Moins fréquente que la hernie de l’aine, la hernie ombilicale se situe
au troisième rang des hernies chez l’adulte.
Plus fréquente chez
la femme (favorisée par les grossesses), elle expose à des
complications à type d’étranglement obligeant souvent à des gestes
en urgence.
Il convient de différencier deux types de hernie dont le traitement
s’avère totalement différent : d’une part les hernies de petit volume
(collet inférieur à 2 cm) qui s’apparentent aux hernies de l’enfant et
dont le traitement par simple raphie est satisfaisant et, d’autre part,
les hernies de moyen ou de grand volume qui posent des problèmes
difficiles de réparation : le traitement par simple raphie entraîne un
taux de récidive élevé de 30 à 50 % et seul le renforcement de la
paroi par une prothèse non résorbable (comme pour une
éventration) permet d’obtenir la guérison définitive de la hernie.
Rappel anatomique
:
L’ombilic est la cicatrice pariétale laissée par l’insertion du cordon.
Situé à mi-distance entre l’appendice xiphoïde et le pubis, il est
constitué par un anneau fibreux tapissé profondément par le tissu sous-péritonéal et le péritoine et recouvert en superficie par des
téguments.
L’anneau ombilical est comblé en partie par des cordons fibreux
correspondant, à sa partie inférieure, à l’ouraque et aux deux artères
ombilicales et, à sa partie supérieure, au ligament rond et à la veine
ombilicale.
En avant, la peau adhère à l’anneau ombilical car, à ce
niveau, les différentes couches sous-cutanées (pannicule adipeux,
fascia superficialis, tissu cellulaire sous-cutané) sont très minces.
En arrière, l’ombilic est tapissé par le tissu sous-péritonéal (fascia
ombilicalis de Richet) et le péritoine.
Ce dernier est souvent
adhérent à l’anneau et difficilement clivable du plan cutané, mais en
dehors de l’anneau, on peut trouver un plan de clivage entre
péritoine et aponévrose postérieure des grands droits, plan où peut
être glissée une prothèse de petite taille.
L’anneau ombilical constitue de ce fait un point de faiblesse de la
ligne blanche.
Mesurant normalement à l’âge adulte 2 à 3mm, il
peut dans certaines circonstances s’élargir et laisser ainsi se
développer une véritable hernie.
De petite taille au début, laissant
passer à travers l’anneau de la graisse sous-péritonéale, elle va peu
à peu augmenter de volume, constituant une volumineuse hernie
ombilicale.
La peau recouvrant ces hernies s’amincit, devient dystrophique et ulcérée.
Le sac péritonéal est souvent cloisonné par
des adhérences avec le contenu qui devient alors difficilement
réductible, expliquant la fréquence des accidents occlusifs.
Le
contenu est variable : épiploon et grêle le plus souvent mais aussi
côlon transverse, estomac...
Ces hernies sont favorisées par la distension abdominale, expliquant
leur plus grande fréquence chez la femme multipare et souvent
obèse, mais aussi chez le cirrhotique avec ascite ou le dialysé
péritonéal chronique.
Diagnostic et conduite à tenir
:
Le diagnostic de hernie ombilicale est facile chez le sujet maigre.
Les
hernies de petit volume entraînent souvent des tiraillements et des
douleurs.
La hernie est saillante avec un ombilic déplissé, se
réduisant aisément à travers l’anneau ombilical qu’on perçoit élargi.
Chez les sujets obèses, le diagnostic est plus difficile et il faut
s’efforcer de rechercher avec soin une tuméfaction de consistance
différente de la graisse sous-cutanée avec impulsion à la toux.
On
peut, dans les rares cas où le diagnostic clinique est douteux, s’aider
de moyens morphologiques (échographie et ou tomodensitométrie
de la paroi abdominale).
Bien différent est le tableau des
volumineuses hernies se voyant chez les femmes obèses, à la peau
distendue surinfectée, avec un contenu herniaire non réductible.
Ces
dernières sont souvent diagnostiquées à l’occasion d’étranglement.
De nombreuses crises d’engouement ont précédé cet épisode et ce
n’est que tardivement que ces patientes, souvent négligentes,
consultent dans un tableau d’occlusion aiguë grave imposant une
intervention chirurgicale en urgence avec un pronostic souvent
sévère.
