La glaire cervicale est sécrétée par l’épithélium cylindrique
de l’endocol, elle est acellulaire, translucide, type
« blanc d’oeuf cru ».
Elle est abondante et filante entre le
8e et le 13e jour du cycle, plus visqueuse en phase lutéale.
2- Desquamation vaginale
:
Elle peut être abondante, elle augmente lors de la grossesse,
elle est composée de cellules vaginales superficielles
sans polynucléaire, elle est le principal constituant
du milieu vaginal.
Elle a un aspect lactescent.
B - Caractéristiques du milieu vaginal
:
Le pH entre 3,8 et 4,5 est dû à la transformation du
glycogène des cellules épithéliales en acide lactique par
les bacilles de Döderlein.
Ces sécrétions acides sont anti-infectieuses et empêchent la multiplication des
germes sauf pour Candida albicans qui peut se développer
en milieu acide.
Les sécrétions vaginales sont riches en bactéries.
On en
trouve de 106 à 108/mL en aérobiose.
Ces espèces peuvent
être avec ou sans potentiel pathogène.
Toute transformation du milieu peut entraîner une
prolifération de ces germes non pathogènes qui peuvent
ainsi le devenir.
C - Clinique :
La leucorrhée est physiologique si elle est blanche et a
une viscosité élevée, si elle ne provoque aucun trouble
fonctionnel (irritations, prurit), ne sent pas mauvais, ne
s’accompagne pas d’une modification vulvaire, vaginale
ou cervicale et si elle ne contient que de rares polynucléaires
non altérés sans germe spécifique d’une
infection, avec une flore polymorphe accompagnant les
bacilles de Döderlein.
Leucorrhée pathologique :
A - Circonstances de découverte
:
Les symptômes décrits par les patientes sont variés et
l’importance des leucorrhées n’est pas corrélée aux
signes fonctionnels.
Des leucorrhées très abondantes sans symptomatologie clinique peuvent être parfaitement
physiologiques alors que le prurit, les brûlures,
les dyspareunies ne s’accompagnent pas forcément de
leucorrhées très conséquentes.
L’hyperacidité de la grossesse peut être à l’origine
d’infections mycosiques.
La ménopause, par sa carence oestrogénique, favorise la
prolifération des germes.
L’excès d’hygiène, ou toilettes excessives, provoque une
macération propice au développement des infections
souvent mycosiques.
De la même façon, diabète, sida,
thérapeutiques antibiotiques ou corticoïdes favorisent
les infections vaginales.
B - À l’interrogatoire
:
On doit noter les antécédents médicaux (diabète, immunodépression,
corticothérapie, prise d’antibiotiques).
Il faut insister sur les antécédents gynéco-obstétricaux
récents, fausse couche, interruption volontaire de grossesse,
hystéroscopie, hystérosalpingographie (toute
manoeuvre endo-utérine).
On doit préciser les caractères
de l’écoulement, l’abondance, les variations avec le
cycle, la couleur, l’aspect et surtout l’odeur.
L’existence d’une symptomatologie chez le partenaire
doit être recherchée.
Les signes généraux et fonctionnels des leucorrhées sont
presque toujours accompagnés de prurit vulvaire, de
dyspareunie ou de brûlures vaginales.
Il s’y associe des
brûlures en fin de miction, une pollakiurie.
Des algies pelviennes ou une fièvre doivent faire
craindre une atteinte du haut appareil génital.
C - Examen physique
:
L’inspection de la vulve vérifie l’existence d’un oedème,
d’une rougeur et surtout de lésions de grattage.
Il est
très important de rechercher un écoulement purulent
de l’urètre, des glandes de Skène ou de Bartholin.
La pose du spéculum va explorer la leucorrhée :
abondance, aspect, coloration, odeur.
On vérifie la
muqueuse vaginale : oedème, rougeur. Au niveau du col,
on cherche une cervicite avec une glaire qui peut rester
limpide mais qui est souvent louche ou purulente.
Les prélèvements par écouvillon sont faits au niveau de
ces leucorrhées vaginales mais surtout dans l’endocol.
Le toucher vaginal a pour but essentiel de rechercher
une douleur des culs-de-sac ou de la mobilisation de
l’utérus évoquant alors une atteinte du haut appareil
génital.
D - Sécrétion vaginale :
À l’examen extemporané au microscope optique, il faut
évaluer le pH, compter le nombre de polynucléaires
neutrophiles par champ et réaliser des lames (une lame
avec leucorrhée et sérum physiologique et une autre
avec de la potasse à 5 %) ce qui permet avec une simple
goutte de sérum physiologique de mettre en évidence le
Trichomonas vaginalis sous la forme d’un protozoaire
mobile grâce à ses flagelles créant des mouvements
d’onde caractéristiques autour de son corps réniforme.
