Dès le début du siècle, il
était utilisé par les oto-rhino-laryngologistes (ORL).
Ce n’est cependant
que depuis une quarantaine d’années qu’il est utilisé pour les
anastomoses vasculaires, et la chirurgie de transplantation n’a guère plus
d’une trentaine d’années.
L’enseignement organisé permanent de la
microchirurgie a débuté en France, il y a plus de 20 ans, par la création
en 1976 du laboratoire de microchirurgie de l’École de chirurgie de
Paris.
D’abord limité à un puis deux microscopes, le laboratoire a été
reconstruit en 1980 et dispose de 11 microscopes.
Depuis la création en 1977 du diplôme universitaire de microchirurgie,
il a accueilli 824 élèves de toutes origines et de toutes spécialités.
Pendant ce même temps, 1 271 élèves ont suivi les cours d’initiation.
C’est cet enseignement que nous avons tenté de développer dans cet
article avec toutes les étapes de la formation.
Matériel
:
La microchirurgie ne nécessite pas une multitude d’instruments mais du
bon matériel qui réponde parfaitement aux besoins.
A - Microscope (loupe binoculaire)
:
1- Choix
:
L’achat d’un microscope demande un gros investissement, aussi, avant
toute investigation, il est important de bien définir le cadre de son
utilisation, les besoins des opérateurs et leurs attentes.
* Grossissements
:
Les microscopes possèdent plusieurs grossissements.
Pour une
utilisation en laboratoire, il importe d’avoir du matériel qui grossit
jusqu’à 40 fois du fait de la petitesse des structures à disséquer et du
faible diamètre des vaisseaux à anastomoser.
* Éclairage
:
L’éclairage est généralement assuré par une source de lumière froide
(fibre optique).
Les ampoules à halogène ont une puissance de 75Wou
de 100W.
Certains microscopes possèdent un éclairage par lampe à
incandescence.
Les inconvénients de ce type d’éclairage sont d’une part
l’apport calorique, d’autre part son plus faible pouvoir lumineux (30 W).
* Objectif
:
Il existe plusieurs focales.
La distance focale correspond à la distance
nécessaire pour être au point entre l’objet observé et l’objectif du
microscope.
Pour une utilisation en laboratoire, il est conseillé de prendre un objectif
avec une focale de 200 mm ou 250 mm.
Une distance focale trop petite empêche d’avoir une aisance dans les
gestes, le microscope étant trop près de l’objet.
Une distance focale plus grande rend inconfortable l’installation de
l’opérateur.
* Tubes binoculaires
:
Pour travailler confortablement, on choisit un tube binoculaire droit ou
oblique en fonction de l’intervention microchirurgicale et donc de la
spécialité chirurgicale.
Les ophtalmologistes, les ORL et les neurochirurgiens utilisent le plus
souvent des tubes binoculaires droits.
En laboratoire, il est nécessaire de prendre un tube binoculaire oblique.
* Statifs (supports de microscope)
:
Il existe plusieurs statifs : statif de plafond, de sol, mural ou de table.
Le statif de table ou mural est réservé à un usage de laboratoire et semble
n’exister que pour les microscopes à réglage manuel.
Pour une utilisation en bloc opératoire, le statif de plafond a l’avantage
d’être peu encombrant.
Un statif de sol (colonne mobile) permet le
déplacement du microscope mais a le désavantage de prendre du
volume.
* Commandes électriques
:
Pour une utilisation en laboratoire, il n’est pas indispensable d’avoir un
microscope à zoom et une mise au point par commandes électriques.
Un
microscope à réglage manuel est généralement amplement suffisant.
En revanche, au bloc opératoire, pour éviter les fautes d’asepsie, il est
recommandé d’avoir un microscope avec des commandes électriques.
* Accessoires
:
Il est intéressant d’avoir du matériel évolutif.
L’ajout d’un tube de coobservation,
d’adaptateurs photographique ou cinématographique est
souvent appréciable.
2- Entretien
:
* Nettoyage
:
Le corps du microscope est nettoyé avec un chiffon légèrement humide.
Les optiques sont dépoussiérées par passage d’un coton imprégné
d’éther.
* Stérilisation
:
Le meilleur moyen pour travailler stérilement est d’enfermer le corps du
microscope dans une housse prévue à cet effet.
Ces housses sont
commercialisées par les revendeurs de microscopes.
Il existe également
des poignées stériles.
B - Instruments
:
De nombreux instruments sont disponibles sur le marché.
Ce sont la
qualité, la solidité, le coût, les besoins ainsi que l’appréciation du service
après-vente qui guident le choix.
1- Liste d’instruments
:
Nous proposons ici une liste de base.
Avec ces instruments il est possible
de pratiquer toute la microchirurgie vasculaire et expérimentale :
– une pince fine droite pour les anastomoses (type Dumont n°5) ;
– une pince droite pour la dissection (type Dumont n°3) ;
– un porte-aiguilles à bouts courbes (type O’Brien) ;
– un ciseau courbe à bouts mousses (type Castroviejo-Gilbert) ;
– un clamp double à mors variables (type Gilbert) ;
– un clamp simple (type Ikuta) ;
– une pince à électrocoagulation bipolaire (facultative) ;
– une canule olivaire d’irrigation ;
– une seringue en silicone stérilisable de 10 mL ;
– un champ plastifié souple de couleur jaune (type drain de Penrose).
