Transformée par l’échographie et la tomodensitométrie (TDM),
l’imagerie du pancréas s’est encore améliorée avec le scanner spiralé
et les perfectionnements récents de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
Bien que les lésions pancréatiques restent pour
la plupart toujours associées à un pronostic défavorable, le bilan
diagnostique est devenu plus performant, répondant à l’avancée
thérapeutique de ces dernières années.
Techniques d’imagerie
:
A - RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN
:
Elle trouve son intérêt essentiellement dans le dépistage de
calcifications anormales.
Ainsi, la détection de calcifications
pancréatiques typiques permet d’affirmer le diagnostic de
pancréatite chronique.
Elles sont habituellement petites, de taille
inférieure à 5 mm et irrégulières et sont visualisées sur un cliché de
face en projection d’une aire délimitée par le bord supérieur de D11
et le bord inférieur de L3.
Latéralement, il faut les rechercher
jusqu’au hile splénique. Sur une radiographie de profil, elles sont prévertébrales et rétrogastriques en avant de L1 et L2.
Des
calcifications peuvent rarement s’observer dans le cas d’un pseudokyste aux parois calcifiées ou de certaines tumeurs du
pancréas (cystadénome séreux ou mucineux ou cystadénocarcinome,
volumineuses tumeurs endocrines, carcinomes mucosécrétants).
Elles ne sont donc pas synonymes de bénignité d’autant qu’un
adénocarcinome peut également se greffer sur une pancréatite
chronique ou induire une pancréatite chronique par obstruction.
En urgence et dans l’hypothèse d’une pancréatite aiguë, la
radiographie de l’abdomen permet d’éliminer d’autres diagnostics.
Un pneumopéritoine serait par exemple en faveur d’une perforation
d’ulcère.
De nombreux signes de pancréatite aiguë ont été décrits
mais ils sont aujourd’hui accessoires.
B - ÉCHOGRAPHIE
:
Réputée difficile, l’échographie du pancréas a beaucoup bénéficié
des progrès techniques et de l’expérience des opérateurs.
En
pratique aujourd’hui, le pancréas est un organe habituellement
accessible en échographie et l’étude doit en être soigneuse et
appliquée.
La seule difficulté est le fait d’interpositions digestives en
cas d’obésité ou d’antécédents chirurgicaux multiples.
L’examen est
réalisé chez un patient à jeun en décubitus.
La visualisation de la
glande peut être améliorée par certaines manoeuvres : le remplissage
de l’estomac permet ainsi de mieux voir le pancréas, en particulier
le corps et la queue.
L’examen couché puis en décubitus gauche est
utilisé pour obtenir une meilleure étude de la tête pancréatique et
de la confluence cholédoque-conduit pancréatique (ou canal de
Wirsung).
Il ne faut pas hésiter à réaliser un contrôle debout qui
permet de s’affranchir des gaz coliques et facilite l’étude du pancréas
mais aussi celle des artères digestives.
La glande pancréatique normale présente une structure homogène
et une échogénicité qui, classiquement égale ou légèrement
supérieure au foie, est dans les faits, très variable.
Le pancréas
devient très hyperéchogène lorsqu’il existe une infiltration
graisseuse.
Il peut être alors difficile de différencier la graisse péripancréatique de la glande elle-même.
Le conduit pancréatique
(ou canal de Wirsung) est bien repéré dans les deux tiers droits de la
glande.
Son diamètre est anormal au-dessus de 3 mm.
L’examen échographique a des limites.
Il est difficile dans les toutes
premières heures d’un syndrome abdominal aigu en raison de l’iléus digestif mais des contrôles ultérieurs peuvent être effectués.
Il est
également réputé moins performant dans les cas de pancréatite
chronique puisque le pancréas n’est mis en évidence que dans 50 %
des cas en raison de l’atrophie de la glande.
De plus, un
examen normal ne permet pas d’exclure une pathologie
pancréatique qui peut être visualisée en TDM.
L’échographie est,
en revanche, un très bon examen pour le diagnostic d’anomalie des
voies biliaires ou de la vésicule biliaire ou encore pour dépister un
épanchement ou une collection.
En conséquence et malgré ses
limites, l’échographie reste l’examen demandé en premier lorsqu’on
suspecte une pathologie pancréatique.
L’échographie peut être avantageusement complétée par
l’échodoppler qui permet une analyse non invasive des vaisseaux.
Ce dernier examen comprend une analyse en doppler pulsé et
couleur offrant une évaluation des veines et artères, éléments
essentiels du bilan des tumeurs du pancréas.
Il est d’une grande
aide également dans l’identification de structures à composante
vasculaire comme les pseudoanévrismes.
Nous aborderons brièvement l’échoendoscopie car elle est traitée par
ailleurs.
Technique invasive contrairement à l’échographie, elle se
révèle très performante dans le dépistage des petites lésions
pancréatiques, en particulier dans la localisation des tumeurs
endocrines. Elle intervient quand il existe une forte suspicion de
pathologie pancréatique alors que l’ensemble de l’imagerie
(échographie et IRM/TDM) reste négative.
C - TOMODENSITOMÉTRIE
:
C’est aujourd’hui l’examen de choix de la pathologie pancréatique. Bien que la technique varie selon les équipes,
l’exploration du pancréas repose sur deux principes reconnus,
l’utilisation de coupes fines et l’injection rapide de produit de
contraste, indispensables au dépistage des lésions pancréatiques.
L’apparition de l’acquisition hélicoïdale et des derniers
perfectionnements technologiques a permis d’améliorer la qualité de
l’imagerie par une meilleure visualisation des lésions et de l’atteinte
artérielle et veineuse.
De plus, elle élargit les domaines d’application
en offrant la possibilité de reconstruction en coupes coronales,
frontales et surtout en trois dimensions (3D) particulièrement
appréciées du chirurgien pour définir les rapports anatomiques et
l’extension des lésions.
L’opacification du tube digestif se fait par des produits barytés ou
hydrosolubles mais ils ont pour défaut de masquer les calcifications.
L’utilisation de l’eau connaît un regain d’intérêt.
Elle est certes
intéressante pour visualiser le tube digestif mais permet aussi une
meilleure appréciation de la tête du pancréas. Dans les cas aigus et
surtout en occlusion, il est inutile, voire dangereux, d’opacifier le
tube digestif.
1- Technique
:
Le protocole d’étude comprend une première série de coupes
jointives sans injection iodée sur le pancréas afin de visualiser
d’éventuelles calcifications ou calculs ou encore des zones
hémorragiques.
Puis des coupes fines doivent être pratiquées après
injection de contraste.
L’objectif est d’optimiser au mieux l’injection
de produit de contraste car elle accentue le gradient entre la
glande pancréatique et les lésions qui sont, pour la plupart, hypodenses car hypovasculaires.
Le scanner spiralé a l’avantage de
permettre l’utilisation rapide de coupes fines et donc l’étude de
l’ensemble du pancréas pendant la phase de non-équilibre.
Le protocole classique utilise des coupes de 3 à 7mm avec un délai
de 40 à 60 secondes et une injection uniphasique de contraste iodé
(2,5-3,0 mL/s).
Cependant, la visualisation des petites
lésions peut être améliorée par une injection biphasique ou par
l’étude de la totalité du pancréas à la phase artérielle et la
reconstruction avec des intervalles intercoupes « chevauchés ».
L’injection de produit de contraste iodé est aussi indispensable pour
déceler des tumeurs hypervasculaires comme les insulinomes, ou encore pour mettre en évidence la nécrose glandulaire et les
complications vasculaires des pancréatites aiguës.
L’ensemble de
l’abdomen doit être exploré quand on recherche des coulées de
pancréatite aiguë ou lors d’un bilan de lésion tumorale.
2- Protocole en scanner spiralé
:
Une série sans injection est toujours réalisée en coupes de 5 mm
d’épaisseur en mode incrémental ou hélicoïdal.
Elle sert
de repérage et pour la recherche de calcifications.
Lorsqu’on réalise
des coupes fines centrées sur le pancréas, l’exploration débute au
niveau du hile splénique.
En une apnée, une aire de 7 à 8 cm peut
être explorée ce qui inclut généralement le pancréas chez la plupart
des patients.
Si le patient est capable de retenir sa respiration 40
secondes, il est préférable de faire l’examen avec une épaisseur
nominale de 3 mm.
Bien que tous les auteurs ne soient pas d’accord, il apparaît que
pour la détection et la caractérisation des lésions tumorales,
l’utilisation de deux phases, l’une artérielle, l’autre
parenchymateuse, soit plus performante, en particulier pour les
lésions endocrines.
Le délai entre le début de l’injection et le
déclenchement de l’acquisition est environ de 20 à 40 secondes pour
la phase artérielle, et de 70 à 100 secondes pour la phase veineuse.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
1- Technique de l’IRM
:
Cette technique est appliquée récemment au pancréas.
Elle a été
longtemps limitée par sa faible résolution et les nombreux artefacts.
L’apparition des séquences rapides, l’amélioration de la qualité des
images, la possibilité de réaliser des séquences dynamiques avec
injection de gadolinium et l’expérience accrue des radiologues
permettent aujourd’hui le développement de l’IRM du pancréas.
Les séquences employées sont essentiellement des coupes
axiales en pondération T1, T2 et surtout des séquences T1 avec
suppression de graisse. Les séquences rapides sont de plus en plus
utilisées et les protocoles se modifient très vite.
