Lymphoproliférations après transplantation Cours
d'hématologie
Introduction
:
L’immunosuppression au long cours favorise le développement de
tumeurs malignes.
Les lymphoproliférations (LP) représentent une
complication fréquente et le plus souvent létale des déficits
immunitaires, soit génétiquement transmis comme les déficits
immunitaires combinés sévères (SCID), le syndrome de Wiskott-Aldrich, le syndrome lymphoprolifératif lié à l’X, soit acquis après
greffe de moelle, transplantation d’organes ou infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH).
Les LP observées après
transplantation sont caractérisées par une grande hétérogénéité
clinique, histologique, moléculaire et évolutive.
La physiopathogénie
des syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation est
multifactorielle.
La stimulation antigénique chronique liée au
greffon, l’effet oncogénique des traitements immunosuppresseurs, la
diminution des réponses immunitaires et l’infection par le virus Epstein-Barr (EBV) contribuent au développement d’une LP.
Ce sont
en général des LP de lymphocytes B, souvent extraganglionnaires,
pouvant régresser à la diminution de l’immunosuppression.
À côté
des LP liées à l’EBV et le plus souvent de survenue précoce, des
proliférations lymphomateuses non associées à l’EBV peuvent se
développer ; elles sont alors de survenue plus tardive et répondent
à des mécanismes physiopathogéniques différents où les anomalies
génomiques sont prédominantes.
La fréquence de ces LP et
lymphomes est faible, le petit nombre par centre de greffe et leur
hétérogénéité expliquent l’absence de séries conséquentes dans la
littérature, et l’absence de consensus thérapeutique.
Fréquence des lymphoproliférations
après transplantation
:
L’incidence des LP observées après greffe dépend du type, de la
durée de l’immunosuppression et de l’organe greffé. Les patients
ayant bénéficié d’une transplantation d’organe ont un risque de
développer une LP estimé de 20 à 120 fois supérieur à une
population témoin.
Le délai d’apparition de la LP est inversement
corrélé à l’intensité et au type de l’immunosuppression.
Il est en
général inférieur à 1 an après les greffes de coeur, poumon ou coeurpoumon
et supérieur à 1 an après greffe de rein.
La fréquence
au décours des greffes de foie est estimée entre 1 et 2 % et entre
2 et 4 % au décours des greffes de coeur.
Après greffe de
poumons, la fréquence des LP varie de 6,2 % à 9,4 % et est deux fois
plus élevée que pour les autres organes greffés.
Le risque est plus
important pendant la première année postgreffe où
l’immunosuppression est majeure, et diminue au cours des années
suivantes.
Il est par exemple de 1,3 % après greffe de coeur au cours
de la première année, puis de 0,3 % au cours des années
suivantes.
Au cours des greffes de cellules souches
hématopoïétiques, le risque de développer une LP est inférieur à
1 %, augmente jusqu’à 20 % en situation human leukocyte antigen
(HLA) incompatible, en cas de greffe extrafamiliale et si l’on déplète
le greffon en cellules T.
Les LP sont plus fréquentes chez
l’enfant en raison des séroconversions EBV et peut atteindre 7,7 %
au cours des greffes de coeur et 19,5 % au cours des greffes
pulmonaires.
Le risque de développer une lymphoprolifération est
10 à 20 fois supérieur quand le receveur est séronégatif pour l’EBV
et que le donneur est séropositif.
Physiopathogénie :
Les mécanismes physiopathogéniques sont différents selon qu’il
s’agit d’une LP induite par l’EBV ou d’un lymphome non
hodgkinien (LNH) monomorphe non associé à l’EBV et apparaissant
tardivement.
Dans les LP précoces, à côté de facteurs tels que la stimulation
antigénique liée au greffon, c’est surtout la diminution des réponses
immunitaires avec, pour corollaire, la perte du contrôle strict de
l’infection de l’organisme par l’EBV, qui contribue au
développement d’une LP.
A - VIRUS EPSTEIN-BARR :
L’EBV, découvert en 1964 dans une lignée de lymphome de Burkitt,
est un gamma-herpès virus à double brin d’acide
désoxyribonucléique (ADN) de 172 kb.
Ce virus, entièrement cloné
et séquencé, n’exprime que 11 gènes à l’état de latence.
Ces 11 gènes
sont présents dans les lignées lymphoblastoïdes obtenues à partir
de cellules B infectées par l’EBV provenant de porteurs sains.
Dans
les lignées lymphoblastoïdes, les gènes exprimés aboutissent à la
production de six protéines nucléaires Epstein-Barr nuclear antigens
(EBNA)-1, 2, 3A, 3B, 3C, LP (leader protein), trois protéines de
membrane latent membrane protein (LMP)-1, 2A, 2B et deux petits
acides ribonucléiques (ARN) nucléaires EBV-encoded-RNA (EBER-1
et 2).
L’expression de l’ensemble de ces protéines définit la latence
de type III observée in vitro dans les lignées lymphoblastoïdes.
