Les hypoglycémies sont un syndrome clinique dont
les manifestations sont liées à un taux anormalement
bas de la glycémie.
Leur diagnostic passe donc
impérativement, à un moment ou à un autre, par la mise
en évidence d’une glycémie dosée dans des conditions
parfaites au laboratoire, mesurée en dessous de 0,50 g
et, plus caractéristique, en dessous de 0,30 g/l.
Une hypoglycémie sévère pouvant mettre en jeu le pronostic
vital ou fonctionnel (accident vasculaire cérébral),
le diagnostic doit être rapide et le traitement
immédiat : il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique.
Schématiquement, deux circonstances diagnostiques
peuvent se rencontrer : ou bien on assiste à un accident
hypoglycémique, ou bien c’est rétrospectivement que le
diagnostic doit être évoqué.
Accident paroxystique évocateur
d’hypoglycémie :
A - Manifestations polymorphes :
1- Manifestations évocatrices :
• Soit mineures : sensation de malaise avec asthénie brutale,
sensation de fringale, tremblements, tachycardie, palpitations,
sueurs.
• Soit majeures : coma, qui fait facilement évoquer une
hypoglycémie quand, à une altération brusque de l’état de
conscience s’associent convulsions, contractures avec
trismus, Babinski bilatéral, hyperréflectivité ostéotendineuse,
chez un patient mouillé de sueurs.
• des troubles psychiatriques paroxystiques, par exemple
syndrome confusionnel simulant une ivresse, colère clastique
ou comportement bizarre;
• un coma profond, calme, aréflexique sans sueur peut être
également une hypoglycémie;
3- Manifestations trompeuses
:
Il peut s’agir d’hypertension artérielle paroxystique ; crise
de tachycardie ; d’une douleur d’angine de poitrine.
En fait, rien n’étant caractéristique dans ce tableau, le
diagnostic ne peut naître que d’une suspicion systématique
de l’hypoglycémie devant toute manifestation
paroxystique particulièrement neurologique ou psychiatrique.
Il faut alors :
• Si l’état d’agitation du patient et les conditions
locales le permettent, au mieux donc, faire une prise de
sang immédiate pour dosage au laboratoire de la glycémie
sur plasma veineux avant tout traitement ; recommander
au laboratoire de garder le plasma non utilisé
congelé.
• Là encore si les conditions locales le permettent,
c’est-à-dire si l’on dispose du matériel, apprécier la glycémie
capillaire à l’aide de bandelettes réactives (à
condition que le lecteur éventuel soit bien entretenu, les
bandelettes réactives non périmées et conservées dans
des conditions adéquates) : une valeur appréciée basse,
en dessous de 0,50 g par exemple est, une bonne orientation
du diagnostic d’hypoglycémie mais ne peut
constituer une preuve absolue au diagnostic.
• De toute façon, et sans attendre les résultats des prélèvements
envoyés au laboratoire, il faut traiter cette
éventuelle hypoglycémie :
– si le patient est suffisamment conscient, c’est-à-dire
s’il n’y a pas de risque de fausse route, par l’administration
orale d’une boisson sucrée, par exemple 20 cL d’un
jus de fruits, ou l’équivalent de 20 g de saccharose, soit
en solution, soit en morceaux (4 carrés trempés dans de
l’eau, et disposés entre la joue et les dents s’il y a trismus)
;
– si le patient est inconscient, le traitement le plus
immédiatement efficace est l’administration intraveineuse
d’une vingtaine de grammes de glucose, soit
60 mL de sérum glucosé à 30 % en 1 à 3 min ; le réveil est
quasi immédiat, il faut alors profiter du réveil du patient
pour lui administrer un glucide par voie orale, assurant
ainsi une administration de 20 à 25 g de glucides.
Cette
injection intraveineuse n’est parfois pas possible si le
patient est très agité.
C’est dans ce cas seulement (ou si
on a la certitude qu’il s’agit d’un patient diabétique traité
à l’insuline) que l’on a recours à une injection intramusculaire
ou sous-cutanée, si nécessaire même à travers
les vêtements, de 1 mg de glucagon.
Il faut savoir
attendre souvent une bonne dizaine de minutes pour en
mesurer l’efficacité, quasi constante s’il s’agit bien
d’une hypoglycémie : cette injection peut être inefficace
en cas d’hypoglycémie alcoolique ; elle peut entraîner
une amélioration très transitoire suivie d’une nouvelle
hypoglycémie profonde si cette dernière est liée à la
prise de sulfamides hypoglycémiants ou en cas de
tumeur bêta-pancréatique (effet insulino-sécréteur du
glucagon) : pour ces raisons, il est de bonne règle de
faire suivre l’injection de glucagon par une prise alimentaire
d’une quinzaine de grammes de glucides dès que le
patient est en mesure de déglutir.
