Depuis plusieurs décennies, une augmentation rapide de
l’incidence du mélanome chez les sujets de peau blanche
a été constatée (doublement tous les 10 ans), supérieure à
celle des autres cancers (sauf le cancer du poumon chez la
femme).
La cause de cet accroissement n’est pas démontrée.
On estime de 4 000 à 6 000 le nombre de nouveaux
cas par an (10/100 000) en France.
En 1991 aux États-
Unis, le mélanome représentait 3 % de tous les cancers en
terme d’incidence (après exclusion des cancers cutanés
non mélanocytaires) et la mortalité par mélanome 1 %
des morts par cancer.
La mortalité par mélanome a aussi augmenté mais moins
vite que l’incidence.
En effet, parallèlement à l’accroissement
de l’incidence, on note une amélioration de la survie
globale liée à un dépistage plus précoce.
Si le pronostic
des formes métastasées est redoutable, le traitement des
formes reconnues précocement (stade I) peut permettre la
guérison lorsque la tumeur n’est pas trop épaisse.
B - Facteurs de variation de l’incidence
du mélanome :
1- Âge :
L’incidence du mélanome varie selon l’âge.
La survenue
d’un mélanome est exceptionnelle avant la puberté
(en dehors d’un nævus congénital géant préexistant).
L’incidence du mélanome augmente à partir de la
2e décennie pour être maximale à la 6e.
2- Sexe
:
L’incidence du mélanome est différente selon le sexe
avec une prédominance féminine (2 femmes pour
1 homme).
3- Latitude
:
L’incidence du mélanome est variable selon les données
climatiques et le type de population exposée.
L’incidence
la plus élevée est retrouvée chez les caucasiens
vivant en Australie et Nouvelle-Zélande (40/100 000).
Dans les pays ayant une population homogène de race
essentiellement blanche (Scandinavie, États-Unis,
Australie), l’incidence est inversement corrélée avec la
latitude (distance à l’équateur).
Cependant, en Europe, il
existe une relation paradoxale entre incidence et latitude
en rapport avec des différences de phototypes: l’incidence
est plus élevée au Nord (Scandinavie) qu’au Sud
(Italie).
Les expositions solaires intenses pendant les
vacances expliquent peut-être ce phénomène.
C - Facteurs de risque constitutionnels
:
1- Phototype :
Il traduit le type de réponse aux UVB.
C’est un facteur
de risque supérieur à l’exposition solaire elle-même.
Le
mélanome atteint essentiellement les populations de race
blanche.
Dans ces populations, les sujets ayant un risque
accru de mélanome sont les sujets blonds ou roux, les
sujets ayant des éphélides, les sujets ayant tendance aux
coups de soleil faciles et bronzant peu ou pas (phototypes
1 et 2).
Les études portant sur la couleur des yeux
donnent des résultats discordants.
Les sujets de race noire
(phototype 6) présentent exceptionnellement un mélanome,
qui est alors volontiers palmoplantaire.
2- Nombre de nævus :
Le nombre de nævus bénins (cliniquement atypiques ou
non) est un facteur de risque de mélanome. Un nombre
supérieur à 50, voire 100 nævus traduit un important
risque de développer un mélanome.
3- Antécédents de mélanome
:
Un antécédent personnel ou familial de mélanome est
un fort facteur de risque de mélanome.
On retrouve 6 à
10 % de mélanomes familiaux.
Pour un patient ayant eu
un mélanome, le risque de survenue d’un deuxième
mélanome est d’autant plus élevé que le diagnostic
de premier mélanome a été fait à un âge précoce
(o 40 ans), qu’il existe une histoire familiale documentée
de mélanome et (ou) que le patient est porteur de
nævus cliniquement atypiques et (ou) histologiquement
atypiques.
Afin d’établir une prévention, il convient aussi d’identifier
les familles à haut risque de mélanome qui sont :
– les familles comprenant plusieurs malades atteints de
mélanome ;
– les familles de malades atteints de mélanome à un âge précoce
et (ou) développant des mélanomes multiples et (ou)
porteurs de nævus cliniquement atypiques et (ou ) histologiquement
atypiques ;
– dans ces familles, les sujets porteurs de nævus atypiques
sont à très haut risque.
