Liposculpture et chirurgie de la silhouette
(Suite) Cours de Chirurgie
Équipement et conduite préopératoire
:
A - Instruments :
Pour que l’aspiration puisse se faire, une force physique est nécessaire
pour pénétrer et disloquer la graisse : cette force est une combinaison du
mouvement de piston que le chirurgien imprime à la canule et de la
pression négative due à la source de vide et à la pression des doigts de la
main contraire, aidée en cela par une hydrotomie qui diminue la
résistance.
Le principe du matériel nécessaire découle en lui-même des principes
d’une technique que l’auteur a toujours souhaitée la moins traumatique
et la plus simple possible :
– canules mousses de petit diamètre inférieur ou au maximum égal à
5 mm : le petit diamètre de ces canules impose une source de vide
puissante.
Suivant la loi de Poiseuille, la force négative d’aspiration doit
être inversement proportionnelle au diamètre de la canalisation.
Plus le
diamètre est petit plus la force d’aspiration doit être grande, surtout si
l’on emploie une technique fermée où il n’y a aucune pénétration d’air ;
– du fait de la surveillance de l’issue de la graisse, de sa quantité, de son
aspect spumeux, aéré, ou morcelé, pur ou teinté de sang, un tube de
connexion transparent devient nécessaire.
1- Canule
:
Elle doit présenter les caractéristiques suivantes :
– non tranchante ;
– solide pour ne pas casser ou se déformer de façon non souhaitable ;
– une marque situant l’orifice ;
– un diamètre « adéquat » ;
– un orifice situé en deça de l’extrémité (1 à 2 cm) pour éviter d’aspirer
la graisse superficielle sous-dermique ;
– pouvoir être appréhendée et tenue solidement ;
– avoir une connexion étanche avec le tube de raccordement ;
– avoir une longueur adaptée à la surface à aspirer ;
– une courbure également adaptée et qui protège la graisse sousdermique
de l’orifice.
Quand une canule remplit toutes ces conditions on peut dire qu’elle est
« adéquate » pour l’aspiration.
Elles peuvent être droites, concaves ou convexes, plus ou moins longues
et même malléables.
La canule la plus adaptée et qui me donne les meilleurs résultats est la
canule que j’ai dessinée en 1984 : c’est une canule de petit diamètre (2,
3, 4 et 5 mm) à cinq trous, dont un ventral important et quatre latéraux (2
de chaque côté) plus petits.
Elle est en titane, antiadhérente, donc
glissant très facilement et malléable, donc facilement adaptable à toute
forme ou courbure (Pouret).
Cette canule a plusieurs avantages :
– lorsque l’on fait un travail en éventail, on risque de laisser en bout de
course des ponts graisseux plus importants qu’en début de course : les
orifices latéraux évitent cet inconvénient ;
– elle permet d’aspirer la graisse profonde par l’orifice ventral et dans
le même temps la graisse plus superficielle par les orifices latéraux ;
– en pivotant la canule à 45°, on peut aspirer dans un plan superficiel
sans danger, les orifices latéraux étant de très petite circonférence
(2 mm), elle agit donc comme une canule de 2 mm, ce qui fait qu’elle a
un double emploi.
D’autres types de canules, avec prise d’air, avec guide externe, avec de
multiples trous successifs en forme de flûte ou à extrémités ouvertes plus
efficaces car plus tranchantes sont apparues sur le marché.
Certains
chirurgiens les ont adoptées, car plus efficaces, ce qui fait que l’on voit
encore des aspirations sanglantes, et même parfois très sanglantes, ce
qui est contraire aux principes et aux buts de la technique.
* Autres instruments
:
– Une canule contre-coudée en baïonnette pour les chevilles,
mais les canules malléables actuelles en titane peuvent être mises à la
forme désirée.
– Une canule agressive pleine avec un pas de vis pour la lipodestruction.
Mais le plus important semble être la façon dont on manie l’instrument,
le concept que l’on a sur un décollement « continu » ou « discontinu »,
plus que l’instrument lui-même qui n’est qu’un prolongement de la main
et du cerveau.
2- Sources de pression négative
:
Les moteurs sont destinés à créer une pression négative dans un circuit
fermé, provoquant ainsi une « aspiration ».
La force négative la plus puissante que l’on puisse obtenir est simplement la suppression de la
pression positive existante.
Cette pression est la pression atmosphérique
ambiante.
Le vide absolu est la suppression pure et simple de cette
pression atmosphérique.
Donc aucune pression négative ne peut être
supérieure à la pression atmosphérique ambiante.
Dans la technique tunnellisante fermée, sans fuite d’air, le fait d’utiliser
des canules de petit diamètre oblige à une aspiration puissante qui
diminue le nombre des mouvements nécessaires et donc minimise le
traumatisme.
Le meilleur moteur sera donc :
– puissant : minimum 95 % de 1 atmosphère donnant le « phénomène
de vaporisation » ;
– avec un débit d’air de 120 L/min ; il faut 10 à 12 secondes pour obtenir
l’aspiration ;
– silencieux, moins de 55 décibels ;
– sans fuite d’huile ;
– possédant un filtre de stérilité (non polluant par vaporisation des virus
possibles).
Il en existe différents types - à pistons, à diaphragme, rotatifs qui tous
essayent de remplir ces conditions.
Il semble que le moteur rotatif à circuit fermé, sans rajout d’huile soit le
plus adapté pour l’instant.
* Aspiration à la seringue
:
Technique : sur une seringue de 10 à 60 mL on adapte de fines canules
de 2 à 4mm.
Après l’introduction de la canule, on fait le vide dans la
seringue en tirant le piston qui est ensuite bloqué (grâce à des artifices
techniques) pour garder le vide ; la seringue se remplit alors petit à
petit grâce aux mêmes mouvements et mêmes tunnels que
classiquement.
– évite l’achat d’un moteur ou peut le remplacer en cas de panne
d’électricité ou de panne de moteur ;
– plus grande maniabilité pour certains ;
– connaissance plus précise de la quantité réséquée, surtout dans les
petites quantités ;
– prélèvement tout prêt en cas de réinjection de la graisse : il suffit de
remplacer la canule par une aiguille, parfois après avoir décanté la
graisse en mettant la seringue sur un support le « nez » en bas, ou l’avoir
centrifugée.
Désavantages :
– la puissance négative diminue au fur et à mesure que la seringue se remplit (cela pourrait expliquer le peu de saignement que certains ont
constaté) et ralentit le remplissage ;
– il n’y a pas la vitesse de l’air du moteur (120 L/min) et donc le procédé
est plus lent : pour comparer, il suffit de faire le vide avec le moteur puis
de le couper.
Le vide se maintient, sans bruit, mais sans vitesse et la
colonne graisseuse ne progresse que très lentement dans le tube. Dès la
remise en marche du moteur, la colonne graisseuse se remet à progresser
rapidement ;
– il y a souvent perte du vide dès que la canule sort, ce qui arrive
fréquemment même sans le vouloir. Il faut recommencer toute la
manoeuvre ou avoir plusieurs assistants qui préparent des seringues
d’avance ;
– difficulté accrue pour les grands volumes, sauf équipe nombreuse et
entraînée, alors qu’avec un moteur il est possible d’opérer seul.
Conclusions : c’est un détail technique très intéressant.
Il semblerait
logique de se servir du moteur pour les grands volumes ou surfaces, de
la seringue pour les petits volumes comme le visage et lorsque l’on
désire réinjecter la graisse aspirée.
