Implants oculaires phaques à visée réfractive
Cours d'Ophtalmologie
Introduction
:
La mise en place d’implants intraoculaires dans l’oeil phaque est
apparue comme une évolution de la mise en place de cristallin
artificiel lors de la chirurgie de la cataracte.
À l’origine,
l’implantation dans l’oeil phaque était destinée au traitement des
amétropies sphériques importantes et surtout de la myopie forte.
Toutefois, la qualité des résultats obtenus, notamment en termes de
précision réfractive, des possibilités très larges de correction, de
réversibilité, de qualité de vision, a fait croître les indications de ces
méthodes qui ont tendance à empiéter sur celles de la chirurgie
réfractive cornéenne.
Les implants phaques doivent répondre à un certain nombre de
critères.
Critères de biocompatibilité : le matériau utilisé doit posséder des
qualités optiques aussi parfaites que possible, doit respecter la
barrière hémato-oculaire et le métabolisme de la cornée et du
cristallin ; il doit être inerte sur le plan biologique et ne pas entraîner
d’adhésivité cellulaire.
En outre, il doit présenter d’excellentes
qualités de surface.
Respect de l’anatomie oculaire : cornée et cristallin, angle iridocornéen
et iris ne doivent pas être lésés ; il faut prendre en compte le fait que
certaines structures ne sont pas statiques : il en est ainsi de la pupille,
mobile lors du réflexe photomoteur et de l’accommodation, du
cristallin qui se déforme lors de l’accommodation et de la zonule
qui alterne tension et relaxation.
La forme et la fixation de l’implant
doivent prendre en compte ces modifications.
En outre, l’anatomie du segment antérieur doit être aussi peu altérée
que possible lors de l’implantation chirurgicale : les implants phaques devront, dans un grand nombre de cas, être retirés un jour,
notamment en cas de survenue d’une cataracte : il faut donc que la
réversibilité soit parfaite.
Les exigences requises pour aboutir à un implant phaque idéal sont
donc multiples ; l’histoire de l’implantation dans l’oeil phaque a été
émaillée de complications parfois sévères qui ont amené à des
modifications de géométrie et de matériau sans toutefois condamner
le concept.
Trois types d’implants phaques sont utilisés, dépendants de leur
situation et de leur mode de fixation :
– les implants de chambre antérieure à appui angulaire ;
– les implants de chambre antérieure à fixation irienne ;
– les implants de chambre postérieure ou précristalliniens.
Il est d’ailleurs intéressant de noter que ces trois types d’implants se
sont développés parallèlement : hormis quelques tentatives isolées,
c’est en 1986 qu’ont été mis en place dans l’oeil phaque des implants
de chambre antérieure à fixation angulaire par Baikoff, en chambre
antérieure à fixation irienne par Fechner, tandis que Fyodorov et
Zuev réalisaient les premières mises en place en chambre
postérieure d’un implant phaque.
Implants de chambre antérieure
à fixation angulaire :
Ils sont avant tout destinés à la correction de la myopie bien que
commencent à apparaître des implants destinés à corriger
l’hypermétropie et la presbytie.
A - DIFFÉRENTS IMPLANTS :
1- Implant ZB :
C’est un implant rigide constitué de polyméthylméthacrylate
(PMMA) : le premier modèle s’inspirait de la forme des implants de
Kelman pour l’oeil aphaque mais présentait une forte cambrure de
façon à l’éloigner du cristallin.
Baikoff et Joly ont présenté en 1988 les premiers résultats dans le
traitement de la myopie forte : la qualité optique se révèle excellente,
la précision satisfaisante et la correction stable dans le temps.
Cependant, il a été constaté des pertes endothéliales importantes et
précoces qui ont fait suspendre l’étude clinique et qui ont été
attribuées au contact des bords de l’optique avec la face postérieure
de la cornée.
2- Implant ZB5M
:
Il représente une évolution du précédent mais avec une modification
du profil de façon à limiter l’agression endothéliale : la cambrure de
la lentille est réduite, les bords sont affinés ; le diamètre de l’optique
est élargi à 5 mm avec une zone optique efficace de 4 mm afin de
diminuer les risques de halo.
Les résultats cliniques sont excellents ; la perte cellulaire endothéliale
ne paraît pas supérieure à la perte physiologique ; en revanche,
l’ovalisation de la pupille est fréquente au bout de quelques années,
pouvant conduire à des atrophies sévères de l’iris ; elle est attribuée
à l’irritation de la racine de l’iris par les pieds de l’implant.
3- Implant Nuvita MA
:
L’évolution par rapport au précédent est surtout marquée par une
modification du profil des anses afin de limiter l’ovalisation
pupillaire ; le diamètre optique est en outre élargi et les bords traités
avec un procédé antireflet.
Les résultats cliniques des évaluations sont encore excellents ; la
fréquence des ovalisations pupillaires semble être réduite mais elles
existent néanmoins.
4- Implant PHAKIC 6, implant ZSAL :
La principale différence tient à une souplesse plus importante des
anses et à une augmentation du diamètre de l’optique à 6 mm afin
de réduire les halos ; le risque d’altération endothéliale est certain
mais aucune étude n’est encore présentée.
5- Implants pliables :
L’utilisation d’implants en PMMA oblige à une ouverture
relativement large de la chambre antérieure lors de l’implantation.
