Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques Cours de Chirurgie
Introduction
:
La lymphadénectomie lomboaortique (ou curage ganglionnaire) doit
faire partie de l’arsenal de tout chirurgien prenant en charge un
cancer gynécologique.
Elle peut être réalisée dans le cadre d’une stadification systématique, ou en présence de facteurs majeurs de
risque d’atteinte ganglionnaire, ou de nécessité en cas
d’envahissement macroscopique.
La stadification aortique concerne les cancers de l’ovaire et de la
trompe (tous stades confondus), les cancers du col utérin (stades
avancés et stades précoces avec atteinte ganglionnaire pelvienne) et
certains cancers de l’endomètre (formes papillaires séreuses, stades
IC grade 3, et tous stades apparemment plus limités mais avec
atteinte ganglionnaire pelvienne).
Le curage de nécessité s’impose
lorsque des adénomégalies sont observées à l’imagerie ou à la
palpation de la région lomboaortique, cette dernière devant être
systématiquement effectuée.
On en rapproche la chirurgie des
récidives ganglionnaires isolées.
Son indication doit être pesée en regard du bénéfice et des risques.
En effet, si la lymphadénectomie aortique est une opération aisée
lorsqu’elle est réalisée en routine par un chirurgien formé, elle peut
devenir difficile en cas d’obésité, peu souhaitable à la fin d’une
intervention longue et hémorragique, mal indiquée si la chirurgie
de la tumeur centrale n’est pas complète ou s’il existe des métastases
à distance.
La technique standard qui sera décrite peut être perturbée par des
antécédents chirurgicaux (toute chirurgie préalable de l’espace rétropéritonéal induit une fibrose), une pathologie aortique
(anévrisme), des variations anatomiques (elles sont nombreuses dans
cette région et doivent toutes être connues : artères rénales polaires
inférieures, reins ou artère rénales ectopiques, veine cave double,
veine rénale gauche rétroaortique), une extension tumorale.
Cette
dernière ne devient une absolue contre-indication qu’en cas
d’atteinte diffuse du tissu périvasculaire.
Tous les autres obstacles
liés à l’extension tumorale peuvent être levés par une dissection
vasculaire minutieuse, avec au besoin section de l’artère
mésentérique inférieure, voire par le sacrifice de la veine cave avec
ou sans remplacement vasculaire quand la situation carcinologique
le justifie.
Anatomie
:
L’anatomie de la région lomboaortique est la base de la
technique.
Il n’y a pas de possibilité, sauf difficulté technique
majeure, de réduire les limites anatomiques du curage.
Étymologiquement, lymphadénectomie signifie qu’on enlève au
moins un ganglion lymphatique.
La seule lymphadénectomie digne
de ce nom est cependant l’exérèse de la totalité d’une zone
celluloganglionnaire (synonyme : curage ganglionnaire).
L’exérèse
d’un unique ganglion pathologique doit être nommée adénectomie.
En revanche, le « picking », le « sampling », le « prélèvement »
ganglionnaire, qui consistent à enlever deux à trois ganglions dans
chaque aire ganglionnaire sont illogiques : en effet, pour extirper des
ganglions, il faut identifier les gros vaisseaux, sous peine d’être
dangereux.
Si on a identifié les vaisseaux, il vaut mieux faire un
curage. De plus, le choix du ganglion, connaissant la faible valeur
prédictive négative de la palpation, relève du pari.
La lymphadénectomie aortique doit donc s’étendre à la totalité
d’une zone rectangulaire limitée vers le haut par la veine rénale
gauche, latéralement par les deux uretères, vers le bas par la
bifurcation.
En profondeur, seuls les ganglions rétrovasculaires
peuvent être laissés en place dans la mesure où l’utilité de leur
ablation n’a jamais été démontrée et où le risque de blessure de la
citerne de Pecquet, générateur de lymphorrhée gênante, en est
augmenté.