Deux
autres types de latence sont aussi décrits, identifiés par l’expression
restreinte des protéines.
La latence de type II, où LMP-1, LMP-2 et
EBNA-1 sont présentes, et la latence de type I, où seule la protéine
EBNA-1 est exprimée.
Ces différents types de latence sont observés
dans les pathologies tumorales associées à l’EBV.
Deux isolats viraux
sont distingués, les types 1 et 2 ou A et B selon le polymorphisme allélique des gènes de latence qui codent EBNA-2, 3A, 3B et 3C.
Identifié comme l’agent causal de la mononucléose infectieuse, l’EBV
est présent dans plus de 90 % de la population mondiale adulte.
Dans le sang périphérique, le nombre de cellules infectées par l’EBV
est faible (5 à 100 cellules/106 cellules mononucléées du sang) et
cette valeur reste stable tout au long de la vie, résultant d’un strict
contrôle des cellules infectées par les cellules T cytotoxiques (CTL)
spécifiques de l’EBV restreintes par le complexe majeur
d’histocompatibilité (HLA) de classe I.
Des études récentes
combinant le tri cellulaire et les techniques de polymerase chain
reaction (PCR) quantitatives ont permis de définir avec précision le
réservoir de cellules B infectées par l’EBV constitué de cellules B
mémoires à l’état quiescent en phase G0/G1 et dont le phénotype
est le suivant : CD19+, IgD-, IgM+, CD27+, CD23-, CD80-, Ki67-.
La
persistance du virus dans ce compartiment de cellules B mémoires
non activées est un des premiers mécanismes d’échappement au
système immunitaire.
La latence de l’EBV dans ces cellules infectées
est de type 0, caractérisée par les transcrits de la protéine de latence
LMP-2A plus ou moins associée au transcrit de la protéine EBNA-1.
Cette latence 0, ou programme de latence, permet de délivrer un
signal de survie à la cellule infectée tout en restant non immunogène
pour le système immunitaire.
En cas d’immunosuppression acquise,
l’augmentation de ce compartiment cellulaire a été montrée comme
pouvant être responsable de l’augmentation de la charge virale de
l’EBV.
L’analyse de la latence de l’EBV dans les différents
compartiments cellulaires selon le stade de différenciation des
lymphocytes B a montré que les différents types de latence I, II et III
pouvaient être identifiés dans les tissus lymphoïdes.
Les
lymphocytes naïfs ou vierges expriment la latence de type III, les
cellules du centre germinatif la latence de type I ou de type II.
Ce
dernier type de latence est aussi celui qui est exprimé dans les
lymphocytes B mémoires du tissu lymphoïde.
Le cycle lytique
aboutissant à la production de virions est caractérisé par l’expression
d’une cascade de protéines correspondant à des antigènes dits
immédiats, précoces et tardifs comme membrane antigen (MA) et
virus capsid antigen (VCA).
La protéine Z Epstein-Barr replication
activator (ZEBRA) est la première protéine exprimée lors de
l’induction du cycle lytique.
Toutes ces protéines, sauf EBNA-1,
sont reconnues par le système immunitaire, expliquant ainsi le
contrôle exercé par les CTL.
Les cibles antigéniques de ces CTL sont
principalement les protéines virales, EBNA-3, EBNA-2, LMP-1 et
ZEBRA.
La protéine de latence EBNA-1, caractérisée par la
présence de séquences répétées glycine-alanine, n’est pas reconnue
par les CTL, expliquant l’échappement des LP associées à l’EBV
exprimant une latence de type I.
De plus, à côté de l’absence
d’expression sur les cellules B de cibles antigéniques immunodominantes des CTL, un défaut d’expression des molécules
présentatrices HLA ou des molécules d’adhésion sur les cellules
tumorales contribue à l’échappement des cellules tumorales au
système immunitaire.
Les cellules CD4+ auxiliaires spécifiques de la
gp340 participent également à la surveillance immunitaire.
La perte
des réponses T spécifiques au cours des déficits immunitaires
explique en partie la survenue de LP et le fait que la restauration de
la surveillance immune lors de l’allègement des traitements
immunosuppresseurs permette une régression spontanée de
certaines LP associées à l’EBV.
B - RÔLE DU VIRUS D’EPSTEIN-BARR DANS
LES LYMPHOPROLIFÉRATIONS ET LYMPHOMES
NON HODGKINIENS EBV-INDUITS :
Le rôle de l’EBV, et plus précisément celui des protéines virales dans
l’immortalisation et la prolifération des cellules lymphoïdes, a été
démontré par le pouvoir immortalisant pour les lymphocytes B
conféré à la souche EBV P3HR-1, EBNA-2/EBNA-LP déficiente
après recombinaison avec le gène EBNA-2.
La construction d’un mini-EBV aboutissant à la prolifération des cellules B a confirmé
qu’un nombre limité de gènes était requis pour aboutir à
l’immortalisation B.
Les protéines EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3C et
LMP-1 sont les protéines nécessaires à l’immortalisation des cellules
lymphoïdes.
