Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
Un bon traitement découle obligatoirement d’un
bon diagnostic.
L’imagerie maxillofaciale est un
outil indispensable pour permettre ce bon diagnostic
; il doit néanmoins être précédé d’un examen
clinique complet qui permettra d’orienter vers le
type d’imagerie à réaliser.
Surtout, l’interprétation
diagnostique de l’examen d’imagerie maxillofaciale
ne sera satisfaisante que si cet examen est
corrélé à la symptomatologie et à l’examen clinique.
Il est indispensable de connaître le guide du
cheminement des examens d’imagerie afin de limiter
les examens d’imagerie uniquement à ceux qui
sont utiles, et de permettre d’avoir une stratégie
diagnostique cohérente.
Périodicité des examens radiologiques
dans le cadre d’un bilan dentaire :
En cas de lésion carieuse ou infectieuse ou de
facteur de risque de ce type de lésion, il est nécessaire
de répéter le panoramique tous les 18 mois
éventuellement complété par des clichés rétroalvéolaires
et rétrocoronaires, au mieux par un bilan
long cône.
NB : il faut limiter au maximum l’exploration
radiologique des femmes enceintes surtout
pendant l’embryogenèse (4 premiers mois de grossesse).
Néanmoins si un examen radiologique présente
un caractère urgent, notamment avec un
risque infectieux important, des examens d’imagerie maxillofaciale doivent être réalisés avec le
consentement éclairé de la patiente et avec la mise
en place d’un tablier de protection sur le ventre.
A - Bilan orthodontique :
1-
Classes d’angle
:
Le télécrâne de profil permet de définir la classification
d’angle et la classification de Balard.
Les
classes d’angle déterminent la relation dentaire
entre l’arcade supérieure et l’arcade inférieure
dans le sens antéropostérieur alors que la classification
de Balard étudie les rapports osseux entre le
maxillaire et la mandibule :
• classe I : c’est une occlusion engrenée avec une
canine inférieure et une première molaire inférieure mésialisées d’une demi-dent par rapport
à leurs homologues supérieures ;
• classe II : la canine supérieure et la première
molaire supérieure sont mésialisées d’une
demi-dent par rapport à leurs homologues inférieures
(division 1 : vestibuloversion des incisives
supérieures, division 2 : palatoversion des
incisives supérieures) ;
• classe III : il existe une augmentation de la
mésio-occlusion de la première molaire inférieure
par rapport à la classe I avec généralement
une occlusion inversée du secteur antérieur,
les incisives antérieures étant en
situation postérieure par rapport aux incisives
inférieures.
Ces différentes classifications sont mieux visualisées
par le télécrâne de profil qui permet également
des analyses céphalométriques standardisées les plus connues étant celles de Steiner, de Wits, de
Tweed et de Ricketts.
Actuellement, il existe des
programmes informatiques permettant une analyse
céphalométrique quasi immédiate, en plaçant les
points et plans céphalométriques.
2- Anomalies morphologiques dentaires :
Les anomalies morphologiques dentaires les plus
fréquentes sont : la microdontie (12, 18, 22, 28), la
macrodontie (11, 21) le taurodontisme (35, 36, 45,
46), la dilacération (distorsion de la dent), la fusion
(11-12, 21-22), la concrétion (union des racines de
deux dents par une masse cémentaire) et la « dens
in dente » (invagination d’une microdent sur une
dent) (12-22).
Les autres anomalies sont des anomalies plus
localisées et plus parcellaires telles que des anomalies
de couronnes ou de racines (par exemple la rhizalyse qui correspond à une résorption plus ou
moins complète d’une racine).
3- Anomalies en nombre
:
Les anomalies en nombre sont assez fréquentes
notamment l’agénésie (surtout les incisives latérales
du maxillaire et les deuxièmes prémolaires de la
mandibule), et la duplication de dents surnuméraires
(hyperdontie).