La disposition vasculaire définit des secteurs qu’il convient de traiter
méthodiquement : latéralement à l’aorte, l’aire latéroaortique ; en avant de l’aorte, l’aire préaortique ; entre aorte et veine cave, l’aire
interaorticocave ; en avant de la veine cave, l’aire précave ;
latéralement à la veine cave inférieure, l’aire latérocave.
De plus, ce
qui n’est pas précisé dans les livres d’anatomie, les ganglions interaorticocaves et latéroaortiques sont constamment répartis en
deux couches, une superficielle et une profonde (au contact des
vaisseaux lombaires et des chaînes sympathiques).
Abord chirurgical
:
Les lymphadénectomies peuvent être pratiquées par chirurgie
conventionnelle ou par chirurgie endoscopique panoramique.
Chacune de ces voies possède deux variantes selon que l’abord est transpéritonéal ou sous-péritonéal.
A - LAPAROTOMIE
:
La voie de référence pour la lymphadénectomie lomboaortique est
la laparotomie médiane sinon xiphopubienne, au moins étendue en
supra-ombilical.
Elle s’impose chaque fois qu’un geste d’exérèse
tumorale intrapéritonéale pour une tumeur volumineuse est
nécessaire.
La laparotomie transversale est inadaptée, sa pire version
étant l’incision de Pfannenstiel, alors que la laparotomie transversale
avec section des droits, si elle a été pratiquée suffisamment loin du
pubis, permet occasionnellement un abord aortique ou à défaut peut
être étendue en « J ».
La laparotomie extrapéritonéale médiane ou
latérale, avec décollement du sac péritonéal et abord des gros
vaisseaux, est une excellente solution lorsqu’on veut réduire (ou
éviter de rencontrer) les séquelles adhérentielles péritonéales, mais
elle ne permet pas d’explorer la cavité abdominale, sauf à pratiquer
une boutonnière péritonéale en fin d’intervention.
Seules les modalités de l’abord après laparotomie médiane sont
décrites.
Le chirurgien trouve intérêt à se placer à droite de la
patiente, mais peut être également amené à se placer entre les
jambes de la patiente pour travailler dans la partie haute du curage.
Plusieurs incisions péritonéales sont possibles pour aborder l’espace rétropéritonéal à partir de la grande cavité.
1- Abord transpéritonéal direct
:
Il consiste à inciser le péritoine pariétal postérieur en regard de
l’artère iliaque commune droite puis de l’aorte, sous la racine du
mésentère.
Le côlon droit est décollé sur une longueur variable en
fonction des besoins, à partir d’une prolongation de l’incision vers
la gouttière pariétocolique droite.
La veine cave et l’aorte sont
d’emblée visibles, et leur face antérieure est décollée jusqu’à voir, en
arrière du troisième duodénum, la veine rénale gauche surcroisant
l’aorte.
L’espace ne peut être correctement élargi que si on coupe,
après hémostase élective, les deux artères gonadiques issues de
l’aorte et si on individualise puis sectionne après hémostase
préventive la veine ovarienne droite à son insertion dans la veine
cave inférieure.
L’ensemble duodénopancréatique ainsi que la masse
des anses grêles sont écartés vers le haut par des valves.
On ouvre
l’espace rétropéritonéal sous le fascia de Toldt droit, ce qui montre
l’uretère lombaire droit qu’on laisse contre le psoas, le pôle inférieur
du rein droit.
On aborde la face antérieure de l’aorte, on repère
l’artère mésentérique inférieure, puis on pénètre sous le fascia de Toldt droit à la recherche de l’uretère, au-dessous puis au-dessus de
l’artère mésentérique inférieure.
2- Abord par décollement colique droit
et duodénopancréatique :
Pratiqué de haut en bas, il facilite l’exposition des veines rénales.
On débute par un décollement colique droit complet. Le décollement duodénopancréatique est fait, soit à partir du bord latéral du
deuxième duodénum, soit à partir du seuil de l’hiatus de Winslow.
On suit ensuite la racine du mésentère de la jonction iléocæcale
jusqu’à l’angle duodénojéjunal, ce qui permet d’extérioriser la
totalité de l’intestin grêle qui, protégé par un sac ou des champs
humides, devient autostatique.