De plus, LMP-1 possède des propriétés transformantes
mises en évidence par la transformation maligne de fibroblastes de
rat.
En fait, l’immortalisation et la transformation des cellules
lymphoïdes résultent d’un processus complexe faisant intervenir les
produits de plusieurs gènes viraux ayant la capacité de maintenir le
virus dans la cellule infectée et de transactiver des gènes cellulaires
pouvant être impliqués dans la croissance des cellules lymphoïdes,
dans la dérégulation du cycle cellulaire ou de l’apoptose.
Les
protéines virales EBNA-2 et EBNA-LP sont les deux premières
protéines virales exprimées lors de l’infection d’une cellule
lymphoïde.
EBNA-2, facteur de transcription se liant à l’ADN via le
facteur nucléaire RBP-Jk, transactive les gènes cellulaires de CD23,
CD21 et c-fgr impliqués dans l’activation et la prolifération des
cellules B, ainsi que les gènes viraux LMP-1 et LMP-2.
L’expression
de c-myc est aussi très fortement augmentée lors de l’infection
primaire des lymphocytes B par EBV.
La coopération des protéines
EBNA-2 et EBNA-LP induit l’expression de la cycline D2 autorisant
la progression vers la phase G1 du cycle cellulaire.
EBNA-3A et
EBNA-3C sont essentiels pour l’immortalisation. EBNA-3A participe
à l’initiation de l’immortalisation, EBNA-3C active CD23 et
intervient dans la régulation de la phase G1/S du cycle cellulaire en
interagissant avec la protéine Rb aboutissant à la libération du
facteur de transcription E2F.
LMP-1, protéine majeure dans les
phénomènes d’immortalisation des cellules B, impliquée dans la lymphomagenèse, augmente l’expression des molécules
d’adhésion ICAM-1 (CD54), LFA-1 (CD11a/CD18), LFA-3 (CD58),
celle des molécules d’activation CD71, HLA II, CD21, CD23, CD39,
CD40, CD44 ainsi que celle de BCL-2.
De plus, LMP-1 diminue
l’expression de CD10 et altère la réponse au transforming growth
factor (TGF).
LMP-1 joue un rôle central dans l’immortalisation et la
transformation des lymphocytes B en mimant les interactions des
membres de la famille des récepteurs du tumor necrosis factor (TNF),
puissants médiateurs de l’activation et de la prolifération des cellules
B comme CD30 et CD40. LMP-1 possède, au niveau de l’extrémité
C-terminale, deux domaines d’activation C-terminal activating region
(CTAR-1 et CTAR-2) impliqués dans l’activation du système NFkappa
B, et dans les modèles in vitro, l’utilisation des facteurs
associés au récepteur du TNF (TRAF-1, 2, 3) aboutissant à l’activation du système de transcription NF-kappa-B a été
démontrée.
Cette même voie a été récemment mise en évidence
dans les proliférations lymphoïdes développées après
transplantation et dans les lymphomes du syndrome de
l’immunodéficience acquise (sida) associés à l’EBV, entraînant
comme dans les lignées lymphoblastoïdes, l’activation du système
NF-kappa B.
LMP-1, via la région CTAR-2 peut aussi activer
d’autres voies de transduction comme celle de la voie c-jun
N-terminal kinase (JNK) ciblant AP-1. EBNA-1, protéine de liaison à
l’ADN, a pour principale fonction le maintien de la réplication
virale.
EBNA-1, qui contribue à donner un avantage prolifératif aux
cellules tumorales tout en assurant le maintien de la réplication de
l’EBV, est la seule protéine virale présente dans les différentes
conditions pathologiques.
Le développement fréquent de
lymphomes chez les souris transgéniques exprimant EBNA-1 sous
le contrôle de la région régulatrice des gènes des immunoglobulines
et les interrelations entre EBNA-1 et les translocations impliquant c-myc sont des arguments pour le rôle d’EBNA-1 dans la
lymphomagenèse.
La dérégulation de l’apoptose est
probablement un des mécanismes majeurs impliqués dans les
proliférations lymphoïdes liées à l’EBV.
L’induction par LMP-1 de
l’expression des protéines de la famille BCL-2, molécules antiapoptotiques, a été montrée in vitro et des corrélations in vivo
ont été établies pour l’expression de BCL-2, dans les lymphomes
cérébraux primitifs du sida et dans les LP après transplantation
d’organe.
De même, l’induction par LMP-1 d’un autre gène antiapoptotique, A20, protège de l’apoptose induite par la protéine
p53.
L’activation du système NF-kappa B joue aussi un rôle dans la
protection contre l’apoptose comme le démontre l’induction de
celle-ci dans les lignées lymphoblastoïdes transfectées par
l’inhibiteur de NF-kappa B, Ikappa Ba.
L’EBV intervient aussi
dans la dérégulation du cycle cellulaire comme cela a été très bien
montré lors de l’infection des lymphocytes B quiescents.
