Les cancers digestifs

Cancer de l'oesophage :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

1,5% des cancers.

7% des cancers digestifs.

Taux moyen en France : 15/100 000 habitants.

Incidence plus élevée en Bretagne.

Très élevée en Chine du Nord.

Facteurs de risques :

•Intoxication alcoolique : 95%

•Intoxication tabagique : cofacteur potentialisant les effets de l'alcool

•Maladies génétiques rares : malformations de la paroi œsophagienne

•Achalasie œsophagienne : trouble de la motricité œsophagienne

•Syndrome de Plummer-Vinson : trouble du revêtement épithélial de l'œsophage toujours associé à une anémie (carence ou défaut d’assimilation du fer)

B - SYMPTOMATOLOGIE :

Hommes de 55 à 65 ans.

Le maître symptôme est la dysphagie : sensation de blocage à l'ingestion des aliments.

Apparition progressive : concerne d'abord les solides, puis les liquides.

Autres symptômes :

•Amaigrissement en rapport avec la dysphagie

•Régurgitations dues à la stase des aliments au-dessus de la tumeur

•Douleurs thoraciques dorsales

•Anorexie complète

•Palpation d'adénopathies cervicales basses et sus-claviculaires

•Dysphonie : modification de la voix

•Toux et fausses routes traduisant une fistule œso-trachéale

•Hématémèse : vomissement de sang (les tumeurs sont très vascularisées

•Hypercalcémie paranéoplasique : risque de problèmes cardiaques, confusion, déshydratation

•Syndrome paranéoplasique dû à un facteur sécrété par la tumeur et qui va agir à distance dans l'organisme. Il ne s'agit pas de métastases

C - DIAGNOSTIC :

a) Fibroscopie œso-gastro-duodénale :

Visualisation directe de la tumeur :

•Sténose : franchissable ou non

•Topographie : localisation dans quel tiers (appréciation de la distance du début de l'œsophage en centimètres)

•Biopsie qui va permettre une étude histologique

•Extension

b) TOGD : transit œso-gastro-duodénal :

Ingestion de produit de contraste suivie d'une radiographie de l'œsophage face et profil.

Permet de visualiser la localisation de la tumeur : image de soustraction.

Quand la tumeur est une ulcération de la lumière de l'œsophage, le produit de contraste rentre dans l'ouverture ; on a alors une image d'addition (plus rarement).

Image généralement irrégulière.

Permet d'apprécier :

•La longueur de la sténose

•La topographie : important pour l'intervention et le pronostic

•L'importance de la dilatation d'amont

Les symptômes sont différents selon la localisation.

D - BILAN D'EXTENSION :

1) CLINIQUE :

Sur les principaux sites de métastases :

a) Recherche de ganglions :

• Cervico-axillaires

•Inguinaux

b) Recherche d'hépatomégalie :

c) Auscultation cardio-pulmonaire :

2) PARACLINIQUE :

a) Radiographie pulmonaire :

Recherche de :

•Métastases pulmonaires

•Ã‰panchement pleural : reflet de métastases pleurales

b) Échographie abdominale :

Recherche de :

•Métastases

•Ganglions intra-abdominaux

c) Éventuellement un scanner abdominal en plus :

d) Examen ORL :

Deux raisons :

•Recherche d'un envahissement

•Recherche d'un cancer ORL associé : présent dans 10% des cas (même terrain)

3) BILAN BIOLOGIQUE :

•Numération

• Iono

•Bilan hépatique

•Calcémie

•Bilan d'hémostase

Pas de marqueurs tumoraux.

E - HISTOLOGIE :

Tumeurs épithéliales :

•Carcinomes épidermoïdes : 80%

•Adénocarcinomes Classification TNM :

• Tis : tumeur in situ

•T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse

•T2 : tumeur envahissant la musculeuse

•T3 : tumeur envahissant l'adventice

•T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage

•N0 : absence de ganglions

•N1 : présence de ganglions

•M0 : absence de métastases

•M1 : présence de métastases

F - TRAITEMENT :

1) CHIRURGIE :

Œsophagectomie totale.

Mortalité importante due aux complications : 5%.

Risque le plus important : la médiastinite.

Infection nosocomiale par des germes hospitaliers résistants.

Chirurgie lourde, très invasive.