La réponse au traitement est un argument important
mais non suffisant au diagnostic, quand il entraîne une
amélioration franche et rapide des signes cliniques.
L’absence de réponse n’exclut pas que l’accident initial
ait pu être une hypoglycémie (coma post-hypoglycémique
par oedème cérébral ou séquelle neurologique
durable compliquent parfois des hypoglycémies ayant
duré de nombreuses heures).
Une fois la conscience retrouvée, une surveillance des
glycémies capillaires permet de décider de la nécessité
de poursuivre le resucrage par voie orale, voire mise
sous perfusion immédiate de sérum glucosé à 10 % si on
a la conviction que l’hypoglycémie est liée à une surcharge
importante en sulfamides hypoglycémiants :
l’hypoglycémie dans ce cas-là peut récidiver pendant
plus de 48 h.
C’est alors que, secondairement, on pourra disposer des
résultats de la glycémie dosée au laboratoire : seule la
constatation d’un chiffre nettement inférieur aux normes
pour la technique de dosage utilisée, peut affirmer le
diagnostic avec certitude.
Encore faut-il savoir que cette
glycémie peut être trouvée faussement basse :
– parce que le prélèvement a été recueilli sur un tube
inadéquat ne comportant pas de bloqueur de la glycolyse,
et laissé à la température ambiante trop longtemps ;
– parce qu’il existe une leucémie (un grand nombre de
globules blancs consomme le glucose).
À condition d’une attitude rigoureuse quand on assiste
aux manifestations paroxystiques, le diagnostic d’hypoglycémie
est donc fait avec certitude.
On n’assiste pas à l’hypoglycémie
A distance de l’accident paroxystique :
C’est également à ce stade que le médecin se trouve
confronté après coup à la plainte d’un patient qui décrit
un accident neurologique et (ou) psychiatrique aigu, ou
un malaise.
Il est dès lors essentiel de retrouver une cause à cette
hypoglycémie.
Schématiquement, l’interrogatoire
minutieux du patient et de son entourage permet de
décrire 3 situations possibles : on apprend que le patient
est diabétique ; le patient prend certains médicaments ;
le malaise est apparemment survenu spontanément.
A - Patient diabétique connu et traité :
C’est le cas le plus fréquent des hypoglycémies authentiques.
• Il peut s’agir, d’un diabétique traité à l’insuline : tout
diabétique traité à l’insuline a fait ou fera au moins une
fois dans sa vie, le plus souvent maintes fois, l’expérience
d’un malaise ou d’un coma hypoglycémique.
Ces hypoglycémies sont le plus souvent la conséquence
d’une erreur évidente dans l’administration de la dose
d'insuline : dose trop importante, erreur d’insuline à
injecter, existence de lipodystrophies, injection endoveineuse
accidentelle, changement de type d’insuline (analogue),
erreur diététique (consommation insuffisante de
glucides, répartition inadéquate des apports glucidiques)
ou effort physique inhabituel sans que des mesures
appropriées pour éviter l’hypoglycémie aient été prises.
Dans tous les cas, l’information diabétologique du
patient doit être renforcée, le patient est le plus souvent
renvoyé vers son médecin habituel une fois l’hypoglycémie
passée sans qu’il soit nécessaire d’hospitaliser le
patient.
• Il peut s’agir d’un patient diabétique traité avec des
antidiabétiques oraux : les sulfamides antidiabétiques
peuvent entraîner des hypoglycémies extrêmement
graves, récidivantes après resucrage, éventuellement
mortelles.
Ces hypoglycémies sont toujours la conséquence
d’une erreur thérapeutique grossière : traitement
oral d’un diabétique ne nécessitant au plus que quelques
mesures diététiques ; utilisation de sulfamides à durée
d’action trop longue ou allongée par l’existence négligée
d’une insuffisance rénale ou hépatique suivant leur
métabolisme ; utilisation de produits trop puissants, à
posologie trop forte ; prescription de produits , tels que
certains sulfamides antibactériens, anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), kétoconazole qui potentialisent
l’effet hypoglycémiant des sulfamides.