Les
mécanismes de dérégulation du cycle cellulaire interviennent
essentiellement lors de la progression G0 en G1 et en phase G1/S
du cycle cellulaire avec l’interaction des protéines virales EBNA-2, EBNA-LP et EBNA-3C.
C - LYMPHOMES NON HODGKINIENS NON ASSOCIÉS AU
VIRUS D’EPSTEIN-BARR ET D’APPARITION TARDIVE
:
Ces lymphomes répondent pour la plupart aux critères
morphologiques et immunophénotypiques des LNH apparaissant
au sein de la population générale.
Il s’agit de lymphomes B ou de
lymphomes T et les mécanismes de lymphomagenèse sont
essentiellement liés à des anomalies génomiques pouvant impliquer
des oncogènes connus dans les différentes catégories de
proliférations lymphomateuses comme BCL-2, c-MYC et BCL-6.
Dans ces proliférations, les anomalies génomiques, lorsqu’elles
peuvent être étudiées par des techniques de cytogénétique
moléculaire comme l’hybridation génomique comparative, sont
nombreuses et complexes.
Classifications morphologiques
et moléculaires
:
Plusieurs propositions de classement de ces LP et lymphomes ont
été rapportées entre 1981 et 1988, reposant d’abord sur des critères
morphologiques, puis sur des critères immunophénotypiques et
moléculaires.
Les catégories décrites publiées dans la
récente classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
distinguent :
– les lésions précoces ;
– les proliférations polymorphes ;
– les proliférations monomorphes correspondant aux LNH de la
population générale ;
– le lymphome de Hodgkin ou la forme Hodgkin-like.
A - LÉSIONS PRÉCOCES :
Ces lésions comprennent les hyperplasies plasmocytaires et les
lésions de type mononucléose infectieuse.
Ces lésions, observées
préférentiellement chez les sujets jeunes ou les patients non
antérieurement infectés par l’EBV, sont caractérisées par une
conservation partielle de l’architecture du tissu infiltré avec la
persistance des sinus ganglionnaires ou des cryptes amygdaliennes.
Dans l’hyperplasie plasmocytaire, les plasmocytes sont très
nombreux et les immunoblastes rares. Ces lésions sont polyclonales
et fréquemment associées à l’EBV mais des formes d’hyperplasie
plasmocytaire non associées à l’EBV sont aussi décrites.
Dans les
lésions de type mononucléose, les immunoblastes sont très
nombreux et préférentiellement localisés dans les zones
paracorticales.
À côté des immunoblastes, de nombreux
lymphocytes T et des plasmocytes sont présents.
Ces lésions de
type mononucléose infectieuse sont toujours associées à l’EBV et des
aspects oligoclonaux détectés par l’analyse des réarrangements des
gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines ou par des sondes
de l’EBV peuvent être démontrés.
B - LYMPHOPROLIFÉRATIONS POLYMORPHES :
Les lésions polymorphes reconnues depuis de nombreuses années
ont été nommées hyperplasies B polymorphes ou lymphomes B
polymorphes.
Ces lésions, souvent de localisations extraganglionnaires, comportent un large spectre d’éléments
lymphoïdes de nature B allant des petits lymphocytes aux grandes
cellules d’allure immunoblastique pouvant prendre l’aspect de
cellules de Sternberg.
Les mitoses sont nombreuses et les zones de
nécrose fréquentes.
Dans certains cas, un continuum peut être
observé entre ces proliférations et des aspects monomorphes, soit en
un autre territoire du même tissu infiltré, soit en une autre
localisation.
Ces proliférations peuvent être polyclonales ou
oligoclonales mais la majorité d’entre elles sont monoclonales.
Les anomalies génomiques sont absentes ou peu fréquentes et non
complexes, il n’est pas décrit de modifications de c-MYC, de RAS
ou de p53.
L’EBV est quasiment toujours présent dans ces
lésions et cet aspect est un bon argument pour différencier une
prolifération lymphoïde d’un rejet de l’allogreffe.
Certaines de ces
proliférations peuvent régresser après la réduction de
l’imunosuppression.
C - PROLIFÉRATIONS MONOMORPHES : LYMPHOMES
Les proliférations monomorphes répondent aux critères des
proliférations lymphomateuses classiques développées dans la
majorité des cas aux dépens des cellules de nature B.
La prolifération lymphomateuse est diffuse, constituée de grandes cellules
correspondant, soit à des grandes cellules de type centroblastique,
soit à des immunoblastes avec des aspects de différenciation
plasmocytaire ou bien à de grandes cellules anaplasiques.
Dans de
rares cas, des aspects de lymphome de Burkitt atypique sont
rapportés.
Ces proliférations sont monoclonales et associées à l’EBV
dans la majorité des cas ; toutefois, dans 10 à 20 % des cas,
essentiellement lorsque le lymphome apparaît tardivement, la
prolifération lymphomateuse n’est pas associée à l’EBV.
Les
anomalies génomiques peuvent être fréquentes et complexes,
surtout lorsque ces lymphomes ne sont pas liés à l’EBV.