Là encore, c’est le choix du
chirurgien suivant sa formation, ses habitudes et sa préférence manuelle,
mais ce n’est pas une technique en soi, c’est simplement l’instrument de
la source de pression négative qui change.
3- Tuyaux
:
Les tuyaux de raccordements doivent répondre à certains impératifs :
être transparents, non collabables, assez longs, pouvant s’adapter de
façon étanche.
4- Embouts
:
Ils doivent être étanches, interchangeables, facilement stérilisables,
s’adapter parfaitement au tuyau, donc avoir une forme et un dessin en
spirale adéquat.
5- Bocal (ou bocaux)
:
Ils doivent être transparents, avec des graduations visibles en centaines
de millilitre et en quarts de litre, demi-litre, et litre.
Certains sont à usage
unique.
6- Autres instruments
:
D’autres instruments sophistiqués sont apparus sur le marché, comme
certains computeurs qui peuvent différencier instantanément la quantité
de sang et de graisse dans le bocal.
Mais surtout deux instruments qui soulèvent une forte polémique :
Le laser : c’est une aspiration assistée par laser ; à l’intérieur d’une
canule court un faisceau de fibres qui conduisent un rayon laser qui
pulvérise la graisse au niveau de l’embout de la canule.
Cela facilite
l’intervention.
Cet instrument n’apporte que peu d’éléments
supplémentaires à son actif contre un coût élevé et un maniement plus
complexe.
Les ultrasons aidant la lipoplastie sont un concept intéressant que
l’auteur a conçu et essayé depuis 1988 avec Surgitron, mais difficile à
mettre au point sur une canule creuse.
Les ultrasons rayonnant en bout
de canule ramollissent ou dissolvent la graisse et facilitent l’acte
chirurgical, mais toujours avec la même technique tunnellisante : c’est
une lipoplastie tunnellisante aux ultrasons.
Il y a deux façons de faire.
La technique avec une canule pleine (non aspirante) (Zocchi, Milan,
Italie).
Un instrument plein, surtout en titane et en milieu aqueux,
transmet très bien les ultrasons et donne une grande puissance de
liquéfaction de la graisse.
Cette huile de triglycérides s’écoule ensuite
par l’incision aidée par un petit rouleau compresseur ou par une canule
d’aspiration.
Cette technique a le désavantage de la longueur opératoire mais
l’avantage de la puissance : la graisse est pratiquement « atomisée » in
vitro, évidemment beaucoup moins in vivo, mais il est certain qu’il y a
une liquéfaction de la graisse.
Malheureusement, cette puissance est une
arme à double tranchant car la pénétration plus facile de la canule
pourrait entraîner trop loin (danger que l’auteur avait voulu éviter avec
des canules mousses) ou parfois provoquer des brûlures dès que la
canule touche l’endoderme plus de quelques secondes (l’effet thermique
peut atteindre 150 °C) ou des nécroses par dévascularisation lorsque la
cavitation donne un effet tranchant.
Cette technique avec instrument plein aurait, en plus de la liquéfaction
de la graisse, plusieurs avantages :
– ne libérer que les triglycérides et laisser en place les structures
conjonctives, ce qui donnerait une meilleure fermeté, mais la technique
traditionnelle laisse aussi les travées conjonctives importantes intactes,
il est vrai en moins grande quantité que les ultrasons ;
– donner un effet « lifting », c’est-à-dire une rétraction de la peau encore
plus grande que le procédé classique grâce à « l’effet du rayon
ultrasonique sur l’endoderme » (sorte de brûlure sous-dermique) ;
– pouvoir supprimer l’aspect « cellulitique » si l’on va très en surface.
Il semble cependant qu’à long terme, il n’y a pas d’effet lifting supérieur,
ni de suppression d’aspect cellulitique : seule une résection supérieure
et une approche plus superficielle peuvent entraîner une rétraction
supérieure dans les bons cas.
Il est pour l’instant difficile d’imaginer que
la « brûlure » de l’endoderme capable d’entraîner une meilleure
rétraction soit suffisamment importante pour le faire et en même temps
suffisamment légère pour ne pas provoquer une véritable brûlure.
La technique avec une canule creuse « assistée » aux ultrasons : c’est
une lipoplastie d’aspiration tunnellisante classique mais on peut
« envoyer les ultrasons » quand on le désire.
La puissance est ici
moindre car la canule creuse diminue notablement le passage des
ultrasons et dissout la graisse moins vite et moins complètement, mais
diminue aussi le danger de pénétration et de brûlure.
Cette technique a l’avantage d’être plus simple, aussi rapide qu’un
procédé classique et de n’utiliser les ultrasons que lorsqu’on le désire, et
s’abstenir quand on les juge dangereux avec moins de risque de brûlure.
Conclusions :
Les ultrasons sont une évolution intéressante dans la
technique qu’ils facilitent (surtout pour le chirurgien et certains tissus
graisseux denses et fermes comme chez les hommes ou certains cas de
chirurgie plastique : « bosse de bison », Launois-Bensaude, lipomes,
maladie de Dercum).
Une médiatisation trop précoce et trop voyante les a déconsidérés.
Ils
auront presque sûrement une place dans un proche avenir quand la
technique va s’affiner et les ondes médiatiques s’atténuer.
Il « suffirait »
pour cela que les avantages s’accroissent et que les désavantages
diminuent.
* Avantages
:
Il est certain que les ultrasons ont un pouvoir sélectif sur les cellules adipocytaires qu’ils détruisent en premier, laissant intactes les structures
conjonctives, vasculaires et nerveuses (vérifié in vitro et in vivo par
endoscopie par l’auteur).
Cette sélectivité peut être très utile par la certitude dans n’importe quel
tissu de n’enlever que la partie graisseuse sans toucher aux parties
nobles, tissus sous-cutanés mais aussi tissus mixtes tels que seins et
mésentère et épiploon par endoscopie (cas fait par l’auteur).
De plus, cette sélectivité peut permettre d’aller plus en surface sans la
crainte de léser l’arcade bordante sous-dermique, ce qui peut se produire
avec une canule d’aspiration traditionnelle quand on est trop en surface
(sauf avec des canules de 2 mm ou moins).
Malheureusement, cette
sélectivité est telle que lorsque l’on va trop en surface, on peut
« démyéliniser » (la myéline étant composée de phospholipides) les
nerfs sensitifs cutanés et provoquer des dysesthésies très importantes et
de longue durée (2 ans et plus), cas que l’auteur a personnellement
observés
Cette sélectivité pourrait permettre d’éviter de laisser des travées
graisseuses et donc de faire un travail plus régulier sans « effet de
vagues » par « bosses restantes ».
Avec cette certitude, on pourrait aspirer une très grande quantité de
graisse théoriquement sans danger, et donc traiter les obèses
* Désavantages
:
Malheureusement, ces avantages « théoriques » ne se retrouvent pas tous
aujourd’hui dans la pratique.
Dans la plupart des appareils existants, la
cavitation se transforme, après quelques instants, en énergie thermique,
alors qu’elle ne devrait pas le faire théoriquement en milieu aqueux, et
risque donc de « brûler ».
D’autre part, la cavitation, mal étudiée ou
synchronisée avec certaines canules au dessin mal adapté, peut avoir un
effet tranchant (comme une scie électrique) et donc couper les éléments
nobles (ce qui est exactement le contraire de l’effet recherché) et provoquer de ce fait des nécroses par dévascularisation.
D’autre part,
l’orifice d’aspiration, situé au même niveau que la cavitation maximale
ou en bout de canule, peut avoir un effet néfaste en « aspirant » un
vaisseau qui, même s’il n’est pas coagulé (l’effet thermique étant
souvent insuffisant pour coaguler), peut être sectionné par l’effet
tranchant.