L’injection de
gadolinium est nécessaire, en particulier pour l’étude des lésions
tumorales. L’exploration du pancréas nécessite en outre l’emploi de
coupes fines de 5 mm d’épaisseur.
– Les séquences pondérées en T1 sont effectuées en coupes axiales,
soit en écho de spin avec saturation de graisse, soit au mieux en
écho de gradient T1 (séquence « FLASH » ou séquence « FLASH »
en saturation de graisse : fat-saturation FLASH sequence). Le temps
d’écho doit être le plus court possible pour s’affranchir du T2.
– Les séquences pondérées en T2 sont réalisées en écho de spin
rapide (turbo spin-echo, fast spin-echo) en appliquant une saturation
de graisse.
– Des coupes après injection de contraste (gadolinium) sont
indispensables à l’exploration du pancréas.
Elles sont réalisées en
mode dynamique après une injection rapide de gadolinium (2 mL/s)
en écho de gradient.
Le temps artériel est généralement visualisé à
30 secondes, le temps portal à 90 secondes, le temps tardif à
240 secondes.
Des études récentes ont montré la supériorité de la séquence
rapide T1 en écho de gradient avec injection de gadolinium (dynamic
gadolinium-enhanced multiplanar fast spoiled GRE sequence ou fast
multiplanar spoiled grass) sur les séquences T1 et T2 SE et sur la séquence T1
SE avec saturation de graisse et injection de gadolinium.
Elle offre des
meilleures sensibilité et spécificité pour le dépistage des lésions
pancréatiques ainsi qu’une meilleure visualisation anatomique du
pancréas.
2- Cholangiopancréatographie-IRM (CP-IRM)
:
Les progrès des techniques d’imagerie rapide en pondération T2
permettent aujourd’hui la visualisation sans produit de contraste des
voies biliaires et du canal pancréatique dans différents plans de
l’espace : c’est la CP-IRM. Les dernières séquences d’exploration des
voies biliopancréatiques mises au point (single shot et variantes)
offrent des images de bonne qualité et faciles à obtenir.
Les
structures canalaires de fluide immobile apparaissent spontanément
en hypersignal.
Les premières séquences réellement adaptées à l’exploration des
voies biliopancréatiques reposaient sur des techniques fast spin-echo
en respiration libre, en apnée ou avec une compensation respiratoire.
L’apparition des séquences single shot a constitué une réelle avancée
car elles permettent l’acquisition en un temps très court d’une image
fortement pondérée en T2 après une seule impulsion RF de 90° et
en effectuant un balayage complet ou partiel du plan de Fourier.
La séquence « HASTE » (Half Fourier acquisition single shot-Siemens)
est la plus classique.
Elle consiste à réaliser une ou deux piles de
coupes fines durant une apnée de 15 à 20 secondes pour reconstruire
en maximum intensity projection (MIP) l’ensemble des voies
biliopancréatiques.
Mais elle présente plusieurs inconvénients dont
la dégradation des images par la difficulté à maintenir l’apnée et
surtout le post-traitement informatique qui nécessite un opérateur
compétent car les causes d’erreurs sont nombreuses.
Ces limites ont
été palliées par l’utilisation, non pas de coupes fines mais de coupes
épaisses de 20 mm.
Ainsi, la technique en coupes épaisses permet
de mieux visualiser l’ensemble des voies biliopancréatiques et de
mieux analyser la région périampullaire.
Mais la technique multicoupe est nécessaire dans la pathologie lithiasique car les
coupes épaisses sont de moindre contraste, grevées d’un flou
important et d’images trompeuses.
Une version plus récente est la
« FAST-HASTE » qui permet de réduire le temps d’acquisition.
La séquence « SS-FSE » (single shot fast spin echo-GE Medical System)
possède la durée d’acquisition la plus courte et offre une excellente
qualité d’images et une grande maniabilité de la technique.
L’acquisition se fait d’emblée dans un plan frontal avec des images
par projection en coupes de 20 à 30 mm d’épaisseur.
En raison de la
forte pondération en T2, ces coupes épaisses possèdent un excellent
contraste ne conservant que les images canalaires de fluides
immobiles.
On obtient ainsi une vue d’ensemble des voies biliaires
intra- et extrahépatiques qui peut être répétée en modifiant à chaque
fois l’orientation du plan de coupe.
Chaque image peut être acquise
individuellement durant une courte apnée de 2 secondes, l’image
suivante étant réalisée au mieux en respectant un délai de
10 secondes pour éviter les phénomènes d’excitation résiduelle.
Un examen ne comportant qu’une étude des voies biliopancréatiques en séquence SS-FSE dure en moyenne 20 minutes
dont 5 à 10 minutes seulement pour l’acquisition des images.
Le
champ d’application potentiel de la séquence SS-FSE en imagerie
viscérale est très vaste (tous les liquides stationnaires) et laisse
entrevoir des applications pratiques considérables qui permettront
de supprimer beaucoup d’opacifications instrumentales
diagnostiques.
Par ailleurs, la rapidité d’acquisition des coupes
permet d’envisager la possibilité d’effectuer des gestes interventionnels de dérivation avec plus de facilité que ne l’offre la
fluoroscopie numérisée.
La CP-IRM est une méthode d’imagerie canalaire
qui permet d’étudier les voies biliaires normales mais surtout
pathologiques et ses potentialités ne sont pas encore totalement exploitées.
Elle peut en particulier mettre en évidence des voies biliaires exclues en cholangiographie.
Néanmoins, elle montre mal les canaux
secondaires, ne permet pas le dépistage des petites calcifications ou
calculs et n’autorise pas de geste de décompression biliaire.
3- Contre-indications et limites
:
Les contre-indications de l’IRM sont classiquement la présence de
pacemaker et de matériel métallique, surtout intracérébral et oculaire.
En pratique, on se heurte également à la faible disponibilité des
imageurs et au coût élevé de l’examen.
4- Imagerie par résonance magnétique normale
:
Le pancréas normal présente en T1 un signal identique ou un peu
plus élevé que celui du foie. Il est bien visible au sein de la graisse
fortement hyperintense.
Toute baisse du signal du pancréas
par rapport au signal du foie doit donc être considérée comme
pathologique.
Le problème de ce type de séquence est la présence
de nombreux artefacts que l’on tente de pallier par des séquences
rapides.
Le cholédoque hypo-intense est généralement visible dans
sa portion intrapancréatique ; en revanche, le conduit pancréatique
n’est pas toujours mis en évidence du fait de sa petite taille à l’état
normal.
La glande est en hypersignal
plus franc sur les séquences en suppression de graisse même
lorsqu’elle est infiltrée par de la graisse.
Ceci permet d’obtenir un contraste spontané élevé
avec la plupart des lésions qui sont habituellement hypo-intenses.
En cela, l’IRM peut être supérieure à la TDM, permettant de dépister
de petites tumeurs qui ne déforment pas le contour de la glande.
La raison de l’hyperintensité du pancréas n’est pas encore bien
élucidée mais elle pourrait résulter de la partie exocrine de la
glande.
En T2, le signal de la glande pancréatique est plus variable.
Elle
peut apparaître en hypo- ou en hypersignal relatif. L’intérêt
de cette séquence réside en la mise en évidence des structures
biliaires et des collections.
L’imagerie rapide permet une bonne visualisation des structures
vasculaires.
Dans la plupart de ces séquences, les vaisseaux
apparaissent en hypersignal.
Le pancréas est un organe très vascularisé.
L’injection de gadolinium
rehausse le parenchyme glandulaire comme l’iode en TDM.
D’autres
produits de contraste (MnDpDp par exemple) sont à l’étude. Les
produits de contraste oraux utilisés sont divers et le protocole n’est
pas encore établi.
5- Place de l’imagerie par résonance magnétique
:
L’IRM offre donc des possibilités de contraste accrues par rapport à
la TDM et l’amélioration de la résolution spatiale, la diminution des
artefacts, les nouvelles séquences, en particulier de CP-IRM, et les
produits de contraste permettent d’espérer un rôle prédominant de
l’IRM dans les prochaines années.
Bien que, comme nous le verrons
ultérieurement, les différentes études comparant le scanner spiralé et l’IRM ne démontrent pas toujours la supériorité de l’IRM à ce
jour, il est probable que l’IRM puisse remplacer le scanner dans
l’avenir pour l’exploration de la pathologie pancréatique.
E - CHOLANGIOPANCRÉATOGRAPHIE RÉTROGRADE
ENDOSCOPIQUE (CPRE)
:
Permettant de visualiser les voies biliaires et le canal pancréatique,
son rôle a diminué avec l’apport croissant de l’échographie,
l’échoendoscopie, la TDM et plus récemment la CP-IRM.
Cette
technique comprend un temps endoscopique avec le repérage de la
papille et son cathétérisme et un temps radiologique avec
l’opacification canalaire.
Elle est néanmoins invasive et comporte des
risques non négligeables de pancréatite aiguë (0,3 % des cas),
d’angiocholite, ou plus rarement d’infection d’un pseudokyste ou
de perforation duodénale.
La CPRE peut être diagnostique, essentiellement dans le cas de la
pancréatite chronique, thérapeutique car elle permet notamment la
sphinctérotomie de la papille, ou intervient en préopératoire car elle
offre une imagerie anatomique des structures canalaires.
F - ANGIOGRAPHIE
:
Technique invasive, sa place est aujourd’hui secondaire.