Pour avoir une trousse complète de laboratoire, il faut ajouter quelques
instruments de chirurgie classique, utilisés pour l’incision cutanée, la
préparation du champ opératoire et la fermeture de l’animal :
– une paire de ciseaux (type Kelly) ;
– un porte-aiguilles (type Mayo-Hegar) ;
– une pince à griffes (type pince d’Adson) ;
– un bistouri à froid ;
– des petits écarteurs.
2- Description du matériel
:
* Pinces :
Les pinces sont à l’origine des instruments utilisés en horlogerie.
En microchirurgie, elles servent à la fois pour la dissection et pour
l’anastomose.
La pince n°3 (la plus épaisse) est utilisée pour la dissection.
La pince n°5 est réservée à l’anastomose.
Elle sert de guide à l’aiguille
en pénétrant dans la lumière du vaisseau.
Il est préférable d’éviter de
disséquer avec cette pince car ses extrémités sont trop pointues et
risquent de blesser les vaisseaux.
Les pinces à griffes sont à proscrire car elles sont beaucoup trop
traumatisantes.
* Porte-aiguilles
:
Il existe différents porte-aiguilles, certains ont une extrémité droite,
d’autres courbe.
Notre préférence va pour un porte-aiguilles à bouts courbes car ses
extrémités épousent parfaitement la courbure de l’aiguille.
Ainsi, la
pénétration de l’aiguille au travers du vaisseau se fait avec un effort
minimal et donc peu agressif pour la paroi vasculaire.
La forme du corps n’est pas non plus à négliger.
Un corps rond est plus
ergonomique qu’un corps plat.
L’utilisation de porte-aiguilles à verrou n’est pas conseillée en
microchirurgie vasculaire.
Leur manipulation n’est pas aisée et demande
une certaine expérience. Le risque encouru est de blesser la paroi
vasculaire par des gestes brusques lors du déblocage des mors.
* Ciseaux
:
Pour réaliser les techniques de laboratoire, une seule paire de ciseaux
suffit à condition de la choisir avec des lames courbes et des bouts
mousses.
La forme courbe des lames permet de disséquer en voyant bien les
différents plans de clivage.
Il est conseillé d’avoir des ciseaux avec des
extrémités mousses plutôt que pointues, le risque de faire une plaie
vasculaire lors de la dissection étant beaucoup plus faible.
La section du vaisseau se fait en utilisant le segment droit situé près de
l’intersection des lames.
* Clamps vasculaires
:
Il existe plusieurs modèles dont les différences sont dues essentiellement
au fait que certains sont simples, d’autres doubles, certains ont une
pression variable, d’autres ont une pression fixe.
La qualité demandée à un clamp, outre sa solidité, sa facilité d’utilisation
et son prix, est d’être le moins agressif possible.
Un clamp trop serré provoque des lésions intimales irréversibles.
Une
pression insuffisante entraîne un clampage partiel ou nul du vaisseau
obligeant à travailler dans le sang, ce qui est un facteur favorisant les
malfaçons et les thromboses.
+ Clamps à pression fixe
:
L’avantage de ces clamps est d’être relativement faciles à manipuler.
Le clampage du vaisseau est assuré par fermeture automatique des lames.
L’inconvénient de ces clamps est qu’ils ont tendance, avec l’usage, à
perdre leur qualité de serrage et donc à ne plus assurer un clampage
suffisant.
Un autre inconvénient est qu’il est nécessaire d’avoir plusieurs
clamps à différentes pressions selon le diamètre du vaisseau à clamper.
+ Clamps à pression variable
:
C’est l’opérateur qui juge du serrage du clamp. L’utilisation de ces
clamps nécessite une certaine habitude.
Lors des premières utilisations,
il n’est pas facile d’apprécier la qualité du serrage.
Après quelques
essais, le problème ne se pose plus.
+ Clamps simples
:
Ils trouvent toute leur utilité lors des anastomoses terminolatérales.
Ils
servent à interrompre le flux sanguin du vaisseau terminal.
+ Clamps doubles
:
Ils permettent de rapprocher les berges des vaisseaux dans la suture terminoterminale et donc d’effectuer la suture sans tension, ainsi que de
clamper le vaisseau latéral dans l’anastomose terminolatérale.
* Écarteurs
:
Un moyen facile pour confectionner de petits écarteurs pour les
techniques expérimentales est de déplier des trombones et de recourber
une des extrémités.
Un élastique est attaché à l’autre extrémité.
L’écarteur est fixé à la planche opératoire au niveau de cet élastique par
une petite bandelette adhésive.
3- Longueur des instruments
:
Pour avoir les instruments bien en main, la longueur idéale est de 13 cm.
Dans certains cas, lorsque le champ opératoire est très profond, il est
préférable d’avoir des instruments plus longs.
4- Qualité
:
Des instruments en acier inoxydable sont d’entretien simple et faciles à
stériliser.
En les choisissant de bonne qualité et en les entretenant
correctement, ils peuvent avoir une durée de vie de plusieurs années.
Néanmoins, les pinces sont fragiles, leurs extrémités s’abîment au
moindre choc.