Plusieurs gènes ont été récemment retrouvés associés à
ces mélanomes familiaux.
4- Autres :
• Les nævus congénitaux de grande taille (O20 cm à l’âge
adulte) ont un risque incontesté de dégénérescence en
mélanome.
• Les troubles de la réparation de l’ADN des patients
atteints de xeroderma pigmentosum ont un risque accru de
mélanome.
• Les patients immunodéprimés [ infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), hémopathies, transplantés)]
ont un risque faiblement accru de mélanome.
D - Facteurs de risque externes :
rôle de l’exposition solaire :
De nombreux arguments plaident pour son rôle dans la
survenue de mélanome.
L’hypothèse selon laquelle le
risque de mélanome (en particulier le mélanome superficiel
extensif) est essentiellement lié à des expositions
solaires intermittentes et intenses sur une peau habituellement
non exposée (coups de soleil) est suggérée par la
distribution anatomique du mélanome, par sa distribution
géographique,
et par l’incidence plus importante du mélanome
parmi les classes aisées et l’effet protecteur à long
terme de l’exposition solaire continue retrouvé dans certaines
études.
L’augmentation de l’incidence du mélanome
observée chez des sujets ayant immigré jeunes
(<15 ans) dans des pays ensoleillés (Australie, Israël)
par rapport à des sujets immigrant dans ces pays plus tard démontre un rôle important des expositions solaires
intenses dans l’enfance.
Le mélanome sur mélanose de Dubreuilh (atteint en règle le visage et le sujet âgé) est
lui très corrélé avec les expositions solaires surtout
cumulatives.
Le rôle éventuel de la diminution de la
couche d’ozone n’a jamais été démontré.
Le mélanome peut ainsi faire l’objet d’une prévention
primaire en diminuant l’exposition solaire des populations,
en particulier jeunes.
Le succès des campagnes
intensives menées en Australie vient de démontrer que
l’on peut pour la première fois inverser l’inexorable progression
de l’incidence du mélanome.
Les autres facteurs de l’environnement étudiés (exposition
aux radiations ionisantes, oestroprogestatifs, alimentation,
tabac, alcool, traumatismes, virus) semblent avoir
un rôle quasi nul dans la survenue de mélanome.
Dépistage
:
A - Intérêt du dépistage précoce
:
Le mélanome peut être diagnostiqué cliniquement à un
stade très précoce où le pronostic est excellent.
Des
campagnes d’information de la population et des praticiens
sont régulièrement diffusées.
Bien qu’il doive
idéalement porter sur toute la population, ce dépistage
s’impose particulièrement chez les patients atteints d’un
premier mélanome ; les membres apparentés au premier
degré de la famille d’un patient atteint de mélanome ; les
membres des familles porteuses de nævus atypiques,
définis par plusieurs des caractères suivants : nævus asymétrique,
à bordure irrégulière, de couleur inhomogène,
de diamètre supérieur à 6 mm, de localisation principalement
tronculaire, multiples, de survenue après la
puberté et continuant d’apparaître à l’âge adulte.
L’éducation de ces patients portera sur les signes de diagnostic
précoce, sur la nécessité d’une autosurveillance
et d’une surveillance régulière (annuelle au minimum)
des lésions pigmentées par un dermatologue.
L’autosurveillance est un examen effectué tous les mois
par le malade à la recherche de modification des taches
pigmentées.
On insistera également sur l’importance de
la protection solaire.
B - Diagnostic précoce du mélanome
:
Le mélanome est une tumeur pigmentée survenant le
plus souvent en peau saine (plus de 50 % des cas), ou
sur un nævus préexistant.
L’examen doit porter sur la
totalité du revêtement cutané (y compris, la région palmo-plantaire et les organes génitaux externes) car le
mélanome peut se développer sur une zone peu ou non
exposée au soleil.
Il est souvent difficile de faire la différence
entre un mélanome débutant et un nævus atypique.
Une liste de critères cliniques a été proposée pour
aider au diagnostic de mélanome face à une lésion pigmentée.
