

La fonction circulatoire est optimisée par le remplissage vasculaire en cas d’hypovolémie ou par l’administration de drogues vasoactives en cas de défaillance cardiaque.

L’urgence du transport doit être évaluée, afin par exemple de ne pas perdre de temps lors d’une hypovolémie aiguë qui ne pourra être maîtrisée que par un geste chirurgical.

Le moyen de transport par ambulance ou par hélicoptère est choisi en fonction de l’urgence du transport, de sa durée, mais également des conditions météorologiques.

B - LORS D’UN TRANSFERT INTRAOU INTERHOSPITALIER (TIH) :

L’objectif de la médicalisation de ce type de transport est d’assurer, outre la continuité des soins, une surveillance continue des patients.

Il existe trois types principaux de transfert :

– transport vers une unité de réanimation d’un patient déjà hospitalisé dans un autre service et dont l’état s’aggrave ou d’un patient admis aux urgences dans un état grave.

La prise en charge de ce type de patient peut parfois s’apparenter à la prise en charge préhospitalière avec nécessité d’une phase de stabilisation avant le transport ;

– transport depuis le service de réanimation vers un plateau technique pour un examen à visée diagnostique.

Ce type de transport, très fréquent, n’est pas anodin pour autant, puisque environ 20 à 30 % des TIH sont suivis de modifications thérapeutiques.

Les risques sont en partie liés à la longue durée des déplacements, à l’inadaptation des sites et du personnel technique pour le monitorage et la surveillance, ainsi qu’aux difficultés d’accès au patient en cas d’incident.

Un patient dont l’état clinique reste instable peut nécessiter que l’équipe de transport reste sur place pendant l’examen ;

– transport du ou vers un bloc opératoire.

Il s’agit d’un transport à risque en raison de la pathologie qui motive le transfert au bloc opératoire (choc hémorragique...) et parce que la période postopératoire immédiate est une période à risque.

En sortie de bloc, le transfert se fait donc, au mieux, après un passage en salle de surveillance postopératoire (SSPI).

Contraintes liées au transport :

A - DIFFÉRENTS MODES DE TRANSPORT :

1- Moyens terrestres :

Les moyens terrestres sont représentés par les différents types de véhicules sanitaires : unité mobile hospitalière (UMH), véhicules de secours aux asphyxiés et blessés des pompiers (VSAB), et enfin, ambulances privées.

2- Moyens aériens :

Les moyens aériens sont principalement représentés par l’hélicoptère, mais aussi par l’avion lors des transferts interhospitaliers de longue distance.

3- Choix du moyen de transport :

Le choix du moyen de transport s’effectue en fonction de la distance du trajet (plus de 40 km), de la topographie de la zone d’intervention (montagne/mer) et enfin, du type de pathologie.

Il semble que les pathologies ou terrain médicaux qui bénéficient le plus du transport héliporté soient : le polytraumatisme (injury severity score > 16), le traumatisme crânien, l’enfant traumatisé, la néonatologie et l’obstétrique.

À l’opposé, il semblerait que le transport héliporté puisse aggraver les patients présentant une pathologie coronaire.

B - EFFETS DU TRANSPORT :

1- Mobilisation :

Les changements de position d’un patient influencent la répartition du volume sanguin circulant et peuvent entraîner ou aggraver une instabilité hémodynamique, d’autant plus que le déficit volémique est important.

Par ailleurs, la mobilisation, outre qu’elle accentue les phénomènes douloureux, peut avoir des effets particulièrement délétères, spécialement dans un contexte traumatologique, avec des risques de compression nerveuse ou vasculaire, d’embolie graisseuse (fracture diaphysaire mal immobilisée), voire aggraver le déficit neurologique sur un rachis insuffisamment immobilisé.

2- Accélérations. Décélérations :

Elles sont de type longitudinal, latéral ou vertical.

Un malade allongé perçoit surtout les accélérations longitudinales et latérales. Lors du transport terrestre, ces accélérations peuvent être importantes, en particulier lors de freinage (0,6 à 1,85 g) ou dans les virages (0,4 g).

Elles sont plus importantes lorsque le transport se fait à haute vitesse (70 km/h de moyenne) avec accélération et freinage, que lorsqu’il s’effectue à vitesse régulière (40 km/h), et peuvent alors être responsables de variations significatives de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

Lors d’un transport héliporté, les accélérations verticales sont faibles et n’ont pas de répercussion hémodynamique.

3- Vibrations :

Les vibrations mécaniques qui sont générées par le moteur ou par le contact du véhicule avec le sol sont caractérisées par leur fréquence.

Les basses fréquences correspondent aux bornes de résonance du corps humain (12 Hz pour la colonne vertébrale, 6 Hz pour le coeur, 60 à 90 Hz pour le globe oculaire).

Ces vibrations sont la source de trépidations qui vont gêner la surveillance du patient (parasites au niveau du monitorage, gêne pour réitérer l’examen clinique) ou la réalisation d’un geste éventuel.

Elles peuvent être la source de chute de matériel mal fixé dans la cabine sanitaire, de déplacement de cathéter, voire de sonde d’intubation.

La nécessité absolue d’une bonne fixation de tous les éléments de surveillance et de traitement du patient n’est donc pas une vue de l’esprit.

Les vibrations mécaniques peuvent également induire une mobilisation, voire un déplacement des foyers de fracture mal immobilisés et augmenter ainsi les phénomènes douloureux.

Elles sont particulièrement dangereuses lors d’une plaie oculaire, avec un risque accru d’issue du contenu de l’oeil.

Les vibrations étant maximales lors d’un transport héliporté, ce transport n’est pas indiqué lors des plaies pénétrantes de l’oeil.

C - CONSÉQUENCES GÉNÉRALES :

1- Sur le patient :

* Hémodynamiques :

Les modifications hémodynamiques sont les modifications les plus fréquentes lors du transport de patient dans un état grave.

Elles sont liées à l’état hémodynamique, mais également à l’excès ou au défaut d’analgésie et de sédation des patients.

La fréquence des modifications hémodynamiques liées au transport est très variable d’une étude à l’autre, en fonction des critères retenus d’une part, et de l’état de santé sous-jacent du patient d’autre part.

Szem et al ont retrouvé une fréquence de 5,9 % de complications lors de transports intrahospitaliers, dont 41 % d’origine hémodynamique et 16 % d’hypotensions nécessitant une intervention médicale.

Pour Bellinger et al, lors du transport de patient présentant un infarctus du myocarde, une hypotension artérielle était la complication la plus fréquemment retrouvée, devant les blocs auriculoventriculaires du 3e degré et les tachycardies ventriculaires non soutenues.

* Respiratoires :

Les modifications respiratoires survenant lors du transport de patients sont liées au contrôle des voies aériennes supérieures ou sont en relation avec une aggravation de la fonction ventilatoire ou une ventilation inadéquate du patient.

Lorsqu’elles sont liées au contrôle des voies aériennes, il peut s’agir d’un patient non intubé dont la fonction ventilatoire se dégrade en cours de transfert ou d’un patient intubé et ventilé, avec une obstruction ou un déplacement de la sonde d’intubation, voire une extubation.

La difficulté vient alors des conditions dans lesquelles le patient doit être éventuellement (ré)intubé.

Les problèmes ventilatoires vrais sont également très fréquents.

Waydhas et al ont observé, lors de 49 transports intrahospitaliers, une diminution du rapport pression artérielle en oxygène/concentration de l’oxygène dans l’air inspiré (PaO2/FiO2) chez 84 % des patients.