Dans les
aspects de lymphome de Burkitt, la translocation t (8 ; 14) est
présente, associée à d’autres anomalies génomiques. Des mutations
clonales de BCL-6 sont décrites dans près de 90 % de cette catégorie
de post transplant lymphoproliferative disorders (PTLD).
Des formes plasmocytomes-like, souvent de localisation extraganglionnaire,
surtout digestive, ont aussi été rapportées : leur association avec
l’EBV est variable ; , il s’agit de proliférations monoclonales pour
lesquelles des anomalies génomiques sont observées.
Les
lymphomes T monomorphes ou pléomorphes, dont la fréquence
varie selon les séries entre 4 et 15 % des PTLD, présentent les anomalies morphologiques des lymphomes T périphériques et
répondent aux critères de classification des lymphomes T
périphériques.
L’analyse combinée de la morphologie, de
l’immunophénotype et des aspects moléculaires, montrant un
réarrangement monoclonal des gènes codant les chaînes du TCR,
permet de se rattacher aux entités actuellement reconnues comme
les lymphomes T périphériques de signification « indéterminée »,
les lymphomes T sous-cutanés de type panniculite, les lymphomes
cd T hépatospléniques c, les lymphomes à cellules natural killer
NK/T et les leucémies à grands lymphocytes à grains.
Ces
lymphomes surviennent plus tardivement au cours de l’évolution postgreffe et la fréquence de l’EBV, d’environ 60 % des cas de
T-PTLD, est plus faible que dans les B-PTLD monomorphes.
D - LYMPHOME DE HODGKIN
ET LÉSION HODGKIN « LIKE »
:
Des lymphomes de Hodgkin classiques répondant aux critères
morphologiques et immunophénotypiques de ce lymphome sont
rapportés ainsi que des formes dites like, mais dont les aspects
immunophénotypiques ne correspondent pas aux critères stricts des
cellules de Sternberg du lymphome de Hodgkin classique ; ces
derniers cas sont similaires à ceux décrits après traitement par le
méthotrexate.
Dans les greffes d’organes, la prolifération
lymphoïde se développe dans la majorité des cas à partir des
lymphocytes B du receveur.
Toutefois, après greffe de foie ou de
poumon, le développement d’une PTLD à partir des cellules du
donneur est relativement fréquent comme dans les greffes
allogéniques de moelle osseuse où les proliférations
lymphomateuses développées aux dépens des cellules du donneur
sont majoritaires.
Diagnostic et bilan d’extension :
A - PRÉSENTATION CLINIQUE :
L’étude clinique, morphologique et moléculaire a permis de diviser
les LP post-transplantations en trois catégories :
– une présentation de type mononucléose infectieuse, avec atteinte oropharyngée de l’anneau de Waldeyer, hyperplasie ganglionnaire
diffuse, souvent associée à des signes généraux.
L’histologie retrouve
une hyperplasie polyclonale avec différenciation plasmocytaire, une
infection EBV non clonale et l’absence d’altération des gènes
suppresseurs de tumeur ou des oncogènes.
Cela correspond aux
lésions précoces de la classification de Harris ;
– une ou plusieurs localisations tumorales, le plus souvent extranodales, polymorphes mais monoclonales, ne contenant qu’une
seule forme d’EBV, sans anomalie oncogénique.
Il s’agit le plus
souvent d’une localisation unique du système nerveux central, du
tractus digestif, du poumon ou du foie.
Une atteinte du
greffon est décrite chez 60 % des patients au cours des greffes coeurpoumon
et chez 15 à 30 % des patients au cours des greffes de
rein.
Cela correspond aux LP polymorphes ou monomorphes
de la classification de Harris ;
– une atteinte disséminée avec des localisations médullaires, nodales
et extranodales, monomorphes et monoclonales, associées à des
événements oncogéniques.
Le développement de la LP est souvent
tardif, après la première année de la greffe, est inconstamment
associé à l’EBV, et évolue comme des lymphomes immunoblastiques
observés chez les patients non immunodéprimés.
Cela correspond
aux syndromes lymphoprolifératifs monomorphes de la
classification de l’OMS.
Biologiquement, les lacticodéshydrogénases (LDH) sont le plus
souvent augmentées et il existe fréquemment un aspect oligoclonal ou monoclonal des immunoglobulines.
La bêta-2-microglobuline
est souvent élevée. Les LP de type T représentent environ 15 %
des LP.
Leur petit nombre ne permet pas d’individualiser des aspects clinicobiologiques particuliers.
La prolifération lymphoïde se développe dans la majorité des cas à
partir des lymphocytes du receveur en ce qui concerne les greffes
d’organes.
Dans de rares cas, le lymphome se développe à partir
des cellules du donneur.
Après greffes de cellules souches
hématopoïétiques, la prolifération se développe sur les cellules du
donneur.
B - DIAGNOSTIC :
La combinaison des techniques morphologiques cytologiques et histopathologiques, des analyses immunophénotypiques sur coupe
et des études moléculaires à partir de fragments congelés permet
d’obtenir une bonne précision diagnostique et surtout, dans les
lésions polymorphes, de distinguer entre une PTLD et un rejet de
l’allogreffe.