Les composés odontoïdes sont
une forme particulière d’anomalie de nombre avec
des dents surnuméraires dysmorphiques ; on différencie
l’odontome composé, qui est formé de nombreuses
microdents malformatives accolées dans un
sac, de l’odontome complexe qui correspond à une
formation grossière anarchique composée de tissu
dentaire et notamment amélaire très dense au
scanner.
4- Anomalies de position :
En ce qui concerne les anomalies de position, on
différencie les anomalies au niveau de crête, telles
que le diastème ou la transposition qui correspond
à une inversion de situation entre deux dents des
anomalies éloignées de la crête (ectopie et dent
incluse).
Il est important de localiser la dent incluse
et d’étudier ses rapports avec les dents adjacentes
et les sinus maxillaires pour l’arcade du haut ; il est
indispensable de connaître, au niveau de la mandibule,
les rapports des dents incluses dans les secteurs
postérieurs (38 et 48), avec le canal mandibulaire.
Si 38 et 48 doivent être extraites et se
projettent sur le cliché panoramique en regard du
canal mandibulaire, un complément tomodensitométrique
(TDM) apparaît nécessaire pour déterminer
avec précision la situation vestibulolinguale du
canal mandibulaire et surtout l’importance du
contact entre les racines et le canal mandibulaire.
L’examen d’imagerie permettra de déterminer parfois
la cause de l’inclusion (malposition dentaire ou
manque de place dans le cadre d’une dysharmonie dentomaxillaire) ; une ankylose pourra être suspectée
en cas d’absence d’espace périradiculaire et
d’une dédifférenciation entre le cément et la spongieuse.
Il faudra enfin rechercher les complications
secondaires aux dents incluses telles que les répercussions
sur les dents voisines (résorption de la
racine, déplacement de la dent, gêne à l’éruption
d’une dent adjacente).
La dent incluse peut être un
facteur prédisposant à la formation d’un kyste ou
même d’une tumeur.
Le scanner, dans le cadre
d’une dent incluse, doit toujours comporter un Dentascan ainsi qu’une reconstruction 3D.
Les anomalies dentaires, en nombre ou en position,
peuvent être associées à des malformations
faciales, la plus connue étant la fente palatine qui
peut être unilatérale ou bilatérale, médiane ou
paramédiane.
Les reconstructions TDM en 3D permettent
au chirurgien d’appréhender, après précision,
la malformation à « réparer ».
5- Anomalies acquises dentaires
:
Les anomalies acquises dentaires peuvent être :
• des phénomènes de « destruction » secondaires
à des formes d’abrasion tels que l’attrition qui est une usure du sommet des couronnes,
des conséquences infectieuses ou inflammatoires
telles que les caries et les granulomes
internes, des aspects post-thérapeutiques tels
que des lacunes de bords nets au niveau des
couronnes, des conséquences d’un traumatisme,
des phénomènes de résorption parfois
inexpliqués ;
• des phénomènes de « construction » au niveau
dentaire tels que la dentine secondaire qui est
un épaississement dentinaire rétrécissant la
chambre pulpaire souvent après une « agression
» de la dent, ou tels que l’hypercémentose
qui est un épaississement dentinaire d’origine
inflammatoire donnant un aspect épaissi des
apex en forme de massue.
Le calcul pulpaire et
la sclérose sont plus rares et se traduisent par
des opacités intrinsèques de la chambre pulpaire.
B - Bilan endodontique
:
L’imagerie a plusieurs intérêts en endodontie : elle
détermine des anomalies inhabituelles en nombre
ou en morphologie des racines permettant une reprise
d’obturation canalaire (les incisives et les
canines ont généralement une racine, les prémolaires
deux racines, les molaires trois racines) ; une
obturation incomplète entraîne le plus souvent une
lésion osseuse périapicale.
On recherchera également
d’autres complications de traitement endodontique
telles qu’une fissuration de racine ou un
dépassement de pâte dentaire.