Actuellement, les modifications respiratoires en cours de transport sont plus rapidement mises en évidence grâce à la surveillance de la saturation périphérique en oxygène (SpO2) et la mesure de CO2 expiré (PeTCO2) par la capnographie.

* Neurologiques :

Le transport peut être responsable d’une aggravation des lésions du système nerveux lors d’un traumatisme rachidien ou lors d’un traumatisme crânien grave.

L’aggravation des lésions neurologiques rachidiennes se rencontre essentiellement à l’occasion des manipulations (ramassage, brancardage...) alors que l’aggravation des lésions neurologiques cérébrales est en relation avec un défaut de ventilation, un défaut de sédation ou une hypoperfusion cérébrale. Gentelman et al retrouvent une hypoxie dans 22 % des cas alors que David et al retrouvent respectivement une hypercapnie ou une hypocapnie profonde chez 43 et 38 % d’entre eux.

Ces anomalies étaient essentiellement en relation avec un défaut de ventilation (sur- ou sous-estimation des besoins) ou un défaut de sédation.

La fréquence et l’importance du retentissement de ces lésions cérébrales secondaires induites par des modifications hémodynamiques ou respiratoires lors du transport des patients ont été bien décrites par Gentelman et Jennett.

* Thermiques :

Le brûlé, le polytraumatisé, les enfants, a fortiori prématurés, sont particulièrement sensibles à l’hypothermie.

Celle-ci peut être présente lors de la prise en charge ou apparaître lors du transport.

Elle est alors liée à une absence de protection thermique ou à la perfusion de solutés de remplissage à basse température.

L’hypothermie est délétère car responsable de troubles multiples parmi lesquels des troubles hémodynamiques ou rythmiques, infectieux ou métaboliques.

Elle est responsable d’une mortalité et d’une morbidité accrue.

* Digestives :

Leur fréquence est difficile à évaluer.

Elles sont représentées par les nausées et les vomissements lors du transport terrestre et par les phénomènes de dilatation des gaz digestifs lors du transport aérien (dysbarisme). Leur prévention passe par la pose d’une sonde nasogastrique et/ou la prise d’antiémétique.

2- Conditions de surveillance et de soins :

La surveillance et les soins dont bénéficie le patient doivent être de qualité équivalente à ce qu’ils seraient en service de réanimation, et ce malgré un environnement parfois défavorable.

Cela impose la présence d’un matériel d’anesthésie-réanimation et de surveillance prévus pour le transport.

Ce matériel doit permettre de réaliser une intubation endotrachéale, de ventiler le patient, de mettre en place une perfusion intraveineuse ou un drainage pleural et enfin, d’administrer des médicaments d’urgence.

L’équipement du moyen de transport comporte au minimum :

– au niveau circulatoire, un électrocardioscope avec un enregistreur de tracé électrocardiographique (ECG) et un défibrillateur, un appareil de mesure automatique non invasive de la pression artérielle, des dispositifs de perfusion à débit continu (pousse-seringue électrique par exemple) ;

– au niveau respiratoire, une quantité d’oxygène en bouteilles suffisante pour couvrir la totalité du transport, un respirateur de transport muni d’une alarme de débranchement et d’une mesure de la spirométrie, un insufflateur manuel de secours, un aspirateur de mucosités, un oxymètre de pouls, un capnographe.

Tous ces appareils doivent être portables, autonomes en énergie pour la durée du trajet, et munis d’alarmes.

Doivent également se trouver dans le véhicule : un brancard adapté, un matelas à dépression (« coquille »), des dispositifs d’immobilisation cervicale ou d’immobilisation de membres, un accélérateur de perfusions (blood-pump), un dispositif d’entraînement électrosystolique externe, un pantalon antichoc, un appareil de mesure de la glycémie, de l’hémoglobine ou de l’hématocrite, de la température, un moyen de prévention de l’hypothermie.

Le matériel de surveillance de la pression artérielle sanglante, du cathétérisme des cavités droites (Swan-Ganz) doit être disponible au niveau de l’organisme prenant en charge le transport.

Modalités d’organisation et de réalisation :

A - ORGANISATION :

1- Moyens :

La loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 définit l’aide médicale urgente comme une organisation qui a pour objet de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, quel que soit l’endroit où ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état.

De plus est créé le Centre de réception et régulation des appels (CRRA).

Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 précise les missions du service d’aide médicale d’urgence (Samu) :

– assurer une écoute médicale permanente ;

– déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ;

– s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil ;

– organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé, en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transport sanitaire ;

– veiller à l’admission du patient ;

– participer à des tâches d’éducation sanitaire, de prévention et de recherche.

Le même décret met en place pour les CRRA un numéro d’appel téléphonique unique, le 15.

Le décret n° 97-620 du 30 mai 1997 stipule que le médecin d’une équipe de Smur doit être thèsé (ou, pour les internes de spécialité, avoir validé quatre semestres) et doit avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences, soit par une qualification universitaire, soit par une expérience professionnelle d’au moins 1 an dans le domaine de l’urgence et de la réanimation.

De plus, pour les interventions du Smur qui requièrent l’utilisation de techniques de réanimation, l’équipe doit comporter au moins trois personnes, dont le responsable médical de l’intervention et un infirmier.

2- Régulation :

Les interventions des Smur sont déclenchées et coordonnées par le Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) du Service d’aide médicale urgente (Samu).

Lorsqu’un appel est reçu par le CRRA, le premier interlocuteur est un permanencier auxiliaire de régulation médicale (PARM).

Celui-ci doit obtenir les coordonnées de l’appelant. Si l’objet de l’appel est une demande de renseignements simples, non directement médicaux, le PARM pourra y répondre seul. Dans les autres cas, l’appel est transféré au médecin régulateur, anesthésisteréanimateur ou urgentiste du Samu.

Pour les centres recevant un important flux d’appels, la régulation médicale peut être organisée en deux pôles :

– un pôle de médecine libérale, répondant aux demandes de conseils médicaux ou aux urgences médicales relatives, pouvant faire proposer une consultation au cabinet du médecin traitant, une consultation à domicile par un médecin de garde ou faisant partie d’une association privée de médecins urgentistes, ou l’envoi d’une ambulance privée pour assurer le transport vers un service d’accueil des urgences ;

– un pôle de médecine hospitalière pour tous les cas justifiant a priori une réponse urgente de type Smur ou pour toutes les demandes de TIH de patients.

Il peut être fait appel aux pompiers par une demande d’envoi d’un VSAB, dans le cadre d’urgences nécessitant des « prompts secours », a fortiori pour les urgences sur la voie publique.

Le médecin régulateur participe à la décision de transport, choisit le mode de transport le plus adapté à l’état du patient, vérifie et assure la bonne coordination entre les différents intervenants : le service d’origine (cas d’un transfert), le service de destination du patient, enfin, l’équipe médicale du Smur. Cette dernière tient le CRRA informé du déroulement de l’intervention.

Les critères de décision pour l’envoi d’une équipe du Smur concernent l’état du patient et les conditions éventuelles du transport (distance, moyen de transport).

La réponse médicale doit être graduée, appropriée au type d’urgence et au niveau de gravité estimé.

Tout patient dans un état grave ou susceptible de s’aggraver du fait de sa pathologie et/ou du transport doit pouvoir bénéficier de soins de réanimation adaptés à son état lors de son transfert.