Ceci peut entraîner un astigmatisme postopératoire et constitue un
écueil en cas de survenue secondaire d’une cataracte : l’explantation
oblige à pratiquer une kératotomie beaucoup plus large que celle
nécessaire à la chirurgie actuelle de la cataracte.
Ceci conduit à tenter
de réaliser des implants souples encore en évaluation ; deux
concepts s’opposent :
– un implant totalement souple (Kelman) avec une lentille optique
de grand diamètre ; il risque de poser un problème de stabilité ;
– un implant composite (Baikoff), comportant une haptique en
PMMA ayant la forme du chiffre « 2 » avec trois points d’appui
dans l’angle iridocornéen supportant un disque optique en acrylique
hydrophile.
Dans le but d’adoucir les contacts dans l’angle iridocornéen, des coussinets en acrylique souple ont été placés au
niveau des pieds de l’implant.
B - TECHNIQUES D’IMPLANTATION :
1- Choix de l’implant
:
* Diamètre de l’implant :
Il est basé sur la mesure du diamètre blanc à blanc horizontal.
Cette
mesure étant, avec les moyens actuels, relativement approximative,
il apparaît souhaitable que l’haptique soit suffisamment souple pour
s’adapter aux dimensions des différents segments antérieurs.
* Puissance de l’implant :
Les méthodes de calcul de la puissance des implants réfractifs phaques sont très différentes de celles utilisées pour le calcul des
implants d’aphaques.
La mesure repose sur la connaissance :
– du pouvoir dioptrique de la cornée à son sommet ;
– de la profondeur de la chambre antérieure qui définit la distance
de l’implant par rapport au vertex de la cornée ;
– de la réfraction objective de l’oeil.
Ensuite est appliquée une formule développée par Van der Heijde
pour les implants à fixation irienne.
où K représente la puissance cornéenne moyenne, Refc la réfraction
au vertex cornéen en dioptrie, ELP (expected lens position) la distance
entre le plan principal secondaire de la cornée et le plan principal
de l’implant ; elle est exprimée en mètres en prenant la différence
entre la profondeur de chambre antérieure et la distance entre
l’implant et le cristallin (0,8 mm pour les implants Artisan, 0,6 mm
pour les implants Baikoff ZB5M, 1 mm pour les implants ZSAL-4).
La formule peut être nuancée en tenant compte de la réfraction
postopératoire désirée si l’emmétropie n’est pas recherchée, ce qui
est souvent le cas en chirurgie de la myopie.
où Piol est la puissance de l’implant en dioptrie, ELP la distance
entre le vertex cornéen et le plan principal de l’implant, K la
puissance cornéenne moyenne en dioptrie, V la distance du vertex
au plan du verre de lunette, Rpréop la réfraction préopératoire en
dioptrie, Rdés postop la réfraction désirée postopératoire.
2- Sélection des patients :
Les yeux destinés à être implantés doivent avoir une profondeur de
chambre antérieure ou au moins égale à 3 mm, un comptage
cellulaire endothélial supérieur à 2 000 cellules/mm2 et être exempts d’une pathologie associée du segment antérieur telle que glaucome,
iritis, cataracte, néovascularisation irienne, syndrome exfoliatif.
3- Préparation et anesthésie :
Un myosis pré- et peropératoire est nécessaire pour protéger le
cristallin lors de l’implantation.
L’anesthésie générale est souvent préférée ; l’anesthésie
locorégionale peut être utilisée en respectant les conseils de
prudence liés au risque de perforation du globe du grand myope ;
l’anesthésie topique n’est envisagée qu’avec prudence : il s’agit
souvent de patients jeunes et les yeux myopes sont susceptibles de
variations tensionnelles.
Le contact avec l’iris peut être douloureux
et une injection de Xylocaïnet dans la chambre antérieure pour
calmer la douleur pourrait conduire à une mydriase.
4- Technique chirurgicale
:
Elle n’est envisagée que pour les implants rigides qui sont
actuellement les seuls couramment utilisés.
L’ouverture de la chambre antérieure peut être effectuée, soit par
une incision cornéenne rapide et exsangue, ou cornéosclérale, plus
hémorragique, mais pouvant être tunnellisée et donc autoétanche.
Elle est réalisée de préférence sur le méridien horizontal.
Dès l’ouverture de la chambre antérieure, du produit viscoélastique
de type cohésif est injecté en abondance de façon à restaurer une
pression intraoculaire normale et à compléter facilement l’incision.
Cette profondeur de chambre antérieure doit être maintenue tout au
long de l’intervention.
La pénétration de l’implant peut être éventuellement facilitée par
l’utilisation d’un toboggan.
L’extrémité des anses distales est placée
au fond de l’angle opposé à l’incision.
La mise en place des anses
proximales peut se faire grâce à une pince à implant ou à un crochet
de type Leister.
Dès que celle-ci est réalisée, la forme de la pupille
doit être appréciée.
Une ovalisation serait le témoin de la mise en
tension de l’iris par l’implant, soit parce que celui-ci est trop grand,
soit du fait de l’enclavement d’un pied dans la racine de l’iris : il
faut alors approfondir la chambre antérieure et replacer
correctement cette anse.