Tous ces défauts que nous espérons être des défauts de « jeunesse » ont
entraîné des complications inopportunes ou graves :
– brûlures, punctiformes ou de large surface ;
– nécroses, parfois importantes et dramatiques sur le plan esthétique ;
– perforations ;
– avec une approche trop superficielle, dysesthésies et marbrures
cutanées par difficulté de circulation de retour (destruction des
capillaires sous-dermiques).
Mais je suis persuadé que ces défauts seront corrigés dans un proche
avenir, le concept étant bon.
La « machine idéale » devrait :
– ne pas avoir d’effet thermique, ni tranchant, ce qui pourrait permettre
de travailler aussi bien en profondeur qu’en surface sans danger ; il
faudrait cependant essayer de supprimer l’effet « démyélinisant» ;
– avoir une grande puissance de liquéfaction et d’aspiration pour aller
au moins deux fois plus vite et avec deux fois moins de fatigue qu’avec
l’aspiration traditionnelle (actuellement, j’arrive à réséquer 1 L toutes
les 10 à 20 minutes selon les cas, ce qui fait environ 3 L/h).
La machine
idéale devrait aspirer 1 L toutes les 10 à 12 minutes, ce qui fait 5 L/h ;
– donner d’aussi bons résultats, sinon meilleurs, qu’avec l’aspiration
traditionnelle, surtout en évitant l’effet de vagues par bosses restantes ;
– pouvoir ainsi traiter sans danger, par une intervention rapide :
– l’aspiration traditionnelle avec surtout la possibilité d’aller plus en
surface sans danger ;
– les obèses ;
– les gros seins graisseux ;
– les lipomatoses scléreuses ;
– les cas de graisse dure comme c’est fréquent chez les hommes ;
– les retouches pour donner un aspect plus régulier ;
– d’autres cas que j’ai déjà faits tels : mésentère, épiploon par
endoscopie... et cette liste n’est pas exhaustive.
Certains constructeurs ont déjà bien amélioré leurs machines :
– un«cooling system » original (qui n’est pas une chemise protectrice),
de ce fait on ne peut pas brûler même si on bloque le mouvement de vaet-
vient et si l’on touche la peau longtemps ;
– certains ont réussi, avec un appareil de deuxième génération, à
provoquer une cavitation qui est très peu génératrice de chaleur (SMEI).
En définitive, quoique le chirurgien soit plus important que le matériel,
le « choix » judicieux d’un matériel qui compose entre efficacité et
sécurité est encore le choix du chirurgien.
B - Conduite préopératoire
:
1- Avant l’intervention
:
Plusieurs étapes sont indispensables, après s’être assuré que tous les
examens préopératoires sont normaux, en particulier les fonctions
rénales, cardiaques et de la crase sanguine, l’aspiration réalisant, comme
nous le verrons plus tard, un crush syndrome a minima (à la différence
près qu’il ne s’agit pas de dégradation de myohémoglobine mais
d’hémoglobine).
– Photographier la patiente.
– Dessiner les stéatomes en position debout en relâchement, puis avec
correction dynamique en contraction et en position opératoire
(pour tenir compte du « déplacement dynamique » des masses
graisseuses) en notant les épaisseurs différentes.
– Noter les asymétries, soit graisseuses que l’on peut corriger, soit dues
à une scoliose ou une asymétrie du bassin ou des fémurs impossible à
corriger (prévenir la patiente).
– Préestimer la quantité à réséquer et la marquer en position debout,
puis la vérifier en position opératoire.
– Rephotographier la patiente une fois dessinée.
– Faire signer, dans les pays où cela se pratique, un formulaire de
consentement.
2- Anesthésie
:
Le chirurgien aura le choix entre l’anesthésie locale pour les cas très
localisés, l’anesthésie locale potentialisée pour les cas moyens ou
l’anesthésie générale classique.
3- Position de la patiente
:
La position sera soit ventrale, la plus fréquente, soit dorsale.
Toutes deux pourront être complétées par :
– latéralisation ;
– pieds ou jambes en dehors ;
– position de la grenouille ;
– table cassée.
Il faudra éviter de conserver une position « forcée » trop longtemps pour
éviter des phénomènes de compression et de « retourner » les patients.
4- Injection préopératoire (sérum physiologique adrénaliné
avec ou sans adjonction d’hyaluronidase)
:
Est-il préférable ou non d’utiliser une injection préopératoire ?
* Critiques de l’hydrotomie
:
La distorsion de volume, mais la quantité à réséquer :
– doit être estimée avant l’intervention ;
– le plus important n’est pas ce qu’on enlève mais ce qu’on laisse ;
– cette épaisseur finale est appréciée en fin d’intervention ;
– l’anesthésie locale n’a, jusqu’à présent, jamais gêné les chirurgiens.
Son inutilité et le temps perdu.
* Avantages de l’hydrotomie
:
Elle facilite physiquement l’intervention.
Surtout elle magnifie la
couche graisseuse et évite les « erreurs de plan ».
Elle diminue
notablement le saignement et permet une véritable aspiration de graisse
pure et spumeuse.
L’utilité de l’hydrotomie n’est plus, je pense, à démontrer quoiqu’il
existe encore une arrière-garde de tenants de l’« aspiration à sec ».
La seule controverse qui persiste est la quantité à injecter.
Depuis le début de ma technique, j’avais indiqué une quantité de liquide
égale à la résection de graisse prévue : 1 pour 1.
C’est la « wet
technique ».
La composition de ma solution était et est toujours :
– pour 1 000 mL de sérum physiologique :
– 200 mL soit 20 % d’eau distillée ;
– 1 000 UI d’hyaluronidase ;
– 1 mg d’adrénaline ;
– 60 mL de Xylocaïne à 1 % soit 60 mg.
Certains ont voulu tripler la dose en injectant 3 pour 1 : c’est la technique
tumescente.
Autant cela semble possible pour de petites localisations, autant cela
semble déraisonnable pour des aspirations de grand volume.
Imaginons
une aspiration assez courante de 3 000 mL, cela voudrait dire une
injection de 9 000 mL, sans parler des aspirations plus importantes.
Malgré les affirmations de leur supporteurs qui clament l’innocuité
d’une telle quantité de liquide, d’adrénaline et de Xylocaïne, nous
avons collecté les observations de nombreux oedèmes aigus du poumon,
dont certains mortels.
On semble revenir à une attitude plus sage.
Certaines études ont montré
l’inefficacité de la dose 3 pour 1, la dose optimale se situant entre 1 et 2,
ce qui fait une dose de 1,5.
C’est la super wet technique.
5- Appareil ultrasons externe
:
En 1997, certains, déçus ou effrayés par les ultrasons, ont mis au point
un appareil à ultrasons externe.
Après l’injection préopératoire, on « promène » sur la peau un faisceau
d’ultrasons qui auraient la propriété de ramollir encore plus la graisse
que l’on se propose d’aspirer.
Théoriquement, cela est possible et
certains chirurgiens s’en trouvent très satisfaits.
Pour ma part, j’avais
toujours préconisé les ultrasons en postopératoire pour « ramollir les
tissus » et, de ce fait, aplanir de très légères irrégularités.
Mais cette « innovation » doit subir l’épreuve du temps et une
vérification de son efficacité plus scientifique, et non pas seulement à
l’appréciation plus ou moins objective ou subjective du praticien.
Technique opératoire
:
A - Technique elle-même
:
Le patient sera parfaitement symétrique et les parties découvertes
également symétriques.