Sont concernés les patients ayant une détresse vitale avérée ou potentielle, un risque fonctionnel avéré ou potentiel, associés ou non à des douleurs nécessitant une prise en charge spécifique.

La décision d’un TIH doit être justifiée en termes de bénéfice attendu par rapport au risque potentiel du transport.

Le bénéfice attendu peut être lié à des moyens de surveillance et de traitement plus adaptés à l’état du patient, à l’existence d’un plateau technique de haute technologie permettant d’affiner un diagnostic, ou à une meilleure capacité de l’équipe médicale du service d’accueil à assurer la prise en charge du patient.

Ces conditions sont fréquemment réunies dans le cadre du transfert de patient des hôpitaux de proximité vers les centres hospitaliers universitaires.

Le transfert se fait alors dans des délais qui dépendent d’une part de son urgence, et d’autre part de la disponibilité des moyens nécessaires, moyens qui doivent être mobilisés en priorité pour des urgences préhospitalières.

La notion de chaîne de soins est primordiale : il ne doit pas y avoir de hiatus dans la surveillance et le suivi médical de ces patients.

Aussi la transmission du dossier et des consignes doit-elle être systématique et rigoureuse, que ce soit au départ du service d’origine ou à l’arrivée dans le service de destination.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

1- Mise en condition avant le transport :

* Prise en charge préhospitalière (intervention de type primaire) :

Dès l’arrivée de l’équipe Smur auprès du patient, l’examen du patient est la première des tâches que le médecin va effectuer.

Il s’agit d’une étape indispensable à l’évaluation de la situation et au dépistage des détresses médicales. Une détresse circulatoire est suspectée devant l’existence d’une pâleur, de sueurs abondantes et froides, d’une agitation ou au contraire d’un état stuporeux, d’une augmentation du temps de recoloration capillaire, d’un pouls rapide et filant, d’une pression artérielle effondrée, d’une bradycardie.

Les circonstances et l’anamnèse recueillies auprès du patient et/ou des témoins éventuels, ainsi que l’examen clinique peuvent orienter le diagnostic étiologique et préciser le mécanisme physio-pathologique : défaillance myocardique primitive ou secondaire (épanchement péricardique...), choc hypovolémique (contexte traumatologique ou brûlure importante), choc à résistance vasculaire effondrée (sepsis, anaphylaxie).

Une détresse respiratoire peut se manifester par une dyspnée avec tachypnée ou bradypnée, des mouvements respiratoires volontiers anormaux de faible amplitude ; l’existence d’une respiration paradoxale (signe d’épuisement).

Les signes associés fréquemment retrouvés sont une cyanose, des troubles de conscience pouvant aller de l’agitation au coma, des troubles hémodynamiques pouvant se manifester par une hyper- ou une hypotension artérielle systémique.

Là encore, les éléments anamnestiques, circonstanciels et cliniques permettent de déterminer ou d’approcher la cause de cette détresse.

Devant une détresse neurologique, dont la principale manifestation est un trouble de la conscience, il convient d’abord d’éliminer les causes secondaires de trouble de la conscience : détresse cardiaque, respiratoire, métabolique (hypo- ou hyperglycémie, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale), intoxication ou traumatisme.

Une mesure rapide de la glycémie capillaire doit également être effectuée le plus vite possible.

L’anamnèse pourra orienter sur une cause neurologique primitive telle qu’une crise convulsive ou un état de mal, un accident vasculaire cérébral.

L’examen clinique est orienté en fonction du type de pathologie présentée par le patient :

– auscultation soigneuse du coeur et des gros vaisseaux, prise de pression artérielle aux quatre membres, recherche des pouls périphériques, ECG en cas de suspicion de pathologie cardiovasculaire ;

– auscultation des champs pulmonaires, percussion, recherche d’un hippocratisme digital si une pathologie pulmonaire est suspectée ;

– mesure du score de Glasgow, examen des pupilles et des paires crâniennes, recherche de déficit sensitivomoteur ou de signes méningés si une pathologie neurologique est suspectée.

L’examen de l’abdomen peut être motivé par l’existence d’une douleur spontanée ; il est systématique dans un contexte traumatologique.

L’existence d’une défense abdominale signe un épanchement intrapéritonéal.

Enfin, dans le cadre de la traumatologie, le massif facial, le bassin et les membres sont soigneusement inspectés.

S’il existe une fracture, la recherche de complications à type de compression vasculaire ou nerveuse est systématique.

À l’issue de l’examen clinique, une synthèse rapide permet d’appréhender la physiopathologie ou le mécanisme lésionnel, ainsi que l’état de gravité du patient. L’installation du monitorage s’effectue en même temps que l’examen clinique.

Au niveau thérapeutique, les détresses vitales sont bien évidemment traitées en priorité. L’objectif est de stabiliser, voire d’améliorer l’état du patient avant le transport.

Si seul un traitement chirurgical urgent est susceptible d’améliorer la symptomatologie, il convient de ne pas perdre de temps lors de la prise en charge : l’objectif de la réanimation initiale se limite à la stabilisation du patient ou, au minimum, à l’obtention d’un état permettant le transport jusqu’au bloc opératoire le plus proche.

Dans les autres cas, la réanimation initiale s’applique à améliorer l’état du patient avant le transport afin de minimiser les risques inhérents à ce dernier.

La pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre est systématique chez le patient dans un état grave devant être transporté.

Au niveau respiratoire, les indications d’intubation trachéale et de ventilation assistée sont larges en raison du risque d’aggravation de l’état respiratoire au cours du transport.

La sédation et l’analgésie sont adaptées avant que ne débute le transport, en particulier dans les contextes traumatiques. L’installation du patient pour le transport doit être soigneuse.

Le brancard doit être solidement arrimé dans l’habitacle ; une vérification soigneuse de la fixation des voies d’abord veineuses, des drains et sondes doit être systématique.

Le matériel contenu dans le véhicule doit être solidement attaché.

Les médicaments et solutés de perfusion éventuellement nécessaires doivent être à portée de main.

Avant le transport, le médecin de l’équipe Smur se met en contact avec le médecin régulateur afin de préciser l’état du patient et le type de service qui est le plus adapté à son état.

* Prise en charge en vue d’un transport secondaire :

Le plus souvent, l’état du patient a été stabilisé par l’équipe soignante du service d’origine.

Cependant, la prise en charge peut parfois s’apparenter à une situation extrahospitalière : malade s’aggravant dans un service de médecine, découverte fortuite lors d’un examen paraclinique d’une pathologie potentiellement grave...

Le médecin responsable du patient transmet le dossier médical et l’observation au médecin qui va assurer le transport. Ils évaluent ensemble l’état du patient et adaptent les soins en cours, ainsi que les éléments de surveillance nécessaires au transport.

Les données sont ensuite transmises au médecin régulateur avant le départ.

Seul le médecin du Smur assurant le transport a la responsabilité de déterminer la faisabilité ou non du transfert et les éventuels soins ou examens paracliniques nécessaires avant celui-ci.

2- Surveillance et soins pendant le transport :

Pendant le transport, la surveillance doit être absolument constante et adaptée à l’état du patient.

Elle porte sur des éléments cliniques et sur le monitorage multimodal du patient.

Il ne faut jamais oublier que les conditions du transport sont toujours un élément perturbateur lors de la réalisation d’un examen clinique ou de gestes de réanimation.

Le médecin responsable du transport s’attache particulièrement à déceler les modifications hémodynamiques, respiratoires et neurologiques liées au transport.