Elle peut
être utile dans le bilan des adénocarcinomes du pancréas,
essentiellement en préopératoire afin de visualiser les vaisseaux et
dépister une éventuelle thrombose qui n’aurait pas été
diagnostiquée antérieurement par l’échographie ou la TDM.
Elle
permet également de localiser les lésions endocrines comme
l’insulinome et si nécessaire d’effectuer des dosages veineux
hormonaux.
G - RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
:
1- Ponction-biopsie du pancréas
:
L’importante morbidité et le taux d’erreur élevé des biopsies
chirurgicales ont favorisé le développement de la biopsie sous
guidage échographique ou TDM.
Elle intervient pour le diagnostic
du cancer pancréatique.
L’utilisation de l’échographie est simple et peu coûteuse.
La lésion à biopsier et les structures voisines sont bien visibles et le trajet de
l’aiguille peut être suivi. En TDM, la ponction est pratiquée après
une série de coupes de repérage.
La position de l’aiguille est vérifiée
après de nouvelles coupes TDM. Cette méthode est habituellement
plus longue et ne permet qu’un contrôle discontinu pendant la
ponction.
Mais les fluoroscanners pallient aujourd’hui cette limite
en offrant une étude continue lors des biopsies.
L’utilisation du
scanner est indispensable quand la lésion ou ses rapports, en
particulier vasculaires, sont mal visibles en échographie.
Les biopsies sont réalisées avec des aiguilles fines de 20 ou 22 G et sont donc peu
dangereuses, même si l’aiguille traverse le tube digestif.
Ce
calibre fin permet également de réduire le risque d’hémorragie et de
pancréatite postbiopsie.
En revanche, il faut éviter de traverser des
voies biliaires ou un intestin obstrués, même si l’on utilise une
aiguille fine.
Il est nécessaire de ponctionner la lésion en différents
endroits, surtout si elle est nécrotique ou infiltrante. En effet, une
des difficultés principales est de différencier la tumeur de la fibrose
ou de l’inflammation associées.
Les résultats faussement négatifs sont souvent imputables à la
ponction du pancréas non tumoral au voisinage de la lésion ou à
celle d’un foyer de pancréatite chronique associé au cancer.
Ceci
explique que la ponction d’une tumeur du pancréas soit considérée
comme moins performante que celle des autres tumeurs
abdominales.
Le taux de complications dans la littérature est de 3 à 4% et la
mortalité de 0,3 %.
Le risque d’ensemencement du trajet de
ponction par des cellules tumorales ou d’une dissémination par voie
sanguine est négligeable.
Il est cependant considéré plus élevé
dans le cas des tumeurs mucoïdes.
La fiabilité de la ponction pour le diagnostic de cancer du pancréas
est variable et dépend de la technique et de l’expérience de
l’opérateur.
Elle apporte le diagnostic de cancer du pancréas dans
75 à 85 % des cas environ.
Mais la prudence s’impose et seul le
résultat de malignité doit être pris en compte.
La ponction permet
de différencier l’adénocarcinome des autres lésions malignes mais le
diagnostic reste plus difficile avec la pancréatite chronique.
Un
diagnostic de pancréatite chronique doit toujours être confronté à
l’ensemble du bilan clinique, biologique et radiologique.
2- Ponctions et drainage de collections
:
La ponction d’une collection peut être réalisée sous contrôle
échographique ou TDM.
La TDM offre
souvent une meilleure appréciation de la situation de la lésion et
de ses rapports et permet le choix de la meilleure voie d’abord.
L’échographie
est intéressante en raison de son innocuité et sa facilité
d’utilisation.
Quelle que soit
la technique de guidage, la ponction est faite à l’aide d’une
aiguille fine.
Une
opacification du kyste permet de juger de son caractère non
communicant avec les canaux biliaires.
Le rôle
thérapeutique de l’aspiration est discuté car si elle peut faire
transitoirement diminuer la douleur en période aiguë, la récidive du
kyste est fréquente.
L’aspiration
permet en revanche d’affirmer la présence d’une collection infectée
dont les signes cliniques sont souvent peu spécifiques.
En pratique, il
est préférable de réaliser un drainage percutané de la cavité
assurant un assèchement plus complet et diminuant le risque de
récidive.
Le cathéter de 8 à 14 G est laissé en drainage libre
ou sous aspiration et le volume de la cavité est contrôlé
régulièrement par échographie.
Le cathéter est retiré quand le kyste apparaît asséché.
Par ailleurs,
les pseudokystes surinfectés sont une indication de drainage rapide
pratiqué sous couverture antibiotique.
Le drainage percutané comporte peu de complications (5 à 10 %)
par opposition à l’importante mortalité et morbidité associées au
drainage chirurgical.
La plus sérieuse des complications est
l’infection secondaire d’un kyste.
Les indications du drainage sont
essentiellement les pseudokystes dont la taille importante ne permet
pas d’espérer la régression spontanée, ou ceux qui ont brutalement
augmenté de taille ou qui sont devenus symptomatiques.
3- Gestes antalgiques percutanés
:
La neurolyse percutanée du plexus solaire et des nerfs splanchniques
est la plus réalisée.
Lorsqu’une lésion tumorale pancréatique, généralement évoluée,
s’étend dans l’espace rétropéritonéal préaortique englobant alors les
ganglions du plexus solaire et les nerfs splanchniques, elle
occasionne des douleurs abdominales de type solaire qui peuvent
résister aux médications antalgiques.
La destruction chimique
percutanée des structures nerveuses représente une alternative au
geste chirurgical.
Elle est réalisée sous contrôle scanographique, ce qui permet
d’identifier les éléments du plexus solaire et les axes artériels et de
suivre la position de l’extrémité de l’aiguille ainsi que les voies de
diffusion de l’agent neurolytique injecté.
La ponction percutanée est
pratiquée à l’aide d’une aiguille souple de 21 à 23 G.
La voie d’abord est préférentiellement antérieure en raison de sa
facilité, sa rapidité d’exécution et la position dorsale du patient, plus
confortable.
Après contrôle de l’emplacement de l’aiguille par une
injection de 10 mL de Xylocaïnet qui doit calmer la douleur, on
effectue une injection lente de 20 à 40 mL d’éthanol dilué à 50 ou
70 % pour chaque position de l’aiguille.
Les résultats sont difficiles à interpréter en raison du caractère
subjectif des douleurs, néanmoins on considère qu’un effet
antalgique est observé dans environ 87 % des patients cancéreux et
44 % en cas de pancréatites chroniques. Les complications sont
rares quand la technique est maîtrisée par un opérateur entraîné.
Les accidents de ponction sont limités par le contrôle scanographique et les hémorragies ou péritonites chimiques sont
exceptionnelles.
Étude par pathologie
:
A - PANCRÉATITE AIGUË
:
Si la pancréatite aiguë reste aujourd’hui encore une pathologie
complexe et d’évolution parfois gravissime, l’imagerie a
considérablement facilité son diagnostic, l’évaluation de son
pronostic et sa prise en charge.
1- Généralités et définitions
:
L’intoxication éthylique et la lithiase biliaire sont les deux causes
prédominantes des pancréatites aiguës.
Mais les poussées aiguës marquent souvent l’évolution d’une pancréatite chronique
alcoolique.
Parmi les autres causes beaucoup moins fréquentes, on
retient notamment les risques médicamenteux ou instrumentaux
(chirurgie et manoeuvres endoscopiques).
Dans un quart des cas,
aucune origine n’est mise en évidence.
La pancréatite aiguë est due à la libération massive d’enzymes
pancréatiques activées entraînant une autodigestion pancréatique et
une nécrose.
Cette dernière est le facteur fondamental dont dépend
la gravité de la pancréatite puisqu’elle est associée à une évolution
prolongée et au risque d’hémorragie et d’abcès.
Selon la sévérité de
la pancréatite aiguë, on reconnaît deux grands groupes : les formes
mineures, les pancréatites oedémateuses, qui peuvent se résoudre
spontanément et les formes d’emblée graves, les pancréatites sévères nécrosantes, hémorragiques ou encore suppuratives lorsqu’il se
surajoute des abcès et une infection.
Tous les états intermédiaires sont possibles.
En fait, 10 à 25 % des
pancréatites aiguës auront une évolution sévère nécessitant des soins
intensifs et une éventuelle intervention radiologique ou chirurgicale.
Afin de lever toute équivoque, certains termes méritent d’être
précisés :
– des collections liquidiennes peuvent être visualisées
concomitamment à la poussée de pancréatite aiguë.
Ce sont des
formations liquidiennes précoces mal circonscrites et sans paroi.
Compte tenu de son caractère ambigu et erroné, le terme de
phlegmon a été abandonné depuis la conférence d’Atlanta en
1993.
Certaines de ces collections se résorbent spontanément,
d’autres prennent la forme de pseudokystes.
Le pseudokyste comporte une capsule formée par du tissu de
granulation ou fibreux sans vraie paroi épithéliale.
Ce processus
est lent et demande au moins 4 semaines.
L’évolution naturelle
des pseudokystes a été bien documentée échographiquement dans
les années 1980.
De 20 à 50 % vont se résorber spontanément
sans devenir symptomatiques, l’autre moitié peut se stabiliser, se
résorber partiellement ou se compliquer.
Le taux de complications augmente avec le temps : il est de 20 %
après 6 semaines, et de 75 % à 18 semaines.