Nous pratiquons
préférentiellement cet abord dans le traitement des cancers de
l’ovaire, précédé d’une omentectomie totale dont le décollement
coloépiploïque initie le geste.
3- Abord de la zone sous-rénale gauche
:
Il est plus rare, en gynécologie, d’aborder la zone sous-rénale gauche
par le seul décollement colique gauche.
Cet abord peut cependant
compléter un abord transpéritonéal direct jugé insuffisant pour les
besoins d’accès à la veine rénale gauche.
B - COELIOCHIRURGIE
:
Les indications de la coelioscopie deviennent plus nombreuses, mais
restent secondaires en fréquence.
On peut dégager quatre indications
à cette technique.
– La stadification des cancers du col utérin au stade avancé ou à
gros volume tumoral (à partir de 4 cm de diamètre) est pratiquée
par certaines équipes, avec l’objectif d’adapter la hauteur
d’irradiation à la réalité de l’envahissement ganglionnaire, dont la probabilité est de 25 à 50 % selon les stades ; la technique
endoscopique, de préférence extrapéritonéale, est ici la technique la
mieux adaptée car la moins traumatique.
– Les cancers du col au stade IB1 avec métastases ganglionnaires
pelviennes ont un risque d’environ 25 % de métastase aortique
synchrone : la pratique d’un évidement aortique doit donc compléter
l’examen extemporané du curage pelvien ou des ganglions
sentinelles en cas de positivité.
– Des cas de cancer de l’ovaire au stade IA apparents mais mal
stadifiés au cours d’une intervention initiale référés au gynécologueoncologue
peuvent être restadifiés par coelioscopie transpéritonéale.
– Des stades initiaux de cancer de l’ovaire peuvent, à titre très
exceptionnel, être traités par coelioscopie.
L’avantage de la voie endoscopique, démontré expérimentalement
par une étude randomisée, est l’atraumatisme et la réduction du
risque adhérentiel, au prix d’un temps opératoire augmenté, d’un
apprentissage spécifique, mais sans diminuer la qualité du
prélèvement.
L’avantage également démontré de la voie extrapéritonéale est la réduction de la formation d’adhérences en
regard de la voie transpéritonéale ; cette réduction vaut aussi bien
pour la laparotomie que pour la coelioscopie.
La méthode la moins adhésiogène est donc l’endoscopie extrapéritonéale, qui est en
conséquence la voie d’élection si une irradiation postopératoire est
envisagée, par exemple dans les cancers du col utérin avancés.
En
effet, l’essentiel des complications de cette irradiation est lié à la
fixation des viscères par l’état adhérentiel.
L’abord transpéritonéal
est indiqué dès lors qu’il existe une indication simultanée de geste
intra-abdominal et une faible probabilité de radiothérapie.
Cependant, la plus grande facilité technique de l’abord aortique extrapéritonéal incite à débuter les interventions complexes par ce
geste avant de réaliser, par la coelioscopie transpéritonéale, les autres
temps de l’intervention : en effet, toute incision du péritoine rendant
l’insufflation extrapéritonéale inopérante, c’est par l’abord
extrapéritonéal qu’il faut commencer les interventions.
1- Coelioscopie transpéritonéale
:
La vision endoscopique reste, dans notre expérience, ombilicale ou
supra-ombilicale.
Les trocarts instrumentaux latéraux doivent être
placés hauts, latéro-ombilicaux.
Un trocart suprapubien et
occasionnellement un trocart additionnel en hypocondre gauche,
complètent le dispositif.
Le calibre d’un ou plusieurs des trocarts
additionnels doit être de 10mm afin de permettre l’extraction des
ganglions et l’introduction de matériels de ce calibre.
Le chirurgien
doit, pour le temps abdominal, se tenir entre les jambes, regardant
l’écran à la tête de la patiente.
L’installation en découle : il faut une
patiente à plat, jambes en abduction modérée, et une colonne vidéo
mobile (ou un moniteur supplémentaire).
