Lipothymie, syncope
et perte de
connaissance brève Cours de cardiologie
• La
syncope ou perte de connaissance brève est un
symptôme fréquent mais qui recouvre des entités
pathologiques très diverses qui vont de la plus
banale syncoque vasovagale à la dramatique «
mort avortée ». Démêler le banal du dramatique
sera la tâche du praticien en sachant qu’il
devra compter en priorité sur l’interrogatoire
et l’examen clinique pour y parvenir. La
panoplie des examens complémentaires s’est
enrichie depuis quelques années du test
d’inclinaison qui a fait reculer de façon
sensible le pourcentage de syncopes « sans cause
».
C’est très souvent un signe
fonctionnel qui justifie la
consultation de cardiologie et
la syncope, si elle n’est pas le
plus fréquent, en est souvent
l’un des plus inquiétants…
parfois pour le malade, souvent
pour le praticien et toujours
pour l’entourage. Elle peut en
effet recouvrir des situations
diagnostiques et pronostiques
très diverses qui vont de la
banale réaction vasovagale quasi
« physiologique » à la mort
subite « avortée ». Démêler le
banal du dramatique, décider
l’abstention thérapeutique ou
l’intervention lourde sera la
tâche difficile qui attend le
cardiologue face à un patient
qui consulte pour syncope. Cette
tâche sera d’autant plus rude
que le diagnostic devra bien
souvent être fondé sur les
seules données de la clinique
sans le recours considéré, en
cette fin de vingtième siècle,
comme rassurant aux examens
complémentaires.
Lipothymie :
Vouloir donner une définition de
ce terme relève de l’impossible
: aucun malade ne l’emploie et
aucun médecin non plus, l’un et
l’autre utilisant le mot «
malaise ». La question devient
insoluble lorsque l’on sait
qu’il n’existe aucun début
d’explication médicale de ce
dernier terme… et pourtant des
malades consultent pour « cela
». Sans vouloir trancher un
débat qui nécessiterait des
heures de discussion pour
probablement ne pas l’être, il
me semble que deux situations
méritent d’être individualisées
:
– le « malaise » est
d’apparition progressive, de
durée prolongée et de
disparition lente. Ce terme
n’est alors employé que pour
«cacher» d’autres symptômes
médicaux plus précis : vertiges,
dyspnée, angoisse, etc.
L’origine cardiaque est très peu
probable et, en fonction de
l’interrogatoire qui reste le
temps essentiel, il faut
orienter le malade vers l’ORL ou
le psychiatre ou un autre
spécialiste.
– le « malaise » est brutal,
bref avec retour immédiat à un
état de conscience habituel ;
l’origine cardiaque est
possible, le « malaise » n’étant
alors qu’une syncope « avortée »
et nécessitant la même conduite
diagnostique.
Syncope :
DÉFINITION :
La syncope se définit comme une
perte de connaissance totale à
début brusque responsable d’une
perte du tonus postural avec
retour spontané à un état de
conscience normale. Cette
définition peut paraître précise
mais, en fait, elle prête à
discussion sur ses quatre
notions principales :
– « perte de connaissance totale
» élimine du cadre des syncopes
les lipothymies qui, elles,
n’ont aucune définition même si
les médecins savent « en gros »
de quoi il s’agit. La
distinction entre ces deux
entités est en pratique
difficile surtout chez les
sujets âgés aux réponses
hésitantes, d’autant que peuvent
coexister chez un même patient
syncope et « malaise » qui n’est
alors qu’une forme avortée de
syncope.
– « début brusque » pose la
question de la définition de «
brusque ». Est-ce « instantané »
? mais alors nombre
d’authentiques syncopes seront
considérées comme « autre chose
» et, si ce n’est pas le cas,
quel délai faut-il admettre pour
cette « brusquerie » ? quelques
secondes et certainement pas
plus mais combien ?