Il s’agit le plus souvent
de rupture (20 %), d’hémorragie (2-10 %), d’abcès (15 %) ou
d’obstruction biliaire (7 %).
Ces complications sont associées à un
taux très élevé de mortalité (14-80 %) malgré les traitements
médicaux et chirurgicaux ;
– l’abcédation résulte de l’infection d’une collection liquidienne ou
d’une nécrose.
Il est important de différencier l’abcès d’une nécrose infectée car leur
évolution et leur traitement sont différents.
L’abcès a ainsi un
pronostic et une évolution beaucoup moins péjoratifs d’autant qu’il
existe la possibilité d’un drainage percutané.
2- Diagnostic
:
Le diagnostic de pancréatite aiguë est aujourd’hui dépendant de
l’imagerie et est assuré par l’échographie et de façon plus précise
par la TDM.
Cette dernière a changé notre conception de l’affection
et a modifié la conduite thérapeutique.
La pancréatite aiguë se caractérise par des modifications de la
morphologie et du contraste glandulaire et par une inflammation de
la graisse péripancréatique.
Mais certaines pancréatites authentiques
ont un parenchyme de taille et de structure normales.
* Modifications de la glande pancréatique : hypertrophie
du pancréas
– En échographie, le signe caractéristique de la pancréatite aiguë
oedémateuse est typiquement l’élargissement hypoéchogène et diffus de la glande. Mais l’examen peut être normal dans 29 % des
cas au stade initial.
Par ailleurs, l’échogénicité varie selon le
degré d’hémorragie et de graisse, s’il existe une pancréatite
chronique sous-jacente ou une atteinte à distance.
– En TDM, dans
les formes légères, l’imagerie peut être normale ou ne montrer
qu’une augmentation modérée de la taille du pancréas.
Dans les formes
plus sévères, le pancréas présente un élargissement diffus, ses
contours deviennent irréguliers et le parenchyme glandulaire est
hétérogène.
Les pancréatites nécrosantes
se caractérisent par une glande massivement élargie et hétérogène. Les zones de nécrose sont
souvent multifocales ou peuvent prédominer en périphérie de la
glande.
Le grand avantage de la TDM est de pouvoir les mettre
en évidence par un défaut de rehaussement diffus ou localisé du
parenchyme lors de l’injection iodée.
Mais elle peut être prise
en défaut dans les cas de nécrose minime.
On utilise au mieux
aujourd’hui le mode spiralé en raison de la meilleure appréciation
des structures glandulaires et vasculaires.
Ces pancréatites
peuvent s’accompagner d’une atteinte nécrosante de la graisse
périglandulaire mais elle est plus difficile à visualiser
scanographiquement.
– En IRM, le signal du pancréas lors d’une pancréatite aiguë est
quasi similaire à celui du pancréas normal.
Le diagnostic est donc
évoqué sur des modifications morphologiques, en particulier
l’élargissement de la glande et la présence d’une infiltration péripancréatique.
Cette dernière est bien visible au sein de la graisse hyperintense sur les séquences T1 mais il est parfois difficile de la
différencier de la glande pancréatique.
Pour certains auteurs, l’IRM aurait une sensibilité supérieure à
celle de la TDM.
La présence de nécrose peut être détectée lors de
l’injection de gadolinium par l’absence de rehaussement du
parenchyme.
La tuméfaction du pancréas peut ne toucher qu’une partie de la
glande.
Ces pancréatites segmentaires sont plus trompeuses.
Elles
sont tout particulièrement fréquentes sur une pancréatite chronique
préalable, en amont d’une lésion pancréatique (pancréatite
chronique ou tumeur) ou en amont d’un calcul.
Dans ces cas, le
diagnostic différentiel avec une lésion tumorale peut se poser.
Les contours glandulaires sont analysés en regard de la zone
hypertrophiée.
Ils apparaissent nets ou le plus souvent flous en
raison de l’inflammation périglandulaire qui entraîne un oedème de
la graisse.
* Inflammation de la graisse périglandulaire
:
C’est le grand avantage de la TDM que de permettre une excellente
visualisation, non seulement du pancréas, mais aussi de
l’atmosphère périglandulaire, du rétropéritoine, du mésentère, des
fascias et ligaments.
L’inflammation de la graisse péripancréatique
se traduit par un aspect « flou et sale » et un épaississement des
fascias péripancréatiques.
L’épaississement des fascias,
particulièrement du fascia pararénal antérieur de Gerota, est un
signe évocateur mais il n’est pas spécifique car il peut s’observer
dans les atteintes rénales ou rétropéritonéales.
L’IRM offre de même une excellente visualisation de l’atteinte de la
graisse péripancréatique se caractérisant par la présence de travées
hypo-intenses en T1.
L’épaississement des fascias est bien visible.
En revanche, l’oedème des structures péripancréatiques et
l’épaississement des fascias ne peuvent être appréciés correctement
en échographie.
* Atteinte vasculaire
:
L’élargissement de la glande s’accompagne d’une compression de la
veine mésentérique supérieure et/ou de la veine cave inférieure,
d’un refoulement de la veine mésentérique supérieure et de la veine
splénique.
* Conduit pancréatique (canal de Wirsung)
:
Il peut être strictement normal mais il est souvent non visible ou
très fin dans la zone hypertrophiée en raison de la compression par
l’oedème glandulaire.
Il est dilaté en amont d’une lésion obstructive,
quelle qu’en soit la cause.
3- Complications
:
Elles sont dépistées au mieux par la TDM et l’IRM car l’échographie
n’en permet qu’un bilan partiel.
* Collections liquidiennes
:
Elles affectent environ 40 % des patients, tôt dans l’évolution d’une
pancréatite aiguë.
Elles se résorbent spontanément dans 50 % des
cas. Les autres évoluent vers des pseudokystes ou peuvent se
compliquer d’infection ou d’hémorragie.
Ces collections sont intraou
extrapancréatiques.
L’arrière-cavité des épiploons et l’espace
pararénal antérieur gauche sont les zones le plus fréquemment
atteintes mais elles peuvent siéger dans l’ensemble de l’abdomen,
voire dans le médiastin, dans le parenchyme des organes susmésocoliques
(foie, rate, reins) ou dans les parois digestives.
En TDM, elles se présentent comme des formations hypodenses aux
contours flous sans capsule ce qui les distingue des pseudokystes.
Elles sont hétérogènes quand elles contiennent un mélange de
liquide pancréatique, de nécrose, d’hémorragie ou d’inflammation.
En échographie, les collections sont bien visualisées, surtout dans
certaines localisations comme dans l’arrière-cavité des épiploons ou
dans la glande pancréatique elle-même.
Les collections précoces se
présentent comme des structures hypoéchogènes mal limitées.
Lorsqu’elles sont hétérogènes, elles peuvent prêter à confusion avec
un carcinome.
Il est important de rechercher des collections liquidiennes qui
peuvent migrer au niveau des différents récessus abdominaux.
Outre l’arrière-cavité des épiploons, elles peuvent atteindre les récessus périhépatiques, en particulier le récessus de Morisson, les
gouttières paracoliques, le cul-de-sac de Douglas.
La présence de
liquide dans les récessus du côté gauche indique une atteinte diffuse
importante.
En IRM, elles apparaissent hypo-intenses en T1 et hyperintenses en
T2, parfois hétérogènes et sans capsule.
* Pseudokystes :
En TDM, le pseudokyste
est une formation liquidienne cernée par une fine paroi bien visible
après injection de produit de contraste.
En échographie, c’est une structure transsonore bien circonscrite
avec un renforcement postérieur.
Mais la présence de débris
nécrotiques ou hémorragiques est à l’origine d’une formation plus échogène.
La plus importante des complications est la
surinfection dont le diagnostic, difficile, relève de l’aspiration à
l’aiguille fine sous échographie ou TDM.
En IRM, les pseudokystes ont un faible signal en T1 et en séquence
T1 avec suppression de la graisse. Ils sont en hypersignal en T2.
* Abcès pancréatique
:
L’abcès est une collection circonscrite située à proximité du pancréas
et contenant du pus avec peu ou pas de nécrose.
Il se forme après
4 semaines au moins d’évolution. Le diagnostic est probable devant une collection hypodense présentant une paroi épaisse.
L’existence
de bulles de gaz est évocatrice mais ce signe n’est présent que chez
la moitié des patients et il n’est pas pathognomonique puisqu’il
peut se rencontrer en cas de fistule digestive.
Dans ces conditions peu spécifiques et si une abcédation est évoquée
cliniquement, seule la ponction-aspiration du liquide permet d’affirmer le
diagnostic.
* Nécrose infectée
:
C’est une infection du tissu nécrotique pancréatique ou péripancréatique.
Elle peut être
peu importante et focale mais peut aussi devenir sévère.
Elle se
développe tôt ou tardivement dans l’évolution de la pancréatite
aiguë.
Son diagnostic
est évoqué lorsque la glande pancréatique ne se rehausse pas lors de
l’injection de produit de contraste, qu’il existe des bulles de gaz
ou du tissu en voie de liquéfaction.
Compte tenu de l’aspect relativement
solide de cette nécrose, le seul traitement est chirurgical.
Il ne
peut être percutané par drainage qu’en cas de nécrose liquidienne
complète.
* Hémorragie :
L’hémorragie résulte le plus souvent de la rupture d’un pseudoanévrisme de l’artère splénique et de ses branches.