La cytologie peut être informative mais le diagnostic
positif repose sur l’examen histologique de la tumeur par biopsie
chirurgicale combiné aux approches moléculaires caractérisant la clonalité de la tumeur, soit par l’analyse des gènes codant les
immunoglobulines ou le récepteur T, soit par l’étude de la clonalité
de l’EBV en analysant les séquences répétées terminales avec la
sonde Xho.
La recherche de la présence de l’EBV réalisée
maintenant en routine sur le matériel inclus en paraffine, en utilisant
la sonde reconnaissant les EBER-1 et 2, est devenue un élément très
utile au diagnostic, plus particulièrement en cas de PTLD
polymorphe et lorsque l’infiltration est localisée au niveau du
greffon.
L’obtention du matériel congelé permet de compléter les
études indispensables pour le diagnostic de PTLD par des études
génomiques avec les techniques de biologie moléculaire de PCR ou
de séquençage, de cytogénétique classique, de fluorescent in situ
hybridation (FISH) ou d’hybridation génomique comparative (CGH),
permettant l’étude d’événements oncogéniques ou de mutation des
gènes codant des protéines virales de l’EBV.
Principalement
au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques, la
présentation clinique peut être limitée à l’association d’une fièvre et
d’un syndrome mononucléosique sans véritable syndrome tumoral.
La quantification de la charge virale EBV par PCR quantitative
permet un diagnostic précoce, et doit être faite systématiquement
pour permettre un traitement rapide dans les situations à haut
risque. Son suivi permet également de vérifier l’efficacité des
traitements.
C - BILAN D’EXTENSION :
Il faut effectuer le bilan recommandé pour les lymphomes malins
non hodgkiniens en sachant que les localisations extranodales sont
fréquentes et qu’un bilan digestif exhaustif avec fibroscopies est
nécessaire s’il existe un point d’appel clinique.
L’évaluation de
l’index d’activité clinique est un élément pronostique.
Le dosage
de la bêta-2-microglobuline et des LDH a un impact pronostique
qui reste controversé.
Il existe fréquemment une anomalie au niveau
des immunoglobulines (aspect oligoclonal ou monoclonal) mise en
évidence par l’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse des
protides.
Facteurs de risque et pronostic
:
Le risque de développer une LP est plus important après greffe
d’organe en cas de donneur EBV positif et de receveur EBV
négatif.
Il est également plus important pour des organes
riches en lymphocytes B comme les greffes intestinales et chez
des patients présentant de nombreux épisodes de rejet nécessitant
l’augmentation des immunosuppresseurs.
Au cours des greffes
de cellules souches hématopoïétiques, les facteurs de risque sont la
déplétion T, les greffes pour déficit immunitaire, les traitements
préventifs ou curatifs de la maladie du greffon contre l’hôte par
sérum antilymphocytaire ou OKT3, et les greffes en HLA
partiellement identique.
Le pronostic des LP postgreffe est
sombre, avec 40 à 60 % de décès au cours des greffes d’organe et
90 % au cours des greffes de moelle. La survie à long terme est
estimée entre 30 et 40 %.
Les facteurs pronostiques sont
variables selon les séries : la précocité de la LP par rapport à la
greffe, le caractère polyclonal, les localisations uniques sont des
facteurs de bon pronostic.
Les localisations du système nerveux
central, un mauvais état général, des événements oncogéniques
surajoutés sont des facteurs péjoratifs.
L’absence de L’EBV au
sein de la tumeur semble définir une nouvelle entité clinique,
histologique et pronostique.
Traitement :
Il faut probablement dissocier, en termes de traitement, les LP
observées précocement après la greffe, toujours associées à l’EBV,
dont le mécanisme d’émergence est lié à la rupture de l’équilibre
hôte-virus, et les LP plus tardives, inconstamment associées à l’EBV,
dans lesquelles d’autres mécanismes oncogéniques sont impliqués.
A - MOYENS THÉRAPEUTIQUES :
1- Réduction de l’immunosuppression :
Lorsqu’elle est techniquement possible, elle peut permettre la
guérison de la LP par restauration d’une réponse naturelle antivirale
efficace. Vingt-cinq pour cent des patients guéris le seraient grâce à
cette diminution des drogues immunosuppressives.
Certaines
équipes de greffe rénale préfèrent retirer le greffon pour arrêter tout
traitement immunosuppresseur, ce qui ne suffit pas toujours à la
guérison.
Le problème est différent au cours des autres
transplantations, où cette possibilité n’existe pas.
Une étude
rétrospective rapporte une probabilité de réponse à la diminution
de l’immunosuppression de 80 % si la LP se développe dans la
première année et une inefficacité sur la lymphoprolifération après
la première année.
D’autres études rapportent des résultats
différents en termes de réponse et de délai par rapport à la
transplantation...
Il faut souligner également que la régression
de la tumeur est souvent lente et peut s’observer sur plusieurs
semaines, rendant souvent difficile l’interprétation des stratégies
thérapeutiques utilisées dans la foulée.