L’incision doit être suturée de façon étanche, après nettoyage
soigneux du liquide viscoélastique.
La réalisation d’une iridectomie n’est pas obligatoire.
Elle peut
entraîner une hémorragie et ne doit de toute façon pas être basale
afin d’éviter que l’implant puisse y pénétrer en cas de déplacement
postopératoire.
À la suture de l’incision, un verre à gonioscopie est mis en place
pour permettre de vérifier le bon positionnement des pieds des
anses.
Le traitement postopératoire n’est pas spécifique : il comprend
l’administration locale d’antibiotiques et de corticoïdes pendant
15 jours à 3 semaines.
5- Complications anatomiques :
* Perte cellulaire endothéliale
:
Elle est la préoccupation essentielle car les premières générations
d’implants ZB ont amené un nombre important de dystrophies
bulleuses cornéennes.
Son origine n’est pas tant dans le traumatisme chirurgical, en
général modéré, que dans le contact intermittent entre le bord de
l’optique de l’implant et l’endothélium.
Des études importantes ont été effectuées avec des implants de type
ZB5M ; la densité cellulaire endothéliale de la cornée semble se
modifier peu au-delà de la première année postopératoire sur une
période d’observation de 3 ans.
Selon les études, la perte moyenne
cumulée est de 4,6 % sur 3 ans, 9,26 % sur 7 ans, 12,30 % sur
2 ans.
* Déformation pupillaire :
Il faut en premier lieu signaler qu’ont été décrites de façon
exceptionnelle des mydriases irréversibles postopératoires avec
atrophie de l’iris, ressemblant au syndrome d’Urretz-Zavalla, dont
la cause est très certainement une hypertonie postopératoire précoce
importante, secondaire à la présence de produit visqueux laissé dans
la chambre antérieure et susceptible d’entraîner une ischémie de
l’iris avec mydriase et atrophie sectorielle.
L’ovalisation progressive de la pupille est en revanche une
complication plus fréquente.
Dans l’étude multicentrique
française, son incidence augmente régulièrement avec le temps :
10 % à 1 an, 16,7 % à 2 ans et 27,7 % à 3 ans.
L’ovalisation se produit
dans le grand axe de l’implant et s’associe à une rétraction
périphérique du tissu irien qui présente parfois de larges plages
d’atrophie.
L’ovalisation peut bien sûr être favorisée par la mise en
place d’un implant de trop grande taille ou un mauvais
positionnement mais elle est avant tout liée à l’irritation du tissu
irien par l’extrémité de l’anse lors du jeu pupillaire qui amène
progressivement la constitution d’une fibrose rétractile.
Si les nouveaux modèles d’implants visent à éviter ce phénomène, il
est trop tôt pour savoir si le problème est résolu car un recul de
3 à 5 ans est nécessaire.
Les décentrements d’implants de chambre antérieure se produisent
surtout lorsqu’ils sont sous-dimensionnés.
Implants de chambre antérieure
à fixation irienne :
A - IMPLANT :
Il dérive de l’implant Iris Claw, développé par Worst pour
implantation après extraction de la cataracte.
Il a actuellement reçu
le nom d’implant Artisan.
L’implant est constitué de PMMA et a une forme ovalaire monobloc.
À la pointe de l’ovale se trouvent des pinces destinées à la fixation
de l’implant sur l’iris.
Les premières implantations ont été réalisées en 1986 par Fechner et Worst avec des lentilles biconcaves.
L’implant actuel a une forme
convexe concave.
L’implant Artisan est développé pour la correction de la myopie et
de l’hypermétropie.
Pour les implants myopiques, la longueur totale est de 8,5 mm et le diamètre optique de 6 mm pour les puissances
allant de -3 à -15,5 dioptries, de 5 mm pour les puissances de
-3 à -23,5 dioptries.
Pour les implants d’hypermétropie, la longueur hors tout est de
8 mm et le diamètre optique de 5 mm pour des puissances allant de
1 à 12 dioptries.
B - SÉLECTION DES PATIENTS :
La profondeur de chambre antérieure doit être supérieure à 3 mm et
le comptage endothélial à 2 000 cellules/mm2. L’oeil doit être exempt
de toute pathologie du segment antérieur.
C - CHOIX DE L’IMPLANT :
Un des intérêts de ce type d’implant tient au fait que le diamètre de
l’implant à utiliser est indépendant du diamètre de la chambre
antérieure.
La puissance de l’implant est déterminée grâce à la formule de Van
der Heijde qui a été mise au point pour cet implant.
D - PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE :
La pupille du patient n’est pas dilatée ou elle est mise en myosis.
L’intervention est réalisée de préférence sous anesthésie générale.
E - TECHNIQUE CHIRURGICALE :
Le site de l’incision est déterminé en fonction de l’astigmatisme
préopératoire.
S’il n’y a pas d’astigmatisme, il est de préférence
temporal.
La taille de l’incision dépend du diamètre de la zone optique, 5 ou
6 mm.
L’intervention débute par deux incisions réalisées à des endroits
différents selon la technique d’enclavement employée (crochet ou
pince).
Pour faciliter le centrage de l’implant et protéger la capsule
antérieure du cristallin, un produit myotique est injecté si la pupille
n’a pas été préalablement resserrée.