Un éventuel pseudoanévrisme peut être dépisté par l’échodoppler.
En TDM, le pseudoanévrisme prend le contraste. La présence de
sang est évoquée devant une densité élevée ou un épanchement
dense dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale.
En IRM, l’hémorragie est dépistée aisément par son hypersignal en
T1. Une angiographie avec embolisation en urgence est le traitement
de choix.
4- Autres examens
:
* Radiographie de l’abdomen et du thorax
:
Elle apporte des éléments d’orientation mais les nombreux signes
décrits manquent de spécificité.
Lors d’une pancréatite aiguë, on observe classiquement sur la
radiographie de l’abdomen sans préparation des modifications des
gaz digestifs comme un iléus duodénal, une anse grêle « sentinelle »
ou encore une dilatation colique segmentaire avec arrêt net (colon cut-off sign).
On recherche des calculs, soit vésiculaires, soit
pancréatiques.
Des modifications de densité sont des altérations plus
subtiles à identifier alors que l’existence de bulles de gaz traduit un
stade grave d’abcès pancréatique.
Soulignons que dans un quart des
cas, il n’existe aucun signe radiologique.
La pancréatite aiguë s’accompagne volontiers d’un épanchement
pleural, en général gauche.
Il est tardif, n’apparaissant pas avant la
36e heure.
Il est visible sur 10 % des radiographies du thorax et sur
24 à 32 % des TDM thoraciques.
On peut également observer des
atélectasies basales planes, des infiltrats pulmonaires ou une
ascension du diaphragme.
Elle permet de rechercher une cause biliaire mais surtout de réaliser
une sphinctérotomie endoscopique pour drainer la voie biliaire ou
la voie pancréatique.
* Drainage percutané des collections
:
Les indications concernent avant tout les collections abcédées dont
le diagnostic est affirmé par la ponction percutanée à l’aiguille fine.
Mais on peut également drainer des collections liquidiennes,
notamment lorsqu’elles entraînent des douleurs ou des
compressions sur les organes avoisinants.
Cette technique permet
de surseoir à la chirurgie ou de la différer en intervenant en dehors
de la période dangereuse.
* Angiographie
:
Elle est uniquement nécessaire quand on suspecte un pseudoanévrisme qui peut être embolisé ou plus rarement quand la
pancréatite résulte d’un problème vasculaire.
5- Conduite à tenir
:
* Valeur pronostique de la TDM
:
La TDM est
certes l’examen qui permet le mieux de visualiser l’atteinte du
pancréas et l’extension des complications.
Son rôle
pronostique est plus discuté.
À la
classification clinique et biologique de Ranson, se sont ajoutées de nombreuses
classifications TDM afin d’évaluer la sévérité de la maladie.
Les principales, le score de Balthazar, le CT severity index (CTSI) et
le score de Schroder, sont basées essentiellement sur la présence
et l’importance de l’inflammation de la glande, sur l’étendue de la
nécrose et sur l’existence de collections.
La plus connue est celle de Balthazar qui reconnaît cinq groupes :
– grade A : pancréas normal ;
– grade B : élargissement localisé ou diffus du pancréas ;
– grade C : anomalies pancréatiques et atteinte inflammatoire de la
graisse péripancréatique ;
– grade D : collection liquidienne unique ;
– grade E : présence de plusieurs collections liquidiennes ou de
bulles de gaz dans le pancréas ou à proximité.
L’étendue de la nécrose peut être estimée à moins de 30 %, de
30 à 50 % ou à plus de 50 % du parenchyme glandulaire.
Le CTSI comprend une échelle de 1 à 10. Un chiffre de 0 à 4 est
attribué aux différents grades de A à E.
Puis 2, 4, 6 points sont
ajoutés respectivement en présence de moins de 30 % de nécrose, de
30-50 % de nécrose ou de plus de 50 % de nécrose.
Ainsi, il n’existe pas de mortalité ou morbidité chez les patients
présentant un score CTSI de 0 ou 1 alors qu’à l’inverse, un score
CTSI de 7 à 10 comporte un risque de mortalité de 17 % et 92 % de
complications.
Si certaines études ont montré la place de la TDM dans l’évaluation
pronostique des pancréatites aiguës, d’autres au contraire lui
accordent moins de valeur.
De la même façon, il n’existe pas
d’accord quant à la signification de la nécrose glandulaire.
Ainsi, pour certains, il existe une bonne corrélation entre la
détection scanographique de nécrose et le développement de
complications ou une évolution fatale.
Pour d’autres,
l’existence de nécrose en TDM n’altère pas le pronostic.
En fait, on peut considérer que la morbidité et la mortalité sont en
grande mesure dépendantes de l’étendue des lésions extrapancréatiques.
Il semble ainsi que la TDM soit équivalente à
l’évaluation clinique pour identifier les pancréatites sévères. En
revanche, elle permet de mieux prédire une évolution favorable.
La TDM permet surtout de réaliser le bilan d’une pancréatite aiguë
cliniquement sévère et de mettre en évidence des complications.
Ainsi, les patients qui présentent une collection initiale ou une
nécrose pancréatique comportent un haut risque de complications
ultérieures et seront donc suivis en TDM.
* Indications
des différents examens :
+ TDM :
La TDM est considérée aujourd’hui comme l’examen de choix de la
pancréatite aiguë.
Elle permet dans le même temps d’en faire le
diagnostic, d’évaluer la nécrose parenchymateuse et les atteintes
vasculaires et de dépister les complications.
En pratique, le
diagnostic de pancréatite aiguë relevant de la clinique et de la
biologie, la TDM n’apparaît pas nécessaire à la phase initiale d’une
pancréatite modérée.
En revanche, elle est réalisée en cas de doute
diagnostique ou s’il s’agit d’une pancréatite sévère.
Elle est répétée
ultérieurement si l’évolution n’est pas favorable ou s’il existe des
complications qu’il faut suivre.
+ Échographie :
Malgré la place de la TDM, l’échographie comporte toujours
d’excellentes indications.
L’échographie reste l’examen premier dans
les pancréatites mineures.
C’est également un atout important dans
la surveillance de l’évolution d’une pancréatite.
On considère
aujourd’hui que le pancréas est visualisé dans 90 % des cas en
urgence.
L’échographie peut cependant être difficile dans les
premières heures d’un épisode aigu en raison de l’iléus digestif qui
entraîne un barrage gazeux important.
Elle est en outre de
performance limitée chez un patient obèse qui fait préférer la TDM.
En fait, l’avantage de l’échographie réside dans la visualisation de
la vésicule biliaire et la détection d’éventuels calculs ainsi que dans
l’appréciation de l’état des voies biliaires intra- et extrahépatiques.
Les calculs vésiculaires responsables de pancréatites aiguës sont
classiquement ceux qui ont moins de 4 mm de diamètre.
La
dilatation des voies biliaires est le signe indirect de la présence d’un
calcul du bas cholédoque, en sachant qu’elle peut aussi résulter de
l’oedème céphalique.
L’échographie apparaît moins précise dans
l’analyse et le bilan d’une pancréatite aiguë.
De plus, l’évaluation de
la nécrose pancréatique bien visualisée en TDM n’est pas possible.
Cet examen peut être réservé pour les pancréatites légères, pour
éliminer les diagnostics différentiels en urgence ou pour visualiser
des calculs biliaires ou une dilatation des voies biliaires.
+ IRM
:
L’IRM permet une analyse morphologique du pancréas et la
recherche de collections pancréatiques et extrapancréatiques.
Elle est
utile pour dépister une hémorragie, des complications vasculaires
ou des calculs biliaires.
En revanche, les calcifications
pancréatiques sont mal visibles car dépourvues de signal.
La CPIRM
offre une excellente visualisation des voies biliaires.
Elle peut
intervenir en premier afin de sélectionner les malades nécessitant
une sphinctérotomie.
Cependant, l’IRM a aujourd’hui encore peu de
place dans le diagnostic de pancréatite aiguë car elle est d’une part
difficile lorsque l’état du malade est très altéré (réanimation) et
d’autre part son accès est limité en urgence.
En effet, la TDM reste à
ce jour l’examen de l’urgence abdominale.
* Conduite à tenir
:
+ Pancréatite légère
:
L’échographie est utilisée pour les pancréatites légères, pour le
diagnostic de lithiase vésiculaire ou pour suivre l’évolution
d’éventuels pseudokystes.
+ Pancréatite cliniquement grave
:
Selon Balthazar et al :
– le scanner initial est motivé par un diagnostic douteux, une
pancréatite cliniquement grave, l’absence d’amélioration clinique
dans les 72 heures ou le développement de complications ;
– le suivi scanographique est effectué dans les cas de grade A-C
uniquement si le tableau clinique fait craindre une complication.
En revanche, si le grade est initialement D-E, il est souhaitable de
réaliser un contrôle à 7-10 jours puis ultérieurement si le tableau
clinique ne s’améliore pas ou pour constater la résolution des
complications.
B - PANCRÉATITE CHRONIQUE
:
1- Généralités
:
La pancréatite chronique est caractérisée par une inflammation
prolongée et irréversible du pancréas se traduisant par des
anomalies morphologiques et fonctionnelles de la glande.
Les
modifications morphologiques de la glande pancréatique sont
devenues accessibles grâce à l’échographie et à la TDM.