La meilleure prévention des hypoglycémies graves sous
sulfamides est la diminution des posologies au strict
minimum et le dépistage, à l'interrogatoire, des hypoglycémies
mineures survenant en fin d’après-midi ou la
détection de glycémies en dessous de 0,90 g à 18-19 h.
• Les biguanides et les inhibiteurs des a-glucosidases
seuls ne donnent jamais d’hypoglycémie, mais peuvent
la provoquer, associés au jeûne et (ou) à l’alcool.
B - Médicaments hypoglycémiants
:
Dans la 2e situation clinique schématique l’interrogatoire
apprend que le patient (diabétique, ou non diabétique) a pris
des médicaments qui peuvent occasionnellement entraîner
des hypoglycémies : de nombreuses drogues peuvent entraîner
des hypoglycémies.
Parmi les plus importantes : l’alcool,
surtout s’il est associé au jeûne chez l’adulte mais également
chez l’enfant et le très jeune enfant ; le diagnostic est
souvent méconnu ; les salicylées, surtout quand leur administration
est massive et qu’il existe une insuffisance rénale
ou une dénutrition ; le propoxyphène, la clonidine, les
bêtabloquants à dose toxique.
C - Hypoglycémie spontanée :
Enfin, troisième éventualité, il s’agit d’une hypoglycémie
probablement spontanée.
L’interrogatoire est, là
encore, l’élément clé de l’orientation du diagnostic : il
doit être minutieux.
Il permet en effet de faire la distinction
fondamentale entre :
– les hypoglycémies survenant en période de jeûne ou
après un effort musculaire : peuvent être très sévères et
relèvent de causes souvent graves ;
– les hypoglycémies survenant après les repas : ces
hypoglycémies ne sont jamais graves, elles sont dites
fonctionnelles.
1- Hypoglycémies spontanées survenant au jeûne :
Elles ont comme caractéristique de faire alterner des
manifestations neurologiques ou psychiatriques
mineures et des manifestations majeures dont elles ont
pratiquement l’exclusivité.
Ces manifestations neurologiques
ou psychiatriques surviennent loin des repas, surtout
le matin avant le petit déjeuner, parfois déclenchées
par un effort physique ou l’omission d’un repas (le diagnostic
d’hypoglycémie de jeûne peut très exceptionnellement
être porté, en l’absence de toute manifestation
clinique, par la constatation fortuite puis contrôlée d’une
glycémie très anormalement basse le matin à jeun).
Ces
hypoglycémies associent de façon caractéristique la triade
de Wipple : accident neuropsychique survenant à jeun,
réversible sous hydrates de carbone, et constatation d’une
glycémie inférieure ou égale à 0,50 g.
Comme la connaissance d’une hypoglycémie de jeûne
conduit à des décisions thérapeutiques majeures, l’examen
clinique et l’exploration fonctionnelle conduisant
au diagnostic étiologique doivent être menés avec une
très grande rigueur.
• Parfois l’examen clinique est pratiquement suffisant
au diagnostic étiologique : c’est le cas le moins fréquent.
Il peut s’agir :
– d’un panhypopituitarisme évident avec l’association
d’un hypogonadisme ou d’une aménorrhée avec dépigmentation
et dépilation, d’une hypothyroïdie souvent
modérée, d’une insuffisance surrénale dont l’hypoglycémie
est l’une des manifestations ;
– l’examen clinique peut retrouver également des arguments
en faveur d’une maladie d’Addison, avec sa pigmentation
particulière, son asthénie, son hypotension
artérielle.
Le traitement de ces insuffisances hormonales suffit à
faire disparaître les hypoglycémies.
– L’examen clinique peut également trouver une grosse
tumeur à l’examen du thorax, de l’abdomen, de la région
lombaire ou du petit bassin.
Ces tumeurs mésenchymateuses
ne sauraient échapper à un examen clinique et
radiologique simple, car il s’agit de tumeurs volontiers
volumineuses.
Le dosage des facteurs de croissance,
dans des laboratoires hautement spécialisés, confirmeront
le diagnostic et le mécanisme de l’hypoglycémie :
mise en évidence d’un taux anormalement élevé de
IGF2.
– Le diagnostic est cliniquement aisé chez un patient
atteint d’insuffisance hépatique grave : cirrhose au stade
ultime, hépatite fulminante virale ou toxique, cancer
secondaire évolué, certaines intoxications (amanite
phalloïde, tétrachlorure de carbone).
Le traitement de
ces hypoglycémies est symptomatique et ne modifie pas
le pronostic désastreux à court terme.