Le traitement de toute hernie ombilicale doit être chirurgical, compte
tenu du risque d’étranglement.
Une préparation à l’intervention est
souvent nécessaire en cas de volumineuse hernie, comme avant la
cure d’une volumineuse éventration médiane, ceci afin de diminuer
la morbidité et la mortalité postopératoires.
Une préparation locale est indispensable pour obtenir une
désinfection cutanée : badigeonnage, assèchement des lésions
d’intertrigo, guérison si possible des lésions trophiques.
Si la peau
ne peut pas être parfaite en préopératoire, il devient dangereux de
mettre en place une prothèse compte tenu du risque septique
encouru.
Il peut alors être nécessaire d’intervenir en deux temps
opératoires distincts : exérèse des lésions cutanées surinfectées dans
un premier temps, puis secondairement plusieurs semaines ou mois
plus tard, cure de la hernie avec prothèse.
La préparation générale comprend, outre un bilan somatique
complet, une préparation respiratoire, incluant une rééducation
diaphragmatique, une stimulation de la toux, un apprentissage
autocontrôlé de la respiration.
Cette préparation peut justifier une
hospitalisation de plusieurs jours avant la date d’intervention.
Une
prévention du risque thromboembolique sera systématiquement
débutée avant l’intervention.
Petite hernie
:
A - PRINCIPE
:
Ces hernies de petit volume (collet de la hernie inférieur à 2 cm)
résultent d’un élargissement de l’anneau ombilical.
Le traitement
nécessite une résection du sac associée à une fermeture simple de
l’anneau ombilical.
B - SOINS PRÉOPÉRATOIRES
:
Nettoyage soigneux la veille et le matin de l’intervention de la
cicatrice ombilicale.
C - ANESTHÉSIE
:
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale
ou anesthésie locorégionale, mais la cure de la hernie ombilicale de
petite taille chez le sujet maigre est possible sous anesthésie locale
après infiltration de la hernie et des tissus avoisinants à la Xylocaïne à 1%.
D - INTERVENTION
:
Incision cutanée esthétique elliptique hémicirculaire inférieure ou
latérale gauche.
Elle peut parfois se prolonger légèrement sur la
ligne médiane en haut ou en bas.
Isolement du sac, souvent de très petite taille, fragile en désinsérant
celui-ci de ses adhérences cutanées.
Le collet est disséqué en
dégageant soigneusement l’aponévrose de la ligne blanche.
Lorsque
le sac est de petit volume, on peut se contenter de le refouler dans la
cavité abdominale.
Sinon, il faut comme dans toute hernie l’ouvrir,
refouler son contenu, réséquer l’excédent puis le refermer par un fil
à résorption lente.
La fermeture de l’anneau se réalise par la mise en place de fils non
résorbables ou, pour certains, de fil à résorption lente.
Cette suture
peut se faire indifféremment en rapprochant les berges supérieure et
inférieure ou les berges droite et gauche, selon l’axe où la traction
est la plus faible.
Il est préférable d’enfouir les noeuds à l’intérieur,
en débutant sur une des berges par la face profonde, ressortant
superficiellement, puis en prenant l’autre berge par la face
superficielle, ressortant par la face profonde.
Tous les fils sont placés
avant de les nouer. Deux à quatre points suffisent habituellement.
Après vérification soigneuse de l’hémostase (aucun système de
drainage n’est habituellement nécessaire), il faut réinsérer l’ombilic.
Le fond de celui-ci est attiré par un fil à résorption lente en évitant
de transfixier la peau, puis fixé à l’aponévrose antérieure sur la ligne
médiane.
Quelques points de fil à résorption lente sont placés dans
le tissu sous-cutané, puis la peau est fermée par des points séparés
ou par un surjet intradermique à résorption lente.
Un pansement
compressif est laissé en place 24 heures pour éviter la survenue d’un
hématome, incident bénin mais fréquent.
Hernie de moyen volume
:
A - PRINCIPE
:
Pour ce type de hernie (diamètre du collet herniaire de 2 à 4 cm),
deux objectifs sont à rechercher : d’une part obtenir une réparation
définitivement solide et fonctionnelle de la paroi abdominale,
d’autre part conserver un ombilic, gage d’un bon résultat esthétique.