On distingue :
– les pancréatites chroniques non obstructives (ou pancréatites
primitives ou pancréatites chroniques calcifiantes) dont les causes
principales sont l’alcoolisme et la dénutrition ;
– les pancréatites chroniques secondaires obstructives qui
surviennent en amont d’un obstacle, tumeur, sténose inflammatoire,
anomalies congénitales, pancréas divisum, traumatisme.
2- Diagnostic
:
Le diagnostic de
pancréatite chronique relève de la clinique et de la biologie.
Néanmoins,
l’imagerie intervient pour diagnostiquer un pancréas anormal et
rechercher des complications.
* Diagnostic
précoce :
+ CPRE :
La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est
une technique performante, voire la plus sensible dans le
diagnostic de pancréatite chronique mais elle n’est pas sans risque.
Au début, le canal principal est normal alors que quelques branches
collatérales sont le siège de dilatations segmentaires.
L’échographie
et la TDM sont, à ce stade, normales. Lorsque la pancréatite
chronique est évoluée, le diagnostic est évident.
Le canal principal
est dilaté et sinueux et présente des lacunes, des sténoses et des
zones de rupture canalaire.
La CPRE intervient également dans le
bilan préopératoire.
Cette technique comporte cependant des
limites : la CPRE peut être anormale alors que les patients ne
présentent que peu ou pas de symptômes.
En revanche, il existe des
cas de pancréatites chroniques où la CPRE est normale.
Par
ailleurs, elle ne peut distinguer les différentes causes de pancréatites
chroniques.
Sur le plan thérapeutique, la CPRE permet de lever un obstacle
cholédocien par sphinctérotomie.
La voie endoscopique peut aussi
être utilisée pour drainer des pseudokystes dans l’estomac ou le
duodénum.
Techniquement difficile, il s’agit d’un traitement palliatif
qui comporte un risque élevé de complication.
+ CP-IRM :
Elle permet aujourd’hui la visualisation sans produit de contraste
de l’arbre biliaire et du conduit pancréatique dans différents plans
de l’espace.
La sémiologie reprend celle de la CPRE.
Mais elle montre
mal les canaux secondaires et les petites calcifications.
Elle présente
donc des limites pour l’étude des pancréatites chroniques.
* Diagnostic de
pancréatite chronique avérée :
La pancréatite
chronique se caractérise par une modification de la structure de la
glande pancréatique, de ses contours et de sa taille, par la
présence de calcifications, et par une dilatation du canal
pancréatique.
+ Modifications
de la glande pancréatique :
En échographie,
la pancréatite chronique se manifeste par une glande hétérogène en
raison de la présence de noyaux de fibrose et de calcifications.
L’hétérogénéité est l’élément, parfois le seul,
le plus évocateur de pancréatite chronique.
Les noyaux de
pancréatite chronique forment des masses hétérogènes ou hyperéchogènes comportant ou non des zones kystiques et des
calcifications.
La taille et les contours de la glande sont des critères de moindre
valeur car leur analyse est difficile en échographie en raison de la
confusion entre l’hyperéchogénicité du pancréas et celle de la graisse
péripancréatique.
La glande présente un élargissement diffus ou
focal ou une atrophie.
Les contours irréguliers s’expliquent par la
présence de nodules de fibrose.
Comme en échographie, la pancréatite chronique entraîne
habituellement en TDM une modification de la taille du pancréas, soit un
élargissement, soit plus tardivement une atrophie de la glande
pancréatique. Dans 15 à 20 % des cas cependant,
le pancréas a une taille normale.
Il devient surtout hétérogène par
les noyaux de fibrose et de calcifications.
Deux points sont à
préciser : en dehors des pancréatites avancées, il n’existe pas de
corrélation entre l’aspect radiologique de la glande pancréatique et
l’importance du dysfonctionnement exocrine ou endocrine.
Par
ailleurs, les modifications de taille ne sont pas spécifiques car un
élargissement peut s’observer dans les lésions tumorales alors que
l’atrophie peut être présente chez les personnes âgées en l’absence
de pancréatite chronique.
En IRM, la pancréatite chronique se traduit par un signal diminué
en séquences T1 avec suppression de graisse.
Le rehaussement après
injection de gadolinium est faible et hétérogène.
+ Calcifications
:
Sur la radiographie de l’abdomen, la détection de calcifications
pancréatiques typiques représente le meilleur signe diagnostique de
pancréatite chronique alcoolique (soit 90 % des cas).
Elles sont
visualisées dans 40 à 60 % des pancréatites alcooliques qui en sont
la cause principale (80 à 90 % des cas).
Elles correspondent à des
calculs développés dans les canaux et sont soit diffuses, soit
localisées à une partie de la glande.
En échographie, les calcifications sont des structures très hyperéchogènes avec parfois un cône d’ombre franc.
Mais cet
examen est moins sensible dans le dépistage des calcifications,
surtout quand elles sont de petite taille et de situation céphalique
ou caudale, que la radiographie de l’abdomen ou la TDM.
La TDM apparaît
être l’examen le plus performant pour visualiser les calcifications.
Elles sont
habituellement petites, irrégulières et siègent sur l’ensemble de la
glande ou sont plus localisées souvent au niveau de la tête du
pancréas.
Elles doivent être
distinguées des calcifications de l’artère splénique qui peuvent faire
poser un diagnostic scanographique erroné de pancréatite chronique
débutante.
En IRM, les calcifications, dépourvues de signal, sont mal dépistées.
+ Dilatation du conduit pancréatique
:
Bien que non spécifique, la dilatation du conduit pancréatique (canal
de Wirsung) est un signe important de pancréatite chronique.
Il est aisément dépisté en échographie.
Son aspect est typiquement moniliforme
associant des dilatations et des rétrécissements en raison des
modifications de structure de la glande (atrophie, nodules, fibrose).
Le conduit pancréatique dilaté peut
contenir des calculs et bute parfois sur l’obstacle calcique situé au
niveau de la tête du pancréas.
Le conduit pancréatique normal est aujourd’hui souvent visible sur
les coupes TDM.
Il n’est donc
considéré comme pathologique que dilaté à plus de 5 mm.
Dans la
pancréatite chronique, nous l’avons vu, la dilatation prend souvent
un aspect irrégulier mais elle est parfois
harmonieuse évoquant plutôt une dilatation en amont d’une
tumeur.
Son aspect ne permet donc pas le diagnostic différentiel
entre la pancréatite chronique et le cancer.
De plus, on peut parfois
noter une dilatation dans le cas d’atrophie sénile du pancréas
mimant une pancréatite chronique.
3- Complications
:
Les complications sont avant tout les poussées aiguës, les pseudokystes et les complications biliaires et vasculaires.
* Poussée de pancréatite aiguë
:
En échographie, elle donne un aspect hypoéchogène diffus ou
localisé de la glande et s’accompagne volontiers d’une augmentation
du volume glandulaire dans la partie inflammatoire et d’un oedème
péripancréatique.
Il existe parfois un épanchement intrapéritonéal
associé.
La TDM dépiste particulièrement l’épaississement des fascias
péripancréatiques, surtout du fascia pararénal antérieur gauche.
Visible en cas de pancréatite aiguë ou chronique, ce fascia témoigne
de l’extension du processus inflammatoire, notamment au cours des
poussées aiguës des pancréatites chroniques récidivantes.
* Pseudokyste :
Il émaille volontiers l’évolution d’une pancréatite chronique
récidivante.
Il apparaît anéchogène en échographie avec un renforcement
postérieur et sans paroi.
Mais il devient hétérogène quand il se
complique d’hémorragie ou d’infection.
L’abcès est diagnostiqué par
une ponction-aspiration à l’aiguille fine.
En TDM, c’est une formation hypodense de densité liquidienne mais
variant cependant selon le contenu (hémorragie, débris tissulaires
ou infection).
La TDM en permet le bilan évaluant le nombre, la
taille, la situation et les rapports avec les organes voisins.
En IRM, les pseudokystes sont habituellement en hyposignal en T1
et en hypersignal en T2 mais avec des variations en fonction de leur
contenu. Les kystes hémorragiques apparaissent en hypersignal en
T1.
* Complications vasculaires
:
Le pseudoanévrisme artériel et la thrombose veineuse sont mis en
évidence par l’échographie aidée au mieux du doppler.
Ce dernier
permet de préciser l’extension d’une thrombose et de dépister un
éventuel cavernome péripancréatique.
En effet, ces thromboses
évoluent souvent à bas bruit et il n’est pas rare de les découvrir au
stade d’hypertension portale segmentaire avec voies de dérivation
et cavernome.
La TDM permet aisément le diagnostic de pseudoanévrisme artériel
par la prise de contraste.
La thrombose veineuse est visualisée le plus souvent au stade tardif
et l’on met alors en évidence une hypodensité du vaisseau après
injection d’iode avec la visualisation de voies de dérivation
adjacentes.
* Retentissement biliaire
:
Il est important à préciser car il intervient dans l’indication d’une
éventuelle chirurgie.
L’obstruction de la voie biliaire principale est
fréquente et résulte d’une compression distale, soit par une masse
focale de la tête du pancréas (oedème de pancréatite aiguë souvent
surajouté à un noyau de pancréatite chronique), soit par une
collection ou un pseudokyste.
Le cholédoque peut être également sténosé par une fibrose progressive ou une sténose papillaire au
cours de l’évolution de la pancréatite chronique.