Du produit viscoélastique de type cohésif est injecté dans la chambre
antérieure et celle-ci doit être maintenue suffisamment profonde tout
au long de l’intervention.
Toutefois, la quantité injectée ne doit pas
être excessive pour ne pas repousser l’iris en arrière.
L’incision destinée à l’introduction de l’implant peut être réalisée en
cornée claire.
L’implant est alors saisi par la pince à implanter et introduit dans la
chambre antérieure.
Une nouvelle injection de produit viscoélastique
en avant de l’implant permet sa rotation et sa manipulation à l’aide
d’un micromanipulateur.
L’implant est positionné à l’endroit désiré
pour obtenir un centrage parfait.
Certains s’aident d’un marquage
préalable de l’iris au laser Yag.
De la main gauche, l’implant est alors repris par la pince au niveau
du bord de l’optique.
Le crochet d’enclavement droit dans la main
droite passe au travers de l’incision et se glisse sous l’anse de
l’implant.
Quelques fibres iriennes viennent s’enrouler autour du
crochet.
Un mouvement opposé de la main droite vers le haut et de
la main gauche vers le bas tente alors de faire passer ces fibres
iriennes dans l’anse qui est fendue en son milieu.
Cette manoeuvre
est répétée jusqu’à ce qu’une portion d’iris jugée suffisante soit
emprisonnée dans l’anse.
La fixation de l’autre anse est effectuée à
l’aide d’un crochet d’enclavement gauche tandis que l’implant est
maintenu dans la pince de la main droite.
Il est aussi possible d’utiliser une micropince plutôt que des crochets
pour l’enclavement.
Dans ce cas, les incisions de décharge sont
réalisées en face du lieu d’enclavement.
Une iridectomie périphérique est réalisée. Une suture est préparée
et le produit viscoélastique est retiré en entier.
Ce n’est qu’après élimination du produit viscoélastique et
reconstitution de la chambre antérieure que l’on peut juger du bon
centrage de l’implant par rapport à la pupille.
Si tel n’était pas le
cas, il faudrait le désenclaver et le repositionner.
Les soins postopératoires sont banals, consistant en l’instillation d’un
produit antibiotique et corticoïde.
F - COMPLICATIONS ANATOMIQUES :
En peropératoire, des manoeuvres intempestives lors de la fixation
et du centrage peuvent entraîner un traumatisme irien ou un
hyphéma qui peut aussi survenir lors de l’iridectomie.
1- Perte cellulaire endothéliale :
La technique chirurgicale d’implantation comporte plusieurs
manoeuvres de centrage et de fixation qui sont susceptibles de
provoquer une perte cellulaire endothéliale, notamment pour des
chirurgiens peu entraînés.
Les différentes études prospectives réalisées ont toutes montré qu’il
existe une perte endothéliale progressive pendant les premières
années après l’implantation.
Menezo rapporte, dans une étude
portant sur 100 yeux opérés, une perte cellulaire moyenne passant
de 3,85% à 6 mois à 6,6% à 1 an et à 13,4 % à 4 ans.
Toutefois,
l’analyse d’autres paramètres endothéliaux tels que l’hexagonalité
des cellules et le coefficient de variation de leur taille montre qu’elles
retrouvent leur valeur préopératoire à 4 ans.
Perez-Santonja
rapporte une perte cellulaire cumulée et non stabilisée à 24 mois de
17,60 %.
Il semble que la perte cellulaire endothéliale soit plus forte après
40 ans, en cas de profondeur de chambre antérieure inférieure à
3,4 mm ou si la puissance de l’implant est forte.
Il existe donc un doute sur le retentissement endothélial, et la mise
en place de ces implants doit faire pratiquer des microscopies
spéculaires qualitatives et quantitatives régulières.
Aucune donnée
de la littérature ne concerne l’implant Artisan 6 mm.
2- Inflammation chronique de la chambre antérieure
:
Le type de fixation est susceptible de provoquer une inflammation
persistante de la chambre antérieure et cet aspect a été évalué à
travers l’étude de la barrière hémato-oculaire par laser Cell Flare
Meter.
Les résultats sont assez discordants.
Perez-Santonja met
en évidence une inflammation chronique infraclinique persistant
2 ans après la chirurgie.
Menezo considère pour sa part que ces
implants sont cliniquement parfaitement tolérés à long terme comme
en témoigne une étude en angiographie fluorescéinique de l’iris qui
n’objective aucune diffusion anormale du colorant.
Néanmoins, des
études complémentaires sont nécessaires pour évaluer d’éventuelles
atteintes de la barrière hémato-oculaire par ce type d’implants.
3- Décentrement de l’implant :
C’est une complication non exceptionnelle car il est difficile d’obtenir
un centrage parfait mais il est très rare qu’il soit assez fort pour
provoquer une diplopie.
La fréquence des décentrements supérieurs
à 0,5 mm est environ de 15 %.
Les implants Iris Claw ont en outre la possibilité d’une luxation
spontanée secondaire si l’iris n’a pas été solidement enclavé dans
l’haptique.
Implants oculaires phaques
de chambre postérieure
:
A - IMPLANTS :
Les premières implantations ont été réalisées en 1986 en utilisant un
implant monobloc en silicone ayant à sa partie antérieure une zone
optique saillante concave de 3 mm de diamètre qui passait à travers
la pupille.