Le critère le plus important pour un
diagnostic précoce est la notion d’évolution de la lésion
dans le temps (semaines ou mois).
D’autres signes sont évocateurs de mélanome mais apparaissent plus tardivement
: nodule, suintement, croûte ou saignement.
Certaines méthodes peuvent aider au diagnostic précoce
du mélanome.
La réalisation régulière de photographies
standardisées aide la surveillance des patients atteints de
nombreux nævus atypiques.
La dermatoscopie est une
technique non invasive d’examen des lésions pigmentées
qui repose sur l’épiluminescence et le grossissement des
lésions.
Elle peut être réalisée avec un appareil manuel
(dermatoscope) qui permet un éclairage tangentiel des
lésions à travers une optique (grossissement x10) posée
sur la peau après application d’une goutte d’huile pour
supprimer le reflet de la couche cornée.
Elle doit être pratiquée
par un médecin expérimenté.
Diagnostic :
Le diagnostic de mélanome repose sur l’analyse histologique
de la lésion.
Toute lésion suspecte de mélanome
doit faire l’objet d’une exérèse complète (avec une marge
minimale de 1 à 2 mm) pour analyse histologique.
Il ne
faut pas surveiller les lésions suspectes mais les enlever.
La simple biopsie d’une lésion pigmentée est à éviter car
elle risque de méconnaître le diagnostic et, en cas de
mélanome, elle ne permet pas de déterminer l’épaisseur
exacte de la lésion.
Elle est exceptionnellement réalisée
en cas de lésion très étendue.
Portant sur les zones les
plus suspectes, elle doit toujours s’accompagner d’un traitement
complémentaire si le mélanome est confirmé.
Il est également justifié de demander une analyse histologique
systématique après exérèse d’une lésion pigmentée
non suspecte de mélanome afin de ne pas méconnaître un
mélanome de présentation atypique.
A - Principales formes anatomocliniques
de mélanome
:
On décrit essentiellement 4 types anatomocliniques de
mélanome.
1- Mélanome superficiel extensif (type SSM)
:
C’est la forme la plus fréquente de mélanome (environ 70
% des mélanomes sur peau blanche). Elle atteint surtout
les patients de 40 à 50 ans (médiane : 44 ans).
Le SSM se
voit sur le tronc (surtout chez l’homme) et sur les
membres inférieurs (surtout chez la femme) mais peut
s’observer dans d’autres localisations (tête, cou, pied, membre supérieur).
Le SSM peut évoluer pendant plusieurs
mois ou années avec des phases concomitantes de
croissance et de régression avant d’avoir une phase d’extension
verticale.
L’aspect initial est celui d’une lésion pigmentée présentant
en règle au moins 2 des critères ABCDE, discrètement
surélevée, parfois hyperkératosique, à bordure nette
mais irrégulière.
La perte du relief cutané et un aspect
inflammatoire de la bordure sont souvent retrouvés à ce
stade.
Puis, l’extension progressive périphérique se traduit
par un aspect festonné de la bordure avec des zones
denses bleu-noir et des zones adjacentes inflammatoires.
Il apparaît souvent une dépigmentation progressive du
centre de la lésion qui devient cicatriciel et atrophique en
rapport avec des phénomènes de régression partielle.
Il existe une variante verruqueuse qui est rare et se présente
comme une lésion pigmentée hyperkératosique.
Histologiquement, la caractéristique essentielle du mélanome
de type SSM est la présence de foyers de mélanocytes
atypiques envahissant le derme associée à la présence de
mélanocytes atypiques migrant dans les assises suprabasales
de l’épiderme adjacent.
vasculaire.
La survenue d’une ulcération ou d’un saignement
est fréquente.
Histologiquement, le mélanome nodulaire se caractérise
par un foyer de mélanocytes atypiques envahissant massivement
le derme et l’épiderme immédiatement susjacent
sans extension intra-épidermique latérale.
3- Mélanome acrolentigineux
:
Ce type de mélanome représente moins de 10 % des
mélanomes sur peau blanche mais 50 % des mélanomes
observés au Japon.
Il siège avant tout dans la région
plantaire (50 % des mélanomes des pieds) mais aussi
dans la région palmaire.