B - ANESTHÉSIE
:
L’anesthésie générale est ici indispensable, permettant une dissection
dans de bonnes conditions et une suture chez un malade bien
curarisé.
C - TECHNIQUES CHIRURGICALES
:
Plusieurs techniques sont possibles : raphie simple, raphie avec
plastie, renforcement prothétique par voie conventionnelle ou
laparoscopique.
L’indication
de l’une ou de l’autre dépend de la taille de la hernie, de
l’état cutané et de la pratique personnelle du chirurgien.
Pour notre
part, hormis les hernies ombilicales de moyen volume apparues
chez le sujet jeune, nous avons tendance à renforcer
systématiquement la paroi par une prothèse non résorbable.
1- Raphie simple
:
L’intervention est identique à celle décrite précédemment.
L’incision
est plus grande, débordant l’ombilic au-dessus et au-dessous.
Après
dissection du sac et de l’anneau ombilical, la réparation est effectuée
à points séparés de fil non résorbable.
La tension sur les sutures est
ici plus forte et il faut souvent s’aider d’incisions de décharge.
La
technique la plus utilisée est celle préconisée par Clotteau et
Prémont.
Elle
consiste à pratiquer après décollement du tissu cellulaire
sous-cutané des petites incisions de 1 à 1,5 cm de long
disposées en « chicane » sur l’aponévrose antérieure de la gaine
des grands droits, permettant de gagner de chaque côté 1 à 2 cm
latéralement.
Gibson a
proposé des incisions de relaxation latérale de plus grande
taille, qui nous paraissent excessives pour ce type de hernie,
d’autant qu’elles ont l’inconvénient de fragiliser la paroi
abdominale.
Le temps de
fermeture cutanée est souvent le plus difficile si l’on veut
obtenir un bon résultat esthétique.
En effet, il
existe après dissection du sac un excédent important de peau
ombilicale, peau qui est souvent mal vascularisée.
Il faut donc
en exciser une large partie pour refaire une cicatrice
ombilicale d’allure naturelle.
La
réinsertion sur la ligne médiane de ce néo-ombilic est
indispensable.
2- Raphie avec plastie
:
La herniorraphie décrite par Quenu en 1896 (technique dite de Mayo
dans la littérature anglo-saxonne), réalise une suture en « paletot »
horizontale.
Plusieurs points en « U » sont ainsi passés entre le
lambeau supérieur et le bord libre de la berge inférieure.
Cette
suture peut également être réalisée verticalement, ce qui réduit le
diastasis des grands droits et renforce la ligne blanche.
Le procédé de Welti-Eudel permet une suture en deux plans.
Le
premier plan est constitué par la fermeture simple de l’anneau ombilical.
Un deuxième plan est ensuite réalisé en avant du premier,
grâce à de grandes incisions latérales faites sur chaque gaine des
grands droits, chaque volet étant ensuite rabattu et suturé l’un à
l’autre sur la ligne médiane.
Le procédé de Wells est identique.
3- Cure avec renforcement prothétique
:
Le renforcement de la paroi par une prothèse non résorbable paraît
souvent nécessaire si on ne veut pas s’exposer au risque de récidive,
observé dans 20 à 30 % des cas après suture simple pour ce type de
hernie.
Cette prothèse doit être placée profondément pour limiter
au maximum les risques de sepsis.
En pratique, nous mettons en place une petite prothèse non
résorbable de Dacront (Mersuture) positionnée entre le péritoine
et l’aponévrose postérieure de la gaine des droits.
Il existe en
effet souvent, pour ce type de hernie, un plan de décollement
suffisant entre péritoine et gaine musculaire, qui permet ainsi de
libérer la face profonde de l’aponévrose d’environ 2 cm au-delà de
l’anneau ombilical.
Après dissection du sac péritonéal et avivement
de l’anneau ombilical, on libère au doigt l’espace de clivage prépéritonéal.
Dans cet espace est insérée la prothèse dimensionnée
à la taille de l’espace libéré, habituellement une prothèse d’environ
5 cm de diamètre.
Elle est fixée par des points de fil à résorption lente à sa périphérie pour éviter le déplacement de cette prothèse en
postopératoire.