Les incisions seront courtes, franches, à distance d’un vaisseau, d’un
orifice naturel (anus), d’un relief osseux, dans le sens des lignes cutanées
(pli naturel), au niveau d’une zone d’épaisseur graisseuse suffisante, à la
périphérie et non au milieu de la masse à traiter.
1- Canule
:
Choisir la canule la plus fine et la plus courte possible suivant la masse
à traiter.
Canule courbe pour surface courbe, droite pour surface droite.
La tenir fermement, l’orifice vers la profondeur (sauf exceptions que
l’auteur appelle « technique agressive », utile dans certains cas), en
alternant pronation et supination, sans toucher le « tube » (qui pénètre
dans les tissus), même avec des gants
2- Tunnels
:
Les tunnels doivent être faits de telle manière que :
– ils aspirent sélectivement la graisse et laissent entre le plan cutané et
le plan profond de nombreuses connexions contenant vaisseaux, nerfs
et lymphatiques.
Il faut éviter de faire une cavité ;
– ils aspirent régulièrement la graisse dans différents plans, d’abord
dans le plan profond puis dans des plans de plus en plus superficiels ;
– ils ménagent impérativement les quelques millimètres (environ
4 mm) de couche superficielle sous-dermique et quelques millimètres
(environ 3 mm) de couche profonde sus-aponévrotique, la couche
superficielle pour éviter les défauts de surface, et la couche profonde
pour éviter les défauts profonds
L’idéal est d’obtenir une cicatrisation par première intention graissegraisse
sans aucune adhérence vers la peau ni vers l’aponévrose.
* Comment faire « pénétrer la canule »
:
Il faut que le premier tunnel soit sur un plan parallèle au plan cutané et
parallèle au plan aponévrotique, vers la profondeur, à quelques
millimètres de l’aponévrose pour ne pas la léser.
* Différence du travail des deux mains
:
Il faut la souligner ici avant de continuer la description de la technique :
comme l’aspiration est une chirurgie aveugle, le chirurgien doit voir de
ses deux mains :
– la main droite ne doit faire que des mouvements de va-et-vient, de
piston, jamais de mouvements de faucille, latéraux qui créeraient un
décollement continu, une cavité, avec tous les inconvénients déjà décrits ;
– importance de la main gauche (ou droite pour les gauchers) : elle va
ici être le guide et l’oeil de la main droite.
+ Trois façons de se servir de cette main
:
Le pincement : son rôle le plus efficace est de pincer fermement
la zone à tunnelliser.
– Dans ces conditions, la main gauche servira à pincer, localiser,
immobiliser, raffermir la zone et donc faciliter la pénétration de la
canule, surélever pour éviter toute « visée en profondeur », apprécier
l’épaisseur de la graisse entre les deux doigts et la voir et la sentir
diminuer au fur et à mesure jusqu’à l’épaisseur souhaitée et donc savoir
quand s’arrêter.
– Repérer la place exacte de la canule.
– Éviter les mouvements « erratiques » de la canule.
– Empêcher la canule de dépasser la zone délimitée.
– Protéger les zones dangereuses.
– Faire le « test du pincement », sans pour autant abandonner la canule
de l’autre main.
Quand il s’avère impossible de pincer, il faudra mettre la main à plat.
La manoeuvre du pouce : dans certains cas, le pouce gauche peut pousser
petit à petit les « amas graisseux » que l’on aspire au fur et à mesure.
Cette manoeuvre est très utile lorsque l’épaisseur à traiter est trop fine
pour être pincée et aspirée en même temps.
* Dès que le premier tunnel a été fait
:
On s’assure d’abord avec la main gauche que la canule est en bonne
position (ni trop superficielle, ni trop profonde) avant de commencer
l’aspiration.
On met l’aspiration en marche et on attend quelques secondes jusqu’à
l’obtention de la bonne pression.
* Dès que l’aspiration est à son bon niveau
:
On pratique une dizaine de mouvements de va-et-vient, de piston, en
souplesse dans ce même tunnel ou presque (il est en effet très rare que
tous les mouvements de va-et-vient se fassent exactement au même
niveau mais seulement « approximativement » : travaux sur le cadavre
faits par l’auteur).
Pendant tous ces mouvements de va-et-vient, il ne faut pas sortir la
canule.
On attend quelques secondes, sans mouvement, aspirateur toujours en
marche, car la canule devrait être pleine et il faut attendre qu’elle se vide.
Tout mouvement supplémentaire, à ce stade, serait inutilement
traumatisant et hémorragique.
Après ces quelques secondes, on voit apparaître dans le tube le tissu
graisseux qui monte lentement.
Il doit être :
– pur (jaune ou presque blanc suivant les régions et sa teneur en
cholestérol) ;
– spumeux (phénomène de vaporisation qui confirme la bonne
puissance du moteur) ;
– fluide (en cas de bonne hydrotomie).
Si ce « premier jet » est hémorragique, la cause en est presque toujours
une erreur de profondeur : trop superficiel ou trop profond.
Dès que le tissu graisseux ralentit ou stoppe sa « montée » dans le tube,
c’est que la canule est pratiquement vide, et on peut, soit insister dans ce
même tunnel jusqu’à l’apparition d’une « goutte » de sang, soit créer un
autre tunnel de la même façon.
Il est très important, si l’on veut faire l’intervention la moins traumatique
et hémorragique possible :
– de faire un minimum d’aller et retour, juste le nombre suffisant pour
« vider » un tunnel, jusqu’à l’apparition de quelques gouttes de sang ;
– d’éviter de repasser dans la même zone.
* Séries de tunnels
:
Il faudra créer ensuite une série de tunnels les uns à côté des autres, dans
le même plan, ensuite dans des plans superposés de la profondeur vers
la surface avec des canules de plus en plus fines.
Il faut donc être systématique :
– travailler toujours dans le même sens (de haut en bas par exemple) ;
– bien « finir » chaque tunnel avant de passer au suivant.
L’expérience montre en effet que lorsque l’on « repasse » dans un
« ancien » tunnel, l’aspiration devient hémorragique et surtout très peu
efficace, ne ramenant que très peu de graisse.
Le meilleur test, pour savoir qu’un tunnel est vide, est l’apparition d’un
peu de sang dans le tube : il faut alors immédiatement s’arrêter et passer
à un nouveau tunnel.
Il ne faut surtout pas insister s’il y a apparition de sang, car, dès cette
instant, l’aspiration devient inutile et même dangereuse.
Dans
l’aspiration, il y a au début 95 % de graisse, mais à la fin 95 % de sang.
L’aspiration doit demeurer une aspiration de graisse, non une aspiration
de sang.
Il faut essayer d’avoir une intervention presque blanche : l’idéal est
l’aspect de « sauce hollandaise ».
Les tunnels successifs seront faits : en éventail ou en rayons de roue
quelquefois.
Direction des tunnels : comme à la périphérie l’écart entre les tunnels
s’accentue théoriquement, il faudra « changer la direction » de la canule
en la poussant d’abord vers une extrémité de l’incision, ensuite vers
l’autre extrémité, ce qui a pour effet d’orienter la canule sur un axe
différent et ainsi de permettre une meilleure « distribution » de la
résection graisseuse ou utiliser une « canule antivagues» à orifices
latéraux surajoutés.
Plan superficiel : après avoir fait, de façon ordonnée et systématique le
plan profond, il faudra « remonter » vers les plans de plus en plus
superficiels, la plupart du temps avec une canule de plus petit diamètre.
* Contrôle peropératoire
:
On aura soin pendant toute l’aspiration, de vérifier presque constamment
le tube, le bocal et le moteur pour voir l’apparition de sang et la quantité
de graisse.