Les levures sont visualisées sur la lame en présence de
potasse sous forme de filaments ou de spores à aspect
bourgeonnant.
Le sniff-test recherche une odeur de
poisson pourri lorsqu’on mélange les sécrétions
vaginales avec une goutte de potasse.
Cette odeur est
caractéristique, signant la vaginose bactérienne
(Gardnerella vaginalis et anaérobie).
E - Prélèvement vaginal à visée
bactériologique :
L’examen cytobactériologique n’est pas systématique en
dehors d’une suspicion de salpingite ou d’endométrite ou
si le frottis est sale, sans levure ni Trichomonas, ou s’il
existe la notion de contage vénérien (gonocoques, Chlamydia).
Le milieu de transport est très important, il
doit être adapté à la suspicion diagnostique.
En cas
de suspicion de Chlamydia, il ne faut pas oublier le
prélèvement urinaire pour la PCR (polymerase chain
reaction).
Il peut être également utile lors de mycoses
récidivantes.
Un examen cytobactériologique normal comporte peu
de polynucléaires, une flore de Döderlein abondante et, à la culture, 2 ou 3
germes sans prédominance.
Étiologie d’une leucorrhée pathologique :
A - En période d’activité génitale :
1- Vulvo-vaginites :
• La vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis représente
10 % des leucorrhées, elle est favorisée par l’alcalinisation
vaginale (hypo-oestrogénie, savon inadapté,
alcalin, maladie sexuellement transmissible).
Elle est
caractérisée dans sa forme aiguë par une dyspareunie, un prurit, une leucorrhée verdâtre abondante, fluide,
bulleuse, malodorante (odeur de plâtre frais), la vulve
est rouge avec un piqueté hémorragique, le col surtout
est inflammatoire, rouge framboisé caractéristique,
siège d’un piqueté hémorragique.
L’examen extemporané est sale avec peu de polynucléaires
et surtout l’existence de protozoaires que l’on
identifie entre 2 lames grâce à leur flagelle mobile.
L’infection à Trichomonas n’atteint jamais le haut
appareil génital.
• Les vulvo-vaginites mycosiques sont le plus souvent
dues à Candida albicans.
Cette levure est présente dans
les sécrétions vaginales chez 15 % des patientes.
Elle représente entre 20 et 40 % des vulvo-vaginites.
Les facteurs favorisants sont représentés par la prise de
pilule, mais surtout l’excès de toilettes intimes, l’antibiothérapie,
le diabète, l’immunodépression en général
et la grossesse.
Ces leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses comme
du lait caillé en petits amas comme du yaourt, elles sont
inodores. Le pH est toujours acide, inférieur à 4.
Le frottis est considéré comme propre puisqu’il n’existe
pas de polynucléaire neutrophile.
La dyspareunie est
constante, une dysurie est souvent associée.
La vulve est
inflammatoire avec un oedème parfois important avec possible fissure des plis interlabiaux, la muqueuse
vaginale est rouge vif, saigne au contact.
Le col est
inflammatoire avec quelques lésions érosives.
C’est le
moment de réaliser l’examen extemporané de la sécrétion
en présence de potasse qui montre la présence de
spores caractéristiques ou de filaments micelliens.
Un
prélèvement est adressé au laboratoire essentiellement
en cas de mycose récidivante.
• Les vulvo-vaginites bactériennes sont des infections à
bactéries opportunistes se développant sur des terrains
particuliers, en cas d’ectropion (lésion bénigne du col)
ou de ménopause (l’hypo-oestrogénie favorisant la
multiplication de germes variés) avec une disparition
plus ou moins importante de la flore de Döderlein.
Il s’agit d’une irritation locale importante avec présence
de leucorrhées jaunâtres accompagnées parfois d’un
prurit.
Les leucorrhées sont mucopurulentes au spéculum,
toujours riches en polynucléaires et en cellules
intermédiaires lysées.
On retrouve des streptocoques,
des staphylocoques dorés, Escherichia coli, etc.
• Les vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis ou
vaginose (bacille gram-négatif) se caractérisent par la
prédominance d’un vagin malodorant.
Il existe des
leucorrhées grisâtres abondantes malodorantes et
parfois spumeuses qui augmentent en période périovulatoire
et en phase prémenstruelle.
Il s’y associe, du
fait de phénomènes allergiques, prurit et irritations.
Le sniff-test est positif, le pH est alcalin supérieur à 5.