L’échographie est particulièrement performante pour dépister la
dilatation biliaire, définir le diamètre de la voie biliaire principale et
rechercher l’étiologie de l’obstruction.
Elle permet également le
diagnostic de calculs intracanalaires ou vésiculaires.
Elle apparaît
supérieure à la TDM pour le dépistage de la dilatation des voies
biliaires intra- ou extrahépatiques.
Néanmoins, la TDM est d’un précieux recours lorsque l’échographie
n’est pas satisfaisante (malades d’exploration difficile ou déjà
opérés).
Mais c’est la CP-IRM qui a tendance à être préférée, permettant
aujourd’hui la visualisation non invasive des voies biliaires et la
recherche de l’obstacle éventuel.
4- Indications des différents examens
:
* Échographie :
L’échographie est un examen sensible pour dépister les
complications biliaires, vasculaires et les pseudokystes.
En revanche,
il est plus difficile de visualiser le pancréas et plus encore de le faire
en cas de pancréatite chronique.
En effet, la taille de la glande
est mal appréciée alors que les petites calcifications et la dilatation
du canal pancréatique ne sont parfois pas détectées car l’exploration
est gênée par des interpositions digestives.
Les signes
échographiques ne deviennent indiscutables que dans les cas patents
cliniquement connus.
En conséquence, si l’échographie reste le
premier examen devant la suspicion d’une pancréatopathie, elle
permet surtout d’en faire le bilan, de rechercher des complications
ou d’en effectuer le suivi.
* Tomodensitométrie
:
À l’inverse de l’échographie, la TDM permet une excellente
visualisation du pancréas et de l’atmosphère périglandulaire en
s’affranchissant des obstacles gazeux.
La technique repose sur la réalisation de coupes sans injection afin
de mettre en évidence d’éventuelles calcifications et des calculs de
la voie biliaire principale.
L’injection de produit de contraste est
nécessaire pour explorer le réseau vasculaire.
L’ingestion de produit de contraste hydrosoluble permet de baliser
le tube digestif mais elle risque de gêner le dépistage des
calcifications.
On peut réaliser des coupes avant l’ingestion de
produit ou bien utiliser de l’eau comme contraste digestif.
L’examen TDM peut être cependant très décevant dans l’exploration
des pancréatites chroniques car l’absence de graisse intraabdominale
fréquente chez ces patients amaigris est à l’origine
d’images scanographiques dégradées et d’interprétation difficile.
La sensibilité de la TDM varie selon les études entre 50 et 90 % et la
spécificité entre 55 et 85 %.
En fait, les performances dépendent
beaucoup du stade d’évolution de la pancréatite chronique. Dans
les formes débutantes, la TDM ne fait le diagnostic que dans 50 %
des cas par rapport à la cholangiopancréatographie.
* Imagerie par résonance magnétique
:
Les atouts de l’IRM sont, nous l’avons vu, ses potentialités élevées
de contraste par les différentes séquences qui améliorent le dépistage
des lésions et la visualisation des structures vasculaires et biliaires.
Néanmoins, les conclusions des différentes études sont encore
contradictoires dans la caractérisation de la pancréatite chronique.
Leur comparaison est en outre rendue difficile par l’utilisation de
séquences différentes.
Les premières analyses ont montré qu’il n’existait pas de
différences significatives en T1 ou T2 entre la pancréatite chronique
et la lésion tumorale.
Plus récemment pour certains, l’IRM identifierait des stades plus
précoces que la TDM par la mise en évidence de la fibrose avant
l’apparition des calcifications et des anomalies morphologiques.
De
plus, elle pourrait permettre de distinguer le noyau de pancréatite
chronique du cancer, ce dernier se rehaussant parfois lors de
l’injection de gadolinium.
Ceci est néanmoins contredit par une
étude actuelle qui, si elle met bien en évidence un rehaussement
au gadolinium anormal en cas de pancréatite chronique et de
tumeur, insiste sur l’impossibilité de différencier les deux par le
degré et le temps de ce rehaussement.
La prudence s’impose donc
aujourd’hui.
Mais l’IRM permet dans le même temps la visualisation des
anomalies canalaires (CP-IRM) et du parenchyme pancréatique et
de plus de façon non invasive.
Les techniques instrumentales
d’opacification directe des voies biliaires restent la référence mais
sont invasives.
* Conduite à tenir pour le diagnostic précoce
:
Le diagnostic précoce de pancréatite chronique est encore difficile.
Il
est évoqué par la clinique et la biologie complétées par la CPRE.
La
place de l’IRM (CP-IRM) reste encore à préciser mais elle est prometteuse.
Le bilan sera réalisé au mieux par la TDM qui permet
une excellente visualisation de l’état du parenchyme pancréatique,
des calcifications et des complications.
C’est aussi l’examen de choix
lors des poussées aiguës.
L’échographie est utile au diagnostic des
dilatations biliaires et intervient dans la surveillance de ces malades.
L’IRM est utilisée pour la visualisation des atteintes biliaires.
* Comment différencier pancréatite chronique et cancer ?
À ce jour, nous l’avons vu, aucune technique ne permet de
différencier avec sécurité la pancréatite chronique du cancer.
Les signes décrits dans la pancréatite chronique ne sont pas
spécifiques.
Ils concernent aussi bien la pancréatite aiguë que le
cancer.
De plus, on sait que l’incidence du cancer du pancréas est
augmentée en cas de pancréatite chronique surtout héréditaire ou
encore lorsqu’il existe des calcifications pancréatiques.
En outre,
certains cancers se greffent sur une pancréatite préexistante alors
que d’autres peuvent induire une pancréatite d’amont.
Le diagnostic
est donc évoqué par le contexte clinique, biologique et une analyse
soigneuse de l’imagerie, échographie, TDM et IRM.
En cas de
doute, une ponction percutanée sous échographie ou TDM est
souhaitable.
C - AUTRES LÉSIONS PANCRÉATIQUES NON TUMORALES
:
1- Traumatisme pancréatique
:
Le traumatisme pancréatique est rare en raison de la position rétropéritonéale, profonde de la glande.
La plupart des lésions
résultent de traumatismes violents par pénétration lors d’accidents.
Quatre-vingt-dix pour cent des patients présentent concomitamment
une atteinte des organes de voisinage.
Le traumatisme est
beaucoup plus rarement secondaire à une biopsie ou à une
pancréatite.
Les différentes anomalies rencontrées dépendent du moment où
l’examen est réalisé par rapport à la date du traumatisme.
Le but de l’imagerie est de préciser l’existence de lésions éventuelles
des organes adjacents, l’importance de la fracture parenchymateuse,
l’intégrité ou non du canal pancréatique.
* Échographie :
La fracture pancréatique n’est pas un diagnostic échographique.
On
recherche un élargissement de la glande, une interruption brutale
sur le canal pancréatique.
L’exploration est complétée par une
vérification des organes abdominaux.
Ultérieurement, l’échographie
peut permettre de dépister des pseudokystes ou des abcès.
* Tomodensitométrie
:
La TDM est la technique la plus performante pour réaliser le bilan
des traumatismes abdominaux.
Elle doit être réalisée au mieux
en utilisant un mode spiralé avec des coupes fines.
Il est parfois
nécessaire de répéter l’examen.
Les lésions pancréatiques sont
difficiles à mettre en évidence précocement et se manifestent par
une pancréatite plus ou moins diffuse.
Les contusions sont isodenses, plus rarement hyperdenses en raison d’une hémorragie.
Les fractures apparaissent comme des zones hypodenses
dans la glande, bien délimitées.
Elles sont mieux
visibles après l’injection de produit de contraste rehaussant le
parenchyme sain.
* Pancréatographie
:
La rupture du canal pancréatique peut ne pas être reconnue
initialement, même par l’exploration chirurgicale.
Une pancréatographie est alors utile dès qu’il existe une suspicion de
rupture.
Elle permet de visualiser une interruption du canal ou une
extravasation du produit de contraste.
2- Pancréas postopératoire
:
Il s’agit surtout de la surveillance des duodénopancréatectomies
céphaliques quelle qu’en soit la cause : néoplasie pancréatique, pancréatite chronique, tumeur ampullaire.
Le diagnostic est souvent
difficile. On recherche des abcès ou des pseudokystes, des lâchages
des sutures ou des sténoses anastomotiques, une dilatation biliaire,
une thrombose vasculaire ou encore des signes de récidive d’une
néoplasie.
Les pseudokystes et les collections sont des complications
spécifiques de la chirurgie pancréatique.
Diagnostiqués par
l’échographie ou la TDM, ils peuvent être traités par ponction.
3- Transplantation pancréatique
:
Elle a pour but de réduire les complications de la maladie
diabétique.
Cependant, la survie relativement faible par rapport aux autres
types de transplantations (54 à 87 %) reflète les difficultés propres
et le risque élevé de complications de la greffe pancréatique.
Le
greffon est placé en position pelvienne avec des anastomoses
digestives, vasculaires et parfois vésicales.
* Échographie et échodoppler
:
L’échographie permet de visualiser le greffon et de rechercher
d’éventuelles collections.
Mais l’examen peut être gêné par
les interpositions digestives.
L’échodoppler offre aujourd’hui une
analyse non invasive du réseau vasculaire permettant de réserver
l’angiographie au bilan préopératoire.
* Tomodensitométrie
:
Le greffon apparaît homogène avec une densité identique à celle de
la glande native normale.
L’injection de produit de contraste doit
être évitée ou minime en raison des risques d’insuffisance rénale.