Le dépassement de
pâte dentaire a des conséquences pathologiques
lorsqu’il fuse dans le sinus maxillaire pour le maxillaire,
et quand il rentre dans le canal mandibulaire
pour la mandibule.
NB : une lacune limitée de l’os, en regard d’apex
tronqués d’une dent obturée, peut être un aspect
de résection apicale.
C - Bilan parodontal
:
Le bilan parodontal d’un patient se fait par un
examen clinique avec sondage pour déterminer la
profondeur des poches parodontales et par un examen
radiologique ; l’examen radiologique de référence
est le bilan long cône avec parfois grille
millimétrique.
On distingue deux types de lésions
parodontales :
• la récession osseuse est un phénomène plus ou
moins généralisé de « rétraction » osseuse avec
un niveau de crête trop haut pour le maxillaire
et trop bas pour la mandibule.
Les racines des
dents sont « découvertes » et sont moins protégées
;
• la lésion parodontale verticale est un phénomène
plus local.
Elle correspond à une résorption
des tissus de soutien périradiculaire de la
dent, avec lyse osseuse.
Elle peut aller jusqu’à
la poche parodontale et traduit généralement
un phénomène inflammatoire local qui peut
être dû à une prothèse débordante.
D - Pathologie infectieuse :
On différencie les lésions infectieuses dentaires,
des lésions péridentaires intéressant les tissus de
soutien des dents, l’os ou les parties molles.
1- Caries
:
Les caries sont des zones de décalcification nécrotique
créant une lacune de bords flous au niveau de
la couronne, du collet, parfois des racines au panoramique
dentaire ou au cliché rétrocoronaire et
rétroalvéolaire.
Il faut faire attention de ne pas
diagnostiquer une carie devant une fine image en
demi-teinte en périphérie de la dent car il existe
des fausses images radiologiques dues à des effets
de bord ; la confrontation à l’examen clinique est
alors indispensable.
L’examen tomodensitométrique
a peu d’intérêt dans une recherche de caries.
2- Infection péridentaire :
L’infection péridentaire va de la simple desmodontite
qui provoque un élargissement du ligament
alvéolodentaire, au kyste apicodentaire qui donne
une lacune finement cerclée périapicale, les racines
pouvant se résorber.
Le granulome périapical
est une lacune de plus petite taille que le kyste, en
forme de goutte d’eau et correspondant à un phénomène
de défense d’une dent mortifiée.
Le traitement
peut parfois être chirurgical par résection
apicale.
La péricoronarite est une inflammation du capuchon
péricoronaire pour une dent incluse, pouvant
grossir et se transformer en kyste péricoronaire.
Les infections plus diffuses telles que les cellulites
et les abcès pour les parties molles montrent en
échographie et en scanner un feutrage tissulaire
avec des zones d’aspect liquidien en cas d’abcès.
Les ostéites ont la même sémiologie radiologique et
tomodensitométrique que sur le reste du corps.
Ce
sont des lésions de siège ubiquitaire, dans un
contexte clinique inflammatoire.
Leur aspect radiologique
se traduit par une modification de la
texture osseuse avec des zones de résorption, des
séquestres, des plages hétérogènes de bords flous,
parfois associées à des appositions périostées.
3- Pathologies buccosinusiennes :
Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si
elles sont unilatérales, peuvent avoir une origine
dentaire.
La forme la plus habituelle de sinusite
maxillaire d’origine dentaire provient d’une lésion
osseuse périapicale en regard d’une prémolaire ou
d’une molaire du maxillaire ; la corticale de l’infrastructure
du sinus maxillaire peut alors être
déformée, refoulée vers le haut, amincie et même
déhiscente en regard de la lésion périapicale.
Le
scanner permet au mieux, avec des reconstructions Dentascan, de visualiser la morphologie de la corticale
du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le
retentissement inflammatoire du sinus maxillaire
contigu à la lésion dentaire.