Cet implant en « bouton de chemise » était maintenu par
des haptiques en forme de « pales de ventilateur » dans la chambre postérieure.
À cause de la fréquence des éblouissements et de la
diplopie monoculaire provoquées par la petite taille de la zone
optique, le dessin a été modifié.
Cet implant en silicone a été utilisé
par l’Institut de Moscou pour des myopies fortes, aussi bien chez
l’adulte que dans les myopies unilatérales des enfants de plus de
11 ans comme une deuxième procédure après la mise en place de
bandelettes sclérales de renforcement en dure-mère.
Les résultats font état d’une bonne tolérance de l’implant,
notamment sur le plan cristallinien, bien qu’un iritis chronique
apparaisse assez fréquent.
Une utilisation plus large de cet implant en silicone a néanmoins
montré un très fort taux d’opacification cristallinienne.
Les implants en silicone sont actuellement peu utilisés du fait de
leurs propriétés hydrophobes et de leur faible indice de réfraction.
Un nouvel implant en silicone ultrafin est néanmoins en cours
d’évaluation.
L’implant le plus utilisé est constitué de collamer (contraction de
collagène-copolymère).
Il est constitué d’un mélange de collagène
porcin en très faible concentration et d’acrylique.
Il s’agit d’un
matériau hydrophile très souple, d’indice de réfraction élevé, très
résistant.
L’implant a une forme en « navette ».
Sa taille totale varie entre
11,5 et 13 mm pour le traitement de la myopie, 11 et 12,5 mm pour
le traitement de l’hypermétropie.
Le diamètre de la zone optique
varie entre 4,65 et 5,5 mm pour la myopie, 5,5 mm pour
l’hypermétropie.
Les puissances disponibles vont de -3 à -21
dioptries en myopie, de +3 à +17 dioptries en hypermétropie.
Des études sont actuellement en cours pour la réalisation d’implants
destinés à traiter l’astigmatisme et la presbytie.
B - CHOIX DE L’IMPLANT :
Le choix de longueur de l’implant est un des temps essentiels car sa
taille détermine sa cambrure et l’existence d’un espace entre la face
postérieure de l’implant et la cristalloïde antérieure.
La taille de
l’implant est choisie essentiellement en fonction du diamètre cornéen
basé sur la distance blanc à blanc dans l’axe horizontal.
Étant donné
l’importance de détermination précise de la taille de l’implant, de
nombreuses méthodes ont été proposées pour évaluer précisément
cette distance : compas à strabisme, gauge cornéenne, mesure
photographique millimétrée, utilisation d’appareils de topographie
cornéenne.
Toutefois, il est parfaitement établi qu’il n’existe pas une corrélation
exacte et identique pour tous les yeux entre la distance de blanc à
blanc d’une part, le diamètre du sulcus d’autre part.
Des méthodes
très sophistiquées telles que les ultrasons à haute fréquence
apparaissent actuellement comme les seules susceptibles d’apporter
une mesure exacte de diamètre de la chambre postérieure.
Dans la pratique courante, la longueur de l’implant pour myopie
est supérieure de 0,5 mm à la mesure blanc à blanc, et est égale à
cette mesure dans le traitement de l’hypermétropie.
C - SÉLECTION DES PATIENTS :
Sont exclus les patients dont la chambre antérieure n’atteint pas
2,80 mm de profondeur, ceux porteurs d’un antécédent de glaucome,
iritis, présentant une pathologie de l’endothélium, une
néovascularisation irienne ou une rétinopathie diabétique.
L’angle iridocornéen est examiné à la recherche d’une pigmentation
et la transparence du cristallin soigneusement vérifiée.
Il faut, en outre, contrôler la possibilité de dilatation correcte de la
pupille.
D - PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE :
Il est d’usage de réaliser des iridotomies préopératoires dans le but
de prévenir la possibilité d’un blocage pupillaire même si certains
préfèrent réaliser des iridotomies chirurgicales au moment de
l’implantation.
Les iridotomies au laser Yag sont réalisées 10 à 15 jours avant la
date prévue de l’intervention pour que d’éventuelles réactions
inflammatoires et de migration pigmentaire soient assagies.
Deux iridotomies situées à 90° au plus l’une de l’autre sont réalisées de
telle façon que, quelle que soit la position de l’implant, les deux ne
puissent pas être obturées en même temps.
L’intervention est réalisée de préférence sous anesthésie générale
pour ces sujets jeunes et myopes.
Toutefois, les chirurgiens entraînés
réalisent couramment l’intervention sous anesthésie topique ; les
contacts avec l’iris sont en effet beaucoup moins importants que lors
d’une implantation en chambre antérieure et les phénomènes
douloureux sont moindres.
Une excellente mydriase est nécessaire, obtenue sans utiliser
d’atropine pour éviter une dilatation secondaire.
E - TECHNIQUE CHIRURGICALE :
Le premier temps de l’intervention est une ponction au limbe
permettant de remplir la chambre antérieure de produit
viscoélastique de faible viscosité.
L’incision est toujours cornéenne temporale tunnellisée ; sa largeur
est de 3 à 3,5 mm et la longueur du tunnel d’environ 2 mm.
La
pénétration dans la chambre antérieure est douce et progressive de
façon à ne pas vider brutalement son contenu.