La TDM montre des inhomogénéités du cortex et des anomalies de la
graisse péripancréatique mais ces éléments sont aspécifiques.
Les
calcifications sont bien visibles et les collections liquidiennes sont
facilement dépistées.
* Imagerie par résonance magnétique
:
C’est l’examen de choix chez ces patients fragiles.
Le greffon est
analysé en séquences pondérées T1 et T2.
Il est bien visible sur des
coupes coronales. L’IRM semble présenter des sensibilité et
spécificité élevées pour le diagnostic de rejet aigu en montrant
des zones d’hyperintensité en T2.
Elle offre également une meilleure
caractérisation des collections liquidiennes.
L’imagerie permet aujourd’hui l’exploration du parenchyme
pancréatique greffé.
Néanmoins, son analyse est limitée et l’on
manque encore de spécificité. Le diagnostic définitif relève de
l’histologie qui reste difficile à obtenir.
4- Dystrophies pancréatiques
:
* Insuffisance pancréatique
:
L’insuffisance pancréatique est cliniquement manifeste quand plus
de 90 % du parenchyme glandulaire est non fonctionnel.
Aussi, le
diagnostic est-il difficile à établir surtout s’il n’existe pas de diabète
patent.
De nombreuses pathologies peuvent aboutir à une insuffisance
pancréatique.
C’est ainsi le cas de toute obstruction canalaire quelle
qu’en soit l’origine, calculeuse, inflammatoire ou tumorale.
Elle est également observée dans toute altération ou destruction
cellulaire dont les causes sont nombreuses : l’alcool, les virus, ou
encore l’hémochromatose, l’hyperparathyroïdie, la colite ulcéreuse,
la pancréatite aiguë ou chronique, la mucoviscidose,
l’hypertriglycéridémie ou la malnutrition.
L’imagerie identifie les
altérations morphologiques de la glande, essentiellement
l’infiltration graisseuse et l’atrophie du parenchyme glandulaire.
Plus rarement, la surcharge en graisse aboutit à une hypertrophie
du pancréas.
L’infiltration graisseuse du pancréas est également observée et cela
beaucoup plus fréquemment en pratique, lorsqu’il existe une
surcharge pondérale ou un diabète.
C’est aussi une modification
caractéristique du pancréas de la personne âgée.
Dans ces cas, la
surcharge graisseuse est le plus souvent asymptomatique et peut
s’associer à une stéatose hépatique.
En échographie, l’infiltration graisseuse entraîne une hyperéchogénicité de la glande parfois difficile à différencier de la
graisse péripancréatique.
C’est la TDM qui
en permet le mieux le diagnostic.
Dans les stades
initiaux, le pancréas prend un aspect « marbré » puis le parenchyme glandulaire tend à
disparaître, remplacé progressivement par de la graisse.
On peut
parfois noter des calcifications, essentiellement dans les pancréatites
chroniques et plutôt tardives dans l’évolution de la maladie.
* Mucoviscidose (maladie fibrokystique du pancréas
ou « cystic fibrosis »)
:
La mucoviscidose est une maladie autosomique récessive rare
(1/2 000) qui se caractérise par une anomalie sécrétoire des glandes
séreuses et surtout muqueuses.
Elle touche essentiellement les
glandes exocrines du poumon, du pancréas et du tractus digestif.
C’est la cause la plus fréquente d’insuffisance pancréatique chez
l’enfant. Le gène est aujourd’hui connu ; il se situe sur le bras long
du chromosome 7.
Les lésions anatomopathologiques consistent dans la transformation
kystique des canaux inter- et intralobulaires.
Le pancréas est le siège
de formations microkystiques dont la lumière est obstruée par des
dépôts mucoïdes denses.
Le tissu interstitiel est progressivement
remplacé par une fibrose qui s’accentue au cours de l’évolution.
Une lipomatose apparaît dans les cas avancés.
L’insuffisance pancréatique exocrine n’intervient que quand plus de
98-99 % du parenchyme est détruit.
L’imagerie met en évidence l’atteinte de la glande, depuis l’atrophie
et la fibrose au complet remplacement du parenchyme par de la
graisse.
En échographie, le pancréas est hyperéchogène et comporte
parfois des calcifications ou de petites formations kystiques.
Il
peut ne pas être visible s’il existe une importante atrophie
glandulaire.
L’échographie est l’examen de choix pour rechercher
les altérations vésiculaires souvent associées, épaississement pariétal,
microvésicule ou calculs, ainsi que les atteintes des voies biliaires.
La TDM permet le mieux de visualiser la transformation graisseuse
progressive du pancréas qui est à l’origine parfois de la disparition
complète de la glande.
Les calcifications sont bien identifiées, en
revanche, les microkystes sont plus rarement mis en évidence.
Dans
de rares cas, les kystes sont plus volumineux et l’aspect du
pancréas peut évoquer une maladie de von Hippel-Lindau.
Cette
dernière ne s’accompagne cependant pas d’insuffisance
pancréatique.
Il existe parfois des cystadénomes microkystiques ou
mucineux associés.
On recherche les atteintes associées biliaires mais
surtout hépatiques ou spléniques ou encore les complications
digestives.
En IRM, le pancréas est hyperintense en T1 et T2 en raison de la
surcharge graisseuse.
L’atteinte de la glande pancréatique est
aussi bien identifiée en TDM qu’en IRM.
En revanche, les
calcifications ne sont pas décelées en IRM.
L’imagerie prend ainsi une place importante dans le bilan des
lésions de la mucoviscidose et dans le dépistage des complications.
* Hémochromatose
:
Les lésions pancréatiques de l’hémochromatose se caractérisent sur
le plan histologique par une fibrose inter- et intralobulaire.
Elle est
constante dans la forme idiopathique.
L’infiltration ferrique peut
entraîner, au-dessus d’un certain seuil, une nécrose cellulaire.
Le pancréas est hyperéchogène en échographie.
Il est parfois dense
en TDM mais c’est l’IRM qui montre le mieux la surcharge ferrique,
le pancréas apparaissant en hyposignal franc en séquences pondérées en T2.
Cette chute du signal résulte de la présence
d’ions ferriques qui raccourcissent le temps de relaxation T1 et T2
des protons adjacents.
L’IRM peut permettre de différencier la
surcharge ferrique due à une hémochromatose de celle résultant
d’une hémosidérose par transfusions.
Dans le premier cas, le foie et le pancréas sont en hyposignal, dans le second, la rate et le foie ont
un signal diminué alors que le pancréas, qui ne contient pas de
cellules réticuloendothéliales, est normal.
D - ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
:
Alors qu’il existe une très grande variété de néoplasmes
pancréatiques, la plupart sont des tumeurs épithéliales dont 90 %
sont représentées par les adénocarcinomes ductaux.
L’incidence de
l’adénocarcinome augmente dans tous les pays industrialisés.
Environ 3 à 5% des décès par cancer digestif sont attribués au
carcinome pancréatique.
Malgré les améliorations de l’imagerie
et les progrès thérapeutiques, son pronostic reste très défavorable.
La classification des tumeurs pancréatiques est complexe.
La
classification internationale de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) établie en 1978 par Gibson est aujourd’hui délaissée au
profit de classifications basées sur l’origine cellulaire des tumeurs.
1- Généralités
:
D’origine canalaire, l’adénocarcinome pancréatique représente la
plus fréquente des tumeurs pancréatiques.
Les facteurs de risque ne
sont pas encore bien établis mais l’alcool est un facteur favorisant
reconnu. Son pronostic reste extrêmement médiocre avec un
taux de survie à 5 ans très faible (3 % environ).
Environ 70 % des adénocarcinomes ductaux touchent la tête du
pancréas. Ils sont alors souvent ictérigènes et découverts plus tôt.
Les tumeurs corporéocaudales sont décelées plus tardivement,
souvent à l’occasion d’un amaigrissement, d’une altération de l’état
général ou de douleurs à irradiation postérieure.
Il n’est pas rare de
les mettre en évidence en imagerie, surtout en TDM, lors d’un bilan
pour altération de l’état général ou douleurs abdominales.
Leur
pronostic est plus mauvais.
L’extension de ces tumeurs intéresse la glande pancréatique ellemême,
les ganglions régionaux et les organes de voisinage.
L’extension directe survient tôt dans l’évolution car le pancréas ne
possède pas de vraie capsule.
La tumeur infiltre fréquemment la
graisse rétropéritonéale en se propageant par les gaines périneurales
et les canaux lymphatiques jusqu’aux vaisseaux rétropéritonéaux.
Les cancers de la tête du pancréas peuvent envahir l’estomac ou le
duodénum, les cancers distaux la rate, la surrénale gauche, le côlon.
Les métastases à distance sont surtout hépatiques et pulmonaires.
2- Diagnostic
:
Le but de l’imagerie est de permettre le diagnostic précoce de petites
tumeurs qui sont de moins mauvais pronostic.
Des progrès
thérapeutiques ont été réalisés ces dernières années, améliorant le
pronostic des patients lorsque la tumeur reste localisée à la tête du
pancréas.
Malheureusement aujourd’hui, seulement 10 à 30 %
des cancers pancréatiques sont résécables au moment du diagnostic.
En conséquence, le bilan d’imagerie est essentiel.
L’échographie et la TDM ou l’IRM doivent être réalisées dès la
moindre suspicion de tumeur pancréatique.