* Résumé du déroulement de l’intervention
:
En résumé, l’intervention doit se dérouler de façon très « simple » et
systématique.
– Création du premier tunnel.
– Vérification de sa « bonne position ».
– Mise en route de l’aspiration et attente jusqu’à la bonne pression.
– Faire une dizaine de mouvements de va-et-vient dans ce premier
tunnel.
– Attendre la « montée » de la graisse et son arrêt dans le tube.
– Si la graisse est « pure », « insister » dans le même tunnel.
– Dès l’apparition d’un peu de sang, créer un autre tunnel à côté du
premier.
– Recommencer la même manoeuvre.
– Finir ainsi le plan profond.
– Vérifier l’épaisseur restante (voir tests de contrôle).
– Si nécessaire alors, décider d’aborder un plan plus superficiel (surtout
sur les zones de plus grande épaisseur repérées par le dessin).
– Mettre une canule de plus petit diamètre.
– Tunnelliser le plan superficiel avec beaucoup de prudence et de
précision.
– Refaire les tests.
– Raffiner jusqu’à obtention d’un résultat « satisfaisant ».
En définitive, dans une intervention qui se déroule correctement, on doit
voir « monter » dans le tube environ 25 cm de graisse pure suivis
d’environ 5 cm de graisse teintée de sang, puis 25 cm de graisse pure et
ainsi de suite.
Si l’on respecte ce principe de ne pas « insister » dès l’apparition de sang,
on aura une intervention presque blanche qui a de nombreux avantages :
– évite tout problème important de réanimation, sûrement les
transfusions ;
– certifie l’efficacité de l’intervention (toute la résection est
graisseuse) ;
– prouve le côté conservateur de l’intervention ;
– rend les suites opératoires simples.
B - Tests de contrôle
:
Le débutant, avant de continuer, doit garder en mémoire deux des
principes de l’aspiration :
– il vaut mieux faire une hypocorrection rectifiable par une retouche
qu’une hypercorrection très difficile à corriger ;
– le plus important n’est pas ce qu’on enlève, mais ce qu’on laisse, et la
façon dont on le laisse.
1- Tests de quantité
:
Il faut savoir s’arrêter.
Les tests de quantité vont permettre de juger si la
quantité réséquée est suffisante ou plutôt si l’épaisseur restante est
suffisante.
* Sang dans le tube
:
Il doit faire « arrêter » l’aspiration dans le tunnel et commencer la
création d’un autre tunnel.
* Comparaison entre la préestimation et la quantité corrigée
du bocal
:
* Test d’apparence
:
La vue, l’apparence, l’estimation de l’harmonie de la silhouette sont des
qualités du chirurgien plastique qui pourra estimer la forme désirée mais
une hypocorrection doit demeurer.
En effet, si l’aspect en salle d’opération est « presque » le même que
l’aspect définitif, quelques correctifs sont à faire :
– il existe toujours un oedème peropératoire, même très léger ;
– une lyse postopératoire de cellules adipocytaires traumatisées mais
non aspirées va se produire dans les prochaines semaines et va magnifier
les résultats d’environ 10 % : c’est la lipodestruction postopératoire ;
– la sclérose cicatricielle rétractile va aussi dans les prochaines
semaines magnifier les résultats de 10 à 20 % environ.
Cette notion de lipodestruction postopératoire est très importante à
retenir pour plusieurs raisons :
– il faut savoir la préestimer et donc être conservateur et laisser toujours
une certaine courbure et une hypocorrection d’environ 20 % ;
– cette lipodestruction va permettre d’affaisser certaines petites
épaisseurs qu’il serait dangereux d’affaisser par une aspiration, même
légère, par crainte d’une hypercorrection ; se servir du
« Lipodestructeur» ;
– elle pourra être utilisée pour raffiner le résultat final de l’intervention
et même pour certaines retouches ;
– cette lipodestruction est telle que dans certains cas particuliers (très
légère déformation très localisée), on pourrait s’en contenter,
l’aspiration paraissant trop agressive, même à la canule fine de 2 mm.
* Test du pincement
:
Il apprécie l’épaisseur restante.
* Test comparatif
:
Comme la zone traitée est une zone en relief par rapport aux zones
périphériques, le traitement de la bosse devrait faire disparaître cette
différence : la zone traitée doit alors avoir la même épaisseur que les
zones périphériques, ce qui prouve la « disparition » de la « bosse ».
En pinçant des deux mains les épaisseurs cutanéograisseuses à cheval
sur la zone traitée et les zones périphériques, on doit trouver une
épaisseur identique et ceci de facon périphérique à comparer avec
l’épaisseur centrale.
2- Tests de régularité
:
Ce n’est pas tout d’avoir fait une résection suffisante, encore faut-il
l’avoir faite de façon régulière.
* Test du pincement
:
En différents endroits de la zone traitée il renseigne déjà bien sur la
régularité, mais il a le défaut de pouvoir laisser échapper quelques zones
plus épaisses.
* Test comparatif
:
Fait de proche en proche, il donne de bons renseignements sur la
régularité.
Test du pétrissage (« rolling test »)
Avec les deux mains, « pétrir » la zone traitée dans les deux sens, largeur
puis longueur.
Ce « pétrissage » donne une très bonne sensation tactile
de régularité.
Il permet de détecter facilement une zone plus épaisse.
3- Tests de qualité
:
Une fois « rassuré » sur la quantité restant et sa régularité, les tests de
qualité vont déterminer si la zone traitée va avoir une bonne « tenue » ;
– test d’apparence ;
– test de compression ou d’empaumement (que nous avons déjà vu aux
tests d’indication).
4- Tests de symétrie
:
– L’apparence.
– La comparaison des quantités réséquées dans les deux bocaux, si on
change de bocal à chaque côté ou la notation des quantités par la panseuse, si on utilise un seul bocal.
– Test du pincement bilatéral : en pinçant des deux côtés, aux mêmes
endroits, il faudra avoir une épaisseur identique.
5- Test de pronostic ou de pesanteur
:
Il faut essayer d’imaginer ensuite quel sera l’aspect de la zone traitée en
position debout, la position couchée « arrangeant » bien des choses.
Le test de gravité consiste à pousser de haut en bas la zone traitée et tend
ainsi à reproduire la pesanteur et permet d’imaginer l’aspect futur en
position debout.
6- Conduite à tenir après les tests
:
Si les tests montrent des défauts, utiliser les raffinements de la technique.
C - Raffinements de la technique
:
1- Prétunnelling
:
Le « prétunnelling » (Mladick, Virginia Beach, Vi, USA1984) consiste
à faire des tunnels dans la zone à traiter sans aspiration, avec la plupart
du temps une canule « non creuse » et sans orifice, uniquement dans le
but de :
– trouver le bon plan avant d’introduire la véritable canule d’aspiration
et de commencer l’intervention ;
– « ramollir » le tissu graisseux par de multiples aller et retour, ce qui
facilite ensuite l’aspiration elle-même ;
– briser les cloisons conjonctives.
Il peut être utile pour les chirurgiens qui ne font pas d’hydrotomie, dans
certains cas où le tissu graisseux est très « fibreux » ou pour les
débutants.
2- Canule antivagues
:
Que l’on fasse des tunnels parallèles ou en éventail, il y a toujours un
risque de laisser entre les tunnels, surtout en bout de course, une trop
grande quantité de graisse entre les tunnels.
La canule antivagues mise
au point par l’auteur présente en plus, latéralement et de chaque côté,
deux orifices qui permettent l’aspiration de la graisse latérale en même
temps que la graisse profonde.