Importante morbidité : hospitalisation longue.

Il faut que la tumeur soit localisée ; non métastatique.

Il ne doit pas y avoir de contre-indications anesthésiques.

2) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE :

Se fait en cas de tumeur inopérable, avec envahissement des organes voisins.

En association avec la chimiothérapie.

On alterne chimio et rayons pendant 2 ou 3 mois.

Patients inopérables pour les raisons évoquées plus haut.

3) CHIMIOTHÉRAPIE :

Basée sur 2 produits :

• Cisplatine : CISPLATYL ®

•5-FU : FLUORO-URACILE ® 20 à 50% de survie à 5 ans : en moyenne 30%.

Les cancers colo-rectaux :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

3ème cause de cancers, hommes et femmes confondus.

90% après 50 ans.

Prédominance masculine : hommes 60 à 65 ans.

En augmentation dans les pays industrialisés : pour des raisons d'habitudes alimentaires.

B - ÉTIOLOGIE :

a) Polypes intestinaux :

•Tubuleux

•Villeux b) Âge > 45 ans

c) Antécédents de cancer du côlon personnel ou familial :

d) Maladies inflammatoires du tube digestif :

•Maladie de Crohn

•Rectocolite hémorragique

Maladies de l'adulte jeune : 20 à 30 ans.

Diarrhées chroniques qui reflètent une inflammation diffuse du tube digestif.

Développement de polypes.

Creusement d'ulcères.

Risque de développer un cancer au cours de sa vie : 100%.

e) Maladies génétiques :

Polyposes recto-coliques.

Maladie de l'adulte jeune : 15 à 30 ans.

Familiale.

Polypes multiples dans le tube digestif.

Haut risque de complications cancéreuses.

f) Facteurs alimentaires :

Ce sont des cofacteurs de risques.

•Excès de graisses

•Insuffisance de l'alimentation en fibres

C - CLINIQUE :

Signes de découverte :

a) AEG :

La découverte est souvent fortuite.

Mauvais pronostic.

b) Douleurs abdominales :

c) Syndrome occlusif :

Arrêt complet des matières et des gaz dans le tube digestif.

Il se voit de façon fréquente dans les tumeurs du côlon gauche.

d) Syndrome infectieux :

Septicémie à germes du tube digestif.

Dû à la surinfection de la tumeur.

Comme celle-ci est très vascularisée, les germes se répandent facilement dans l'organisme.

Fréquent dans les tumeurs du côlon droit.

e) Syndrome hémorragique :

Il recouvre la tumeur.

•Méléna

• Rectorragies

Carence en fer sans explication : très évocateur.

f) Métastases hépatiques ou pulmonaires:

D - BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE :

1) EXAMEN CLINIQUE COMPLET AVEC TOUCHER RECTAL :

a) Permet d'accéder aux tumeurs du rectum :

b) Recherche de ganglions sus-claviculaires :

Ganglion de Troisier : ganglion sus-claviculaire envahi par la tumeur.

c) Recherche d'une hépatomégalie :

2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) Coloscopie totale avec biopsie :

b) Lavement baryté :

Exploration du tube digestif par radio sous produit de contraste.

c) Scanner abdominal :

d) Échographie hépatique :

e) Radiographie pulmonaire :

Face et profil.

3) EXAMENS BIOLOGIQUES :

a) Marqueurs tumoraux :

•ACE

• Ca 19-9

Relativement spécifiques des tumeurs digestives, surtout l'ACE.

Le Ca 19-9 s'élève aussi dans les cancers du pancréas.

4) BILAN STANDARD :

•NFS

•Groupe Rhésus

•Bilan hépatique

E - HISTOLOGIE :

Tumeurs creusantes de la paroi dans 2/3 des cas.

Adénocarcinomes dans 95% des cas : tumeurs glandulaires.

On apprécie le grade de différenciation de 1 à 3 : plus les cellules sont différenciées des cellules d'origine, meilleur est le pronostic.

F - TRAITEMENT :

On différencie les stades

a) Stade non métastatique Chirurgie :

•Colectomie partielle

•Curage ganglionnaire

b) Stade métastatique :

Chimiothérapie postopératoire.

Si les ganglions sont envahis, on fait une chimiothérapie à base de 5-FU uniquement.

Traitement de 6 mois à 1 an.

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