Dans certains cas, l’état clinique du patient a nécessité la mise en place d’appareils médicaux spécifiques dans un but thérapeutique (drain thoracique, sonde d’entraînement électrosystolique, dérivation de liquide céphalorachidien...) ou de monitorage (pression artérielle invasive, sonde de Swan-Ganz, capteur de pression intracrânienne...).

Ces techniques doivent être connues du médecin responsable du transport ; il doit en connaître les indications, le fonctionnement, ainsi que les conduites à tenir en cas de dysfonctionnement.

3- Transmission à l’accueil hospitalier :

Lors de l’arrivée du patient dans le service de destination, celui-ci est confié par le médecin responsable du transport au médecin du service qui le prend en charge.

La transmission est à la fois verbale et écrite et doit se faire de médecin à médecin.

Elle comporte d’une part les éléments anamnestiques et circonstanciels concernant le patient, ainsi que le type de pathologie présenté, l’examen clinique initial, les gestes thérapeutiques effectués avant et pendant le transport, l’ensemble des paramètres de surveillance notés à intervalles réguliers pendant le transfert et le dossier médical du patient.

Une transmission des soins infirmiers peut également être effectuée sous forme orale et/ou écrite par l’infirmier de l’équipe.

L’ambulancier se charge de la transmission des renseignements administratifs et du vestiaire du patient.

Cas particuliers :

A - MISE EN CONDITION DU POLYTRAUMATISÉ :

Les polytraumatisés ont constitué la première des raisons qui ont conduit à la médicalisation des secours en France.

À son arrivée sur les lieux de l’accident, le médecin de l’UMH doit être capable :

– d’identifier et traiter les détresses vitales, particulièrement celles qui vont nécessiter un geste chirurgical d’urgence ;

– d’effectuer un bilan lésionnel complet, de la tête aux pieds ;

– de lutter contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie...) ;

– de décider, en accord avec le médecin régulateur, du lieu et du moyen de transport les plus adaptés à l’accueil et au transport de la victime ;

– de surveiller et de poursuivre les soins pendant l’évacuation.

1- But d’un bilan rapide de la situation avant les soins :

Par le coup d’oeil général et le contact avec le responsable des premiers secours sur place (ou à défaut des témoins), il convient de :

– s’assurer en priorité, même si cela est censé avoir été fait, qu’il n’y a pas de risque évolutif (suraccident, explosion...) ;

– dénombrer, selon les circonstances, les victimes et d’apprécier sommairement la gravité de leurs blessures apparentes respectives.

Ce triage rapide permet de décider des priorités thérapeutiques, en répartissant les tâches, et de demander d’éventuels renforts matériels ou humains ;

– recueillir un maximum d’informations permettant d’orienter le bilan lésionnel en fonction des circonstances du traumatisme (impact direct, indirect, décélération) et de l’état initial (le blessé a-t-il été déplacé ? quelle était sa position initiale ? était-il conscient ?).

2- Stratégie de prise en charge :

La controverse demeure entre l’attitude de Scoop and Run, chère aux Anglo-Saxons, et celle de la médicalisation sur le terrain, adoptée en France.

Il semble que l’attitude à adopter dépende étroitement de la pathologie considérée.

En effet, si le facteur temps est crucial dans certaines circonstances où la seule solution thérapeutique est chirurgicale (hémorragie non contrôlée, hématome extradural), il persiste des situations où une médicalisation préalable au transport est bénéfique au patient (obstruction des voies aériennes, traumatisme crânien grave).

La prise en charge optimale suppose la présence d’une équipe médicale entraînée, réalisant les gestes thérapeutiques indispensables à la mise en sécurité des patients, sans qu’ils soient pour autant synonymes d’excès thérapeutique et de perte de temps.

3- Réanimation de « sauvetage » :

Il s’agit de rétablir une ventilation alvéolaire efficace, un état hémodynamique satisfaisant et de combattre toute source d’aggravation des lésions neurologiques.

* Rétablir une ventilation alvéolaire efficace :

Le premier geste à faire est de s’assurer de la liberté des voies aériennes et d’oxygéner largement le patient.

Les détresses c i rculatoires ou respiratoire s , l e s traumatismes crâniens graves, les gros délabrements maxillofaciaux sont des indications d’intubation orotrachéale.

Après installation d’un monitoring complet (pression non invasive, électrocardioscope, SpO2), mise en place d’une voie veineuse périphérique, préparation du matériel d’aspiration, préoxygénation pendant 3 minutes, l’intubation de la trachée est réalisée par voie orale avec une induction de l’anesthésie en séquence rapide.

Durant cette phase, il est indispensable de maintenir la rectitude du rachis.

Dans certains traumatismes faciaux ou laryngés, une ponction trans-trachéale ou une cricothyroïdotomie, à l’aide d’un banal cathéter veineux (du plus gros calibre possible) ou de dispositifs spéciaux (Quicktracht ou Minitracht II) peuvent permettre une ventilation de sauvetage et une oxygénation temporaire.

Un épanchement thoracique n’est à drainer qu’en cas de mauvaise tolérance clinique.

* Prise en charge hémodynamique :

La sous-estimation d’une hypovolémie lors de la prise en charge préhospitalière est très fréquente.

Quelques signes cliniques peuvent, dans le contexte, aider au diagnostic : il s’agit d’une pâleur des téguments, d’une élévation de la fréquence cardiaque, d’une hypotension artérielle, d’un temps de recoloration capillaire supérieur à 2 secondes, de points d’appels hémorragiques (plaie vasculaire avec saignement extériorisé, défense abdominale...).

Un trouble du comportement peut parfois accompagner ces signes (agitation, confusion, prostration...).

Si l’interprétation des chiffres de fréquence cardiaque et de pression artérielle reste difficile en préhospitalier, en raison de l’intrication des pathologies (en particulier crâniennes), des tares associées (souvent méconnues en période préhospitalière) et de la mise en oeuvre de mécanisme compensateur, la mesure immédiate de la fréquence cardiaque et des pressions artérielles systolique et diastolique reste l’un des premiers gestes à effectuer : une chute de pression artérielle avec une tachycardie étant un signe évident d’hypovolémie.

Une pression artérielle différentielle pincée (inférieure à 35 mmHg), liée au maintien d’une pression artérielle diastolique par la vasoconstriction, est un indicateur de choc hypovolémique ou cardiogénique.

Un effondrement de la pression artérielle, témoin d’un dépassement des mécanismes de compensation, serait le reflet d’une perte sanguine supérieure à 30 % de la volémie.

La présence, dans ce contexte, d’une bradycardie doit faire évoquer la possibilité d’une bradycardie dite paradoxale, témoin d’une hypovolémie sévère, et qu’il est impératif de respecter, sous peine de désamorçage de la pompe cardiaque.

L’atropine est alors strictement contre-indiquée.

En cas d'arrêt cardiorespiratoire, la réanimation suit les mêmes règles que pour un arrêt cardiaque d’origine médicale.

Lors d’un état de choc, en particulier hypovolémique, l’objectif de pression artérielle va dépendre de l’association éventuelle à des lésions du système nerveux central, mais également du terrain sur lequel survient le traumatisme (âge, insuffisance coronaire...).

Chez un sujet jeune qui présente une plaie vasculaire isolée dont l’hémostase peut être rapidement effectuée, la correction complète de l’hypotension par un soluté cristalloïde peut être néfaste.

L’objectif de pression artérielle systolique (80-90 mmHg) correspond au seuil d’autorégulation des circulations cérébrales et coronaires.