Le chirurgien utilise deux
des trois instruments, l’aide placé à gauche de la patiente tient la
caméra et un instrument latéro-ombilical ou placé dans l’hypocondre
gauche.
La caméra est orientée de manière à ce que l’aorte soit
disposée verticalement : on se trouve alors, si la caméra est placée
pratiquement à la verticale, en face de l’Y inversé formé par l’aorte
et les iliaques communes.
Les anses grêles jéjunales et les premières anses iléales sont placées
progressivement dans l’hypocondre gauche, en basculant d’abord
l’épiploon, puis la majorité des anses grêles.
Leur refoulement est
aidé par le Trendelenburg et par une bascule latérale gauche de la
table.
Il sera, au long de l’intervention, complété par la traction sur
une pince placée sur la berge gauche de l’incision péritonéale
(formant un rideau entre les anses grêles et la zone de travail), ou
par la mise en place d’un instrument dans l’espace sous-péritonéal
soulevant le bloc duodénopancréatique.
L’incision
péritonéale est directe, limitée à l’ouverture du péritoine pariétal
postérieur sur environ 5 cm le long de l’artère iliaque commune
droite et de l’aorte : c’est suffisant pour créer un espace de travail
endoscopique rétropéritonéal où évolueront les extrémités de
l’optique et des instruments en faisant abstraction de la grande
cavité péritonéale qui ne sert que de voie d’abord.
2- Endoscopie extrapéritonéale
:
Les avantages de cette technique, chaque fois qu’elle est indiquée,
sont nets.
Les anses grêles ne sont jamais gênantes, et le Trendelenburg est inutile.
Il n’y a pas de douleurs scapulaires
postopératoires, pas de traumatisme péritonéal, pas d’adhérences
postopératoires (c’est capital si une radiothérapie pelvienne ou
abdominale est prévue), pas de complications digestives. Les
inconvénients spécifiques sont modestes en regard.
La réabsorption
du CO2 y est plus importante, mais une ventilation adaptée
compense ce facteur.
Les emphysèmes sous-cutanés sont bénins mais
fréquents et volontiers étendus.
Le refoulement du sac péritonéal
nécessite, dans les abords latéraux, un instrument pour dégager la
vision, ce qui signifie qu’on peut être amené à travailler d’une seule
main.
La perforation accidentelle du péritoine supprime toute vision
panoramique car le gaz fuit vers la grande cavité.
Elle peut être due
à une effraction lors du décollement ou lors de l’introduction de
trocarts.
Si elle est limitée, la perforation est palliée par la mise en
place à titre de soupape d’une aiguille de pneumopéritoine dans la
grande cavité péritonéale.
Les épanchements (sang, lymphe) ne
bénéficient pas de la capacité de résorption considérable du
péritoine : les ecchymoses extensives impressionnantes mais
bénignes, des lymphocèles sont plus fréquentes qu’après
coelioscopie.
Les antécédents de chirurgie induisent une fibrose qui
rend difficile ou impossible la séparation du péritoine.
Le diagnostic intra-abdominal souvent utile est impossible, mais une coelioscopie
diagnostique initiale est couramment associée.
* Technique
:
L’abord iliaque gauche est le plus adapté, car il donne un accès
direct à la lame ganglionnaire latéroaortique gauche, la plus
abondante, et au pédicule rénal gauche, repère supérieur de la
dissection.
Il permet par ailleurs d’accéder au côté droit en avant ou
en arrière des gros vaisseaux.
Le chirurgien se place du côté gauche de la patiente.
Son aide sera à
côté de lui, l’écran est disposé en face, c’est-à-dire de l’autre côté de
la patiente.
La préparation de l’espace extrapéritonéal est essentielle.
On incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose en
fosse iliaque gauche, en dedans et au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure sur une longueur suffisante pour admettre le doigt.
Celui-ci effondre les muscles, s’insinue en avant du péritoine et
ouvre l’espace par un large mouvement de balayage dans les
directions souhaitées.
Ce mouvement peut être observé par la
coelioscopie première.
On perçoit le psoas, le battement de l’artère
iliaque commune.
