Si le risque de contracter une infection à l’hôpital a
toujours existé, il s’est accru avec l’évolution des
pratiques de soins et de recrutement des patients.
L’établissement de pratiques de soins plus efficaces
mais souvent plus invasives s’est accompagné d’une
possibilité de contamination par des micro-organismes
d’origine endogène ou exogène.
D’autre part le recrutement
des patients hospitalisés s’est modifié en particulier
avec la prise en charge de personnes de plus en plus
vulnérables à l’infection (patients immunodéprimés,
intervention chirurgicale lourde, patients présentant
plusieurs pathologies graves, patients polytraumatisés
en réanimation).
Cependant, les infections nosocomiales
ne sont pas « le prix à payer » du progrès médical car
elles sont au moins en partie évitables comme ont pu le
montrer d’autres pays en développant une politique de
prévention.
Cette politique a été établie en France à partir
de 1988 avec la création des comités de lutte contre les
infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé, puis constamment renforcée depuis
1992 par une attribution de moyens financiers spécifiques,
nécessaires à la professionnalisation de cette
activité et au développement d’une politique nationale
de prévention des infections nosocomiales.
Définitions standardisées et critères
du diagnostic utilisés en France
:
A - Infection nosocomiale
:
Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au
cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était
absente à l’admission à l’hôpital.
Pour les besoins de
certaines enquêtes, les infections nosocomiales peuvent
être différenciées en fonction de leur acquisition : infection
acquise au sein du service où l’enquête est effectuée
ou bien infection dite « importée », c’est-à-dire acquise
dans un autre hôpital voire dans un autre service de
l’établissement (l’infection étant alors présente au
moment de l’admission dans le service enquêté).
Les
mêmes critères de définition du caractère nosocomial
s’appliquent dans ce cas.
Ce critère est applicable à
toute infection.
Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas
connue, un délai d’au moins 48 h après l’admission (ou
un délai supérieur à la période d’incubation lorsque
celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer
une infection d’acquisition nosocomiale d’une
infection communautaire.
Toutefois, il est recommandé
d’apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du
lien causal entre hospitalisation et infection.
Pour les
infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales
les infections survenues dans les 30 j suivant
l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’une prothèse
ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention.
La définition concerne les patients mais aussi les soignants
qui peuvent présenter une infection nosocomiale
dans le cadre de leurs activités professionnelles.
B - Infection urinaire nosocomiale :
1- Bactériurie asymptomatique :
• Une uroculture quantitative positive (O 105 microorganismes/
mL) est révélatrice si le patient a été sondé
(sondage vésical à demeure) au cours de la semaine
précédant le prélèvement.
• En l’absence de sondage, 2 urocultures quantitatives
consécutives positives (O 105 micro-organismes/mL)
au(x) même(s) micro-organisme(s), sans qu’il y ait plus
de 2 micro-organismes isolés, sont nécessaires.
2- Bactériurie symptomatique
(chez un patient sondé ou non) :
Elle est définie par une fièvre (> 38 °C) sans autre
localisation infectieuse et (ou) une envie impérieuse
et (ou) une dysurie et (ou) une pollakiurie et (ou)
une tension sus-pubienne, et une uroculture positive
(O 105 micro-organismes/mL) sans qu’il y ait plus de
2 espèces microbiennes isolées, ou une uroculture
positive (O 103 micro-organismes/mL) avec leucocyturie
(O 104 leucocytes/mL).
C - Infection du site opératoire :
1- Infection superficielle de l’incision
:
Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j
suivant l’intervention et affectant la peau (ou les
muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés
au-dessus de l’aponévrose de revêtement.
Elle est
diagnostiquée par :
• un écoulement purulent ou puriforme de l’incision
ou du drain ;
• un micro-organisme isolé par culture du liquide
produit par une plaie fermée ou d’un prélèvement
tissulaire ;
• une ouverture par le chirurgien en présence de l’un
des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation,
tuméfaction localisée, rougeur, chaleur (sauf si la
culture du prélèvement de plaie est négative).
Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou
le médecin.
L’inflammation minime confinée aux points de pénétration
des sutures ne doit pas être considérée comme une
infection.
