Les étiologies de l’hypothyroïdie seront envisagées successivement
chez l’adulte et chez l’enfant.
A - Chez l’adulte :
1- Hypothyroïdies primaires :
L’atrophie : c’est une cause fréquente (40 %) survenant
préférentiellement chez la femme post-ménopausée de 50 à
55 ans, mais parfois plus jeune.
Le diagnostic est assuré par
l’absence de goitre et même l’atrophie du corps thyroïde.
La maladie d’Hashimoto : c’est l’expression la plus fréquente
et la plus typique des thyroïdites auto-immunes.
L’élément clinique essentiel est le Goitre, diffus, régulier
ou finement bosselé, ferme ou dur (consistance du caoutchouc)
indolore.
L’hypothyroïdie apparaît en cours d’évolution
dans 50 % des cas.
Le diagnostic est confirmé par
la présence d’anticorps anti-thyroïdiens à titre élevé (antithyroglobuline, anti-thyroperoxydase).
Elle peut être associée
à une maladie d’Addison d’origine auto-immune,
constituant le syndrome de Schmidt.
*
D’autres thyroïdites peuvent plus rarement évoluer vers
une hypothyroïdie souvent transitoire : thyroïdites subaiguës,
thyroïdites du post-partum.
*
Les hypothyroïdies iatrogènes, à forte incidence
actuelle, où l’on distinguera : les hypothyroïdies postthérapeutiques
: thyroïdectomie pour cancer ou maladie de
Basedow ; séquelles d’un traitement par l’iode radio-actif
(IRA) ; radiothérapie pour cancer du larynx, de l’oesophage
ou maladie de Hodgkin ; et les hypothyroïdies médicamenteuses
par prise d’antithyroïdien de synthèse (ATS) ; de
lithium, surtout par saturation iodée (Amiodarone et produits
de contraste) ; il s’agit d’une hypothyroïdie modérée
avec goitre ferme ; iodémie et iodurie sont élevées ; il existe
une fixation précoce du radio-iode et une image scintigraphique
correcte peut être obtenue dans les 30 à 60 premières
minutes ; le test au perchlorate est positif mettant en évidence
le bloc de l’organification.
Enfin, les traitements par
interféron peuvent être compliqués par une hypothyroïdie.
*
Une destruction du corps thyroïde par un processus infiltratif,
sarcoïdose, amylose, néoplasme ou lymphome diffus,
thyroïdite fibrosante de Riedel, est plus rare.
2- Hypothyroïdies centrales :
Elles sont liées à un déficit hypothalamique ou hypophysaire
acquis par tumeur (craniopharyngiome, adénome), irradiation,
chirurgie hypophysaire, maladie de Sheehan,
hémochromatose, granulome, (sarcoïdose).
Le déficit en
hormone thyréotrope (TSH) est associé à d’autres déficits
hormonaux hypophysaires.
B - Chez l’enfant les hypothyroïdies sont
congénitales ou acquises.
1- Les hypothyroïdies primaires
:
*
Congénitales : ce sont les dysgénésies thyroïdiennes :
ectopie thyroïdienne et athyréose ; le diagnostic est assuré
par la scintigraphie ; et les troubles de l’hormono-synthèse
plus rares .
*
Acquises : il s’agit le plus souvent d’une thyroïdite
auto-immune attestée par la présence d’auto-anticorps
thyroïdiens à titre élevé ; plus rarement, d’une carence
en iode : celle-ci entraîne avant tout un goitre, rarement
compliqué dans nos régions d’une hypothyroïdie ;
exceptionnellement enfin, d’une séquelle d’irradiation
cervicale ou d’une maladie de surcharge : thalassémie,
cystinose...
2- Hypothyroïdies centrales :
*
Congénitales : elles sont liées à un déficit en TSH, faisant
partie d’une insuffisance antéhypophysaire plus
globale incluant presque toujours l’hormone de croissance.
*
Acquises : ce sont les causes tumorales de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier le craniopharyngiome
à rechercher en priorité par tomodensitométrie-imagerie par résonance magnétique.
Plus rarement,
elles sont la séquelle d’une irradiation crânienne ou d’un
processus infiltratif (histiocytose).
Physiopathologie
:
A - De l’Hypothyroïdie
:
La carence en hormones thyroïdiennes a de multiples
conséquences métaboliques et tissulaires.