On est parfois également confronté à un patient atteint
de sida, très dénutri, au stade ultime de sa maladie et où
l’étiologie de l’hypoglycémie peut être multifactorielle.
• Le plus souvent l’examen clinique n’apporte aucun
élément notable : cette absence de signes ou de symptômes
oriente en soi vers une hypoglycémie organique
par hyperinsulinisme et tumeur ß-langheransienne.
– Le diagnostic d’hypoglycémie par hyperinsulinisme
endogène repose sur la mise en évidence simultanée
d’une glycémie franchement basse, dosée au laboratoire
au-dessous de 0,30 g, et d’un hyperinsulinisme.
C’est la
cause la plus fréquente des hypoglycémies organiques.
Le diagnostic erre parfois depuis de très nombreuses
années avant d’être posé. Cela, joint à l’absorption répétée
d’aliments pour lutter contre les malaises hypoglycémiques,
entraîne parfois une prise de poids notable.
La
preuve de l’origine se fait au mieux par le dosage de la glycémie
et de l’insulinémie au moment d’un accident (d’où
l'intérêt d’avoir demandé au laboratoire de conserver un
plasma congelé lors de ce premier accident), ou sur plusieurs
prélèvements faits le matin à jeun.
Sinon le patient
sera hospitalisé en service spécialisé pour y subir une épreuve
de jeûne, exploration dangereuse si elle n’est pas menée
dans un environnement adéquat.
– Une hypoglycémie franche en dessous de 0,30 g / L
est habituellement observée dans les 24 premières heures,
exceptionnellement au-delà de la mise au jeûne du patient.
L’épreuve ne doit en aucun cas être stoppée sur la seule
constatation de symptômes cliniques, mais sur la constatation
d’une glycémie significativement basse (< 0,30 g / L)
dont le résultat doit être obtenu immédiatement du laboratoire.
La preuve de l’hyperinsulinisme est fondée sur la
conjonction d’une glycémie basse et d’une insulinémie élevée
ou simplement dosable sur un même prélèvement.
Cet
hyperinsulinisme peut être dû : à une tumeur b-langerhansienne, bénigne ou maligne :
le peptide C est augmenté en même temps que l’insulinémie
et que la glycémie est basse ;
peut être lié à l’absorption subreptice de sulfamides
hypoglycémiants : la situation est indiscernable du cas
précédent (cf. infra). à une injection subreptice d’insuline par le patient luimême,
ou quelqu’un de son entourage : dans ce cas là
l’insulinémie est élevée mais le peptide C est indosable.
Peut coexister un taux modérément élevé d’anticorps
anti-insuline provoqué par les injections répétées d’insuline.
Il existe des cas rarissimes de maladies auto-immunes
avec anticorps anti-insuline spontanés : la glycémie est
basse, l'insulinémie extrêmement élevée, mais il existe
des taux très élevés d’anticorps anti-insuline.
– Dans l’immense majorité des cas donc, la constatation
d’une glycémie basse et d’une insulinémie élevée
témoigne d’une sécrétion endogène par une tumeur
bêta- pancréatique.
Il s’agit donc là d’un diagnostic avant
tout biologique qu’on recherchera secondairement les
arguments anatomiques de la tumeur : 2 examens de
localisation de la tumeur pancréatique, anodins et de
pratique courante, confirment le diagnostic (quand les 2
examens sont concordants), et vont guider un acte chirurgical
éventuel :
* L’échographie pancréatique par fibroscopie gastroduodénale
: c’est un examen sensible et spécifique qui
ne peut être pratiqué que par des personnes entraînées ;
* L’angioscanner hélicoïdal qui permet, en couplant un
scanner hélicoïdal à une injection intraveineuse de produit
de contraste, de détecter des tumeurs du pancréas de
quelques millimètres.
*
Un 3e examen, surtout indiqué si les 2 précédents ne donnent
pas des résultats concordants, doit être pratiqué : l’artériographie
coeliaque et mésentérique, pratiquée à condition
qu’un acte chirurgical ne soit pas de toute façon exclu.
.
Ces examens, couplés également à l’échographie
hépatique, permettent de dépister des métastases ganglionnaires
ou du pédicule hépatique, ou des métastases intrahépatiques.
• Conduite thérapeutique devant un hyperinsulinisme
endogène : en attendant les résultats des examens biologiques
et d’imagerie, un traitement symptomatique par
diététique apportant une quantité supérieure à 250 g
d’hydrates de carbone par jour, répartie tout au long du
nycthémère, et si nécessaire en milieu de nuit, associé à
du Diazoxide, 100 à 300 mg/j , peut être prescrit.