2- Infection profonde de l’incision :
Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j
suivant l’intervention, ou dans l’année s’il y a eu mise
en place d’un implant ou d’une prothèse, affectant les
tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessous de
l’aponévrose de revêtement, diagnostiquée par :
• un écoulement purulent ou puriforme provenant d’un
drain sous-aponévrotique ;
• la présence d’une déhiscence spontanée de l’incision,
de la cicatrice ou de la paroi, ou l’ouverture par le
chirurgien en cas de fièvre supérieure à 38 °C, une
douleur localisée, une sensibilité à la palpation (sauf
si la culture du prélèvement de plaie est négative) ;
• un abcès ou autres signes d’infection observés lors
d’une réintervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique.
Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou
le médecin.
3- Infection de l’organe ou du site
ou de l’espace (séreuse…) :
Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j
suivant l’intervention ou dans l’année, s’il y a eu mise
en place d’un implant ou d’une prothèse, impliquant les
organes ou espaces (autres que l’incision) ouverts ou
manipulés durant l’intervention.
Elle est diagnostiquée
par :
• la présence de pus franc ou le liquide puriforme provenant
d’un drain placé dans l’organe ou le site ou
l’espace ;
• un micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement
de l’organe ou du site ou de l’espace ;
• des signes évidents d’infection impliquant l’organe
ou le site ou l’espace, observés lors d’une réintervention
chirurgicale ou d’un examen histopathologique.
Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou
le médecin.
D - Bactériémie nosocomiale
:
Elle est définie par au moins une hémoculture positive
prélevée au pic thermique (avec ou sans autre signe
clinique) sauf pour les micro-organismes tels staphylocoques
à coagulase négative, bacilles spp, Corynebacterium
spp, Propionibacterium spp, Micrococcus spp, ou autres
micro-organismes saprophytes ou commensaux à potentiel
pathogène comparable, pour lesquels 2 hémocultures
positives prélevées lors de ponctions différentes, à des
moments différents, sont exigées.
Les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne
rentrent pas dans cette définition.
E - Infection sur cathéter :
1- Locale
:
Elle est caractérisée par du pus franc ou un liquide puriforme
au niveau de l’émergence ou la tunnellisation du
cathéter.
2- Avec bactériémie :
Elle est définie par une hémoculture périphérique (prélevée
par ponction veineuse) positive.
On doit retrouver
les critères suivants :
• infection locale et isolement du même micro-organisme
dans le pus et le sang périphérique ;
• culture positive du cathéter (méthode quantitative de Brun-Buisson : > 1 000 UFC/mL ou méthode semiquantitative
de Maki : > 15 UFC [unités formant colonies])
et isolement du même micro-organisme que
dans l’hémoculture ;
• le rapport de la concentration en micro-organismes
(UFC/mL) de l’hémoculture prélevée sur le cathéter
à la concentration en micro-organismes (UFC/mL)
(des) de l’hémoculture(s) périphérique(s) est supérieur
ou égal à 5 ;
• des signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie
mais disparaissant 48 h après l’ablation du
cathéter ;
• des signes cliniques d’infection lors de la manipulation
du cathéter.
F - Pneumopathie infectieuse
nosocomiale :
Le diagnostic est radiologique (radiographie thoracique,
scanner), montrant une ou plusieurs opacités
parenchymateuses anormales, récentes et évolutives et
nécessite l’une des caractéristiques suivantes.
• Un micro-organisme isolé doit être identifié par :
– l’expectoration s’il s’agit d’un micro-organisme
pathogène qui n’est jamais commensal des bronches : Legionella pneumophila,
– un lavage bronchoalvéolaire avec 5% au moins de
cellules contenant des micro-organismes à l’examen
microscopique direct après centrifugation appropriée,
ou plus de 104 micro-organismes/mL ;
– un prélèvement par brosse télescopique protégée ou
un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé
avec plus de 103 micro-organismes/mL (en l’absence
d’antibiothérapie récemment instaurée) ;
– une ponction d’un abcès pulmonaire ou de plèvre ;
– une pneumopathie infectieuse ou un abcès authentifiés
par un examen histologique.
• Un sérodiagnostic est réalisé si le taux des anticorps
est considéré comme significatif par le laboratoire
(ex. : Legionella).