1- Métaboliques :
Les principales sont la diminution de la consommation
d’O2 et de la production de chaleur centrale ; la diminution
de la synthèse et de la dégradation protéique ;
la diminution de la dégradation du cholestérol et augmentation
de la concentration des LDL apoprotéines ;
l’augmentation des triglycérides ; enfin la diminution de
l’absorption intestinale des glucides et de la néoglucogenèse.
2- Tissulaires :
Elles sont ubiquitaires et intéressent : le tissu sous-cutané
infiltré par le dépôt de glyco-aminoglycans (GAG) ;
le système cardiovasculaire où la diminution des effets
chronotrope et inotrope positifs des hormones thyroïdiennes
conduit à une diminution du débit cardiaque ;
l’hypertension artérielle n’est probablement qu’une
association ; l'athérogenèse est accélérée par les modifications
lipidiques ; les poumons où la carence en hormones
thyroïdiennes a des effets musculaires périphériques
et nerveux central, aboutissant à une
hypoventilation avec hypoxie-hypercapnie ; les muscles
striés, avec ralentissement de la contraction et de la
relaxation musculaire ; le système nerveux central avec
ralentissement de l’activité ; le système digestif, avec
hypopéristaltisme oesophagien, gastrique, intestinal et
colique ; l'hématopoïèse avec diminution de l'érythropoïèse
; les autres systèmes hormonaux : diminution du
catabolisme du cortisol ; diminution de l’hormone de
croissance et de sa réponse à divers stimuli ; diminution
de la clearance de l’eau libre en partie liée à une hypersécrétion
d’hormone antidiurétique ; augmentation de la
prolactine.
Chez le nouveau-né et l’enfant, la carence en
hormones thyroïdiennes a en outre deux conséquences
redoutables : l’altération du développement et de la
maturation du système nerveux central entraînant retard
mental et diverses anomalies neurologiques ; le retard de
la maturation osseuse et la présence d’une dysgénésie épiphysaire qui ont pour conséquence un retard de croissance.
Plus accessoirement, un retard pubertaire.
Les
modifications enzymatiques hépatiques expliquent l’ictère
prolongé néonatal, lié à leur retard de maturation.
B -
Des diverses causes :
1- Atrophie idiopathique :
De mécanisme longtemps mystérieux, est probablement
le stade ultime d’une thyroïdite auto-immune atrophiante.
2- Thyroïdites auto-immunes :
Leur mécanisme est incomplètement élucidé mais attesté
par de nombreux arguments : prédisposition génétique,
anomalie de l’immunorégulation avec présence d'autoanticorps
antithyroïdiens à titre élevé et infiltration lymphocytaire
du corps thyroïde.
3- Hypothyroïdies iatrogèniques :
Elles sont pour la plupart de mécanisme évident : antithyroïdiens
de synthèse, destruction chirurgicale ou par
iode radioactif du corps thyroïde etc.
L’iode inhibe la
synthèse des hormones thyroïdiennes et la protéolyse,
donc la libération des hormones thyroïdiennes mais chez
le sujet normal, il y a un phénomène d’échappement.
4- Déficit marqué en iode :
Dans certains pays, il entraîne une insuffisance de production
hormonale.
Diagnostic :
La sévérité et la durée du déficit hormonal déterminent
de nombreuses formes cliniques.
De plus, les signes
révélateurs de même que l’expression clinique des
formes patentes sont différents chez l’adulte et l’enfant et
seront considérés séparément.
A - Formes cliniques de l’hypothyroïdie
de l’adulte :
1- Hypothyroïdie fruste ou débutante :
Les signes habituels sont : apathie et diminution de l’activité,
asthénie globale avec lenteur intellectuelle, frilosité et
sécheresse de la peau, crampes, bouffissure des paupières
et du visage, gain de poids, constipation, syndrome
dépressif.
2- Forme typique, patente
:
Elle associe les signes suivants à caractère acquis.
*
Le syndrome cutanéo-muqueux qui comporte une
infiltration de la peau par le myxoedème ou faux oedème,
élastique, ne prenant pas le godet, épaississant les paupières,
le dos des mains et des pieds, les doigts et orteils
d’aspect boudiné, les creux sus-claviculaires, les
muqueuses avec macroglossie, raucité de la voix, hypoacousie,
ronflements nocturnes.
La peau est sèche, épaissie
et froide.
Les phanères sont altérées : cheveux raréfiés,
secs et cassants ; ongles striés et cassants, dépilation axilopubienne
et de la queue du sourcil, signe classique.
Dans
l’ensemble, ce syndrome donne un aspect caractéristique à
la face, bouffie, en pleine lune, inexpressive, à la pâleur
cireuse.