Une nouvelle injection de produit viscoélastique permet de réapprofondir la chambre antérieure.
La mise en place de l’implant dans la chambre antérieure peut être
réalisée, soit à l’aide d’un injecteur, soit en le pliant entre deux
pinces à implant.
De toute façon, l’introduction d’instruments
chirurgicaux traumatisants dans la chambre antérieure doit être
évitée et ils ne doivent pas dépasser l’extrémité du tunnel cornéen.
Le déploiement de l’implant dans la chambre antérieure doit être
soigneusement surveillé afin de vérifier que la concavité de l’implant
est bien dirigée vers l’arrière.
La mise en place des quatre coins de l’haptique derrière l’iris
représente le temps opératoire en apparence le plus difficile et le
plus dangereux.
Il s’agit en effet de manipuler l’implant en avant de
la capsule antérieure du cristallin sans la toucher et en évitant
d’appuyer avec un instrument au centre de l’implant en cas d’une
chirurgie pour myopie car l’épaisseur est inférieure à 50 μm.
L’implant est finalement placé en position horizontale et le produit
viscoélastique très soigneusement retiré. Une injection de myotique
fort dans la chambre antérieure est réalisée.
Le patient reçoit une
ampoule d’acétazolamide et l’administration peut être renouvelée
quelques heures après.
L’incision peut être ensuite fermée par injection liquidienne dans les
berges ou suturée par un seul point qui sera enlevé dans les
premiers jours.
Si une iridotomie n’a pas été réalisée en préopératoire, une
iridectomie chirurgicale est pratiquée.
F - COMPLICATIONS ANATOMIQUES :
La survenue d’un blocage pupillaire est possible lorsque les
iridectomies ne sont pas fonctionnelles.
La menace est plus
importante dans le traitement de l’hypermétropie.
Une hypertonie secondaire a été retrouvée dans un nombre limité de
cas.
Elle pourrait être la conséquence, soit d’un rétrécissement de l’angle iridocornéen provoqué par la poussée en avant de l’iris due
à l’implant, soit d’un syndrome de dispersion pigmentaire.
L’opacification du cristallin est la préoccupation essentielle après
mise en place de ce type d’implant.
Sa fréquence est diversement
appréciée suivant les séries et le recul postopératoire.
Les mécanismes invoqués sont de plusieurs ordres.
– Un traumatisme chirurgical : un contact avec la capsule antérieure
peut être responsable d’une opacification du cristallin en général
précoce.
– Le contact entre l’implant et le cristallin paraît le mécanisme le
plus souvent en cause.
La disparition de l’espace entre implant et cristallin peut se produire
si la taille de l’implant est insuffisante ; on a déjà signalé combien il
était difficile de connaître les dimensions du sulcus ciliaire.
En outre, certains modèles d’implants augmentent indiscutablement
l’incidence de ce problème : la fréquence des cataractes apparaissait
importante avec certains modèles anciens tandis que dans les séries
réalisées avec le nouveau dessin d’implant, aucun cas de cataracte
n’a été signalé.
– On a invoqué aussi la perturbation du métabolisme du cristallin
due à la présence de l’implant malgré la parfaite hydrophilie du
matériau.
L’accumulation du produit viscoélastique en arrière de
l’implant pourrait aussi être en cause.
Il faut souligner néanmoins que la mise en place d’un implant précristallinien est réalisée à travers une incision de petite taille et
l’explantation de cet implant très souple et résistant est facile ; une
phakoémulsification avec mise en place d’un implant peut restaurer
une emmétropie, quoique au prix de la perte de l’accommodation.
– Le décentrement des implants précristalliniens se produit avant
tout si la taille est insuffisante.
Résultats fonctionnels
des implants phaques :
Les résultats des méthodes de chirurgie réfractive peuvent
s’exprimer selon un certain nombre de critères :
– la prédictibilité, c’est-à-dire l’écart qui existe entre la réfraction
recherchée et la réfraction obtenue ;
– les résultats en termes d’acuité visuelle prenant en compte
l’efficacité et la sécurité de la méthode ;
– l’efficacité qui est le rapport de l’acuité visuelle sans correction
postopératoire à l’acuité visuelle préopératoire ;
– la sécurité qui est le rapport entre les acuités visuelles corrigées
post- et préopératoires ;
– la stabilité du résultat réfractif ;
– la qualité de vision.
A - PRÉDICTIBILITÉ :
1- Implants de chambre antérieure à appui angulaire
:
Ils ne sont destinés qu’au traitement de la myopie.
La série la plus
portante et la plus documentée de la littérature a été présentée par Baikoff et al en 1998 portant sur 134 yeux de 120 patients ayant
reçu un implant ZD5M.
La réfraction préopératoire moyenne était
de -12,50 ± 2,60 dioptries (-7 à -18,80).
En postopératoire, la réfraction
à 6 mois était de -0,37 dioptries (+1,7 à -2,8) ; 43,3 % des yeux étaient
à plus ou moins 0,50 dioptries de l’emmétropie, 72,1 % à ± 1 dioptrie.
2- Implants à fixation irienne :
La série la plus importante en myopie est celle de Menezo ; la
réfraction préopératoire moyenne était de -14,73 ± 4,31 dioptries.