5- Lavage - stérilisation - entretien
:
* Lavage
:
Un lavage à l’eau savonneuse à l’aide d’une petite brosse douce suffit
(brosse à dents par exemple).
Les instruments peuvent également être nettoyés aux ultrasons ou avec
un laveur automatique pour instruments chirurgicaux à condition de bien
les protéger des chocs.
* Stérilisation
:
Les instruments sont stérilisés à l’autoclave à une température de 139 °C
pendant 60 minutes.
* Entretien
:
Les pinces peuvent être affûtées à l’aide d’une pierre d’Arkansas lorsque
les pointes sont légèrement abîmées.
Les fabriquants réparent les instruments mais il est conseillé de
demander un devis avant toute intervention pour s’assurer que le coût de
la réparation ne soit pas quasiment aussi élevé que le prix de l’outil neuf.
C - Fils - aiguilles
:
Il existe plusieurs sortes de fils, d’aiguilles et de montages fils-aiguilles.
1- Fils :
En microchirurgie, les fils sont monobrins, résorbables ou non.
Les fils résorbables sont utilisés pour la microchirurgie des voies
urinaires, car ils minimisent le risque de lithogenèse, pour la chirurgie
ophtalmologique ainsi que pour la microchirurgie digestive.
Les fils non résorbables en polyamide noir (Nylon) sont utilisés en
microchirurgie vasculaire et nerveuse.
Ils sont parfaitement bien tolérés
par les tissus et sont particulièrement résistants.
Il existe différents diamètres de fil.
Le choix est fonction du diamètre du
vaisseau à anastomoser.
2- Aiguilles
:
Pour une bonne pénétration dans la paroi en provoquant le moins de
traumatisme possible, on utilise en microchirurgie vasculaire des
aiguilles possédant un corps rond et une courbure de trois huitièmes de
cercle.
Les aiguilles de forme spatulée sont totalement à proscrire en
microchirurgie vasculaire.
De par leur forme, elles génèrent une plaie
importante dans la paroi vasculaire.
Ce type d’aiguille est réservé à la
microchirurgie ophtalmologique.
3- Montage fils-aiguilles
:
Il existe des aiguillées doublement serties utilisées pour la réalisation de
deux hémisurjets.
De par sa difficulté de réalisation, il n’est pas conseillé
de faire de surjet en microchirurgie.
Les fabricants proposent pour un même fil plusieurs aiguilles de
diamètres différents.
Il est préférable de choisir une aiguille dont le diamètre se rapproche le
plus du diamètre du fil, ainsi le trou fait par l’aiguille lors de son passage
dans la paroi vasculaire est obstrué par le fil.
4- Notre sélection
:
En résumé, notre choix se porte sur des monofils en Nylon montés sur
des aiguilles de section ronde et de trois huitièmes de cercle de courbure.
Selon le diamètre du vaisseau, nous optons pour différents fils.
5- Prix :
Le prix d’un fil est compris entre 70 francs hors taxes et 105 francs hors
taxes selon le diamètre du fil.
Certains fabricants proposent du fil non stérile utilisable en laboratoire,
ce qui permet de faire une économie substantielle d’environ 30 %.
D - Organisation du poste de travail
:
On observe chez les non-initiés une fatigue importante lors des
premières séances de travaux pratiques.
Pour ne pas aggraver cet
état, il est fortement conseillé de rechercher à avoir une bonne
installation.
Même lorsque la phase d’apprentissage est acquise, il est
important d’essayer d’avoir le meilleur confort.
Outre la fatigue, une
installation inconfortable peut générer un certain degré de tétanie
musculaire et compromettre ainsi la précision du geste.
1- Table opératoire
:
Il est préférable d’avoir une table à hauteur variable.
Si la table doit être
fixe, il est conseillé de la choisir avec une hauteur de 85 cm.
La largeur minimale doit être de 1 m.
La profondeur est fonction du
choix du statif du microscope et de la présence ou non d’un objectif en
vis-à-vis.
2- Assise
:
Généralement un tabouret confortable sans roulettes suffit, l’important
étant de pouvoir faire varier la hauteur d’assise.
Techniques de réparation
:
Les techniques présentées ici sont celles enseignées depuis près de
25 ans dans le laboratoire de microchirurgie de l’École de chirurgie des
hôpitaux de Paris.
Elles ne sont certainement pas les seules utilisables et
chacun peut y apporter les modifications qu’il souhaite.
Elles nous
paraissent cependant importantes à connaître car elles sont éprouvées
depuis fort longtemps par des générations d’élèves qui ont confirmé leur
reproductibilité.
A - Réparation vasculaire
:
1- Suture artérielle ou veineuse
:
Les extrémités vasculaires doivent être parfaitement coupées afin
d’avoir une section nette.
Ces extrémités sont placées entre les mors
d’un double clamp.
Nous utilisons le clamp double de Gilbert dont les
mors sont refermés par un système à vis.
Il nécessite une grande
attention pour ne pas développer une pression excessive sur la paroi
vasculaire.
Il existe divers modèles de clamps à ressort, dont la pression
n’est pas réglable et la tenue est moins bonne.
Sur chaque extrémité vasculaire, l’adventice est repoussée de quelques
millimètres afin de ne pas gêner lors de la suture.