L’examen extemporané montre des cellules cloutées
caractéristiques de Gardnerella vaginalis.
• Les vulvo-vaginites à gonocoques sont responsables
de leucorrhées jaunâtres abondantes, nauséabondes avec
des signes associés urinaires mais aussi un écoulement
de pus par les orifices des glandes de Skène.
Au spéculum, c’est la cervicite qui prédomine.
Il faut
toujours rechercher une atteinte du haut appareil.
Le
diagnostic repose sur l’examen bactériologique d’un
prélèvement qui doit être transporté immédiatement au
laboratoire sur un milieu de transport spécial.
La déclaration
est obligatoire et impose la recherche d’autres
maladies sexuellement transmissibles et le traitement du
ou des partenaires.
Le traitement des vulvo-vaginites est relativement bien
codifié.
2- Cervicites :
• Cervicite à Chlamydia et mycoplasme : Chlamydia trachomatis est le plus souvent retrouvé dans la mesure
où le mycoplasme ne donne pratiquement jamais de
symptomatologie clinique.
La recherche d’une atteinte
du haut appareil est systématique.
Les leucorrhées sont rares.
En revanche, l’examen va
montrer un ectropion hypertrophique, saignant facilement,
parfois une cervicite mucopurulente.
Le prélèvement
au niveau du col ou de l’urètre montre l’existence
de Chlamydia mais c’est surtout la mise en évidence du
germe Chlamydia par PCR sur les urines fraîches du
matin qui permet le diagnostic.
Le traitement des partenaires
est obligatoire.
Le mycoplasme est un germe qui peut être saprophyte
du vagin, qui n’est pas à l’origine d’infections basses et
qui n’est considéré comme sûrement pathologique que
lorsqu’il est retrouvé quasiment dans l’utérus et qu’il
existe des signes cliniques sans qu’aucun autre germe
n’ai pu être mis en cause.
• La cervicite aiguë est rare.
La leucorrhée est purulente,
le col congestif.
Elle est souvent le témoin d’une endométrite
qui doit être recherchée. Le prélèvement bactériologique
permet le diagnostic précis du germe et
l’adaptation du traitement.
3- Endométrites :
Elles sont responsables de leucorrhées purulentes malodorantes
qui proviennent de l’endocol.
Elles sont le fait
d’une inoculation septique directe dans l’utérus après
manoeuvre in utero (hystéroscopie, hystérographie, pose
de stérilet, fausse couche, accouchement) et s’accompagnent
d’une hyperthermie témoignant de l’atteinte du
haut appareil génital.
Le toucher vaginal montre un utérus
augmenté de volume, sensible, douloureux, ramolli et
des culs-de-sac plus ou moins comblés et douloureux.
B - Leucorrhées de la fillette :
Deux causes sont à retenir, le corps étranger et le défaut
d’hygiène.
Peu fréquentes, l’examen est délicat, le déplissement de
la vulve permet de visualiser des leucorrhées dues
essentiellement à un défaut d’hygiène.
Le toucher rectal permet de palper l’utérus mais surtout
d’extérioriser un corps étranger qui alors pourrait être
visualisé non pas tant par le spéculum de vierge mais par
tout simplement un hystéroscope (beaucoup plus fin).
L’imprégnation hormonale débutante peut entraîner des
leucorrhées abondantes.
Elles sont alors physiologiques.
C - Leucorrhées et grossesse
:
Les leucorrhées physiologiques sont habituellement
plus abondantes au cours de la grossesse. Les mycoses
apparaissent préférentiellement chez la femme enceinte
puisqu’on la retrouve chez 10 % d’entre elles.
D - Leucorrhées et ménopause :
Du fait de l’hypo-oestrogénie, l’écologie vaginale varie
vers une vulvo-vaginite atrophique sénile.
Il existe un
prurit, une dyspareunie, des leucorrhées avec atrophie
vaginale.
Le vagin est inflammatoire, les leucorrhées
purulentes, la baisse des défenses anti-infectieuses du
vagin, du fait de la non-imprégnation hormonale, sont à
l’origine de ces leucorrhées.
La pyométrie qui lors de son extériorisation donne des
leucorrhées (purulentes ou « jus de viande ») fait rechercher
un cancer utérin (elle signe une rétention endo-utérine).
La vomique tubaire est exceptionnelle, c’est un signe d’appel
du cancer de la trompe (elle donne lors de son extériorisation
une leucorrhée abondante comme de l’eau).
Des leucorrhées d’aspect physiologique chez une
femme âgée ménopausée sans traitement hormonal
substitutif doivent faire immédiatement penser à une
sécrétion excessive d’oestrogènes d’origine tumorale
ovarienne.