Il rend compte de la prise de poids modérée, diffuse,
sans jamais d’obésité marquée.
*
Signes neuropsychiques : le maître mot est ralentissement
: ralentissement psychique avec indifférence à son
état, somnolence, apathie, diminution de l’attention, de la
mémoire, de l’idéation ; ralentissement moteur : asthénie
d’effort, gestes rares et lents. Outre ce ralentissement psychomoteur,
on peut observer : des paresthésies dans le territoire
du nerf médian témoin d’un syndrome du canal carpien
; des troubles du comportement intermittents :
bouffées de colère , agitation paradoxale avec délire hallucinatoire,
dépression, une polyneuropathie sensitivomotrice
diffuse plus rarement, enfin, un syndrome cérébelleux
exceptionnel.
*
Signes musculaires : fréquents, il comportent, les
crampes, l’enraidissement et la lenteur de décontraction.
La myopathie thyroïdienne lorsqu’elle est présente détermine
soit une amyotrophie, soit une myopathie hypertrophique pseudomyotonique.
*
Signes cardiovasculaires : une dyspnée d’effort peut
dominer le tableau clinique ; les bruits du coeur sont assourdis,
la bradycardie est fréquente, la pression artérielle est
normale ou un peu élevée. Les signes sont surtout paracliniques
: cardiomégalie, peu battante à la radio, témoin de
l’infiltration myocardiaque et de l’épanchement péricardique
; électrocardiogramme avec bas voltage, T plat ou
inversé ; l’échocardiographie précise ces données myocardiques
et péricardiques.
*
Signes digestifs : il s’agit d’anorexie, nausées, dysphagie
; la constipation est le symptôme le plus net ; à un stade
très évolué, mégacôlon et iléus paralytique peuvent s’observer
; une ascite, riche en protéine, est présente dans 4 %
des cas.
*
Le syndrome d’hypométabolisme comporte, outre l’asthénie
physique, intellectuelle et sexuelle, une frilosité
inconstante et une hypothermie modérée.
*
Les signes génitaux : chez la femme jeune, on observe
fréquemment des méno-métrorragies, des cycles anovulatoires
avec hypofécondité voire stérilité ou un syndrome
d’aménorrhée galactorrhée par hyperprolactinémie, enfin
des avortements précoces répétés.
Chez l’homme, le signe
le plus fréquent est l’impuissance.
3- Formes compliquées de l’hypothyroïdie
de l’adulte :
En l’absence de traitement, l’évolution spontanée conduit
progressivement aux complications.
*
Coeur myxoedémateux : les 2 complications cardiaques
possibles sont l’insuffisance cardiaque rare, de réalité discutée
en l’absence de maladie cardiaque sous-jacente, causée
par une cardiomyopathie hypothyroïdienne ou par un
épanchement péricardique abondant et l’insuffisance coronarienne
: plus fréquente chez l’hypothyroïdien que chez
le sujet euthyroïdien de mêmes âge et sexe ; conséquence
d’une accélération (probable mais non prouvée) de l’athérosclérose
coronarienne au cours de l’hypothyroïdie prolongée
; masquée par l’hypométabolisme et la diminution
des besoins en O2 : les manifestations angineuses sont
rares en état d’hypothyroïdie ; démasquée, notion essentielle,
sous l’effet du traitement et du retour à l’euthyroïdie
; à rechercher donc avec soin avant le début du traitement.
*
Le coma myxoedémateux : expression ultime d’une
hypothyroïdie négligée, c’est une complication majeure
souvent mortelle, malgré le traitement.
Cliniquement,
c’est l’installation progressive d’un coma plus au moins
profond, sans signe de localisation, aréflexique, avec souvent hyperprotéinorachie, associé dans un quart des cas à
des crises convulsives généralisées ; et aux signes classiques
accentués : bradycardie, bradypnée, infiltration
cutanée et surtout hypothermie, excellent signe ; biologiquement
: hyponatrémie, hypokaliémie, hypoglycémie,
anémie, hypoxie et acidose respiratoire (par hypoventilation
alvéolaire, encombrement, macroglossie) ; les facteurs
déclenchants sont à connaître : froid ; infections,
stress chirurgical ou traumatique, hémorragie, accident
vasculaire cérébral(parfois au premier plan, il peut faire
méconnaître le coma hypothyroïdien), médicaments
(sédatifs, barbituriques, opiacés).
B - Formes cliniques de l’hypothyroïdie
de l’enfant :
1- Chez le nouveau-né et nourrisson
:
L’hypothyroïdie est le plus souvent diagnostiquée par un
dépistage systématique au 5e jour par le dosage de TSH sur
du sang capillaire.