3- Techniques pour la résection de la graisse profonde
:
Le plan musculoaponévrotique doit être respecté : toute lésion de ce plan
entraînerait dans les suites la production d’adhérences.
Il faut laisser une
légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique.
Deux techniques
sont possibles.
* Technique du golf
:
Inverser la canule courbe, orifice vers le haut, et glisser ainsi le long de
l’aponévrose.
La canule se présente alors dans la position d’une canne
de golf.
* Technique du ski
:
Prendre la canule inversée (type « requin »), la « placer » dans le bon
plan profond de telle sorte que l’orifice soit situé un peu au-dessus de
l’aponévrose et donc respecte une légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique.
La canule se présente dans la position d’un ski « glissant » sur
l’aponévrose.
4- Canules de petit diamètre
:
Utiliser les canules les plus fines en fonction de la masse, la plus
fréquente est la 4 mm.
De plus en plus fines au fur et à mesure qu’on se rapproche de la surface
pour éviter des défauts visibles.
5- Technique d’aspiration superficielle
:
Ce principe de canules de plus en plus fines vers la surface, certains
auteurs (Marco Gasparoti de Rome, LuisToledo du Brésil, Carson Louis
États-Unis) ont pensé en étendre systématiquement les indications.
Après avoir aspiré le plan profond quand il existe, ils arrivent très en
surface (quelques millimètres) et pratiquent une multitude de tunnels à
la canule fine (2 à 3 mm), le test du pincement résiduel se révélant être
très mince.
Les avantages de ce raffinement seraient que la peau se rétracte plus et
que cette méthode serait indiquée dans les peaux flasques qui se redraperaient, et les zones difficiles qui deviendraient faciles.
Il est certain qu’aspirer plus et de plus en plus en surface est un
raffinement dont ne s’était pas privé l’auteur et qui donne dans certains
cas particuliers des résultats très intéressants.
La rétraction d’une peau
normale se fait d’autant plus que la résection est plus large et plus fine et
laisse un lambeau plus mince.
La cicatrisation d’une aspiration tunnellisante est comme celle d’une greffe ou d’un lambeau vascularisé :
plus la greffe est mince, plus elle se rétracte.
Malheureusement, cette greffe « mince » se rétracte souvent en
« gaufre » ou en « parchemin » et lui donne cet aspect caractéristique
très inesthétique, ce qui n’est pas le but recherché !
D’ailleurs, l’auteur
avait, à ses tout débuts en 1977, tout essayé, en particulier une technique
très superficielle qui devait donner, quand on pinçait la peau restante, le
phénomène du « cou de poulet », c’est-à-dire peau sans tissu souscutané.
Mais, très vite, devant les défauts apparus, il est revenu à une
épaisseur plus importante, comprenant que la peau a besoin de sa souspeau
qui en est un « phanère » car d’origine ectodermique comme elle et
« venant » avec la peau au cours d’une dissection (tous les chasseurs qui
dépouillent un gibier ont pu constater ce phénomène).
En revanche, lorsque la peau est doublée d’un mince tissu sous-cutané,
la rétraction est légèrement moins importante, mais beaucoup plus
harmonieuse et esthétique.
Quoi que l’on fasse, il y a des limites à cette rétraction :
– la quantité : une quantité trop importante répartie sur un trop petit
diamètre par rapport à la hauteur aura du mal à se redraper (loi de la
rétraction de la peau de l’auteur) ;
– la qualité de la peau quoi que l’on fasse, compte et demeure
incontournable.
Toute technique a ses limites : c’est là où s’arrêtent les
possibilités de l’aspiration simple que sont indiqués les procédés
combinés avec une plastie cutanée ;
– un travail trop sous-dermique risque de léser la vascularisation et le
système « accordéonique » ;
– de toute façon, les tenants de l’aspiration superficielle, qui avaient
débuté avec une aspiration vraiment sous-dermique, sont eux-mêmes
revenus à une « profondeur raisonnable », et tout le monde s’accorde sur
une épaisseur restante d’environ 4 à 5mm.
6- Technique de suppression du capiton
:
La persistance de l’aspect cellulitique après aspiration est irritante pour
le chirurgien, pour les patientes surtout.
L’auteur a décrit depuis
longtemps dans ses chapitres histologiques les causes de cet aspect
cellulitique dû aux retinacula cutis qui existent principalement chez la
femme.
Certains auteurs (Luis Toledo) ont conçu une canule très fine (2 mm)
terminée en fourche assez tranchante pour couper très en surface les reticula cutis responsables du phénomène du capiton et ainsi supprimer
ce défaut.
Cette idée qui, sur le papier, est intéressante paraît plus théorique que
réelle.
– Pour obtenir un résultat probant, il faudrait couper tous les reticula
cutis qui sont souvent des cloisons porte-vaisseaux.
Il est difficile de dire
que l’on respecte les vaisseaux pour ensuite s’ingénier à les couper.
– D’autre part, il semble que ces cloisons se reforment facilement.
Les
chirurgiens connaissent tous les adhérences éminemment récidivantes.
– Pour pallier peut-être cet inconvénient, il a été proposé, une fois les
cloisons tranchées, de réinjecter de la graisse dans cet espace pour créer
du tissu fibreux et ainsi éviter le « recloisonnement ».
Toutes ces idées sont très ingénieuses et font part du désir louable de
raffiner encore plus la technique d’aspiration et d’en reculer les limites.
Malheureusement, une fois l’oedème postopératoire disparu
complètement (parfois plus de 6 mois), le capiton et les défauts de
surface préexistants réapparaissent.
L’explication de cet échec est la pathogénie de ce « fameux
cloisonnement » qui est d’origine hormonale :
– seules les femmes, même maigres, ont ce phénomène ;
– les hommes, même gros, n’en ont pas, sauf déficience androgénique
ou injection d’oestradiol dans les carcinomes de la prostate ou chez les
travestis ou transsexuels qui désirent une morphologie féminine ;
– a contrario, les femmes subissant un traitement aux androgènes ou
ayant une tumeur virilisante, voient ce phénomène s’atténuer jusqu’à
disparaître ;
– l’auteur a mis en culture des adipocytes humains qui grossissent plus
et plus vite dès l’adjonction de bêtaoestradiol.
7- Technique des croisements
:
La technique des croisements a pour but de faire une résection graisseuse
« théoriquement » plus régulière.
Tout travail en éventail, en effet,
risque, surtout à la périphérie, de laisser des travées graisseuses.
Ce schéma, vrai sur le papier, n’est plus tout à fait exact dans la réalité,
car :
– on ne repasse jamais pratiquement dans le même tunnel ;
– sciemment ou non, on croise les tunnels par la même incision.
Les croisements peuvent donc se faire par deux techniques, par une
incision unique en changeant la direction des tunnels, ou par plusieurs
incisions.
Nous en verrons les limites et les dangers dans les complications.
8- Décollement périphérique discontinu non aspiratif
:
Nous avons vu plus haut que le « complexe peau-tissu cellulaire souscutané
» avait un pouvoir de rétraction :
– sur un plan bidimensionnel, en surface, d’environ 10 % ;
– sur un plan tridimensionnel, en volume, la loi de la rétraction de la
peau :
H = ou < 1/2 R
c’est-à-dire que le diamètre (ou plutôt la corde de
la courbe) doit être au maximum 4 fois plus grand que la hauteur.
Ce qui fait que les bosses « très localisées » avec une hauteur
relativement trop grande par rapport à leur diamètre risquent de donner
un « excès de peau » par mauvaise adaptation et répartition de la peau
sur le nouveau volume créé.