La dilatation du vaisseau est parfois controversée mais si elle
est réalisée avec une pince très fine (n°5), et en limitant l’écartement,
elle n’est pas dangereuse.
Elle permet d’introduire à l’extrémité une
canule et de laver l’intérieur du vaisseau avec une solution d’héparine à
1/100.
Ce lavage élimine les caillots résiduels, source de
thrombose ultérieure.
Les mors du clamp sont rapprochés afin de mettre au contact les
lumières vasculaires.
Il faut alors juger de la tension acceptable.
Si une
certaine tension est tout à fait possible, une traction trop forte risque de collaber le vaisseau, voire de provoquer une rupture de l’anastomose
lors du déclampage.
Afin de réaliser la suture dans de bonnes conditions
de confort, un champ de contraste en plastique (habituellement jaune,
parfois bleu) est glissé sous la zone de travail afin de mieux faire ressortir
le fil et d’éviter le saignement.
L’aide, ou le chirurgien, lave de façon
régulière la zone de suture avec le sérum hépariné.
Le premier point est réalisé sur le contre-appui de la pince n°5.
Dans la technique que nous utilisons, nous réalisons une biangulation à
180° puis un plan antérieur et un plan postérieur.
D’autres techniques
sont possibles : triangulation, plan postérieur premier, etc.
Une fois le
premier noeud terminé, le second est placé à 180°.
Le point
important à ce stade est de réaliser une prise égale sur les deux extrémités
vasculaires.
Puis la suture du plan antérieur est complétée.
La meilleure solution est
de suturer tout d’abord le point médian puis les points restant de chaque
côté.
Le nombre de points n’est jamais systématique.
Il est laissé
à l’appréciation de l’opérateur en sachant que :
– des points trop écartés permettent des fuites au déclampage ;
– des points trop serrés peuvent être source de thrombose.
Le clamp double est alors retourné.
Par l’ouverture postérieure
du vaisseau, un nouveau lavage est possible et le plan antérieur est
vérifié pour être certain qu’aucun des points n’accroche le plan
postérieur.
Le plan postérieur est alors suturé de façon identique au plan antérieur.
Le clamp est retourné et enlevé. Le mors distal est ouvert en premier afin
de ne pas mettre en charge excessive l’anastomose puis le clamp proximal est relâché.
Une pression douce avec une compresse doit suffir
à tarir les petites fuites entre les points en 2 à 3 minutes.
Si une fuite
persiste, il faut la fermer par un point supplémentaire car il s’agit
vraisemblablement d’une erreur de jugement sur le nombre de points. Si
possible, cette suture se fait sans refermer le clamp, à la volée.
Sinon le
clamp est reposé et la suture complémentaire effectuée, mais le risque
de thrombose est plus important.
Si un doute persiste, il faut effectuer un
test de perméabilité.
Deux pinces A et B sont placées après la
suture et fermées.
La pince B est déplacée sur 1 cm et la pince A est
enlevée.
La perméabilité de la suture est confirmée par le gonflement
immédiat de la zone située entre la suture et la pince B.
* Différence de calibre
:
Lorsqu’il existe une différence de calibre entre deux vaisseaux,
plusieurs techniques sont possibles.
Si la différence est très importante
(trois à quatre fois), il n’y a pas d’autre solution qu’une anastomose terminolatérale sur l’extrémité du gros vaisseau.
Si la différence est
modérée, une section oblique du vaisseau le plus petit permet une suture
sur deux diamètres identiques.
Il faut, pour réaliser cette technique, qu’il
y ait suffisamment de longueur.
Enfin, si la différence de calibre est
modeste, une simple dilatation du vaisseau le plus petit est suffisante.
Dans ce cas, la répartition des fils sur les deux extrémités est cruciale
pour ne pas se retrouver, à la fin de la suture, avec une grosse différence
de longueur des berges.
2- Greffe vasculaire
:
Une greffe vasculaire intermédiaire est parfois nécessaire entre des
extrémités artérielles trop courtes.
Un greffon veineux est utilisé.
Il est
prélevé avec ses branches préalablement liées une à une.
Il faut bien
entendu respecter et reconnaître le sens du flux en raison des valvules
qui empêcheraient un flux à contre-courant.
Si la greffe est courte, elle peut se faire à l’intérieur d’un clamp
.
Les quatre points cardinaux (1, 2, 3, 4) sont effectués en
premier pour stabiliser la greffe puis les plans antérieurs et enfin
postérieurs.
Lorsque la greffe est longue, il faut procéder en deux temps en
suturant une extrémité puis l’autre.
Tout le problème réside dans la longueur de cette greffe.
Une fois
artérialisée, cette greffe se détend et risque de devenir trop longue.
Il faut donc effectuer une greffe veineuse sous tension.
Le lâchage du premier
clamp avant d’effectuer la seconde anastomose permet de mieux juger
de cette expansion.
3- Anastomose terminolatérale
:
L’anastomose terminolatérale nécessite deux clamps.
L’un est situé sur
le vaisseau latéral et l’autre, un clamp simple, sur le vaisseau terminal.
La zone d’anastomose latérale est dégagée de toute adventice et la paroi
est incisée ou mieux, excisée pour avoir une large ouverture.