– « retour spontané » exclut
théoriquement du cadre des
syncopes les morts subites «
récupérées ». Mais peut-on
empêcher les témoins,
éventuellement formés aux gestes
de réanimation élémentaires, de
porter secours à un proche qui
perd connaissance et alors
artificiellement et a posteriori
de le faire entrer dans un cadre
plutôt que dans un autre ? À mon
avis, seuls les patients ayant
bénéficié d’un choc électrique
pour un trouble du rythme
ventriculaire dûment documenté
font partie des morts subites
récupérées… les autres, sont des
syncopes même si ils ont été «
aidés » pour reprendre
connaissance.
– « retour à un état de
conscience normal » est une
notion introduite pour
distinguer la syncope de
l’épilepsie. Cette dernière
pathologie provoquant
habituellement une obnubilation
de plusieurs minutes après
l’accès… mais elle peut se
rencontrer après un arrêt
circulatoire prolongé qu’elle
qu’en soit la cause. Cette
discussion n’a pas pour but de
déboucher sur une autre
définition de la syncope qui
serait tout aussi discutable
mais d’insister sur l’importance
de l’interrogatoire dans le
diagnostic positif du symptôme
lui même. Finalement,
l'interprétation de la
définition se fera soit sur un
mode « libéral » qui n’élimine
aucune syncope mais risque
d’inclure quelques lipothymies,
voire épilepsie, soit sur un
mode strict qui élimine tout ce
qui n’est pas syncope mais au
prix de l’exclusion de
quelques-unes d’entre elles.
Selon le mode choisi, qui peut
varier d’un malade à l’autre, la
conduite diagnostique peut et
devrait même être différente.
ÉPIDÉMIOLOGIE :
La discussion précédente a le
mérite d’expliquer, au moins
partiellement, les discordances
concernant l’épidémiologie de la
syncope. Si tous les auteurs,
confortés par leur pratique
quotidienne, s’accordent à
considérer qu’il s’agit d’un
symptôme fréquent, les
discordances apparaissent
lorsqu’il faut le chiffrer.
Seules des statistiques
hospitalières nord-américaines
sont à notre disposition et
elles estiment le pourcentage de
sujets admis pour syncope entre
1 et 6 % de l’ensemble des
hospitalisés. Ces chiffres sont
probablement du même ordre en
France mais aucune donnée
précise n’est jusqu’alors
publiée. Dans l’étude
épidémiologique prospective de
Framingham au cours d’un suivi
de 13 ans de sujets d’âge
adulte, une syncope survient
chez 3 % des hommes et 3,5 % des
femmes. La prévalence est
clairement proportionnelle à
l’âge : de 0,7 % chez les hommes
de 35 à 44 ans à 5,6 % chez ceux
de plus de 75 ans. Il faut
souligner que cette étude exclut
les sujets jeunes et les
adolescents, si bien que la
relation entre prévalence et âge
n’est jusqu’à preuve formelle du
contraire valable que chez
l’adulte. Une notion
d’importance, tout au moins en
gériatrie : le taux de récidive
est élevé chez les sujets de
plus de 75 ans puisqu’il est de
30 %. La syncope, par la perte
du tonus postural qu’elle
induit, est responsable de
chutes et donc de traumatismes.
Les chiffres sont là
concordants: ces traumatisme
concernent environ un tiers des
patients mais sont de gravité
variable, le plus souvent
«bénins», ils peuvent être
graves (3 % de fractures du
crâne ou de la face dans une
série personnelle). La
responsabilité des syncopes dans
les accidents de la voie
publique est mal connue: dans
l’étude mentionnée ci-dessus 5 %
des patients ont eu un accident
de la voie publique dont ils ont
attribué la responsabilité à la
perte de connaissance.
CLINIQUE :
Si le diagnostic positif d’une
syncope est aisé dans la
majorité des cas avec les
réserves mentionnées ci-dessus,
son diagnostic étiologique est
difficile et son succès est
dominé par les résultats de
l’interrogatoire et de l’examen
clinique. La syncope a
généralement lieu en dehors de
toute présence médicale et même
si ce n’est pas le cas la «
thérapeutique » prend le pas sur
le diagnostic. C’est donc a
posteriori, et parfois très a
posteriori, qu’il faut
reconstituer les circonstances
qui ont entouré la perte de
connaissance en sachant que
chaque détail peut compter. Dans
cette quête, quasi policière, et
comme dans toute bonne enquête,
l’interrogatoire des témoins est
primordiale et pourtant souvent
omis : circonstances et position
du sujet avant la perte de
connaissance, durée (elle est
souvent surestimée), état du
patient (pâleur, mouvements
cloniques, etc.), retour de la
conscience brusque ou non, etc.