On met en place un trocart de 10 mm. On assure
l’étanchéité par l’usage de trocarts à ballonnet, on installe l’optique
et on insuffle l’espace extrapéritonéal tout en exsufflant l’abdomen.
On voit se développer un espace aréolaire dont le feutrage est
caractéristique.
On profite de l’espace libéré pour placer sous
contrôle de la vue un trocart secondaire dans le flanc gauche.
Un
instrument y est introduit.
Il poursuit le décollement jusqu’à trouver
assez d’espace pour placer un deuxième trocart secondaire sur la
ligne axillaire antérieure gauche.
On se retrouve donc dans la
situation de la chirurgie endoscopique panoramique, avec une vision
initiale de l’artère iliaque commune, de l’uretère, du pédicule
ovarien (qui doivent rester au plafond de la dissection) et du psoas.
On connaît des variantes à ce descriptif.
La coelioscopie première
peut être contre-indiquée : l’abord est alors direct.
On peut
également placer les trocarts secondaires avant l’insufflation, sous le
contrôle du doigt.
Pour la suite de la dissection, l’artère iliaque commune puis l’aorte
d’une part, le psoas d’autre part sont les meilleurs guides.
On voit
très rapidement l’artère iliaque commune.
On suit le bord latéral
gauche de l’aorte jusqu’à accéder à la veine rénale gauche.
Celle-ci
peut également être retrouvée en suivant le pédicule ovarien qui
reste, avec l’uretère, au plafond de la dissection.
De la face antérieure
de l’aorte naissent et partent vers le haut de l’écran l’artère
mésentérique inférieure et l’artère ovarienne gauche.
On
respecte la première, on coagule et on coupe la seconde.
On ouvre
l’espace entre l’aorte et la masse viscérale au-dessus de l’artère
mésentérique.
On accède à la région lombaire sous-mésentérique
droite en décollant entre la veine cave et le sac péritonéal. Les
ganglions précaves sont alors disponibles, et extirpés en restant
tangentiel à la veine cave.
Les ganglions latérocaves peuvent être
atteints en passant en avant de l’aorte et de la veine cave, bien que
situés sur le versant droit du rachis : on les agrippe, on les soulève
et on les dissèque à la vue.
Il est rarement utile mais possible de
devoir sectionner les vaisseaux lombaires pour accéder au côté droit.
Principes chirurgicaux
:
La préparation de la patiente est sans particularité. Il n’y a pas de
bénéfice à une préparation intestinale spécifique.
La prévention
thromboembolique est en revanche indispensable.
Le matériel nécessaire est celui de toute chirurgie abdominale.
On
doit disposer de pinces atraumatiques vasculaires type De Bakey, et
avoir des clamps vasculaires toujours disponibles, même si une
intervention coelioscopique est programmée.
Des clips métalliques
de diverses tailles sont utiles. Les clips bloquants (type Hemolok)
sont particulièrement utiles pour le traitement de veines ovariennes
ou d’une artère mésentérique inférieure.
Une coagulation bipolaire,
standard ou élaborée (Ligasure), ou des systèmes de dissection par
ultrasons (Ultracision) sont utiles à condition d’utiliser des pièces à
main de petit calibre (5 mm).
La dissection, précédée d’une palpation à la recherche
d’adénopathies macroscopiquement envahies, procède toujours du
même principe : la totalité du tissu celluloganglionnaire de la zone
concernée doit être excisée.
Il faut donc identifier en premier lieu les
limites du volume à enlever : la veine rénale gauche, les deux
uretères lombaires, la naissance de la veine cave et la bifurcation
aortique.
Ces limites contiennent des éléments qui seront à identifier
pour les sectionner au ras de gros vaisseaux (veine ovarienne droite,
artères ovariennes) ou pour les conserver (artère mésentérique
inférieure).
Le plan profond est constitué par les gros vaisseaux, le
rachis, les vaisseaux lombaires, l’insertion des muscles psoas et les
chaînes sympathiques.