Après lavage, deux points d’angle sont effectués. La face
antérieure de l’anastomose est réalisée et le clamp basculé pour
faire apparaître le plan postérieur.
La suture du plan postérieur
est effectuée et l’anastomose mise en charge.
Il existe d’autres techniques d’anastomose terminolatérale lorsque, par
exemple, le vaisseau est fixé et ne peut être retourné.
Il faut alors
effectuer par voie antérieure le plan postérieur en premier (ce qui n’est
pas toujours facile) puis compléter le plan antérieur.
Il est aussi possible de mettre en place un point médian postérieur et un
point médian antérieur et de réaliser deux hémisutures en basculant le
vaisseau de droite à gauche.
Lorsque la suture terminolatérale est effectuée, un test de perméabilité
est possible.
Sur une suture artérielle, il est identique à celui déjà décrit.
Pour une suture veineuse, les deux pinces A et B sont écartées de la
suture en conservant la pression sur le vaisseau.
La zone
déprimée se remplit alors du sang provenant de la veine latérale.
4- Causes techniques de thrombose
:
L’anastomose vasculaire en microchirurgie doit être parfaite, le vaisseau
n’accepte aucun défaut technique.
B - Réparation nerveuse
:
1- Réparation d’une lésion fraîche
:
Les extrémités du nerf sectionné sont préparées en réséquant les groupes
fasciculaires en mauvais état ou qui sont coupés à des niveaux différents.
L’épinèvre est respecté et on cherche à repérer les vaisseaux
longitudinaux qui donnent l’orientation.
La suture est ensuite effectuée.
Il existe plusieurs types de sutures.
La
suture fasciculaire est une suture de groupes de fascicules.
Si
elle est théoriquement totale, elle a en pratique de nombreux
inconvénients :
– dissection intrafasciculaire étendue et dangereuse ;
– impossibilité de retrouver exactement le fascicule du côté opposé ;
– nombre de fils important.
Elle n’est en fait applicable qu’aux nerfs paucifasciculaires ayant deux
ou trois groupes seulement.
Sinon, c’est la suture épineurale qui est
utilisée.
Cette suture rend étanche la zone d’anastomose et
l’aspect externe est satisfaisant.
Cependant, à l’intérieur du sac épineural, il peut y avoir une grande désorganisation.
Cette technique
est essentiellement applicable aux gros nerfs.
D’autres techniques, n’utilisant pas les fils de suture, sont parfois
utilisées :
– colle biologique dont la résistance à la tension est faible et donc peu
applicable pour les réparations fraîches ;
– technique de Medinacelli avec congélation et réparation extrêmement
précises et dont les premiers résultats paraissent intéressants.
2- Réparation d’une lésion ancienne
:
Le problème est différent car il s’agit de retrouver l’alignement des
fascicules et de compenser la perte de substance par des greffes.
Les extrémités du nerf sectionnées sont retrouvées et facilement
identifiables.
Le segment proximal, terminé par un volumineux
névrome, est d’une taille supérieure au segment distal.
L’épinèvre est incisé et les groupes fasciculaires remontés jusqu’au
niveau où leur qualité devient insuffisante.
Ils sont alors
sectionnés à des hauteurs différentes et on tente de les apparier en
retrouvant les fascicules correspondants.
C’est possible lorsque la perte
de substance est courte, alors que lorsque cette perte de substance est
importante, l’orientation est très difficile.
La taille des greffons nerveux ne peut être choisie et ces greffons ne sont
pas toujours adaptés à la taille des fascicules.
Si parfois le greffon est parfaitement adapté à la taille du groupe
fasciculaire, il est souvent plus petit que le groupe fasciculaire
ou au contraire plus grand.
Les greffons sont
disposés entre les extrémités nerveuses et il est préférable que les sutures
respectives se situent à des niveaux différents pour minimiser la cicatrice
fibreuse.
C’est dans ce cas que l’utilisation de la colle chirurgicale trouve sa
meilleure indication.
C - Principes de l’apprentissage
:
1- Temps d’entraînement
:
Notre étude menée il y a quelques années démontre que la fiabilité des
opérateurs n’est obtenue qu’après un long entraînement.
Nous évaluons
ce temps nécessaire à 120 heures au minimum.
2- Méthode pédagogique
:
La méthode pédagogique que nous employons depuis la création du
laboratoire (plus de 20 ans) consiste à augmenter la difficulté technique
à chaque séance de travaux pratiques, tout au moins pour les dix
premières séances.
L’étudiant a rarement l’occasion de refaire deux fois de suite la même
technique, au contraire, nous la compliquons à chaque fois.
L’expérience nous a convaincu que c’est un bon moyen pour progresser
efficacement.
3- Suggestions de planning
:
Ci-après sont décrites plus de 20 techniques. Pour simplifier la
présentation nous les avons regroupées par thèmes : les anastomoses terminoterminales, les greffes vasculaires, les pontages vasculaires, la
transplantation rénale, l’anastomose portocave et les lambeaux.
Pour apprendre la technique microchirurgicale.
Cet ordre de
réalisation des techniques, donné ici à titre indicatif, correspond au plan
que nous employons dans notre enseignement.
Il est conseillé de s’entraîner à raison d’une demi-journée par semaine
au minimum.