C’est toujours la question que
l’on n’a pas posé qui était la
plus importante ! Si
l’interrogatoire est
indiscutablement le temps
essentiel de l’examen d’un
patient qui consulte pour
syncope, l’examen clinique en
est le complément nécessaire :
recherche d’un souffle
cardiaque, vasculaire, prise de
la pression artérielle debout et
couché à la recherche d’une
hypotension orthostatique et
massage sinocarotidien, gestes
qui doivent faire partie de
toute enquête étiologique chez
ce type de patient. Cette liste
n’est évidemment pas exhaustive
et doit évoluer en fonction de
l’interrogatoire (une syncope
d’effort oriente vers un
obstacle à l’éjection
ventriculaire gauche ou un
trouble du rythme
catécholergique) et des premiers
résultats de l’examen.
Finalement c’est au moins un
diagnostic sur deux qui est fait
à l’issue de cette enquête
clinique sans l’apport d’aucun
examen complémentaire.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
1. Électrocardiogramme (ECG)
:
Il fait partie intégrante et
obligatoire de l’examen d’un
patient qui a fait une syncope.
Sa rentabilité diagnostique est
difficilement dissociable de
celle de l’examen clinique : un
cœur lent à l’auscultation
correspond à une bradycardie sur
l’ECG. En dehors de cette
constatation évidente, il
apporte des arguments pour ou
contre une origine cardiaque :
un bloc complet d’une branche du
faisceau de His, un trouble de
la repolarisation, des signes
d’hypertrophie ventriculaire
gauche, etc. L’ECG est anormal
dans 50 % des cas mais les
signes sont souvent peu
spécifiques : hémi-bloc
antérieur gauche, cicatrice
d’infarctus du myocarde, etc.
Finalement il n’est considéré
comme contribuant de façon
définitive et formelle au
diagnostic d’une syncope que
dans 2 à 13 % des cas.
2. Enregistrement
électrocardiographique de longue
durée (ELD) :
Qu’il s’agisse d’une
surveillance monitorée ou d’un
enregistrement Holter, la
sensibilité et la spécificité de
ces tests sont inconnues en
raison du manque de critères
pathologiques bien définis et
d’un test de référence
indépendant du test analysé.
Dans la littérature
l’enregistrement
électrocardiographique de longue
durée contribue de façon
prépondérante au diagnostic de
syncope dans 5 à 27 % des cas de
ceux qui restent inconnus après
les examens clinique et ECG
standard. Cette large fourchette
correspond au « poids »
diagnostique que chaque auteur
accorde à chaque examen.
D’introduction plus récente et
d’évaluation moins complète
l’enregistrement séquentiel
volontaire peut
incontestablement être utile.
Ses limitations sont celles des
enregistrements
électrocardiographiques de
longue durée mais par rapport à
ces derniers, il repousse les
limites de la durée de
surveillance de 24 ou 48 heures
à plusieurs jours. Son apport
est donc maximal chez les
patients dont les syncopes sont
fréquentes mais pas trop.
L’enregistrement de l’ECG
contemporain du symptôme est
d’une valeur irremplaçable : un
trouble du rythme ou de la
conduction permet un diagnostic
de certitude, bien rare dans le
cadre des syncopes ; à
l’inverse, l’absence de
modification du rythme cardiaque
permet de penser que la perte de
connaissance est d’origine
vasodépressive ou d’évoquer une
origine psychologique. De
concept identique mais de
conception différente est
l’enregistreur implantable,
récemment commercialisé. En
contrepartie d’une surveillance
de plusieurs mois il nécessite
une implantation sous-cutanée et
une impossibilité de
restérilisation, d’où un coût
élevé. Son principe de
fonctionnement est par ailleurs
celui d’un enregistreur
d’événements.