Les traumatismes graves de la face avec hémorragie nasale et/ou buccale (en l’absence de lésions encéphaliques majeures), ainsi que les fractures de la ceinture pelvienne avec instabilité tensionnelle (en l’absence de lésions thoracoabdominales) justifient de la même attitude thérapeutique lors de la prise en charge initiale.

Pour les patients âgés, porteurs d’une cardiomyopathie ischémique et/ou hypertensive ou lorsqu’un traumatisme crânien grave est associé, l’objectif de pression artérielle systolique devient 110-120 mmHg.

Cet objectif de remplissage vasculaire est atteint par l’expansion volumique, à base de solutés cristalloïdes et/ou colloïdes.

Au-delà de 2 000 mL de soluté cristalloïde isotonique, le recours aux solutés colloïdes de synthèse s’impose.

Cependant, une hémodilution trop importante est à éviter car elle est susceptible d’augmenter le risque hémorragique.

L’apport de produits sanguins permet un transport en oxygène satisfaisant (hématocrite entre 25 et 30 %) et une hémostase adéquate (hématocrite supérieur à 25 %, nombre de plaquettes supérieur à 50·109 G·L-1, temps de Quick supérieur à 50 %, fibrinogène supérieur à 1 g·L-1). Le réchauffement des solutés (et du patient) peut être utile pour éviter de créer ou d’aggraver une hypothermie et pour maintenir une température centrale entre 36 et 37 °C.

Le recours à une catécholamine peut être justifié pour atteindre plus vite l’objectif thérapeutique, en particulier quand l’hypovolémie s’associe à une vasoplégie précoce, ou pour limiter le volume liquidien perfusé.

La dopamine est, en raison de sa maniabilité, la plus fréquemment utilisée.

Dans le cas d’un traumatisme sousdiaphragmatique avec hypovolémie importante, le pantalon antichoc peut être installé sur le matelas à dépression, sans être gonflé.

En cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (remplissage, catécholamines) et pression artérielle effondrée, il est alors gonflé, réalisant ainsi une compression du système artériel et veineux sous-diaphragmatique.

Les indications du pantalon antichoc sont les traumatismes abdominaux avec hémorragie incontrôlable, les saignements liés à une fracture du bassin ou les hématomes rétropéritonéaux (effet hémostatique) avec choc hémorragique.

Les pressions de gonflage sont alors de 60 à 80 mmHg en commençant par le gonflage des segments des membres inférieurs.

Le pantalon est gonflé après protection des voies aériennes supérieures par une intubation de la trachée, puis mise sous ventilation artificielle.

La principale contre-indication est représentée par les lésions sus-diaphragmatiques.

* Prévention et traitement d’une détresse neurologique :

Lors d’un traumatisme crânien, le risque principal est représenté par l’ischémie cérébrale.

Celle-ci est en relation avec les lésions primaires, liées au traumatisme (hématome intracrânien, contusion cérébrale...) et peut être aggravée par la survenue de lésions dites secondaires, qui sont liées à des agressions d’origine centrale (hypertension intracrânienne, crise comitiale..) ou d’origine systémique (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique [ACSOS] : hypotension artérielle, hypoxie, hypo- ou hypercapnie, anémie, hyperglycémie..).

Les ACSOS doivent être traitées et prévenues lors de la prise en charge préhospitalière :

– l’objectif de pression artérielle est de maintenir une pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg.

Il s’agit d’un objectif prioritaire puisque le débit sanguin cérébral (DSC) et la pression de perfusion cérébrale (PPC) dépendent étroitement de la pression artérielle moyenne (autorégulation du DSC/pression artérielle moyenne [PAM]).

L’osmothérapie par Mannitolt 20 % ou sérum salé hypertonique (en cours d’évaluation) est à réserver aux situations d’hypertension intracrânienne avec apparition de signes d’engagement cérébraux ;

– les indications d’intubation trachéale et de ventilation mécanique sont larges (score de Glasgow inférieur à 8), compte tenu des dangers bien établis de l’hypoxémie et de l’hypercapnie, mais également du risque de régurgitation et de pneumopathie d’inhalation.

Celle-ci est idéalement réalisée après une induction en séquence rapide. L’intubation est réalisée de préférence par voie orotrachéale en cas de traumatisme de la face.

La mobilisation du rachis cervical est dans tous les cas limitée et très prudente.

Les objectifs de la ventilation mécanique sont de maintenir une PaO2 supérieure à 80 mmHg (SpO2 supérieure à 96 %) et une PaCO2 de 35-38 mmHg.

L’hyperventilation avec hypocapnie profonde n’est justifiée que devant l’apparition de signes d’engagement cérébraux ;

– la sédation du patient neurotraumatisé (neurosédation) est débutée après un examen neurologique détaillé. Ses objectifs sont multiples : adaptation au respirateur, analgésie...

Elle fait appel le plus souvent à l’association d’une benzodiazépine (midazolam) et d’un morphinique (fentanyl ou sufentanil).

L’utilisation du pentobarbital serait plutôt à réserver comme traitement de seconde intention de l’hypertension intracrânienne ;

– de la même manière qu’une réanimation précoce et de qualité est capable de réduire de façon significative la mortalité des traumatismes crâniens graves, un transfert rapide dans un centre spécialisé peut également améliorer le pronostic global.

4- Mise en condition standardisée du patient :

La mise en condition d’un patient vise d’une part à restaurer ou à préserver les grandes fonctions physiologiques (essentiellement ventilatoires et circulatoires) et d’autre part à assurer le transport dans des conditions optimales de sécurité.

5- Bilan lésionnel :

Les objectifs du bilan lésionnel sont multiples.

Il permet d’établir une véritable cartographie du traumatisme, et ainsi, de déterminer le niveau d’urgence du transport, le moyen d’évacuation (terrestre ou aéroporté) et, enfin, l’orientation optimale du patient traumatisé.

Il ne s’agit pas de rappeler ici toutes les symptomatologies et tous les diagnostics possibles, mais plutôt de préciser les objectifs et la démarche qui en découle, enfin, d’attirer l’attention sur les pièges les plus habituels.

D’une part, les indications chirurgicales constituant une urgence extrême doivent être parfaitement connues : évacuation d’un hématome extradural compressif, thoracotomie, laparotomie ou cervicotomie d’hémostases.

D’autre part, la mise en condition ne doit pas aggraver certaines lésions occultes, comme les lésions rachidiennes, et ne doit pas faire perdre un temps précieux à un geste chirurgical.

Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que certains symptômes peuvent être masqués par les conséquences d’associations lésionnelles ou d’autres pathologies comme une intoxication éthylique.

* Traumatismes neurologiques :

Le score de Glasgow est déterminé initialement puis régulièrement.

L’examen s’attache également à déterminer la présence ou l’apparition de signe de focalisation, l’apparition de signes de déficits neurologiques périphériques.

La fréquence du traumatisme cervical chez le traumatisé crânien impose la mise en rectitude du rachis par la pose systématique d’un collier cervical.

Cependant, l’association urgence chirurgicale extra- et intracrânienne est relativement rare (0,5 à 2 %).

* Traumatismes thoraciques :

L’arrêt respiratoire ou l’hypoventilation alvéolaire majeure sont les situations de détresses vitales immédiates les plus habituellement rencontrées en pathologie traumatique.

Elles peuvent être en relation avec une atteinte thoracique ou extrathoracique.