Le diagnostic fait, la tumeur localisée, une discussion
chirurgicale va être faite qui doit tenir compte de l’âge,
du risque opératoire et des données de l’imagerie.
La démonstration d’une tumeur langerhansienne, qui est
plus fréquemment un adénome (85 % des cas) qu’un cancer,
conduit le plus souvent à proposer un acte chirurgical
radical programmé sans urgence.
L’intervention chirurgicale,
faite par un chirurgien entraîné et habitué à cette pathologie,
sera également guidée par l’échographie pancréatique péropératoire qui permet de localiser des tumeurs multiples.
Le geste chirurgical peut être une énucléation de la tumeur
ou une pancréatectomie partielle.
La découverte d’une tumeur langerhansienne doit
conduire à rechercher d’autres adénomes : parathyroïdiens,
hypophysaires, thyroïdiens, surrénaliens.
• Autres causes d’hypoglycémies survenant au jeûne :
outre les tumeurs mésenchymateuses que nous avons
vues, il peut s’agir d’une insuffisance surrénale lente,
dont l’hypoglycémie peut être le seul symptôme : le
dosage de la cortisolémie, des épreuves de stimulation
au Synacthène, voire un text à la métopyrone en service
spécialisé, permettent de faire le diagnostic.
– Il peut s’agir également d’une insuffisance surrénale
d’origine haute non évidente cliniquement, l’exploration
radiologique de la région hypothalamo-hypophyaire,
peut s’imposer en cas de doute.
– Enfin il peut s’agir d’une hypoglycémie induite par
l’auto-administration de substances hypoglycémiantes
dans un but de pathomimie.
Ce diagnostic est à rechercher
systématiquement, particulièrement quand le
patient a des rapports avec le milieu médical ou a un diabétique
dans sa famille.
Le diagnostic, très rare, reste
très difficile à faire.
Il repose avant tout sur la mise en
évidence du produit dans l’environnement immédiat du
patient, conviction difficile à obtenir, et le dosage sanguin
spécifique du produit ainsi suspecté.
Elles ne mettent jamais en jeu le pronostic vital.
Ce sont
le plus souvent des hypoglycémies modérées, ne s’accompagnant
que très exceptionnellement, sinon jamais,
d’accident neurologique profond.
Leur diagnostic est souvent porté par excès.
– Ces hypoglycémies surviennent 2 à 4 h après un repas,
en fin de matinée ou en fin d’après-midi, survenant surtout
après les repas très riches en glucides.
Le meilleur
critère diagnostique est le dosage de la glycémie au
moment du « malaise » : il est rarement possible.
Le diagnostic
repose alors sur la pratique d’une hyperglycémie
provoquée orale sur 5 heures, avec des prélèvements de
demi-heure en demi-heure.
Le diagnostic d’hypoglycémie
post-alimentaire peut être posé si le test reproduit
les symptômes habituellement reproduits par le patient
au moment où une glycémie o 0,50 g est dosée (25 %
des sujets normaux, souvent jeunes, ne se plaignant
d’aucun symptôme, ont une glycémie o 0,50 g au cours
d’une hyperglycémie provoquée orale systématique).
L’épreuve de jeûne est parfaitement supportée.
Trois
types d’hypoglycémie post-alimentaire peuvent être distingués
;
– les hypoglycémies liées à un trouble de la cinétique de
la digestion des glucides (gastrectomie, gastro-entérostomie,
vagotomie, pyloroplastie).
– hypoglycémies liées à un trouble de la cinétique de
l’insulinosécrétion ; hypoglycémies post-alimentaires
des obèses ayant des antécédents familiaux de diabète ;
– hypoglycémies post-alimentaires idiopathiques, souvent
chez des jeunes femmes extrêmement minces et
également anxieuses ;
Le traitement de ces hypoglycémies post-alimentaires
passe par la réduction de l’absorption de quantités trop
importantes de glucides en une seule fois, et éventuellement
de l’utilisation en seconde intention d’un inhibiteur
des a-glucosidases (acarbose, miglitol).
3- Il existe des cas exceptionnels d’hypoglycémie :
– Hypoglycémie par pathologie auto-immune avec présence
d’anticorps anti-récepteurs à l’insuline : ces anticorps
sont stimulants.
L’insulinémie est basse, à la différence
du cas évoqué plus haut d’hypoglycémie
auto-immune par anticorps anti-insuline.