Il s’agit de la seule attitude
thérapeutique consensuelle au cours des LP de l’immunodéprimé,
bien que celle-ci expose toujours à un risque de rejet qui peut être
mortel en dehors des greffes de rein.
2- Antiviraux
:
Les traitements antiviraux (ganciclovir, aciclovir...) ont été largement
utilisés, soit en préventif, soit en curatif, avec des résultats
controversés.
Un traitement préventif par ganciclovir ou aciclovir
s’est montré efficace dans deux études non randomisées.
L’intérêt en curatif est contesté, leur efficacité dépendant de l’activité thymidine-kinase observée en cas de réplication virale.
L’administration d’antiviraux est toujours associée à une diminution
de l’immunosuppression, rendant difficile l’évaluation d’une telle
technique.
3- Anticorps monoclonaux
:
* Anticorps anticellules B
:
La majorité des proliférations étant de type B, les anticorps
monoclonaux sont des modalités thérapeutiques intéressantes au
cours des LP post-transplantation.
Benkerrou a rapporté les résultats
d’un traitement par anticorps monoclonaux anti-CD21 et anti-CD24
chez 58 patients.
Le taux de rémission complète est de 61 %, la
survie globale étant de 46 % avec un suivi médian de 61 mois.
La
survie est meilleure (55 %) chez les patients greffés d’organe que
chez les transplantés de moelle (31 %).
Ces anticorps monoclonaux
anti-B ne sont plus disponibles.
Des anticorps monoclonaux
chimériques anti-CD20, anti-CD37 et anti-CD38 ont été utilisés et il
a été rapporté sept rémissions/11 patients traités.
Dans les
localisations du système nerveux central, l’utilisation d’anticorps
monoclonaux se heurte à l’absence de passage de la barrière hématoencéphalique.
L’anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab)
a été testé au cours des LP après greffe de moelle et greffe
d’organe.
Les résultats sont encourageants, avec 60 % de
réponse dans une étude pilote chez 31 patients greffés de moelle ou
d’organes solides.
* Anticorps monoclonaux anticytokine :
L’utilisation d’un anticorps monoclonal anticytokine est basée sur la
physiopathologie des LP associées à l’EBV.
L’interleukine (IL) 6 joue
un rôle majeur dans la prolifération du lymphocyte B infecté par
l’EBV.
Haddad rapporte cinq rémissions complètes et trois
rémissions partielles chez 12 patients traités par anticorps
monoclonaux anti-IL6 (B-E8, Diaclone, Besançon France).
4- Interféron et interleukine 2
:
La modification du réseau cytokinique au cours des LP
(augmentation des cytokines dites Th2, diminution des cytokines
Th1) a permis d’envisager des stratégies thérapeutiques visant à
augmenter la réponse Th1 de type cytotoxique et à diminuer la
réponse Th2 favorisant la prolifération B.
L’interféron a été utilisé,
associé ou non à des immunoglobulines polyvalentes.
O’Brien
rapporte les résultats dans 13 cas colligés dans la littérature, la
majorité présentant des LP monoclonales (10/13).
Huit patients sont
en rémission complète, trois en rémission partielle.
Cinq patients
sont décédés, dont quatre de leur lymphoprolifération.
5- Thérapie cellulaire
:
La thérapie cellulaire antivirale EBV est développée au cours des
greffes de moelle car le donneur est vivant et immunocompétent et
la lymphoprolifération se développe sur les cellules du donneur.
Au
cours des greffes de moelle, la déplétion T est responsable d’une
augmentation très importante des LP liées à l’EBV, surtout dans les
situations de greffe non apparentée, la reconstitution T antivirale se
faisant principalement par les précurseurs T du greffon.
Des
techniques de déplétion portant à la fois sur les cellules T et sur les
cellules B contenant l’EBV diminuent considérablement ce risque.
Hale a rapporté son expérience concernant la purge de moelle allogénique par un anticorps monoclonal panlymphocyte Campath1
(anti-CD52) : le risque actuariel de développer une LP est de 1,3 %
(30 % dans les séries témoins).
Papadopoulos a réinjecté des
lymphocytes CD3+ du donneur prélevés par cytaphérèse (1 X 106
CD3+/kg de poids) chez cinq patients présentant une LP postgreffe
de moelle.
Il a observé cinq rémissions complètes mais deux décès
liés à une réactivation de la maladie du greffon contre l’hôte.
Cette réactivation peut être évitée en utilisant des cellules T
cytotoxiques anti-EBV.
Au cours des greffes d’organe, la tumeur se
développe principalement sur les cellules du receveur.
Une
application potentielle de la thérapie cellulaire anti-EBV ne peut être
envisagée qu’en utilisant des lymphocytes autologues ou
allogéniques d’un donneur apparenté HLA identique.
L’équipe de
Memphis a utilisé en préventif et en curatif des CTL anti-EBV au
cours de greffe de moelle T-déplétée de l’enfant.