Quand elles sont thoraciques, elles peuvent être dues à des troubles de la mécanique ventilatoire (volet thoracique), la douleur (limitation de l’ampliation thoracique), des épanchements pleuraux (hémo- et/ou pneumothorax), enfin, des contusions pulmonaires.

Quand elles sont extrathoraciques, elles peuvent être liées à un traumatisme crânien (responsable de trouble de la conscience avec perte du réflexe de déglutition, hypotonie musculaire et chute de la langue en arrière), à une lésion médullaire haute (au-dessus de C4) avec paralysie diaphragmatique, à un traumatisme maxillofacial (risque d’obstruction des voies aériennes supérieures par des corps étrangers tels que des dents, des débris osseux...), enfin, et beaucoup plus rarement, à une atteinte cardiaque avec incompétence myocardique (contusion myocardique) et/ou rupture de pilier entraînant un tableau d’oedème aigu du poumon (OAP).

Une turgescence des jugulaires évoque un épanchement pleural suffocant ou une tamponnade.

Par ailleurs, un sus-décalage du segment ST est à rechercher systématiquement chez tout traumatisé thoracique où il est évocateur de contusion myocardique.

* Traumatismes des gros vaisseaux :

L’incidence des lésions aortiques lors de traumatisme thoracique a été de 25 % dans un travail récent de Vignon et al.

Ce type de traumatisme, qui atteint préférentiellement l’isthme aortique, doit être envisagé de principe chez tout traumatisé thoracique (décélération horizontale ou verticale brutale).

La présentation clinique en est extrêmement variable.

Les lésions de l’aorte sont responsables d’une partie des décès préhospitaliers et constituent une véritable urgence chirurgicale puisque 85 % des patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital et que, sur les 15 % qui survivent, 30 % décèdent dans les 6 heures.

* Traumatismes abdominaux :

Ils sont à évoquer de principe chez tout polytraumatisé car ils représentent la première cause de choc hémorragique (plaie d’un organe plein avec hémopéritoine), les traumatismes hépatiques sont les plus fréquents après les traumatismes spléniques. Les plaies des organes creux sont responsables de pneumopéritoine, secondairement de péritonite.

* Traumatismes maxillofaciaux :

Parmi les différentes atteintes rencontrées chez le polytraumatisé, les traumatismes maxillofaciaux sont fréquents.

Les principaux risques sont représentés par l’encombrement respiratoire (chute de dents, inhalation de sang...) et par certaines formes d’hémorragie grave (lésion de l’artère ethmoïdale antérieure...), les complications sont avant tout d’ordre fonctionnel et esthétique.

Quelques situations nécessitent une prise en charge chirurgicale rapide : plaies de face, fracture de l’orbite de type trap door, fracture de la mandibule, hématome de la cloison nasale.

L’un des problèmes posés lors de la prise en charge de ce type de patient est celui de l’intubation trachéale.

Dans le contexte de l’urgence, l’intubation trachéale expose le traumatisé au risque d’inhalation bronchique (5 % en phase préhospitalière) , de lésion neurologique en cas de rachis cervical instable et d’intubation difficile proprement dite.

Ces complications potentielles imposent le recours à une technique d’intubation adaptée, soit intubation vigile, soit intubation après induction en séquence rapide avec compression cricoïdienne.

Il est classiquement déconseillé de réaliser l’intubation par voie nasotrachéale.

Cependant, même si le risque de placement accidentel de la sonde d’intubation en position intracrânienne semble réduit, il a été admis que la présence ou la suspicion d’une lésion ethmoïdale avec brèche duremérienne était une contre-indication absolue à l’intubation nasotrachéale.

Ainsi, la technique d’intubation nasotrachéale n’est pas à considérer en première intention dans le cadre de l’urgence vitale chez un traumatisé maxillofacial : réalisation difficile chez un patient agité, majoration du saignement, risque de nausées et vomissements, taux d’échecs important.

L’intubation rétrograde est proposée comme une alternative possible en cas d’intubation difficile.

* Traumatismes des membres et du bassin :

Une luxation ou une fracture de membre doit s’accompagner de la recherche d’une atteinte vasculonerveuse avant de tenter toute réduction et immédiatement après.

En ce qui concerne les membres arrachés, il semble que 6 heures d’ischémie chaude soit actuellement le délai maximal généralement admis.

Le fragment amputé doit être acheminé dans des conditions optimales d’asepsie et de froid.

Cependant, en période préhospitalière, une asepsie stricte est souvent illusoire et il faut se contenter d’un simple rinçage au sérum physiologique, tout en évitant les solutions susceptibles de colorer les tissus.

Au niveau du moignon restant, la pose d’un garrot est à éviter car elle peut ajouter une lésion vasculaire et nerveuse supplémentaire .

En fait , l’hémorragie peut être le plus souvent facilement contrôlée avec un simple pansement compressif.

Les fractures du bassin sont d’une gravité particulière, en particulier lorsqu’elles s’associent à des hématomes rétropéritonéaux.

Dans ce cadre, la pose d’un pantalon antichoc pourrait être utile en permettant la contention des fractures du bassin, la diminution du saignement par contre-pression externe et l’augmentation de la pression artérielle par élévation du retour veineux.

* Défenestration :

Il s’agit d’une forme de polytraumatisme particulier par sa gravité habituelle et la fréquence des atteintes hémorragiques (hémopéritoine, hémopneumothorax ou hématome rétropéritonéal). Une atteinte du rachis ou de l’isthme aortique sont à évoquer de principe.

* Brûlure :

Un brûlé grave peut souffrir de choc hypovolémique, d’hypoxie, d’hypothermie en plus de phénomènes douloureux très importants.

La qualité des premiers soins va conditionner l’évolution locale et systémique de la brûlure. Le premier geste à effectuer est de refroidir la brûlure (limitation de la profondeur de la brûlure) en prenant garde de ne pas surajouter une hypothermie (personnes âgées, enfants).

L’évaluation de l’importance de la brûlure repose sur la combinaison de la profondeur (définie en 1er, 2e et 3e degrés) et de la surface totale de brûlure, évaluée le plus souvent par la règle des 9 de Wallace (9 % : extrémité céphalique et chaque bras ; 18 % : tronc antérieur, tronc postérieur et chaque membre inférieur).

Chez l’enfant, des tables en fonction de l’âge sont disponibles.

La prise en charge thérapeutique des brûlés graves comporte trois axes principaux : hydratation, protection des voies aériennes et oxygénation, analgésie.

L’hydratation d’un brûlé est capitale en raison des pertes hydriques cutanées très importantes, sous peine de voir apparaître rapidement une insuffisance rénale.

Le remplissage vasculaire est guidé par la formule modifiée de Parkland.

Le soluté de référence est le Ringer Lactatet.

Il est possible d’associer des colloïdes en cas de choc hypotensif.

L’analgésie préhospitalière est impérative en raison du caractère extrême des phénomènes douloureux (exception faite des brûlures du 3e degré).

Elle fait appel à la titration par un morphinique.

L’anesthésie est induite par l’association benzodiazépine-étomidate ou benzodiazépine-kétamine.

L’utilisation de la succinylcholine dépend du risque d’hyperkaliémie (brûlure au 3e degré).

L’entretien de l’anesthésie repose sur l’association benzodiazépine-morphinique ou benzodiazépine-kétamine.

Durant le transport, une attention particulière est accordée à la prévention de l’hypothermie.