• Au moins un des signes suivants doit être présent :
– expectoration (ou sécrétions trachéales chez les
patients ventilés) purulente d’apparition récente ;
– fièvre supérieure à 38,5 °C d’apparition récente en
l’absence d’autre cause ;
– hémoculture positive à un micro-organisme pathogène
en l’absence de tout autre foyer et après avoir éliminé
une infection sur cathéter.
Des définitions spécifiques basées sur des critères cliniques
peuvent être utilisées dans les unités de long
séjour.
G - Infection cutanée :
• Écoulement purulent, pustules, vésicules ou
furoncles la caractérisent.
• La présence de 2 des signes suivants : douleur
locale, tuméfaction, chaleur, sensibilité, rougeur
doit être recherchée, ainsi que celle d’un des signes
suivants : micro-organisme isolé par culture d’un
prélèvement du site concerné, micro-organisme isolé
d’hémoculture (ex. : pyogène), cellules géantes multinucléées observées lors
d’un examen microscopique des tissus.
Épidémiologie générale :
La participation de 830 établissements de santé dans l’enquête
nationale de prévalence 1996, soit 77 % des établissements publics,
permet une bonne approche de l’épidémiologie générale des infections
nosocomiales en France.
Les données principales sont :
– d’une part le taux de prévalence des patients présentant une ou
des infections nosocomiales acquises dans l’établissement enquêté
(nombre de patients infectés/ nombre de patients présents x 100) :
6,7 %.
Ce taux de prévalence recouvre des disparités importantes selon les
établissements : 18 % des établissements avaient un taux inférieur à
3% et 13 % des établissements avaient un taux supérieur à 12%;
– d’autre part le taux de prévalence des patients présentant une ou
des infections nosocomiales acquises dans un autre établissement que
celui enquêté qui est de 1,3 %.
Ces données montrent que pratiquement 8 patients sur 100 vont
présenter une infection non présente à leur admission en rapport
avec les soins dont ils ont bénéficié au cours de leur
hospitalisation.
Ainsi en France en une année, près de 900 000 personnes
hospitalisées seront concernées constituant un véritable problème de
santé publique dont l’enjeu est une réduction de la fréquence de ces
infections par l’établissement d’une politique nationale de
prévention.
A - Sites infectieux :
Les 5 principaux sites représentent 70 % de l’ensemble des
infections nosocomiales avec par ordre
d’importance décroissante : infections urinaires (35 %),
infections respiratoires basses (12 %), infections sur le
site opératoire (11 %), bactériémies (6 %), infection par
cathéter (4 %).
B - Principaux micro-organismes responsables
:
Les micro-organismes les plus souvent isolés sont les
bacilles gram-négatifs (53 %) et les cocci gram-positifs
(33 %) : Escherichia coli (21 %), Staphylococcus aureus
(16 %), Pseudomonas æruginosa (11 %), Enterococcus
spp (8 %).
Ces 4 espèces bactériennes représentent 56 % des microorganismes
retrouvés dans les infections nosocomiales.
C - Notion d’exposition au risque
:
Un patient a d’autant plus de risque d’acquérir une
infection nosocomiale au cours de l’hospitalisation qu’il
est exposé à des procédures de soins à risque dont les
principales sont les suivantes.
• Le sondage urinaire : le taux de prévalence des infections
urinaires est 14 fois plus élevé chez les patients sondés.
• L’intervention chirurgicale : le taux de prévalence
des infections nosocomiales est 2 fois plus élevé chez
les opérés et 4,5 % des opérés ont une infection du site
opératoire.
• Les autres procédures des soins à risque sont la pose
d’un cathéter central, la mise en place d’une ventilation
mécanique, la pose d’un cathéter périphérique, la réalisation
d’un acte endoscopique.
D - Spécificité française
:
Si le taux de prévalence globale des infections nosocomiales
et les sites infectieux sont au même niveau
dans les autres pays européens ou aux États-Unis, il n’en
est pas de même pour le niveau de multirésistance aux
antibiotiques des micro-organismes responsables des
infections nosocomiales, qui est particulièrement élevé
en France comparé aux pays déjà cités.