Les signes évocateurs en période néonatale
sont prolongation de l’ictère néonatal, hypotonie
axiale, fontanelle postérieure large, hypothermie ; dans les
premières semaines de la vie, difficulté à boire, macroglossie,
constipation, ballonnement abdominal avec hernie,
raucité du cri, enfant trop sage et somnolent ; en l’absence
de traitement et dans les premiers mois, on constate
une insuffisance de croissance staturale avec croissance
pondérale normale ; un retard d’âge osseux et surtout un
retard psychomoteur irréversible.
2- Chez l’enfant
:
Le tableau clinique dépend de l’importance de l’hypothyroïdie.
Le signe le plus évocateur est le ralentissement de la
vitesse de croissance staturale, surtout s’il est associé à une
prise pondérale.
Les autres signes sont : asthénie, constipation,
frilosité, diminution des performances scolaires.
La
présence d’un goitre dépend de l’étiologie de l’hypothyroïdie.
L’âge osseux est inférieur à l’âge chronologique.
Diagnostic biologique
:
Étant donné les difficultés du diagnostic clinique des
formes précoces, les examens de laboratoire peuvent
être largement utilisés.
1- Dosages hormonaux :
Le diagnostic de l’hypothyroïdie primaire est extrêmement
simple :
*
Dans la situation typique : l’abaissement de la T4
libre caractérise l’hypothyroïdie (T4 est le principal produit
de sécrétion du corps thyroïde) ; le taux de T3 a
moins d’intérêt car il peut être encore normal alors que
la T4 est abaissée ; il est fréquemment abaissé chez des
sujets euthyroïdiens mais atteints d’une maladie non
thyroïdienne aiguë ou chronique (infection aiguë, cirrhose,
insuffisance rénale, dénutrition etc.).
C’est le syndrome
de basse T3 isolé sans hypofonction thyroïdienne.
L’élévation du taux de TSH plasmatique est le test le
plus sensible du diagnostic d’hypothyroïdie primaire.
*
Autres possibilités : au début de l’hyposécrétion thyroïdienne,
les taux plasmatiques de T4 et de T3 peuvent
être encore dans la fourchette de la zone normale, compensés
par une hypersécrétion de TSH dont le taux est
isolément élevé.
Le test à la TRH n’a plus de véritable
d’intérêt dans l’hypothyroïdie primaire, compte tenu de
l’extrême sensibilité du dosage de TSH.
*
L’hypothyroïdie secondaire est caractérisé par un taux
de T4 libre abaissé, un taux de TSH bas ou normal (sans
“ riposte ” à l’abaissement de T4).
Un test à la TRH permet
schématiquement de distinguer si l’hypothyroïdie
est d’origine hypophysaire ou hypothalamique.
2- Retentissement hormonal :
*
Au niveau hypophysaire, on constate une hyperprolactinémie
dans 75 % des cas, pouvant entraîner un syndrome
aménorrhée-galactorrhée qui peut être révélateur
de l’hypothyroïdie.
* Au niveau corticosurrénalien, cortisolémie et cortisol
libre urinaire (FLU) sont normaux ; cependant, le taux
de sécrétion du cortisol peut être diminué dans 50 % des
cas dans les hypothyroïdies profondes et prolongées,
réversible sous traitement.
L’existence d’une insuffisance corticosurrénalienne organique associée devra de
toute façon être recherchée.
3- Autres anomalies biologiques :
Elles témoignent du retentissement périphérique de la
carence en hormones thyroïdiennes. Quelquefois révélatrices,
elles sont cependant de valeur diagnostique
médiocre.
Il s’agit d’une hypercholestérolémie et moins
souvent d’une hypertriglycéridémie ; d’une anémie présente
dans 30 à 60 % des cas, soit normocytaire, normochrome,
arégénérative par hypoplasie médullaire, soit
macrocytaire par diminution de la vitamine B12 et des
folates et exceptionnellement par association à une anémie
de Biermer, soit microcytaire hypochrome par diminution
de l’absorption du fer et présence de ménométrorragies.
Les enzymes musculaires CPKMM sont élevées,
témoin de la myopathie ; une hyponatrémie de
dilution s’observe dans les formes sévères.
Les enzymes
hépatiques telle la lactico-déshydrogénase, les ASAT et
ALAT sont fréquemment élevées.