3. Électrocardiographie haute
amplification :
Examen non invasif, marqueur du
risque de trouble du rythme
ventriculaire, son intérêt dans
le cadre de l’évaluation d’une
syncope réside dans le fait,
lorsqu’il est négatif (aucun
potentiel tardif), de rendre
très improbable une tachycardie
ventriculaire.
Ce test n’établit pas de
diagnostic mais peut aider à
sélectionner les patients chez
lesquels un trouble du rythme
ventriculaire devra plus
particulièrement être recherché.
4. Exploration
électrophysiologique (EEP) :
Longtemps considérée comme
l’examen du dernier recours chez
les patients hospitalisés pour
syncope, sa place s’est précisée
depuis l’introduction du test
d’inclinaison. Il s’agit en
effet d’un examen invasif
comportant une morbidité très
limitée mais non nulle.
Son but est d’affiner
l’importance des troubles
conductifs ou de déclencher des
troubles du rythme que les
examens non invasifs n’avaient
pas mis en évidence.
Sa réalisation comporte
l’introduction par ponction
d’une grosse veine périphérique
d’une ou plusieurs électrodes
(en général 2) à l’intérieur des
cavités cardiaques pour en
enregistrer les potentiels et
les stimuler. De façon assez
schématique, l’exploration
électrophysiologique permet de
mettre en évidence un temps de
conduction sous hisien prolongé
que ne pouvait laisser supposer
un électrocardiogramme de
surface, un trouble conductif
intra-hisien, voire de provoquer
le blocage d’une onde P.
Cela dans le cadre des
bradycardies; dans celui des
tachycardies, l’exploration
électrophysiologique peut
permettre d’induire une
tachycardie atriale,
jonctionnelle ou ventriculaire
ignorée jusque là. Sa
rentabilité diagnostique est
cependant faible dans le cadre
des syncopes: certainement moins
de 2 %. Il faut en effet séparer
une anomalie détectée (par
exemple un espace AH long), sans
signification diagnostique pour
la syncope, de celle qui au
contraire en possède: une tâche
qui n’est pas toujours facile et
qui, là encore, dépend du
«poids» que chacun donne à
chaque anomalie en fonction du
contexte. Par exemple, un espace
HV « long » chez un sujet de la
cinquantaine a une plus grande
valeur pour prédire un bloc
auriculoventriculaire que la
même anomalie chez un sujet de
75 ans porteur d’une
cardiopathie évoluée (une
tachycardie serait, dans ce
dernier cas, plus probable).
5. Test d’inclinaison (TI) :
Introduit à la fin des années 80
il est devenu l’un des examens
clés dans l’investigation
diagnostique d’une syncope.
Il consiste à maintenir en
position inclinée, en général
60°, sans bouger pendant
plusieurs dizaines de minutes
(habituellement 45), un sujet
suspect d’avoir fait une syncope
vasovagale.
L’intérêt de ce test est
justement de reproduire la
syncope avec alors
enregistrement d’une brusque
chute tensionnelle associée ou
non à, une bradycardie parfois
extrême puisque des pauses
ventriculaires supérieures à 20
secondes ont été constatées.
Environ 50 % des sujets qui ont
une syncope inexpliquée après
les examens usuels ont un TI
positif. L’adjonction de
produits « facilitateurs » tels
qu’isoprénaline ou dérivés
nitrés augmente la rentabilité
du TI à 65 % environ au prix
toutefois d’une perte modeste de
spécificité qui passe de 90 %
environ pour un TI passif à 75 %
environ avec l’isoprénaline. La
reproductibilité d’un TI négatif
est proche de 100 %, celle d’un
TI positif dépend du délai entre
les deux examens mais se situe
en moyenne à 70 %.
6. Autres tests :
Ils ne sont mentionnés ici que
pour dénoncer leur inutilité,
sauf cas très particulier, dans
l’évaluation d’un patient
souffrant de syncope dûment
diagnostiquée comme telle. Il en
est ainsi des explorations des
vaisseaux du cou, de
l’électroencéphalographie ou du
scanner cérébral. Même s’ils
détectent des anomalies, ce ne
sont pas elles qui sont la cause
de la syncope, donc pourquoi les
demander !