D - Utilisation du microscope
:
C’est une étape particulièrement importante qui est hélas trop souvent
négligée.
Une mauvaise mise au point n’entraîne que des désagréments :
céphalées, maux de tête, rigidité de la nuque, perte de vision du relief...
Ainsi, dans ces mauvaises conditions, il n’est pas possible de travailler
pendant très longtemps et la qualité de la technique s’en fait ressentir.
1- Étapes pour effectuer une mise au point
:
– Lerhéostat qui permet de régler l’intensité lumineuse doit être sur la
position minimale avant d’allumer le microscope afin d’éviter de griller
l’ampoule.
Après avoir allumé le microscope, il est possible
d’augmenter l’intensité lumineuse.
Toutefois, il faut éviter d’utiliser de
suite l’éclairage maximal.
– Le tambour des grossissements est mis sur la position maximale.
– Les oculaires sont sur la position zéro de l’échelle des dioptries
et doivent être parfaitement enfoncés dans les tubes
binoculaires.
– Un objet est placé dans le champ.
– On fait varier la hauteur du microscope jusqu’à l’obtention d’une
vision parfaite de l’oeil directeur.
Pour les microscopes manuels, le
réglage de la hauteur se fait en deux temps : au départ il est fait de façon
un peu grossière en montant ou en descendant le bras du microscope.
Puis, dans le second temps, le réglage est affiné en tournant la molette ce
qui n’entraîne qu’un déplacement du corps.
Lorsque la vision
est parfaite avec l’oeil directeur, on regarde de l’autre oeil dans le second
oculaire.
Si l’image observée est également nette, passer à l’étape
suivante.
– Si l’image n’est pas nette de ce second oeil, il faut faire varier les
dioptries de ce deuxième oculaire jusqu’à obtention d’une parfaite
netteté.
Il ne faut surtout pas modifier la hauteur du microscope, ni les
dioptries du premier oculaire.
– La netteté étant obtenue pour chaque oeil individuellement, on regarde
des deux yeux en même temps et on modifie l’écartement interpupillaire
jusqu’à obtention d’une seule image et sans zone sombre.
– On s’assure que la mise au point est toujours impeccable lorsqu’on
modifie le grossissement.
Il est important de bien commencer le réglage du microscope par le
grossissement maximal, c’est-à-dire par la profondeur de champ la plus
petite.
Ainsi, lorsqu’on diminue le grossissement, la vision du champ
opératoire reste toujours nette ; l’inverse n’est pas le cas.
2- Installation
:
Pour diminuer les tremblements et éviter les douleurs lombaires et
cervicales, il est important de prendre soin de son installation :
– pour diminuer les tremblements, les avant-bras doivent reposer en
totalité sur la table, y compris le bord cubital ;
– une assise confortable est obtenue après avoir fait la mise au point du
microscope, par réglage de la hauteur du tabouret.
3- Maintien des instruments
:
La sûreté du geste est obtenue en maintenant les instruments entre le
pouce et l’index.
E - Noeuds sur une compresse
:
Les points sont faits sous un grossissement d’environ 16 fois.
Le fil utilisé est du 9/0.
Réalisation d’un noeud
:
– Placer l’aiguille dans le porte-aiguilles.
– L’aiguille est attrapée par le porte-aiguilles entre son premier tiers et
sa moitié (à partir de l’insertion du fil).
– Passer l’aiguille entre deux mailles de la compresse.
– Ressortir l’aiguille en desserrant l’aiguille du porte-aiguilles et en la
saisissant à nouveau de l’autre côté de la maille, toujours avec le porteaiguilles.
On peut également ressortir l’aiguille avec la pince n°3 à la
place du porte-aiguilles mais c’est un geste moins ergonomique.
– Après la sortie de l’aiguille, le fil est tenu par la pince et tiré jusqu’à
obtention d’un petit chef d’une longueur ne dépassant pas quatre
carreaux de compresse.
– Il est préférable de ne pas tirer sur le fil d’un seul tenant pour éviter
qu’il ne s’accroche à quelque chose et ne se désolidarise de l’aiguille.
– Diriger la pointe du porte-aiguilles vers le petit chef, sans l’attraper.
– Prendre le long chef avec la pince sur une longueur correspondant à la
limite du champ opératoire.
– Faire tourner la pince autour du porte-aiguilles.
Ainsi, il y a formation
d’une boucle autour du porte-aiguilles.
– Attraper le petit chef avec le porte-aiguilles.
– Tirer sur la pince et le porte-aiguilles en même temps en s’arrangeant
pour que le noeud fait soit plat.
– Il peut être nécessaire de croiser les instruments.
– Refaire deux autres noeuds.
Pour chaque point, il faut réaliser trois noeuds plats.
F - Anastomose sur tube de silicone
:
Le tube de silicone employé dans cette technique a un diamètre interne
de 1,45 mm et un diamètre externe de 1,9 mm.
1- Premier temps : premières anastomoses
Les premières anastomoses sont réalisées sous un grossissement de 16
fois.
– Le tube de silicone est mis dans la position horizontale et ses
extrémités sont fixées sur la planche opératoire avec du sparadrap.
– Le clamp vasculaire est mis.
Cette opération se fait en regardant dans
le microscope au plus petit grandissement.