À
6 mois postopératoires, elle était de -0,85 ± 1,37 dioptries. Dans
l’hypermétropie, sur une série de 67 cas réalisée par Fechner et al,
la réfraction préopératoire moyenne était de 9,98 ± 2,6 dioptries.
En
postopératoire, la réfraction moyenne était de 0,07 ± 2,03 dioptries
mais les extrêmes allaient jusqu’à -5 et +3,5 dioptries.
3- Implants de chambre postérieure :
La série la plus importante d’implants précristalliniens en myopie
est celle de Zaldivar ; la réfraction préopératoire était de
-13,38 ± 2,23 dioptries (-8,50 à -18,63) ; la réfraction postopératoire
était de -0,78 ± 0,87 dioptries (+1,63 à -3,50) ; 69 % des yeux étaient à
± 1 dioptrie de l’emmétropie. Dans une série de patients
hypermétropes de Davidorf et al, 24 yeux avaient un équivalent
sphérique préopératoire de +6,51 ± 2,08 dioptries (+3,75 à +10,5).
En
postopératoire, l’équivalent sphérique était de -0,39 ± 1,29 dioptries
(+1,25 à -3,88).
Dans l’ensemble, la prédictibilité des implants phaques est donc
satisfaisante, quel que soit leur type.
B - ACUITÉ VISUELLE :
1- Implants de chambre antérieure à fixation angulaire
:
L’acuité visuelle corrigée préopératoire était de 0,54.
En
postopératoire, elle était en moyenne de 0,52 sans correction et
montait à 0,7 avec correction.
À 6 mois, 50,7 % des patients avaient
un gain de meilleure acuité visuelle corrigée tandis que 2,1 % avaient
une perte de deux lignes et 2,8 % une perte de trois lignes d’acuité
visuelle.
2- Implants à fixation irienne pour myopie
:
L’acuité visuelle corrigée préopératoire était de 0,52.
En
postopératoire à 1 an, elle était de 0,51 sans correction et de 0,79
avec correction.
Dans la série citée d’yeux hypermétropes, la
meilleure acuité corrigée moyenne préopératoire était de 0,35 ± 0,19.
Elle était de 0,36 ± 0,19 en postopératoire.
3- Implants précristalliniens pour myopie
:
L’acuité visuelle corrigée postopératoire était identique à l’acuité
corrigée préopératoire dans 29 % des cas ; il y avait un gain d’une
ligne dans 28 % des cas, de deux lignes dans 19 % des cas et
supérieur à deux lignes dans 17 % des cas.
Les pertes d’acuité
visuelle étaient d’une ligne dans 7 % des cas, supérieures à deux
lignes dans 0,8 % des cas.
4-
Implants précristalliniens pour hypermétropies
:
L’acuité visuelle finale était identique à l’acuité préopératoire dans
33 % des cas, supérieure dans 37 % des cas, inférieure dans 30 % des
cas.
Dans l’ensemble, l’analyse de ces résultats montre que quel que soit
le type d’implant utilisé, il y a dans la très grande majorité des cas
un bénéfice très important en termes d’acuité visuelle ; l’acuité
visuelle non corrigée préopératoire peut devenir supérieure à ce
qu’elle était avec une correction lunettes en préopératoire.
Par
ailleurs, il est surtout frappant de constater les bénéfices en matière
d’acuité visuelle corrigée qui devient très fréquemment supérieure
en postopératoire à ce qu’elle était en préopératoire.
Ceci tient
essentiellement au phénomène d’agrandissement de l’image et à la
disparition de l’effet de réduction de taille de l’image rétinienne
provoquée par les lunettes.
En outre, dans les séries qui ont pris en compte ce paramètre, une
amélioration nette de l’acuité visuelle de près a été notée.
C - STABILITÉ :
Quel que soit le type d’implant, la stabilité est satisfaisante dans la
majorité des séries avec une discrète tendance à une reprise de la
myopie, quoique non significative.
Celle-ci est en particulier
reconnue avec les implants de chambre antérieure, quel que soit leur
mode de fixation ; l’origine n’en est pas claire : un déplacement
antérieur de l’implant pourrait en être la cause.
D - QUALITÉ DE VISION :
Elle a été relativement peu explorée, la plupart des auteurs se
limitant à évaluer la gêne fonctionnelle postopératoire, notamment
les halos et l’indice de satisfaction.
1- Halos :
Ils constituent la gêne fonctionnelle la plus souvent citée après mise
en place d’un implant phaque.
Toutefois, l’interprétation des
résultats de la littérature est rendue difficile par le fait que peu
d’auteurs ont tenu compte de la fréquence non négligeable de halos
chez le myope fort, en dehors de toute chirurgie et quel que soit le
mode de correction.
La fréquence de ces halos est variable selon les séries et le type
d’implant : ils sont présents dans 27,8 % des implants de chambre
antérieure à fixation angulaire de Baikoff et al.
Après mise en place
des implants à fixation irienne, ces halos ont une fréquence très
diversement appréciée : 23,4 % pour Menezo, 56 % pour
Perez-Santonja.
Après implantation en chambre postérieure, la fréquence des halos
est évaluée à 55 %.