Tout particulièrement, la chaîne sympathique
gauche est un bon repère dans la mesure où les vaisseaux lombaires
passent constamment en arrière d’elle.
L’excision procédera
méthodiquement, en prenant en charge successivement toutes les
zones (latérocave, précave, préaortique, interaorticocave,
latéroaortique infra- et supramésentérique).
Les vaisseaux doivent être suivis au contact de leur adventice, ce
qui permet à la fois une dissection complète, une meilleure
identification et fournit un plan de progression idéal.
Tout
particulièrement, on trouvera à la face antérieure de l’aorte ainsi
qu’en arrière des ganglions latéroaortiques deux plans d’utilisation
aisée.
Des hémostases préventives ou curatives de petits vaisseaux
sanguins par clips ou coagulation ou utilisation d’appareils
modernes d’hémostase sont constamment nécessaires au niveau
aortique.
Il peut être nécessaire de placer sur la veine cave inférieure
ou plus rarement sur l’aorte des points de fil vasculaire monobrin 5/0 pour aveugler un orifice.
La lymphostase élective par fils ou
clips est illusoire sauf peut-être à la limite supérieure du curage, où
on trouvera en avant de la veine rénale gauche un « peigne » de
volumineux lymphatiques, sous la veine rénale gauche dans sa
partie latéroaortique un ou plusieurs volumineux canaux, et en
situation rétrovasculaire (bien que l’abord de cette zone ne soit pas
conseillé) les afférents de la citerne de Pecquet.
Les considérations sur les diverses voies d’abord ne changent pas la
stratégie chirurgicale.
Dans ce qui suit, les principes généraux et la
technique sont communs aux méthodes traditionnelles et
endoscopiques : il suffit de considérer que la pince est, dans le
premier cas, une pince à disséquer, et dans le deuxième cas une
pince à préhension endoscopique atraumatique.
Les zones dangereuses doivent être connues.
La face antérieure de
la naissance de la veine cave inférieure est fréquemment reliée aux
ganglions par des anastomoses lymphoveineuses dont l’arrachement
latéral crée une plaie de veine cave.
La région interaorticocave
profonde, en avant du rachis, est un très étroit espace occupé surtout
par une ou plusieurs volumineuses veines lombaires et par des
structures nerveuses.
La région sous-rénale gauche est la plus riche
en vaisseaux d’anatomie variable, en particulier veineux, avec un
réseau anastomotique lombo-réno-azygos qui doit être respecté.
Enfin, l’existence des variants anatomiques incite à une certaine
prudence dans tous les secteurs de la dissection.
Fin et suites de l’intervention
:
La fin de l’opération est variable selon l’abord.
Dans l’abord transpéritonéal, la péritonisation est non seulement inutile, mais
encore nuisible, puisque l’ouverture péritonéale permet le drainage
et la résorption de la lymphe.
Dans l’abord extrapéritonéal, le risque
de lymphocèle est plus élevé, ce qui fait envisager un drainage.
Pour les abords transpéritonéaux, que ce soit par laparotomie ou
coelioscopie, la péritonisation n’est pas justifiée, car l’orifice
péritonéal assure le drainage interne des sécrétions lymphatiques.
L’absence de péritonisation réduit donc la fréquence des
lymphocèles et de manière générale la morbidité.
Aucun drainage
externe n’est nécessaire, ce qu’ont démontré plusieurs études
randomisées.
Après les abords extrapéritonéaux aortiques, un drainage interne est
réalisable par marsupialisation (ouverture large du péritoine de la
gouttière pariétocolique gauche en fin d’intervention) et si possible
introduction de l’épiploon dans l’orifice ainsi constitué.
Les complications postopératoires spécifiques sont l’hémorragie
postopératoire (nécessitant ou non une reprise selon l’importance
du retentissement), la lymphocèle (ne nécessitant un drainage sous
contrôle radiologique que si elle devient symptomatique), l’ascite
chyleuse (qui justifie drainage et régime alipidique).
Elles restent
modestes en regard de l’importance de la dissection.
Les lymphoedèmes sont possibles, surtout en cas d’irradiation associée.