Les mors sont écartés au
maximum, le silicone positionné à leurs extrémités.
Le clamp est ensuite
fermé.
– Une section nette, parfaitement perpendiculaire au silicone, est
réalisée.
– L’anastomose est effectuée.
Huit points au total sont nécessaires pour
faire la suture.
On met donc les deux points dits d’angle et trois points
sur chaque face.
– L’anastomose terminée est ouverte longitudinalement afin de
regarder la qualité de la suture de l’intérieur.
La répartition des points doit être parfaite, la largeur de prises de berges
homogène, les noeuds ne doivent pas être trop serrés.
Cette étape est importante et il ne faut pas hésiter à faire de
l’autocritique.
Noter ses défauts est un bon moyen pour progresser.
Cet exercice est à refaire plusieurs fois.
Remarque : le silicone a une rigidité plus importante qu’un vaisseau, il
se peut que le premier noeud ait tendance à se défaire.
Face à cette
situation, il ne faut pas insister.
Il faut laisser ce premier noeud se
desserrer et réaliser un deuxième noeud.
Au moment du serrage de ce
deuxième noeud, il faut le faire coulisser sur le premier en tirant
alternativement sur le grand chef puis sur le petit et ainsi de suite (ne pas
tirer sur les deux chefs en même temps pour ne pas casser le fil).
Ainsi,
le deuxième noeud vient serrer le premier.
Un troisième noeud est réalisé
sans problème.
Il faut bien retenir que cette astuce n’est valable que pour le silicone.
En
aucun cas elle ne doit être utilisée sur un vaisseau.
Si sur un vaisseau le
premier noeud ne tient pas, c’est qu’il est en tension, il faut donc
rapprocher les mors du clamp.
2- Deuxième temps : varier la position du silicone
et modifier les grossissements
* Position du silicone
:
Plusieurs anastomoses sont réalisées en positionnant le silicone dans
différents sens.
Une anastomose est faite le silicone mis dans le sens perpendiculaire par rapport à soi.
Pour une autre suture, le silicone est
mis dans un axe de 45° sur la gauche, une autre à 45° sur la droite.
La section du silicone est toujours réalisée dans le sens transversal, bien
perpendiculairement.
* Modification du grossissement
:
En même temps qu’on modifie la position du silicone, on modifie le
grossissement.
Le passage des points dans la lumière du silicone est fait à un
grossissement de 25 fois, les noeuds sont réalisés au grossissement de
dix fois.
À chaque nouveau point, il faut modifier les grossissements.
L’utilité de cette manipulation est de permettre une bonne vision de la
lumière du silicone par augmentation du grossissement lors du passage
du fil.
Une diminution systématique du grossissement au moment de nouer
permet de repérer facilement les chefs et de faire les noeuds rapidement.
Le changement de grossissement entre le moment où l’on passe le fil
dans la lumière et le moment où on fait le noeud doit devenir rapidement
un automatisme.
Cette habitude trouve toute son utilité lors de la
réalisation des sutures vasculaires.
Expérimentation sur animaux vivants
:
L’utilisation d’animaux d’expérimentation nécessite une connaissance
préalable de la réglementation touchant ce domaine.
A - Législation
:
Toute personne qui s’engage à pratiquer des interventions sur des
animaux doit se conformer à certaines règles.
Celles-ci sont édictées en
ce qui concerne la France dans le décret n° 87 848 du 19 octobre 1987 et
ses arrêtés d’application (arrêté du 19 avril 1988 et arrêté du 29
novembre 1988).
Notamment, on retrouve dans ces règlements les éléments suivants.
Dans l’article 5 du décret du 19 octobre 1987 il est précisé que :
«Toute personne qui se livre à des expériences sur les animaux doit être
titulaire d’une autorisation nominative délivrée... par le ministre de
l’Agriculture ou, à défaut, ne pratiquer que sous la direction et le
contrôle d’une personne titulaire de cette autorisation.»
Dans l’article 6 de ce même décret il est dit que :
«Les expérimentateurs ne peuvent exercer leur activité que dans les
locaux... d’un établissement d’expérimentation agréé.»
Donc, avant toute intervention sur l’animal vivant et à défaut d’être
personnellement titulaire d’une autorisation, il faut vérifier que le travail
est fait sous la responsabilité d’une personne habilitée.
Il est nécessaire
de s’assurer également que le laboratoire est agréé.
Surtout, ne pas prendre ces règlements à la légère, car le risque en ne les
observant pas est de se mettre en infraction et donc d’encourir de lourdes
peines.
B - Rat
:
Le rat est un animal de choix pour l’apprentissage de la technique
microchirurgicale.
C’est un animal peu encombrant, pas cher, simple à
manipuler et à entretenir, facile à anesthésier et qui a l’avantage de ne
quasiment pas s’infecter.
La souche le plus couramment utilisée est la soucheWistar.
L’idéal est
de prendre des animaux de 200 à 250 g (6 à 8 semaines).
C - Contention et anesthésie
:
1- Contention
:
La contention du rat peut être faite de deux façons :
– le rat est tenu par la queue, les membres supérieurs reposant
sur une table ; il est déconseillé de prendre la queue par son extrémité
car elle se désolidariserait de l’animal ;
– le rat peut être également maintenu par le dos ; dans ce cas, il faut le
tenir fermement afin qu’il ne puisse pas se retourner ; cette deuxième
solution est particulièrement intéressante lorsqu’on pratique une
anesthésie intrapéritonéale.