Un certain nombre de facteurs semblent intervenir dans la genèse
de ces halos :
– le modèle de l’implant : les développements technologiques ont
permis une augmentation du diamètre de la zone optique, nettement
plus large pour les modèles récents, aussi bien d’implants précristalliniens que d’implants à fixation irienne ou angulaire ;
– la taille de la pupille : c’est surtout le diamètre pupillaire et les
conditions de basse luminance qui jouent un rôle : il est apparu
important de l’évaluer en préopératoire en utilisant par exemple le pupillomètre à infrarouge.
Un écart notable entre le diamètre de la
zone optique de l’implant prévu et le diamètre pupillaire en basse
luminance peut faire prévoir la survenue de phénomènes de halos
en postopératoire ;
– la position de l’implant modifie la projection des bords de la zone
optique dans la pupille d’entrée.
C’est ainsi que dans le cas d’un
implant précristallinien, une zone optique de 5 mm se projette dans
un cercle de 6,3 mm au niveau de la pupille d’entrée ;
– il est évident que ces phénomènes de halo sont beaucoup plus
fréquents en cas de décentrement de l’implant.
2- Indice de satisfaction :
Apprécié par l’interrogatoire, il est toujours très élevé, quel que soit
le type d’implant ; il est certain que tous les patients porteurs d’une
amétropie forte et présentant une intolérance aux lentilles de contact
sont hautement satisfaits de recouvrer une acuité visuelle
satisfaisante sans correction.
3- Appréciation objective de la qualité de vision
:
Elle repose sur la mesure de la sensibilité au contraste ; un nombre
limité d’études a été réalisé.
Dans l’ensemble, il a été retrouvé une
amélioration de la sensibilité au contraste statistiquement
significative pour chaque niveau de luminance avec les trois types
d’implants.
Elle était plus marquée après mise en place des implants
ZB5M.
Il semble que la qualité du matériau joue un rôle dans ces
différences, la qualité optique du PMMA étant sûrement supérieure
à celle du collamer.
Dans l’ensemble, la qualité de vision après traitement d’une myopie
forte par mise en place d’un implant phaque est indéniablement très
améliorée.
Subjectivement, elle s’accompagne d’un très fort taux de
satisfaction dans lequel intervient sans doute le fait d’être débarrassé
de correction optique, a fortiori si le patient ne tolérait plus ses
lentilles de contact.
Toutefois, les halos semblent un phénomène
difficile à éviter, les contraintes anatomiques empêchant d’utiliser
un trop grand diamètre de zone optique, surtout pour les implants
de chambre antérieure.
E - CHOIX DU TYPE D’IMPLANT :
C’est sûrement cette bonne qualité de vision qui représente
l’argument fort en faveur du choix des techniques d’implantation
aux dépens des techniques de chirurgie cornéenne dans le traitement
des amétropies fortes.
Dans l’ensemble, ces implants de chambre antérieure présentent des
avantages reconnus : contrôle direct du site de fixation, bonne
tolérance cristallinienne, facilité d’implantation et centrage
automatique pour les implants à fixation angulaire, taille unique et
respect de l’angle iridocornéen pour des implants à fixation irienne.
Des inconvénients sont en revanche connus : déperdition cellulaire
endothéliale, large incision pour les implants rigides, traumatisme
chirurgical important pour les implants à fixation irienne, ovalisation
de la pupille pour les implants à fixation angulaire.
Le désir de préserver la chambre antérieure et sa structure
anatomique la plus fragile, en particulier la cornée, et d’optimiser
les performances optiques a justifié le déplacement des implants phaques vers la chambre postérieure. Le risque cristallinien demeure
néanmoins à évaluer.
Le choix du type d’implant à utiliser est avant tout fonction de la
préférence du chirurgien.
Toutefois, l’âge du patient peut constituer
un élément d’orientation : pour un sujet de moins de 35 ans, la
réserve endothéliale est suffisante et l’oeil présente une grande
amplitude d’accommodation et de bombement du cristallin et un
risque de décollement rétinien ; les implants de chambre antérieure
peuvent être intéressants car ils sont éloignés du cristallin.
Au-delà de 35 ans, la réduction progressive de l’amplitude
d’accommodation et de bombement du cristallin, la diminution des
risques rétiniens autorisant à moindre risque une chirurgie du
cristallin après 40 ans fait préférer les implants de chambre
postérieure, éloignés de la cornée.
Chez l’enfant, la mise en place d’un implant phaque est en cours
d’évaluation pour des amétropies fortes unilatérales avec intolérance
aux lentilles de contact.
Dans ces cas, il semble préférable de choisir
et de respecter le segment antérieur par mise en place d’un implant précristallinien.
La qualité des résultats fonctionnels obtenus, la meilleure
connaissance des complications éventuelles des implants phaques et
de leur prévention et surtout la réversibilité constituent des
arguments forts à mettre en balance avec ceux de la chirurgie cornéenne, certes plus facile à réaliser mais altérant définitivement
la forme de la cornée.
Dans l’ensemble, actuellement, les méthodes
sont complémentaires, ne s’adressant pas au même degré
d’amétropie et elles peuvent éventuellement être combinées,
notamment lorsque coexistent une amétropie sphérique forte,
compensée par un implant phaque et un astigmatisme traité par
Lasik.
Toutefois, une extension des indications des implants phaques
vers des amétropies moins importantes est à prévoir.