Les deux autres causes
de sinusite d’origine dentaire à connaître sont la
communication buccosinusienne, et la présence
d’un corps étranger d’origine dentaire (le plus souvent
de la pâte dentaire).
Elles sont diagnostiquées
par l’exploration conjointe clinique et tomodensitométrique.
La communication buccosinusienne est due à un
defect du bas-fond sinusien rompant la barrière
naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire.
Elle
crée une infection et un comblement du sinus
maxillaire ; si la transparence du sinus maxillaire
est respectée, cela signifie qu’il persiste une barrière
muqueuse même si la paroi osseuse est déhiscente.
La communication buccosinusienne est souvent
secondaire à une extraction dentaire difficile
ayant créé une brèche dans la paroi du sinus maxillaire
; il faudra également rechercher un fragment
migré de la dent extraite dans le sinus.
La présence
d’un corps étranger en situation intrasinusienne
provoque des complications inflammatoires ou infectieuses ; le dépassement de pâte dentaire dans
les secteurs prémolaires et molaires du maxillaire
peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en
situation très haute.
Quand il existe un comblement intrasinusien adjacent à la pâte dentaire, la
présence de petites calcifications au sein de ce
comblement peut témoigner d’une greffe aspergillaire
secondaire.
Le traitement chirurgical doit
alors être réalisé.
E - Pathologie tumorale
:
Seule l’histologie permet d’avoir une certitude diagnostique
; néanmoins, l’imagerie est le meilleur
moyen d’exploration avant la chirurgie, permettant
un diagnostic d’extension et une orientation sur le
type de lésion.
Il existe d’assez nombreuses formes histologiques
de lésions carcinomateuses et sarcomateuses odontogéniques, certaines proviennent d’une dégénérescence
maligne d’anciennes lésions odontogéniques.
De ce fait, malgré le risque faible devant
certaines lésions odontogéniques, une chirurgie apparaît
quasiment toujours nécessaire.
F - Pathologie de l’articulation temporomandibulaire (ATM)
:
On retrouve les pathologies de toutes les articulations
; ce qui la différencie, c’est la présence de
lésions méniscales (explorées en imagerie par résonance
magnétique [IRM]).
Le ménisque, en situation
normale, s’interpose entre le condyle mandibulaire
et l’os temporal, tant en position bouche
fermée qu’en position bouche ouverte.
Les luxations
discales peuvent se faire dans tous les plans
de l’espace mais principalement dans le plan antérieur.
L’interposition discale peut être partielle ; le
pronostic sera plus péjoratif si l’interposition discale
est totalement absente et si la luxation persiste
lors de l’épreuve dynamique jusqu’à l’ouverture
maximale.
Les autres pathologies du ménisque
à rechercher sont le disque fixé (ankylose discale)
et la perforation discale.
Outre les pathologies discales, les problèmes
fonctionnels peuvent provenir uniquement d’anomalies
condyliennes ou de la cavité articulaire
(TDM+) : une dysmorphie condylienne, une malposition
du condyle dans sa cavité glénoïde en position
bouche fermée (surtout s’il existe des troubles
d’occlusion), ou des phénomènes dégénératifs de
type arthrosique.
L’ouverture buccale peut être
gênée par des phénomènes inflammatoires ou par
un processus occupant intra-articulaire (tumeur
bénigne ou maligne, pannus dans le cadre d’une
polyarthrite rhumatoïde).
G - Traumatologie
:
Devant un traumatisme dentaire, on recherchera
en imagerie (panoramique, rétroalvéolaire, scanner)
:
• une absence de lésion, une simple contusion
n’ayant pas de traduction radiologique ;
• une luxation partielle ou complète de la dent ;
• une fissuration, voire une fracture de la dent ;
• une lésion osseuse associée.