Enfin, les brûlures profondes de plus de 15 %, les brûlures des voies respiratoires, les brûlures avec un risque fonctionnel (extrémités) ou esthétique important, les brûlures chimiques, doivent être adressées à un centre spécialisé.

6- Surveillance du patient polytraumatisé :

Elle doit être de type « multimodal » et comporter obligatoirement la fréquence cardiaque, la pression artérielle non invasive, la SpO2.

La surveillance de la fraction expirée de gaz carbonique (EtCO2) permet de détecter précocement une intubation oesophagienne, de surveiller la ventilation mécanique et d’apprécier la perfusion tissulaire.

Il s’agit d’un paramètre fiable à condition de tenir compte des aléas de la mesure lors d’une hypotension marquée ou lors de lésions parenchymateuses susceptibles de modifier le gradient PetCO2-PaCO2.

Une sonde thermique peut être utile lors d’intervention prolongée ou en zone de montagne.

L’estimation de la concentration d’hémoglobine avant le remplissage et régulièrement au cours de la prise en charge peut se faire par des dispositifs portables de type Hemocuey (Hemocue AB, Angelhom, Sweden) ou des dispositifs à hématocrite.

Il est actuellement possible de disposer d’appareillage portable et léger de mesure des gaz du sang (i-staty, Hewlett-Packard).

B - PRISE EN CHARGE D’UNE DÉTRESSE RESPIRATOIRE :

Les détresses respiratoires non traumatiques sont des situations fréquentes en médecine préhospitalière.

Les principales causes sont représentées par les décompensations aiguës d’insuffisance respiratoire chronique et par les crises d’asthme.

Les pneumopathies infectieuses et les embolies pulmonaires sont plus rarement rencontrées.

1- Décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire chronique (IRC) :

La principale étiologie est la surinfection bronchopulmonaire.

Parmi les autres étiologies, on peut trouver l’introduction d’un nouveau traitement médicamenteux, l’embolie pulmonaire, ou un pneumothorax.

On retrouve fréquemment la notion d’une histoire pulmonaire ancienne (bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], tabagisme...).

Le tableau clinique peut associer : tachypnée, cyanose, sueurs, tirage sus-sternal et sus-claviculaire, respiration paradoxale. Un encombrement bronchique est souvent présent.

Différents signes de gravité sont à repérer qui font proposer une stratégie thérapeutique d’emblée agressive.

La thérapeutique associe au traitement étiologique un traitement symptomatique (bronchodilatateur, corticoïde).

La ventilation non invasive est une technique d’assistance respiratoire permettant de diminuer le travail respiratoire, d'améliorer l’oxygénation sans aggravation des gaz du sang, d’éviter une intubation sur deux et de réduire la mortalité hospitalière. Cependant, son utilisation réclame une formation particulière et très peu d’études sont disponibles en situation préhospitalière.

2- Asthme :

On distingue différents types de crise d’asthme : crise prolongée inhabituelle (durée prolongée et/ou mauvaise réponse au traitement), l’asthme aigu grave (crise d’intensité inhabituelle), enfin, l’asthme suraigu (stade le plus aigu du bronchospasme, risque de mortalité important).

Parmi les facteurs déclenchants, on retrouve : l’exposition à un allergène, un nouveau traitement médicamenteux, une surinfection bronchique, l’arrêt du traitement de fond (+ + corticoïde).

Un arrêt cardiaque peut être en relation avec la survenue d’une asphyxie (bronchospasme + hypersécrétion), avec une arythmie due à l’hypoxie et/ou aux b-agonistes, à l’auto- PEEP (pression positive résiduelle expiratoire) (tamponnade gazeuse) et enfin, à un pneumothorax bilatéral.

La thérapeutique associe des bronchodilatateurs, des anticholinergiques, des corticoïdes au traitement d’un facteur déclenchant.

En cas d’échec, il est possible d’associer de l’hélium inhalé (transformation de flux turbulent en flux laminaire et baisse du travail respiratoire) ou des b-agonistes intraveineux. L’échec de ces traitements entraîne le recours à la ventilation mécanique.

C - MISE EN CONDITION EN CAS DE DÉTRESSE CARDIOLOGIQUE :

Les principales situations rencontrées sont la dissection aortique, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance ventriculaire gauche, les troubles du rythme et l’arrêt cardiorespiratoire.

1- Arrêt cardiorespiratoire :

La grande majorité des arrêts cardiaques inopinés sont initialement des fibrillations ventriculaires.

La défibrillation immédiate peut permettre une survie jusque dans 90 % des cas, alors que les chances de survie finale diminuent de 10 % par minute de retard dans la mise en route des gestes élémentaires de survie (GES).

Lorsque la récupération d’une activité circulatoire spontanée (RACS) n’est pas obtenue après les seuls premiers chocs électriques, la réanimation cardiopulmonaire spécialisée, associant adrénaline et/ou drogues antiarythmiques, est nécessaire.

Les chances de survie se réduisent alors de façon dramatique.

L’accent est mis actuellement sur l’apprentissage au plus grand nombre des GES, seul moyen d’améliorer la survie des patients en arrêt cardiaque. Dans cette optique, les GES ont été simplifiés.

La prise en charge thérapeutique de l’arrêt cardiaque a été récemment actualisée, avec en particulier l’introduction de nouveaux traitements médicamenteux (vasopressine) ou de nouvelles techniques de massage cardiaque (cardiopump, valve d’occlusion inspiratoire).

Lors d’une asystolie, la thérapeutique repose sur l’association des gestes de réanimation cardiopulmonaire (massage cardiaque externe [MCE], IOT et ventilation en oxygène pur, pose d’une voie veineuse périphérique) à l’injection intraveineuse de bolus d’adrénaline (1 mg/3 min) auquel peut être adjoint l’atropine (bolus intraveineux direct de 1 mg, maximum 0,04 mg/kg).

Celle de la fibrillation ventriculaire (ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls) repose avant tout sur la défibrillation à laquelle est associée, en cas d’échec de la défibrillation, l’adrénaline (bolus de 1 mg, à répéter toutes les 3 à 5 minutes) ou la vasopressine (bolus unique de 40 U).

Des antiarythmiques peuvent être associés au traitement de la fibrillation ventriculaire, l’amiodarone (injection lente de 300 mg dilués dans 20 mL) est actuellement préférée, dans les recommandations internationales, à la lidocaïne (1,5 mg/kg, intraveineuse directe).

Il est important de toujours chercher et traiter une étiologie de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) (hypothermie, hypoxie, hypovolémie , pneumothorax, hyper/hypokaliémie, tamponnade, intoxication).

Une fois la reprise d’activité cardiocirculatoire obtenue, le traitement de base de l’encéphalopathie anoxique est entrepris (neuroprotection, maintien de la pression de perfusion cérébrale).

Enfin, en dehors de certaines intoxications (b-bloquant, digitalique) et de l’hypothermie (inférieure à 32 °C), la réanimation n’est pas prolongée au-delà de 30-40 minutes.

2- Dissection aortique :

C’est une pathologie vasculaire fréquente qui concerne avant tout l’homme hypertendu, âgé de 50 à 70 ans.

Chez l’homme jeune, une douleur thoracique typique doit faire évoquer le diagnostic, en particulier s’il existe un profil de type marfanoïde.

Le pronostic spontané est grave puisque la survie à 48 heures n’est que de 50 %.

La présentation clinique est le plus souvent celle d’une douleur thoracique violente, volontiers migrante.