On dispose d’indicateurs montrant une fréquence particulièrement
élevée de résistance aux antibiotiques :
– la fréquence de résistance à la méticilline des
Staphylococcus aureus isolés à l’hôpital est comprise
entre 30 et 40 % en France alors qu’elle est inférieure
à 5% dans les pays d’Europe du Nord ;
– la fréquence de la multirésistance des Pseudomonas
æruginosa ;
– le développement et la dissémination épidémique de
souches d’entérobactéries sécrétrices d’enzyme
hydrolysant les céphalosporines de 3e génération
(bêtalactamases à spectre étendu).
Principes généraux de la prévention :
A
- Objectif principal :
Il s’agit de prévenir la survenue d’infections nosocomiales
chez les patients hospitalisés en évitant la contamination
par des micro-organismes d’origine exogène
ou endogène au cours des activités de soins.
B - Organisation
:
Les infections nosocomiales et leur prévention dans les
hôpitaux concernent l’ensemble des professionnels,
toutes les spécialités médicales ou chirurgicales et la
plupart des activités de soins.
Cette « universalité »
impose au sein de chaque établissement de santé une
organisation de la prise en charge des infections nosocomiales
dite « transversale » qui doit permettre la
mobilisation et la coordination de l’ensemble des professionnels
concernés.
C’est pourquoi, depuis 1988 dans
les hôpitaux publics et depuis 1998 dans l’ensemble des
établissements de santé, doivent fonctionner des comités
de lutte contre les infections nosocomiales qui réunissent
les représentants des professionnels concernés pour
déterminer les axes du programme de prévention de
l’établissement.
Depuis 1995, l’organisation de la prise
en charge du risque nosocomial est complétée par l’équipe
opérationnelle de lutte contre les infections nosocomiales,
composée de professionnels spécialistes de la
prévention de ces infections (infirmières en hygiène
hospitalière, médecin hygiéniste…) qui sont chargés de
la mise en oeuvre du programme du comité de lutte
contre les infections nosocomiales et de la politique
nationale établie par le Comité technique national des
infections nosocomiales (CTIN).
Ce type d’organisation a été confirmé et renforcé par un
décret récent en rendant obligatoire
dans tout établissement de santé : le CLIN, un
programme annuel d’activités de prévention, l’existence
d’une équipe opérationnelle comprenant des professionnels
formés.
C - Notion de programme de prévention :
L’efficacité de la prévention repose sur une organisation
particulière qui consiste à déterminer un objectif (ex. :
prévention des infections urinaires nosocomiales) puis à
élaborer une stratégie permettant la mise en oeuvre des
mesures de prévention d’efficacité prouvée dans l’ensemble
des services concernés : rédaction de procédures, adéquation
des moyens figurant dans la procédure, information
et formation des soignants, mise en application,
évaluation des pratiques, surveillance épidémiologique
du type d’infection nosocomiale concernée, adaptation
des mesures selon les résultats de l’audit des pratiques et
les résultats de la surveillance épidémiologique.
D - Axes principaux des programmes
de prévention :
• Le lavage et la désinfection des mains des soignants
reste le dogme de la prévention des infections nosocomiales
: les mains du personnel soignant sont toujours
le vecteur principal de la transmission croisée des
micro-organismes entre les patients.
Ce point reste
« éternellement d’actualité », les études les plus récentes
montrant que l’observance du lavage de mains en
situation de soins (nombre de lavages de mains effectués/nombre d’indications de lavages de mains x 100) reste
encore beaucoup trop faible avec des valeurs moyennes
de 30 à 40 % (moins de 1 lavage de mains effectué sur
2 indiqués).
• Pour les 5 grands types d’infections nosocomiales,
un programme de prévention spécifique peut être
développé pour chaque site infectieux.
• Les patients présentant des maladies infectieuses
transmissibles par contact ou par voie aérienne doivent
être isolés car il existe un risque important de transmission
dans les lieux de soins.
• Les épidémies d’infections nosocomiales doivent être
gérées.
• Il faut prévenir la diffusion des bactéries multirésistantes
aux antibiotiques.
• Le matériel de soins doit faire l’objet d’un programme
spécifique portant sur les modalités d’entretien du matériel
réutilisable selon le niveau de risque infectieux et l’établissement
d’un système d’assurance qualité dans le
secteur de stérilisation.