Le seul moyen de pallier cet inconvénient est d’agrandir le diamètre pour
le rendre « relativement » proportionné à la hauteur et de faire des
crevées périphériques sans aspiration autour du volume traité, ce qui fait
gagner environ 20 %.
9- Travail dégressif
:
La technique du « travail dégressif » est indiquée pour transformer un
cylindre en « fuseau » ou à la « périphérie» d’une « bosse».
Elle consiste à enlever de moins en moins de tissu graisseux au fur et à
mesure que l’on remonte vers le « haut » du fuseau, au moment où il
devient cylindrique, soit en prenant des canules de plus en plus fines,
soit en faisant de moins en moins de tunnels avec la même canule.
10- Traitement peropératoire des irrégularités
:
Lorsque le chirurgien s’aperçoit, ce qui est très important, soit
spontanément, soit au cours des tests de contrôle, qu’il a fait une
hypercorrection localisée à type de fossette ou de sillon, il doit essayer
de corriger d’emblée ce défaut et tenter immédiatement certaines
manoeuvres.
* Lipodestruction simple
:
Avec une canule fine pleine, à surface irrégulière pour être plus agressive
(sorte de fil-de-fer barbelé), il faut s’appliquer à travailler les
petites bosses restantes et les « ramollir » de telle façon qu’elles
deviennent « modelables ».
Cette manoeuvre peut être suivie par le squeezing.
* Squeezing
:
Souvent le chirurgien, en fin d’intervention, en faisant les tests de
contrôle, particulièrement les tests du « pincement » et du « pétrissage »,
trouve quelques zones localisées indurées, appelées des « noeuds» par
les patientes en postopératoire.
Ces indurations correspondent soit à de petites infiltrations
hémorragiques, soit à des zones « laissées intactes » entre les « mailles
de filet » de la tunnellisation.
Un squeezing de ces nodules ou un
pétrissage de la zone traitée donne de bons résultats.
* LPG système
:
Il existe actuellement un appareil que j’ai expérimenté et qui me donne
satisfaction en fin d’intervention pour effectuer ce squeezing avec encore
plus d’efficacité et de régularité.
Cet appareil aspire et roule en même
temps la peau et son tissu sous-cutané.
En fin d’intervention, il est
efficace non seulement pour « lisser » les petites irrégularités mais aussi
pour évacuer les liquides restants, par des roulements concentriques à
l’incision.
Cet assèchement de la zone opératoire, avant la suture,
diminue notablement les ecchymoses et les oedèmes postopératoires
* Réinjection de graisse extemporanée
:
Si, malgré toutes ces manoeuvres, il persiste encore une ou plusieurs
irrégularités, il ne faut pas hésiter à tenter la réinjection de graisse
extemporanée, qui a toutes les chances de succès à ce stade.
11- Estimation du rapport graisse-liquide sanglant
:
Nous avons vu l’importance au cours de l’intervention de l’estimation
de la graisse aspirée pour :
– comparer la quantité de graisse avec la préestimation faite avant
l’intervention et agir en conséquence pour l’arrêt de l’aspiration ;
– préestimer la quantité de liquides de « remplacement » ;
– savoir la quantité de sang aspirée pour décider une réanimation
éventuelle adéquate.
Il y a trois façons de connaître ce rapport graisse-sang.
– Le lipocrite ou fatocite en anglais a été concu en 1984 par le GRAZER
(Newport Beach Californie, États-Unis) : en mettant dans un tube à
hématocrite le « mélange » recueilli dans le bocal et en le centrifugeant,
comme un hématocrite, on a très vite et très facilement le rapport
graisse-liquide.
Il est parfois plus simple de garder le bocal jusqu’à
l’obtention naturelle d’une sédimentation qui donne, avec un délai de 1
à 2 heures, le même renseignement ;
– l’informatique qui est devenue obsolète ;
– perte de sang « cryptique ».
Mais il ne faut pas oublier d’estimer la perte du sang qui va « rester »
dans les espaces morts créés par la canule ou qui aura « infiltré » les
tissus : il faudra rajouter à la perte de sang visible 20 à 50 % de plus en
fonction de l’intervention plus ou moins hémorragique.
La perte sanguine cryptique représente en pourcentage le double du
pourcentage graisse-sang.
D’où l’intérêt d’une intervention « blanche » pratiquement non teintée
de sang (moins de 5 %).
Elle sera obtenue :
– par une large hydrotomie adrénalinée ;
– par le choix d’instruments non tranchants et de « petit diamètre » ;
– par la manière douce de se servir de ces instruments (comme un archet
de violon jouant en lento et non en pizzicati) ;
– en n’insistant pas « dans le même tunnel » ;
– en passant à un autre « tunnel » dès l’apparition de la moindre goutte
de sang ;
– en ne repassant jamais dans une zone déjà « travaillée » et s’il persiste
une trop grande épaisseur, en aspirant dans un autre plan plus superficiel
ou plus profond.
D - Suture et pansement
:
L’intervention est terminée.
Il faut suturer la ou les incisions, nettoyer le
champ opératoire et faire le pansement.
Certains « lavent » ou
pulvérisent du « tissu-colle » à l’intérieur de la « cavité », ce qui n’est
valable que si l’on fait une cavité et non des « tunnels ».
Le drainage n’est utile que dans les cas hémorragiques ou importants.
Le pansement consistera en des bandes collées semi-circonférentielles
qui sont « sur mesure » et très compressives mais douloureuses à enlever,
ou bien des « panty » qui sont confortables et faciles à enlever.
E - Suites et soins postopératoires
:
1- Suites immédiates et déroulement habituel
:
Les suites opératoires sont en général simples, les complications étant
l’exception mais, avec la diffusion du procédé et sa popularisation
exagérée, tendant à faire croire que cette technique est facile et peut être
pratiquée universellement sans danger, elles risquent de devenir plus
fréquentes et surtout beaucoup plus graves, comme nous le verrons par
la suite.
Les suites normales sont dominées par l’oedème, les ecchymoses et la lipodestruction.
Les ecchymoses vont disparaître en 3 semaines.
La diminution d’épaisseur sera la conjonction de trois phénomènes qui
demandent environ 3 mois :
– la disparition progressive de l’oedème ;
– la résorption de la lipodestruction ;
– la rétraction cicatricielle.
* Soins postopératoires
:
+ Liquides de remplacement
:
Si l’opération a été bien conduite, avec une large hydrotomie, cette
opération va être une opération presque blanche et seuls les liquides de
remplacement seront nécessaires à partir d’une résection de 1500 mL :
il faut remplacer en liquides pendant l’intervention la même quantité
plus la moitié en préopératoire et une autre moitié en postopératoire.
La balance électrolytique change peu.
Les transfusions devraient être exceptionnellement nécessaires quand
on prend les deux précautions que sont une hydrotomie adrénalinée et
une résection ne dépassant pas 10 % du poids corporel et au maximum
une unité de sang ; au-dessus de cette limite, prévoir une « transfusion
autogène ».
+ Douleurs et antalgiques
:
Les antalgiques sont souvent nécessaires au réveil, de moins en moins
chaque jour.
Il faut éviter ceux qui contiennent de l’aspirine.
+ Antibiotiques
:
Ils ne sont pas nécessaires à titre systématique mais dans certains cas
« laborieux ».
+ Alcool postopératoire
:
L’administration d’alcool intraveineux postopératoire, à titre de
prévention contre les « embolies graisseuses » est très controversée.
+ Surveillance de la patiente
:
Localement : le pansement.