Le principal diagnostic différentiel de la dissection est celui de l’infarctus du myocarde, qui peut être difficile puisque les dissections aortiques s’accompagnent fréquemment de modification de l’ECG (tachycardie, hypertrophie ventriculaire gauche, anomalie de la repolarisation…).

La prise en charge thérapeutique est guidée par le contrôle de la pression artérielle avec un objectif de tension compris entre 100 et 120 mmHg.

Enfin, compte tenu de la gravité de l’évolution spontanée, le patient doit impérativement être dirigé vers un centre de chirurgie cardiovasculaire dès que le diagnostic devient probable.

3- Infarctus du myocarde :

Les syndromes coronariens aigus qui comprennent l’infarctus du myocarde, l’infarctus sans onde Q, l’angor instable sont des situations cliniques fréquemment rencontrées en préhospitalier.

La prise en charge thérapeutique est actuellement bien définie.

Elle repose sur l’association de techniques de reperfusion (fibrinolyse, angioplastie ou pontage coronaire) à des traitements symptomatiques (b-bloquant, antiagrégant, anticoagulant, antalgique, dérivés nitrés).

En ce qui concerne la fibrinolyse extrahospitalière, il est actuellement recommandé par l’European Society of Cardiology et l’European Resuscitation Council de la débuter si le délai de transport est supérieur à 30 minutes ou si le délai pour obtenir l’angioplastie (ATC) est supérieur à 60 minutes.

La mise en route précoce de la fibrinolyse est susceptible de réduire la mortalité et la survenue d’événements cardiaques. Le protocole habituellement retenu associe l’alteplase (Actilyset) et l’héparine chez le sujet de moins de 75 ans et la streptokinase (Streptaset) suivie d’héparine chez le sujet de plus de 75 ans.

De nouveaux thrombolytiques en injection unique seront prochainement disponibles (tenecteplase).

Lors d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, la fibrinolyse reste le traitement de référence (patient de moins de 75 ans) alors que lorsque s’y associe des signes de choc, il est recommandé une stratégie agressive de prise en charge (angioplastie ou pontage coronaire).

En ce qui concerne les angors instables et les infarctus du myocarde sans onde Q, l’utilisation des inhibiteurs des GPIIb/IIIa est recommandée.

Ils présentent un effet synergique avec l’aspirine et l’héparine non fractionnée.

Les héparines de bas poids moléculaire sont une alternative possible aux héparines non fractionnées.

4- Insuffisance ventriculaire gauche :

Il s’agit d’une cause fréquente d’hospitalisation en urgence.

La présentation clinique va de l’OAP jusqu’au choc cardiogénique.

* OEdème aigu du poumon :

Différents facteurs peuvent contribuer à déclencher un OAP (trouble du rythme, infarctus du myocarde, traitement médicamenteux...).

L'insuffisance ventriculaire gauche entraîne une augmentation des pressions veineuses pulmonaires qui conduit à une inondation du compartiment alvéolaire par un transsudat qui limite ainsi le transfert de l’oxygène de l’alvéole vers le vaisseau.

Le tableau est stéréotypé : crise aiguë dyspnéique de début brutal et le plus souvent nocturne.

L’auscultation révèle des râles crépitants des deux champs, plus rarement des râles sibilants (pseudoasthme cardiaque).

Les modalités de prise en charge sont :

– patient assis, électrocardioscope, SpO2, PA non invasive, ECG systématique ;

– oxygénothérapie à haut débit, ventilation au masque en pression positive continue (CPAP) avec des niveaux de pression positive de 5 à 10 mmHg.

La CPAP améliore l’oxygénation par augmentation du recrutement alvéolaire et réduction de la postcharge du ventricule gauche et permet de diminuer le recours à l’intubation trachéale ;

– recherche et traitement d’une étiologie : trouble du rythme, poussée d’hypertension artérielle, infarctus du myocarde ;

– traitement de l’OAP : diurétique type diurétique de l’anse (furosémide) en association avec les dérivés nitrés si la pression artérielle est conservée.

Les digitaliques ont un intérêt essentiel pour ralentir une arytmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA).

Inotrope type dobutamine (pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg) ou inodilatateur type inhibiteur des phosphodiestérases (pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg) ;

– en cas d’échec du traitement conventionnel et/ou de la CPAP, l’utilisation de la ventilation mécanique (avec PEEP) peut s’imposer.

* Choc cardiogénique :

Il peut être lié à différentes pathologies : infarctus du myocarde, lésions valvulaires aiguës (insuffisance aortique ou mitrale), tamponnade, dissection aortique, myocardite toxique ou infectieuse.

Il complique environ 10 % des infarctus du myocarde et sa mortalité est estimée à 80 %.

Il est vraisemblable qu’une prise en charge agressive soit justifiée en cas de choc cardiogénique sur infarctus du myocarde.

Elle associe au mieux une technique de revascularisation précoce (angioplastie percutanée [APC] ou pontage coronaire [PAC]) avec, si besoin, un soutien hémodynamique par un ballon de contrepulsion diastolique intra-aortique (CPBIA).

L’utilisation de la CPBIA, suivie d’une coronarographie diagnostique, voire d’un geste de revascularisation, peuvent réduire la mortalité.

Ainsi, pour les patients présentant un infarctus du myocarde compliqué d’un choc cardiogénique dans un centre ne disposant pas de possibilités de revascularisation (APC ou PAC), la mise en place d’une CPBIA pourrait permettre le transport dans de meilleures conditions hémodynamiques.

De la même façon, les chocs cardiogéniques d’origine non ischémique (toxique, infectieux) pourraient bénéficier de la mise en place de CPBIA.

Cependant, cela suppose une formation adéquate des équipes de transport et des relations étroites avec les services de soins intensifs cardiologiques ou de réanimation chirurgicale cardiologique.

5- Troubles du rythme cardiaque :

L’attitude thérapeutique face à un trouble du rythme dépend étroitement de sa tolérance clinique.

Des signes de mauvaise tolérance peuvent se manifester par un tableau de défaillance myocardique (OAP, choc cardiogénique), de trouble de conscience (agitation, coma) ou de douleur thoracique (tachycardie anginogène).

Un ECG est à réaliser immédiatement lors de la prise en charge d’un trouble du rythme.

Il permet de différencier les tachycardies (supraventriculaire et ventriculaire) des bradycardies, et donne une orientation sur le mécanisme du trouble du rythme, ainsi que sur la démarche thérapeutique à suivre. Dans les formes les plus graves de tachycardie, le traitement de choix est le plus souvent représenté par le choc électrique externe.

Il faut cependant garder à l’esprit que la réalisation d’un choc électrique nécessite l’anesthésie du patient, ce qui, en préhospitalier, n’est pas dénué de risque (estomac plein...).

De la même façon, l’utilisation des antiarythmiques n’est pas dénuée de complications.

Les indications sont à discuter très précisément, au mieux directement avec le cardiologue du service d’accueil. Ainsi, dans la plupart des cas, la mise en route du traitement peut attendre l’arrivée dans un service spécialisé.

Les bradycardies, en particulier quand elles sont liées à un trouble de conduction auriculoventriculaire de haut degré, sont traitées par l’isoprotérénol (0,5 à 1,5 μg/min), par l’adrénaline (2 à 10 μg/min) ou par entraînement électrosystolique externe (EEE), plus rarement par mise en place d’une sonde d’entraînement intracavitaire.

L’utilisation de l’EEE nécessite, en raison de sa pénibilité, l’association d’une sédation, le plus souvent à base de benzodiazépine.

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