2- Anesthésie
:
Différents protocoles anesthésiques sont proposés dans la littérature
avec, pour chacun, ses avantages et ses inconvénients.
Dans le cadre de
l’apprentissage de la technique microchirurgicale, le protocole
anesthésique doit être simple, reproductible, ne nécessitant pas de
surveillance particulière de l’animal et être efficace pendant 3 heures
environ.
* Protocole pour anesthésie parentérale
:
Le protocole proposé est un mélange de kétamine et de chlorpromazine.
Les doses sont de 120 mg/kg de kétamine par voie intramusculaire et de
1,7 mg/kg de chlorpromazine par voie intramusculaire.
Le même protocole est obtenu par une préparation simple qui consiste à
mélanger 1,5 mL de chlorpromazine dosé à 5 mg/mL à 10 mL de kétamine dosée à 50 mg/mL.
Cette préparation peut être gardée 3 jours
à température ambiante.
De ce mélange, est injecté 0,7 mL par voie intramusculaire pour un rat
de 200 g.
Ce protocole a pour avantage de protéger assez bien l’animal de
l’hypothermie et de pouvoir être ajouté à la demande pendant
l’intervention par dose de 0,3 mL avec peu de risque de surdosage.
En
revanche, il a pour inconvénient de ne pas entraîner une parfaite
myorelaxation.
* Protocole pour anesthésie gazeuse
:
Si l’anesthésie parentérale est de loin la plus simple à utiliser chez le
rongeur, l’anesthésie gazeuse peut s’avérer nécessaire lors
d’intervention sur le système hépatique et intéressante lorsqu’on
pratique des interventions brèves ou lorsqu’on souhaite un réveil rapide
de l’animal.
En pratique, l’anesthésie gazeuse est obtenue par appareil anesthésique
délivrant un mélange d’oxygène et d’isoflurane.
Sans être compliqué, ce protocole demande un montage onéreux
s’adaptant au poids de l’animal (l’anesthésie à l’éther a été utilisée
pendant très longtemps mais est à proscrire du fait de sa toxicité
hépatique, de son inflammabilité et de son défaut de maniabilité :
surdosage mortel fréquent).
D - Préparation de l’animal
:
La zone opératoire est rasée après total endormissement de l’animal.
La désinfection est pratiquée par passage d’une compresse imbibée de Bétadinet.
Le rat est ensuite posé sur une planche opératoire et fixé par des
bandelettes collantes au niveau de chaque patte.
Les pattes supérieures
ne doivent pas être tendues, une tension excessive gênant la ventilation
de l’animal.
Pendant tout le temps chirurgical, l’animal doit être protégé le plus
possible contre l’hypothermie.
Une solution peu onéreuse consiste à
l’envelopper de feuillets de couverture de survie (sans oublier d’en
entourer la queue).
E - Temps chirurgical
:
C’est dans cette étape que l’acte microchirurgical intervient.
Il n’est pas nécessaire d’opérer dans des conditions stériles, le rat étant
un animal qui s’infecte peu.
Seules quelques précautions doivent être
prises pour la chirurgie osseuse.
La limitation des pertes sanguines est impérative compte tenu de la
masse sanguine réduite de l’animal.
F - Surveillance postopératoire
:
Les suites postopératoires sont généralement très simples.
1- Réveil
:
Lorsque l’intervention s’est déroulée sans difficulté particulière, les
problèmes majeurs qu’on peut rencontrer au moment du réveil sont
l’étouffement, l’hypothermie ou, à l’opposé, l’hyperthermie.
En pratique, on protège l’animal du froid en l’enveloppant dans une
couverture de survie et on l’isole dans une cage ne contenant pas de
sciure. Il est mis dans une pièce calme et chaude (23 °C).
Il faut faire attention à ne pas réchauffer l’animal brusquement : un
réchauffement trop rapide peut entraîner une déshydratation, suivie du
décès de l’animal.
Par exemple, nous ne recommandons pas l’utilisation de lampes
chauffantes, sauf si la source est relativement éloignée de l’animal.
2- Animal réveillé
:
Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer une antibiothérapie.
L’apport d’antibiotiques ne s’avère vraiment nécessaire que lorsqu’on
opère les os, dans ce cas l’utilisation d’antibiotiques à large spectre peut
être utile.
Après un réveil complet, on peut cesser d’isoler l’animal.
G - Euthanasie
:
Au tout début de la pratique des techniques, il n’y a pas lieu, dans
l’intérêt de l’animal, de le garder en vie.
Généralement, les premières
interventions sont assez traumatisantes.
L’animal saigne plus que
normalement, l’opération est longue, le réveil est difficile et les suites
opératoires risquent d’être pénibles.
Dans ce cas, nous proposons comme méthode de sacrifice celle qui
consiste en un saignement massif de l’aorte.
Le vaisseau
est sectionné à la fin de l’intervention, l’animal étant
toujours sous anesthésie profonde.
Lorsque l’animal est vigile, son sacrifice est fait par surdosage de
thiopental sodique (Nesdonal) par voie intramusculaire.