L’âge de diagnostic est souvent
tardif (médiane : 65 ans).
Il se caractérise par une vaste
plaque lentigineuse pigmentée entourant une zone tumorale
surélevée.
Histologiquement, le mélanome acrolentigineux est
caractérisé par une zone étendue de modification lentigineuse
de l’épiderme (remplacement des kératinocytes del’assise basale par des mélanocytes atypiques entrecoupés
de foyers d’épiderme sain) autour d’un foyer invasif
dermique.
4- Mélanome sur mélanose de Dubreuilh
:
La mélanose de Dubreuilh touche les sujets à partir de
60-70 ans et atteint exclusivement les zones photo-exposées,
essentiellement la face (joues, tempes, front) mais
parfois le cou ou les extrémités supérieures.
Elle se présente comme une tache plane, brun clair,
terne, mal limitée, avec perte du microrelief cutané.
Puis
la lésion s’étend très progressivement (sur plusieurs
années) et devient de couleur moins homogène (brun
foncé, noire, voire bleue). L’apparition d’un nodule sur
la zone de pigmentation fait évoquer la transformation
en un mélanome invasif.
En comparaison avec la phase
d’extension horizontale du mélanome de type SSM, la
période d’extension latérale de la mélanose de
Dubreuilh est beaucoup plus prolongée et certaines
lésions ne deviennent jamais invasives.
Histologiquement, la mélanose de Dubreuilh en phase
préinvasive correspond à une prolifération mélanocytaire
atypique intra-épidermique sans envahissement du
derme sous-jacent (aspect de mélanome in situ).
Après
un certain temps d’évolution, la mélanose de Dubreuilh
peut se transformer en mélanome invasif.
À un stade
invasif précoce, elle peut ne se manifester que par la présence
d’un infiltrat lymphocytaire.
B - Autres formes anatomocliniques
de mélanome
:
1- Mélanome sous-unguéal
:
Il pose souvent un problème de diagnostic difficile et
peut avoir plusieurs présentations cliniques.
Quand il est situé sous la tablette unguéale, il se présente
comme une tache pigmentée sous-unguéale et peut
être confondu avec un hématome ou un simple nævus.
Quand il est situé au niveau de la matrice unguéale, il
prend l’aspect d’une bande pigmentée (mélanonychie)
longitudinale qui est d’autant plus suspecte qu’elle est
unique, large, irrégulière, et associée à une dystrophie de
la tablette.
L’apparition d’une pigmentation du repli susunguéal
(signe de Huchinson) est très évocatrice mais
n’est plus considérée comme pathognomonique de
mélanome.
Le mélanome peut aussi se manifester par
une fissure longitudinale pigmentée ou non, par une
simple dystrophie unguéale, ou par une paronychie suintante
résistante au traitement.
Là encore le diagnostic
repose sur l’exérèse qui, à ce niveau, peut entraîner des
séquelles unguéales.
2- Mélanome des muqueuses
:
Il se manifeste comme une zone maculeuse pigmentée,
irrégulière puis surélevée.
Il peut être achromique. Son
pronostic péjoratif est lié au retard diagnostique.
3- Mélanome de primitif inconnu
:
Il peut apparaître sous la forme d’un nodule sous-cutané isolé, pigmenté ou non, d’adénopathies ou de métastases
à distance dont l’aspect histologique est celui de localisation
secondaire de mélanome alors qu’aucun mélanome
primitif n’est connu.
La lésion initiale doit être attentivement
recherchée au niveau muqueux et de la
choroïde et sur la peau mais il peut s’agir d’un mélanome
primitivement cutané qui a totalement régressé laissant
ou non une zone dépigmentée.
Évolution
:
Le mélanome est une tumeur métastatique à potentiel
métastatique redoutable.
Bien qu’il existe des exceptions,
le mélanome récidive et métastase le plus souvent
selon les étapes suivantes : récurrences locales ou métastases
locorégionales puis métastases à distance.
La succession chronologique de ces étapes n’est pas
obligatoire.
Une classification traditionnelle en 3 stades
évolutifs est souvent utilisée.