4- Explorations à visée étiologique :
Elles seront demandées en fonction du contexte :
dosage d’anticorps antithyroïdiens, scintigraphie et captation
d’iode radioactif, iodémie et iodurie, recherche
d’autres déficits hormonaux, notamment hypophysaires,
échographie thyroïdienne.
Traitement
:
Son but est de restaurer les concentrations tissulaires
adéquates d’hormones thyroïdiennes pour supprimer les
anomalies cliniques et biologiques.
Il est rarement étiologique
: suppression d’un médicament, d’une surcharge
iodée, ablation d’une tumeur hypophysaire ; traitement
d’une sarcoïdose.
Il s’agit le plus souvent d’un traitement
substitutif à vie qu’il faudra faire accepter par le
patient.
A - Les hormones synthétiques sont
les seules utilisées :
La lévothyroxine (l-T4) se présente sous forme de
gouttes pédiatriques (1 goutte = 5 μg) ; de comprimés à
25, 75, 100 et 150 μg.
La L-triiodo-thyronine (l-T3) se
présente sous forme de comprimés de 25 μg.
De façon
générale, la l-T3, hormone immédiatement active est
peu utilisée à cause de sa demi-vie courte nécessitant
des prises répétées et provoquant de petits signes d’intolérance
cardiovasculaire chez le sujet âgé.
Elle est par
contre indiquée dans des situations particulières : sevrage
ou traitement rapide.
La l-T4 est préférable car elle se
fixe plus sur les protéines vectrices ; son relargage est
lent et sa demi-vie longue ; elle se comporte comme une
pro-hormone de T3 produite à partir du réservoir de T4.
B - Posologies :
*
Chez l’adulte jeune, elle est de 1,5 à 2,5 μg/kg/j, c’est-àdire
150 et 200 μg par jour (quelques patients ont besoin
de doses supérieures à 200 μg par jour car l’absorption
varie d’un sujet à l’autre).
La posologie diminue avec
l’âge.
* Chez l’enfant, la forme en goutte est utilisée.
La posologie
est de 8 μg/kg par jour durant le premier trimestre
de vie puis les besoins diminuent pour atteindre
5 μg/kg/jour vers l’âge de 2 ans.
C - Modalités d’administration :
Les produits sont à prendre en une fois, à la même
heure, avant les repas.
La posologie initiale sera déterminée
en fonction de l’âge, de l’ancienneté et la sévérité
de l’hypothyroïdie, de l’existence d’une atteinte cardiovasculaire.
D - Surveillance sous traitement
:
Les meilleurs éléments de surveillance sont d’abord cliniques
avec initialement perte de poids et polyurie ; disparition
complète de tous les signes.
On vérifiera l’absence
de surdosage (palpitations, nervosité, et à la longue risque
d’ostéopénie) ; on vérifiera aussi la tolérance cardiaque
clinique et électrique.
Chez l’enfant, la surveillance se fait
sur l’évolution de la croissance staturo-pondérale et sur la
fréquence cardiaque.
Puis, biologiques : dans l’hypothyroïdie
primaire, le taux de TSH est l’élément essentiel à
doser 3 à 5 semaines après la dernière modification des
posologies : il doit être dans la zone de normalité.
La T3 et
la T4 doivent être normalisées (la T4 libre est souvent un
peu élevée).
Chez le sujet âgé, la normalisation de T4 et T3
suffit, celle de TSH n’est pas toujours nécessaire.
Dans
l’hypothyroïdie secondaire, seuls les dosages de T3 et T4
sont utilisables.
E - Cas particuliers :
1- Insuffisance coronaire
:
L’existence reconnue d’une insuffisance coronarienne
impose que la mise en route du traitement soit faite en
milieu hospitalier : correction d’une éventuelle anémie
puis traitement substitutif très progressif associé à des
mesures cardiologiques spécifiques.
2- Insuffisance thyroïdienne secondaire :
Il faudra rechercher l’existence d’une insuffisance corticotrope
associée et la traiter avant l'hypothyroïdie pour
éviter une insuffisance surrénale aiguë.
Dans le doute,
on adjoindra 30 à 50 mg d’hydrocortisone par jour à la
thyroxine.
3- Le coma myxoedémateux :
C’est une urgence à traiter en milieu hospitalier.
On n’attendra
pas les résultats des dosages hormonaux. Dès les
prélèvements sanguins faits, on utilisera les mesures
suivantes : L-T4 : 200 à 500 μg IV lente ou IM le premier
jour ; hydrocortisone : 200 à 300 mg IV toutes les 3 à 4
heures ; oxygénation et parfois assistance respiratoire.