Le pronostic n’est pas le même selon la topographie
de la fracture dentaire, celles ayant le pronostic
le plus favorable étant les fractures coronaires
sans effraction de la chambre pulpaire.
Si le traumatisme
est suffisamment important pour avoir
atteint une dent, il faut éliminer une fracture osseuse
du massif facial et surtout des maxillaires si
possible par exploration tomodensitométrique.
Enfin,
un suivi clinique et radiologique après un traumatisme
doit être fait car il existe des complications
tardives même pour les simples contusions :
un kyste périapical, une mortification de la dent ou
un arrêt de développement d’une dent définitive
sont les complications tardives les plus graves.
Devant un traumatisme facial, l’examen TDM
permet une exploration exhaustive de toutes les
lésions ; on recherchera des fractures multiples.
Le
risque septique est important quand la solution de
continuité se situe au niveau de la cavité buccale,
surtout au niveau des zones dentées.
Si la fracture
intéresse la mandibule et plus particulièrement la
région de l’ATM, le pronostic fonctionnel est engagé.
La fracture des parois des cavités sinusiennes
provoque un hémosinus.
Le fait qu’une fracture du
massif facial intéresse le cadre orbitaire est un
facteur de gravité.
H - Bilan préimplantaire :
1-
Évaluation des risques possibles d’échec
:
Avant la réalisation d’un examen type Scanora ou
mieux tomodensitométrique en vue de la pose d’un
implant, il est impératif d’évaluer les facteurs de
risque possibles d’échec :
Cette évaluation est au mieux effectuée par la
réalisation d’un panoramique dentaire, au besoin
complété par un bilan long cône.
2- Indications des techniques d’imagerie :
* Panoramique dentaire :
Il est réalisé en première intention, mais insuffisant.
Il permet une évaluation du secteur édenté et
une estimation approximative de la hauteur de l’os, compte tenu d’un facteur d’agrandissement constant.
Il ne permet pas une étude dans le plan vestibulopalatin ou lingual.
* Scanora :
Il permet de réaliser des radiographies panoramiques
et des tomographies perpendiculaires à la
courbure des maxillaires.
Dans certains cas, il permet
de s’affranchir des artéfacts métalliques.
Toutefois,
il est moins précis que le scanner en raison
d’un facteur d’agrandissement constant et d’une
résolution spatiale moins bonne.
* Télécrâne de profil
:
Il permet une étude complémentaire de la zone
édentée notamment au niveau symphysaire.
*
Scanner
:
Le scanner, associé au Dentascan, est maintenant
reconnu comme l’examen d’imagerie de référence
en implantologie orale (intérêt médicolégal).
Il
permet une étude anatomique fiable et précise :
pas de déformation, ni de facteur d’agrandissement
et étude dans les trois plans de référence.
3- Guide d’interprétation d’un scanner dentaire
dans le cadre du bilan préimplantaire :
Il faut différencier le Dentascan classique du Dentascan
angulé.
* Dans le Dentascan classique
:
Les coupes réalisées à l’aide du logiciel de reconstruction
sont coronales obliques, verticales, perpendiculaires
à un axe de référence tracé sur le topogramme en vue occlusale.
On sélectionne ensuite
le secteur à implanter, puis on repère le
numéro de la coupe coronale oblique correspondant
à ce secteur.
Sur la coupe coronale oblique, on mesure successivement l’épaisseur de crête et la
hauteur d’os disponible qui, pour le maxillaire, va
jusqu’aux corticales des fosses nasales ou de l’infrastructure
du sinus maxillaire (en fonction du site
antérieur ou postérieur) ; pour la mandibule, on
repère la hauteur maximale d’os disponible par
rapport à la corticale basilaire et le foramen mentonnier
pour les secteurs antérieur et prémolaire et
par rapport à la corticale supérieure du canal du
nerf alvéolaire pour le secteur molaire.
Les mesures
doivent être effectuées jusqu’à la crête ; quand
elle est amincie, elles sont faites avec une épaisseur
virtuelle de 5 mm.