A - Récurrence locale
:
Elle est définie par la réapparition de nodules tumoraux
habituellement sous-cutanés dans les 5 cm autour de la cicatrice
d’exérèse du mélanome primitif.
Elle représente environ
10 % des premières récidives après mélanome primitif.
B - Métastases en transit
:
Les métastases en transit sont des métastases par voie
lymphatique survenant entre le site d’exérèse du primitif
(à plus de 5 cm) et la première aire ganglionnaire de
drainage lymphatique.
Elles se présentent sous la forme
de nodules dermiques ou plus profonds, souvent multiples,
bleus ou de la couleur de la peau normale.
Elles
peuvent parfois s’ulcérer.
C - Métastases ganglionnaires régionales
:
La survenue d’une métastase ganglionnaire régionale
représente 60 % des premières récurrences de mélanome.
Les aires le plus souvent concernées sont les aires inguino-iliaques (mélanome des membres inférieurs),
axillaires (mélanome du thorax et des membres supérieurs),
et cervicales (mélanome de la tête et du cou).
D - Métastases à distance
:
Dix-huit à 27 % des évolutions péjoratives se font d’emblée
vers le stade III.
Les sites métastatiques préférentiels
sont, par ordre de fréquence décroissante : le poumon,
le foie , le cerveau, les os.
Tous les organes peuvent
en fait être atteints. L’imagerie systématique n’a
pas d’intérêt dans le suivi des mélanomes de stade I en
raison de la faible possibilité de détecter par ce moyen
une métastase unique potentiellement curable et cliniquement
asymptomatique.
Critères cliniques et histopathologiques du pronostic
:
Le pourcentage de survie du mélanome entre 5 et
10 ans, tous paramètres confondus, se situe entre 74 et
80 %.
De très nombreux paramètres ont été étudiés de
façon isolée ou plurifactorielle dans de nombreuses
séries.
Ces études permettent une évaluation statistique
du risque et ce sont les résultats de ces études statistiques
qui sont appliqués individuellement.
Considérés
de façon plurifactorielle, les risques spécifiques liés à
l’un ou l’autre des paramètres cliniques s’effacent derrière
un paramètre histopathologique prédominant, l’indice
de Breslow ou épaisseur tumorale maximale.
Le
risque individuel n’est pas chiffrable.
A - Critères pronostiques du mélanome
stade I :
1- Critères cliniques :
• Le sexe : globalement, les femmes ont un meilleur
pronostic de survie que les hommes. Mais le sexe est un
facteur lié à l’épaisseur, au siège, et à l’ulcération et ne
semble pas avoir de valeur pronostique additionnelle.
• L’âge n’est pas un facteur pronostique de survie, mais
un âge avancé favoriserait la rapidité d’évolution en cas
de récidives ou de métastases.
• Le siège : les topographies axiales (tronc, tête et cou), sous-unguéales et palmoplantaires sont corrélées à un
taux de survie plus bas et à un plus grand taux de récidives.
• La qualité du traitement initial du mélanome est
codifiée.
La reprise chirurgicale après l’exérèse initiale
doit être rapide et comporter des marges latérales de
peau saine qui sont dictées par l’indice de Breslow :
marge de 1 cm pour les mélanomes d’épaisseur o 1,0
mm ; marge de 2 cm pour les mélanomes dont l’épaisseur
se situe entre 1,1 et 2 mm ; marge de 3 cm pour les
mélanomes dont l’épaisseur se situe entre 2,1 et 3 mm.
Pour les mélanomes d’épaisseur supérieure à 3 mm, il
n’est pas établi qu’une excision avec une marge > 3 cm
soit nécessaire.
• L’influence de la grossesse sur le pronostic du mélanome
n’est pas démontrée. Les grossesses ultérieures
n’aggravent pas le pronostic du mélanome qui vient
d’être opéré.
• La contraception hormonale et l’hormonothérapie de
substitution de la ménopause n’ont apparemment pas
de traduction sur le pronostic d’après les rares études
disponibles.
2- Critères histopathologiques
:
Le compte rendu histopathologique de la
tumeur primitive doit comporter au moins les
informations suivantes : diagnostic, épaisseur
mesurée selon Breslow, niveau d’invasion
selon Clark, existence d’une ulcération, existence
et description d’une régression tumorale,
limites de l’excision, existence d’un
nævus associé.