Chez 42
patients traités en prophylaxie, aucun n’a développé de LP EBVinduite,
contrairement à 8/53 (15 %) patients du groupe témoin.
Trois patients ayant développé une LP ont été traités par les CTL
anti-EBV et sont en rémission.
Les techniques de surveillance
quantitative de la charge virale EBV en postgreffe peuvent permettre
d’instituer ce type de traitement chez des patients à risque, en
réinjectant les CTL anti-EBV si la charge virale augmente, à titre
préventif ou curatif précoce.
Au cours des greffes d’organe, certaines
équipes ont amplifié des CTL anti-EBV à partir des lymphocytes
autologues avec succès.
La réinjection aux patients a permis de
faire chuter la charge virale de façon itérative.
Il est donc possible
de dériver des CTL anti-EBV chez des patients greffés d’organe.
Nalesnik a rapporté l’efficacité de lymphocyte activated killer (LAK)
chez sept patients ayant une LP (quatre EBV+, trois EBV-).
5,2 X 109
à 5,6 X 1010 LAK ont été réinjectés.
Dans les quatre cas de LP EBVinduite,
une rémission complète a été obtenue avec deux rejets
contrôlés par la corticothérapie.
Les patients ayant une LP non
associée à l’EBV n’ont eu aucune réponse.
Un protocole utilisant
des CTL anti-EBV compatibles dérivés à partir de donneurs sains
pour traiter des LNH après greffe d’organe est en cours
actuellement.
Les premiers résultats sont encourageants.
6- Modification des protéines virales :
Les défauts d’expression de certaines protéines virales à la surface
des cellules ont été évoqués comme mécanisme d’échappement à la
réponse immunitaire.
L’utilisation de drogues déméthylantes,
permettant la restauration de l’expression des protéines virales à la
surface des cellules tumorales, et donc de l’immunogénicité, reste
une approche intéressante (5-azacytidine, arginine butyrate)
induisant l’expression de certaines protéines virales, en particulier
la transcription de la thymidine-kinase, et peut rendre la tumeur
sensible à un traitement par le ganciclovir.
7- Chimiothérapie-radiothérapie :
La chimiothérapie reste souvent le seul traitement lorsque la
diminution de l’immunosuppression est un échec.
Les polychimiothérapies qui ont été utilisées restent celles le plus
souvent efficaces au cours des lymphomes chez l’immunocompétent
(CHOP, ProMACE-CytaBOM...).
Leur toxicité est plus importante
que chez l’immunocompétent avec souvent une toxicité sur le
greffon (rein, coeur...).
La mortalité liée à ces traitements est estimée
à 80 %.
Cependant, la chimiothérapie semble efficace et moins
toxique au cours des LP dites « tardives ».
Swinnen a rapporté 75 %
de rémission complète dans une série de huit LP tardives
(supérieures à 6 mois) après transplantation cardiaque, traitées par
ProMACE-CytaBOM.
L’efficacité de la chimiothérapie dans les LP
tardives est également rapportée après greffe de rein.
Le choix de
la chimiothérapie dépend de l’organe greffé, en essayant d’éviter la
toxicité des anthracyclines au cours des greffes de coeur et d’adapter
la chimiothérapie à la fonction rénale.
La chimiothérapie reste
malheureusement la seule arme thérapeutique au cours des LP du
système nerveux central, dont le pronostic est très sombre.
Au cours
des LP de type T (14 % environ), la majorité des patients ont été
traités par chimiothérapie. Ces LP, souvent non associées à l’EBV,
ont un pronostic très péjoratif.
La radiothérapie est envisageable
dans des LP localisées.
Cohen a rapporté une survie de 20 % pour
les LP traitées par radiothérapie.
8- Chirurgie
:
Elle peut être proposée si la tumeur reste très localisée (tube digestif)
en associant une diminution de l’immunosuppression.
Cependant,
des rechutes sont souvent observées.
B - STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES :
La diminution de l’immunosuppression reste la première attitude à
adopter dès le diagnostic.
Lorsqu’elle est efficace, la régression
tumorale est lente, sur plusieurs semaines, expliquant la difficulté à
évaluer l’efficacité des traitements associés précoces.
En cas d’échec,
si la tumeur est B, il faut proposer une immunothérapie, si celle-ci
est réalisable (anticorps monoclonaux). La thérapie cellulaire
spécifique antivirale doit faire l’objet d’une évaluation de sa
faisabilité au cours des greffes d’organe solide.
Elle semble validée
au cours des greffes de moelle mais reste une technique à évaluer
chez les patients avec une greffe d’organe.
La chimiothérapie est à
envisager, soit de première intention (LP de type T, localisation au
niveau du système nerveux central) ou en cas d’échec de
l’immunothérapie.
La radiothérapie n’a de place que dans les LP
localisées.
La séquence optimale (diminution de
l’immunosuppression, anticorps monoclonaux sans chimiothérapie
ou avec chimiothérapie, thérapie cellulaire) n’est pas connue et reste
à être validée dans des protocoles prospectifs multicentriques.