On doit également considérer
une éventuelle coudure ou angulation de l’os
disponible.
Au niveau mandibulaire, le repère du
canal du nerf alvéolodentaire inférieur canal mandibulaire est donc fondamental.
Il ne doit pas être
confondu avec une simple image géodique sus- ou
sous-jacente.
Le meilleur moyen de le repérer
quand la corticale n’est pas visible, est de le retrouver
sur des coupes adjacentes ; ainsi, par extrapolation,
la position exacte du canal peut être
retrouvée.
Le temps suivant constitue une étude
volumique en tenant directement compte du modèle
de l’implant qui va être utilisé.
L’implant
étant figuré en taille réelle sur un calque, on s’assure
successivement des impératifs suivants :
• l’implant doit avoir son « apex » à distance
supérieure ou égale à 2 mm de la corticale
supérieure du canal mandibulaire ;
• il doit exister une bande d’os de 1 mm autour
de l’implant.
On s’en assure donc en évaluant
la quantité d’os autour de l’implant sur la
coupe centrale ainsi que sur la coupe adjacente mésiale et distale ; il s’agit donc d’une
étude volumique sur 6 mm en mésiodistal (chacune
des coupes fait 2 mm d’épaisseur).
La densité osseuse est estimée de façon subjective
sur le Dentascan.
Elle est calculée de façon
objective grâce au logiciel Denta PC™.
• On classe cette densité en quatre types :
• type I : os corticalisé ; spongieuse hyperdense ;
• type II : os corticospongieux dense ; corticales
épaisses ;
• type III : os corticospongieux peu dense avec
corticales fines ;
• type IV : importante raréfaction osseuse avec
corticales fines.
* Dans le Dentascan angulé
:
Il s’agit d’un Dentascan avec guides chirurgicaux.
On réalise une reconstruction coronale oblique selon
l’axe chirurgical des guides (à la différence du Dentascan classique où les reconstructions coronales
obliques sont verticales, perpendiculaires à
l’axe de référence).
Il s’agit donc d’une étude
anatomique selon l’axe d’implantation prévu par le
guide.
Son intérêt est plus net sur les repères en
regard du foramen mentonnier : une angulation mésiale d’un guide peut rendre l’axe chirurgical à
distance du foramen mentonnier et du canal mandibulaire.
Les guides sont radio-opaques, sans générer
d’artéfacts et avec une longueur suffisamment
grande (5 mm) pour créer l’axe chirurgical
(par exemple, tube en titane).
4- Denta PC™ ou S implant™ :
Il s’agit d’un logiciel destiné au chirurgien.
Chaque
dossier est stocké dans un support type disquette
ou cédérom. Ses intérêts sont la simulation implantaire.
On peut placer un implant virtuel sur les
coupes réalisées dans les trois plans de l’espace
tout en faisant varier l’axe et les dimensions de cet
implant, et prévoir plusieurs plans de traitement
pour choisir le compromis le plus adapté en fonction
du projet prothétique et du volume osseux
disponible.
Il aide également à l’analyse de la qualité
de l’os dans la zone d’ostéo-intégration.
L’impression
de document se fait en grandeur réelle.
Par ailleurs, le support numérique permet l’archivage
et la télétransmission.
5- Perspectives :
Citons la navigation chirurgicale et l’utilisation de
la robotique dans la mise en place des implants.
6- Bilan postimplantaire :
En l’absence de complication, le contrôle s’effectue
à l’aide d’un panoramique et de clichés rétroalvéolaires.
En cas de complication (douleur, infection,
anesthésie) le meilleur examen de contrôle
est le scanner.
Il permettra de préciser l’état de
l’implant, sa localisation et ses rapports (avec le
canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), l’état de
l’os péri-implantaire (signes d’ostéolyse), la présence
d’une fistule, d’une encoche corticale, d’un
foyer infectieux.