• L’indice de Breslow est défini par l’épaisseur
tumorale mesurée de la partie supérieure
de la couche granuleuse de l’épiderme jusqu’à
la cellule tumorale la plus profonde.
L’indice de Breslow est le meilleur indice
pronostique indépendant prédictif de survie
sans récidive mais également de récidives et
de décès.
La survie est inversement proportionnelle
à l’épaisseur tumorale.
La survenue
d’une première métastase est d’autant plus
précoce que la tumeur est épaisse (o 4mm)
et dans ce cas la probabilité du décès est
maximale entre la 2e et 3e année postopératoire.
Dans les tumeurs peu épaisses, les récidives
sont plus rares et plus tardives (elles
peuvent se voir plus de 10 ans après l’exérèse
initiale), d’où la nécessité d’une surveillance
prolongée.
L’indice de Breslow guide la thérapeutique
puisque les marges d’exérèse lors de la reprise
chirurgicale obligatoire après l’exérèse initiale
sont fixées en fonction de l’indice de Breslow.
La qualification de mélanome de faible risque et de
risque élevé est classiquement liée à la détermination
d’une valeur-seuil de l’indice de Breslow.
Ce seuil est
fixé le plus fréquemment à 1,5 mm. La relation Breslow/récidive est en fait linéaire et proportionnelle.
• Le niveau d’envahissement tumoral de Clark représente
le niveau d’invasion selon l’atteinte des différentes
structures anatomiques de l’épithélium.
C’est un facteur
pronostique fortement lié à l’épaisseur qui n’est indépendant
du Breslow que pour les mélanomes de faible
épaisseur.
• L’ulcération est un signe tardif, fortement lié à l’épaisseur
tumorale mais qui reste un facteur de mauvais pronostic
indépendant.
• L’index mitotique correspond au nombre de mitoses
par mélanome ou par champ déterminé par la méthode
de Schmoeckel.
L’index pronostique correspond au produit
de l’épaisseur tumorale selon Breslow par l’index
mitotique (nombre de mitoses par mm2).
Il est inversement
proportionnel à la survie.
Ces deux paramètres
sont des facteurs pronostiques de survie assez peu étudiés
mais qui semblent importants.
Ils ne sont pas utilisés
en pratique courante.
• L’infiltration lymphocytaire intratumorale et la
régression histologique sont deux facteurs pronostiques
difficiles à étudier car il n’existe pas de définition quantitative
de ces deux paramètres. Néanmoins, l’existence d’un infiltrat lymphocytaire intratumoral semble être un
facteur de bon pronostic indépendant mais peu étudié.
La présence de signes de régression histologique est un
facteur de mauvais pronostic sur la survie et la récidive,
au moins en partie parce qu’il rend difficile la mesure de
l’indice de Breslow.
• Les types anatomoclinique et histogénétique n’ont pas
de valeur pronostique additionnelle.
B - Critères pronostiques
du mélanome stade II :
L’apparition d’une métastase ganglionnaire régionale est
fortement prédictive de la survenue de métastases viscérales
et le taux de survie à 5 ans baisse considérablement.
Les deux facteurs pronostiques à ce stade sont le
nombre de ganglions envahis et la présence d’une effraction
capsulaire.
Lorsque le nombre de ganglions envahis
est faible, il est encore possible de guérir le patient par
un curage (par exemple : 1 ganglion correspond à une
survie à 5 ans supérieure à 50 %).
D’où l’intérêt d’une
surveillance rigoureuse des patients.
C - Critères pronostiques
du mélanome stade III :
Le pronostic à ce stade est globalement très défavorable
avec une médiane de survie proche de 6 mois.
Les facteurs pronostiques péjoratifs sont le nombre de
sites métastatiques: une métastase unique accessible à la
chirurgie est parfois compatible avec une survie prolongée
; le siège viscéral des métastases (poumon, foie, cerveau,
os) par rapport aux métastases de siège non viscéral
(peau, tissus sous-cutanés, adénopathies à distance) ;
le sexe : évolution plus péjorative chez l’homme.