L’état général est aussi à surveiller jusqu’à
la sortie de la patiente.
* Contrôle au septième jour et physiothérapie
:
La patiente est revue au septième jour.
Lui expliquer :
– que les ecchymoses vont disparaître après 2 ou au maximum
3 semaines après l’intervention.
Qu’il ne faut aucune exposition au
soleil, ni aux ultraviolets jusqu’à disparition complète de ces
ecchymoses ;
– que l’oedème disparaît avec la règle « générale » (variable suivant les
régions et les individus) :
– 1 mois pour « voir » 50 % des résultats ;
– 2 mois, 75 % ;
– 3 mois 100 %, mais beaucoup plus loin parfois pour les parties
déclives (jambes, chevilles) ;
– que les dysesthésies vont disparaître dans un délai de 3 à 6 semaines.
Pour écourter cette période et pour désangoisser la patiente, la
physiothérapie est utile à type d’effleurages, de pressothérapie et
d’ultrasons, de drainage lymphatique et surtout du nouveau système
LPG qui, en postopératoire, a des résultats que les patientes trouvent
bons dans 80 %des cas.
Ce système nécessite trois séances par semaine
de 40 minutes chacune pendant 4 à 5 semaines, l’idéal étant 14 séances.
On « pétrit » la zone avec le rouleau de la machine.
Pour éviter de
traumatiser la peau, il faut créer un « glissement », soit par le port de bas
ou panty, soit par un gel glissant mis au point par Medical Z.
* Contrôle au premier mois
:
On fera un bilan provisoire.
* Contrôle du troisième mois : résultats définitifs
dans la plupart des cas
C’est l’heure du bilan et des photos postopératoires avec un indice de
satisfaction de 85 % dans la statistique de l’auteur.
2- Complications chirurgicales
:
Les complications chirurgicales sont rares ou tout au moins devraient
l’être : sur 15 000 patientes regroupées :
– hématomes : 1 % ;
– infections locales : 0,5 % ;
– générales : 0 % ;
– lymphorées
: 1,3 % ;
–
hémorragies simples, locales sans gravité : 1 % ;
–
hémorragies graves : 0 % ;
– nécroses
cutanées : 0 % ;
– embolies
pulmonaires mortelles : 1 cas.
Il a été
signalé des cas graves Shock et crush syndrome avec oligoanurie ayant nécessité une
réanimation massive ;
des septicémies la plupart du temps par anaérobies, dues à la cicatrice
trop près de l’anus, à un manque de stérilité ou à une infection
extérieure ; quelques exceptionnels cas d’embolies graisseuses que la théorie
chimique du stress (en libérant une importante quantité de triglycérides
libres) pourrait expliquer.
On ne peut qualifier de véritable embolie
graisseuse qu’un syndrome associant une détresse respiratoire avec une lipidurie.
Seule la lipidurie signe la véritable embolie graisseuse qui
nécessite une réanimation importante ;
les embolies par thrombose ne se voyaient que dans les procédés
combinés tels qu’abdominoplasties.
Depuis l’apparition des pansements
circulaires tels les pantys trop serrés, elles sont apparues et peuvent de
ce fait devenir redoutables.
Un panty, qui a l’avantage d’être facile à mettre et à enlever, présente
deux problèmes : s’il n’est pas assez compressif, il est inefficace, s’il est
trop compressif, il provoque une stase veineuse qui peut générer des
thromboses et des emboles.
Pour éviter ces deux écueils, sa pression doit
être comprise entre 18 et 24 mmHg, chiffre de la pression veineuse,
l’optimum étant 21 mmHg.
Une seule compagnie actuellement a réussi
à trouver cet équilibre de compression, Medical Z, dont le panty n’a
jamais induit chez mes patients de thromboembolies.
De toute facon, par
prudence, je recommande d’utiliser les panty de la façon suivante :
– ne jamais mettre un panty sur une patiente endormie, en salle
d’opération, car elle ne peut s’apercevoir qu’il est trop serré.
Attendre le
lendemain, ou elle peut le mettre elle-même.
Il faut qu’il maintienne sans
serrer, sinon prendre un panty de plus grande taille ou fendre le panty
aux endroits « gênants » ;
– prévenir la patiente qu’au moindre oedème, il faut alerter le chirurgien,
fendre ou enlever le panty ;
– dans les cas douteux, avec antécédents de varices ou de thromboembolies, mettre pendant 1 semaine les pansements semicirculaires
traditionnels à l’Elastoplast et ne mettre un panty qu’après
l’ablation de ce pansement.
Les hémorragies sont rarement sérieuses, mis à part un cas de
fibrinolyse.
Les cas de perforation de la cavité abdominale ou de dilacération
musculaire favorisant une infection redoutable ne devraient pas se voir.
3- Complications chirurgicales des nouvelles techniques
:
La technique tumescente a provoqué :
– des oedèmes aigus du poumon, parfois réduits par une simple injection
de diurétique intraveineux, parfois mortels ;
– des accidents dus à la toxicité des composants en trop grande quantité
ou à une susceptibilité individuelle (Xylocaïne ou adrénaline).
Les ultrasons ont été à l’origine de problèmes heureusement rares :
– brûlures cutanées, parfois punctiformes, parfois plus étendues ;
– nécroses cutanées, dévascularisation par effet tranchant d’une
cavitation mal maîtrisée ou d’une canule mal dessinée ;
– perforation par pénétration trop facile de la canule.
L’étude analytique et critique des complications chirurgicales graves
montre qu’elles surviennent principalement, sinon exclusivement,
quand on a maximalisé l’intervention alors que l’aspiration a été conçue
pour minimaliser les techniques du contour corporel : maxiaspiration +
maxiabdominoplastie sur sujets à maxirisques, maxiobèses diabétiques
ou plus simplement :
– dans les cas importants avec une résection dépassant 10 % du poids
corporel ;
– les grands obèses ;
– les plasties abdominales énormes « avec » aspiration ;
– les infections graves survenant après surinfection ou dilacération
musculaire.
Ces complications semblent presque toutes dues au désir d’en faire plus
sur des indications tangentes, sur des sujets à haut risque, rançon de toute
technique dès que l’on veut en dépasser ses limites.
Séquelles ou résultats indésirables
de l’aspiration :
Si les complications chirurgicales que nous venons de voir sont
heureusement rares (moyenne 1 %), quoique parfois redoutables ou
dramatiques, les complications esthétiques ou séquelles sont fréquentes
et parfois catastrophiques sur le plan esthétique.
A - Description des séquelles
:
1- Les plus fréquentes et les moins graves
:
– L’hypocorrection harmonieuse.
– L’asymétrie.
– La « bosse » résiduelle importante ou discrète.
– La marche d’escalier.
– La pigmentation.
2- Plus sérieuses
:
* Fossette :
– Unique.
– Multiple, en « créneaux », en « damier » ou « gaufre », en « arc de
cercle ».
* Sillon :
– Unique.
– En séries :
– parallèles provoquant des vagues en « champ de labour » ou en
« tôle ondulée » :
– en « éventail » ;
– en « croisillons ».
* Hypercorrection
:
Simple ou allant jusqu’à la cavité.
* Fripure
:
– En « mille-feuilles ».
– En « parchemin ».
– En « capiton ».
– En « dents de scie ».
* Mélange plus ou moins important de tous ces défauts
:
Il entraîne des aspects particuliers de « peau vieille » ; des
ensembles évoquant un « accident », jusqu’à l’aspect catastrophique de
« champ défoncé », de « surface lunaire » ou de
« bombardement ».