7. Examen psychiatrique :
Bien qu’il ne s’agisse pas d’un
examen complémentaire il sera
mentionné dans cette rubrique
car il nécessite l’intervention
d’un praticien qui n’est pas
celui qui habituellement prend
en charge le patient. La
fréquence de ces formes «
psychiatriques » de syncope est
peu évaluée mais certainement
sous-estimée et il ne faut pas
hésiter à avoir recours à cette
possibilité lorsque le
diagnostic reste incertain.
Étiologie des syncopes :
Dans le courant des années 80
moins de 2 syncopes sur 3
recevaient un diagnostic en
dépit d’investigations
exhaustives parfois répétées.
L’introduction du TI et une
meilleure prise en charge
clinique a permis d’améliorer
nettement ce chiffre et il est
probable, bien qu’il n’y ait pas
de série récente, qu’un
diagnostic étiologique est porté
dans près de 90 % des cas. Il ne
faut cependant pas perdre de vue
que la découverte d’un
diagnostic n’est pas toujours
équivalent à celui du diagnostic
réel, surtout chez les sujets
âgés. Par exemple, le
déclenchement d’une tachycardie
ventriculaire chez un patient
ayant une cardiopathie est un
fait capital mais sa syncope a
pu être d’origine vasovagale si
le TI est positif… alors quel
diagnostic choisir ? Cela pour
montrer que si l’absence de
diagnostic gêne, il est des cas
où son abondance nuit. Le
tableau donne les principales
causes de syncope mais n’a pas
la prétention d’être exhaustif.
Afin de fixer les idées sur la
fréquence des principaux
chapitres, les chiffres suivants
peuvent être proposés :
neurocardiogéniques (50 %),
troubles du rythme ou de la
conduction (15 %), cardiopathies
(10 %), hypotention
orthostatique (5 %), causes
diverses (entre 5 et 10 %),
restent donc 10 à 15 % de causes
« inconnues ».
Principales étiologies des
syncopes :
* Neurocardiogéniques :
– vasovagale (incluant les
syncopes de « situation » :
mictionnelle, toux, défécation…)
– syndrome du sinus carotidien
– algies neurogènes
– altitude
– autres (exercice, certains
médicaments)
* Hypotension orthostatique :
– idiopathique (dysautonomie)
– médicamenteuse
* Psychiatriques
* Débit cardiaque diminué :
– obstacle à l’éjection
ventriculaire gauche –
cardiomyopathie obstructive
– sténose mitrale
– myxomes
– sténose aortique
– obstacle à l’éjection
ventriculaire droite
– sténose pulmonaire – embolie
pulmonaire
– hypertension pulmonaire
primitive
– autres
– effondrement de la fonction «
pompe ». infarctus myocardique,
spasme coronaire
– tamponnade, dissection
aortique
* Troubles du rythme et de la
conduction :
– bradycardie
– maladie du nœud sinusal
– bloc AV du 2e et 3e degré
– défaut de fonctionnement d’un
stimulateur
– médicamenteuses
– tachycardie
– supraventriculaire
– ventriculaire
– torsades de pointes.
Conduite diagnostique :
Elle est centrée par le résultat
de l’interrogatoire, de l’examen
clinique et de l’ECG. Dans plus
d’un cas sur deux les examens
s’arrêteront là puisque le
diagnostic sera fait. Dans les
autres cas, c’est le résultat
obtenu par ces examens cliniques
qui guideront le choix et
l’ordre des explorations
complémentaires. Si le patient a
une cardiopathie documentée,
éventuellement après la
réalisation d’une
échocardiographie, ou un ECG de
base pathologique (par exemple
trouble conductif), alors il
faut s’orienter vers la
recherche d’un trouble du rythme
ou de la conduction : holter et
exploration
électrophysiologique. Si, par
contre, l’examen clinique est
normal ainsi que l’ECG
éventuellement
l’échocardiographie, c’est un TI
qui devra prioritairement être
réalisé.
Conclusion :
Symptôme fréquent, souvent
angoissant, la syncope nécessite
une démarche diagnostique
rigoureuse qui est dominée, et
de très loin, par
l’interrogatoire et l’examen
clinique.