• La maîtrise de l’environnement hospitalier (eau, air,
surfaces, circuit du linge et des déchets) est indispensable.
Le niveau de contamination de l’environnement
du patient doit être réduit à un niveau compatible avec la
prévention de la contamination du patient et adapté à ses
facteurs de risque (ex. : immunodépression).
• Les accidents d’exposition au sang et liquides biologiques
concernant le personnel soignant doivent être
prévenus.
E - Résultats et efficacité de la prévention :
Les États-Unis qui conduisent une politique de prévention
des infections nosocomiales depuis les années 1970 ont
démontré qu’en moyenne, 30 % de celles-ci pouvaient
être évitées dans les établissements qui consacraient des
ressources spécifiques (en particulier humaines) à leur
prévention et qui organisaient la lutte en termes de
programme de prévention.
L’intérêt économique de la
prévention a aussi été démontré : la prévention des
infections nosocomiales coûte moins cher que leur
traitement.
Principes du traitement :
A - Infection urinaire nosocomiale :
• La bactériurie asymptomatique du patient sondé ne
doit pas être traitée par antibiotique.
• Le traitement de l’infection urinaire nosocomiale
ne doit pas être raccourci et doit prendre en compte la
fréquente multirésistance des espèces bactériennes
concernées.
Ce traitement doit comprendre un antibiotique
à diffusion et élimination rénale (quinolones de 2e
génération, bêtalactamines [céphalosporine de 3e génération]).
Le patient peut bénéficier d’une association
comprenant un aminoside dans la phase aiguë.
B - Pneumopathies nosocomiales :
• Le diagnostic microbiologique par des méthodes validées
est indispensable pour établir une antibiothérapie adaptée.
• En cas d’antibiothérapie empirique, il convient de
prendre en compte l’épidémiologie bactérienne du service
et de l’établissement.
• La bithérapie est de règle par voie parentérale.
Pour
un coccus gram-positif, on utilise un glycopeptide et un
aminoside.
Pour un bacille gram-négatif, on utilise une
céphalosporine de 3e génération ou des carbapénèmes
ou de la pénicilline associée à un inhibiteur de bêtalactamases
ou des fluoroquinolones.
L’antibiotique associé
est en général un aminoside.
• La durée du traitement est d’au moins 2 semaines.
C - Infection du site opératoire :
• On procède à une reprise chirurgicale, avec ablation
éventuelle du matériel prothétique en cas d’infection grave.
• On met en place une antibiothérapie adaptée aux
résultats microbiologiques ou à l’épidémiologie.
D - Infection de cathéter :
• Le retrait du cathéter reste un élément essentiel de la
guérison.
• En cas de nécessité absolue de conserver un abord
veineux central, on peut tenter de conserver le cathéter
en l’absence de sepsis sévère ou d’infection locale.
On
procède de préférence à un changement de cathéter sur
guide pour confirmer le diagnostic.
• L’antibiothérapie de 1re intention par voie parentérale
doit être active sur les cocci gram-positifs résistants à la
méticilline (staphylocoque à coagulase négative) : glycopeptides
éventuellement associés à des aminosides.
• L’antibiothérapie doit être adaptée aux résultats
microbiologiques de l’analyse du cathéter et (ou) des
hémocultures et (ou) du prélèvement local.
• La durée du traitement est inférieure à 2 semaines si
le cathéter est retiré et les signes cliniques améliorés
dans les 48 h et supérieure à 2 semaines dans les autres
cas (cathéter laissé en place, non-résolution de symptômes,
patient neutropénique…).
E - Bactériémie nosocomiale :
• La thérapeutique doit comprendre une prise en charge
éventuelle de la porte d’entrée (cathéter veineux central,
site opératoire),
• L’antibiothérapie par voie parentérale doit comprendre
une association pendant les 5 à 7 premiers
jours d’un aminoside à un antibiotique bactéricide adapté
selon l’antibiogramme et les caractéristiques du patient.
• L’antibiothérapie de 1re intention est indispensable
devant des signes de sepsis dans l’attente du résultat des
hémocultures.
Elle doit être adaptée à l’épidémiologie
bactérienne de la porte d’entrée, du service ou de l’établissement,
aux facteurs de risque du patient (immunodépression,
diabète…).