L’anneau ombilical peut ensuite être refermé en
avant de la prothèse à points séparés de fil à résorption lente,
puisque la solidité ultérieure est assurée par la prothèse incorporée
dans la paroi.
Lorsque aucun plan de clivage prépéritonéal ne peut
être libéré, force est de mettre en place la prothèse en
rétromusculaire, en avant du feuillet postérieur de la gaine des
grands droits, comme on le réalise au cours d’une cure
d’éventration.
Le principe en sera exposé pour le traitement des
volumineuses hernies ombilicales.
4- Traitement laparoscopique
:
Il s’agit d’une technique nouvelle, avec une expérience encore
limitée des différentes équipes.
L’intervention est réalisée sous
anesthésie générale, vessie vide.
Le patient est placé en décubitus
dorsal, jambes écartées.
Le chirurgien se place soit sur le côté, soit
entre les jambes.
L’intervention est débutée par la création du pneumopéritoine, au
mieux par open-laparoscopie.
Le trocart d’optique est inséré à
distance de l’ombilic, soit latéralement, sur le côté droit ou gauche,
soit pour des raisons esthétiques en sus-pubien, le chirurgien étant
entre les jambes.
L’utilisation d’une optique à 30° facilite le geste
opératoire. Deux autres trocarts opérateurs de 5 mm sont installés
latéralement à distance du trocart d’optique.
Après exploration de
la cavité péritonéale, on se porte sur la région ombilicale.
Le contenu
du sac est libéré de ses adhérences intrasacculaires et de l’anneau
ombilical, le sac péritonéal étant laissé en place.
Ceci se fait comme
lors de toute viscérolyse laparoscopique aux ciseaux ou au crochet
coagulateur.
Il est souvent utile de réduire manuellement la hernie
par pression externe sur l’ombilic pour faciliter ce temps de
libération herniaire.
La réparation pariétale nécessite la mise en place d’une grande
prothèse intrapéritonéale qui déborde largement les limites du collet
herniaire.
Pour ce type de réparation, on doit utiliser une prothèse
ne créant pas d’adhérences avec les viscères sous-jacents.
On utilise
ainsi soit une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) qui a pour
inconvénient de ne jamais s’incorporer à la paroi, soit une prothèse
d’un nouveau genre, type composite, qui par sa face profonde ne
contacte pas d’adhérences avec les viscères mais dont la face
superficielle de type treillis adhère et s’incorpore à la paroi.
Pour dimensionner exactement la prothèse à la taille requise, on peut
soit mesurer directement les dimensions de l’anneau herniaire sous
laparoscopie, soit plus facilement repérer sur la peau, en s’aidant de
la palpation et du contrôle visuel laparoscopique, les limites du
defect pariétal.
La prothèse est taillée à la dimension voulue. Elle
doit dépasser latéralement dans toutes les dimensions d’au moins 3
à 4 cm les limites du collet herniaire.
Des fils repères, en laissant les
deux chefs longs, sont alors mis en place aux quatre coins de la
prothèse.
La prothèse est introduite dans la cavité abdominale, soit
par le trocart d’optique, soit par l’intermédiaire d’un trocart
supplémentaire de 10 mm placé en face du trocart d’optique, puis
déployée dans la cavité abdominale.
Quatre minimes incisions sont
faites sur la peau, et par l’intermédiaire d’une aiguille de Reverdin
ou d’un attrape-fil laparoscopique type Endo-close (USSC, Norwalk,
Ct, États-Unis) les quatre fils préalablement installés sur la prothèse
sont récupérés en dehors.
Ils sont noués s’appuyant sur l’aponévrose
antérieure, permettant ainsi de positionner correctement la prothèse
qui s’applique profondément à la paroi abdominale.
On
complète la fixation de la prothèse en périphérie par de nombreux
points de suture intrapéritonéale ou par des agrafes métalliques
(Roticulator Endo-universalis 65°, USSC) ou hélicoïdales (Tacker,
Origin).
Certains placent un drainage aspiratif au-dessus de
la prothèse pour diminuer le risque de sérome.
L’intervention est
terminée après exsufflation complète de la cavité péritonéale et
fermeture soigneuse des brèches aponévrotiques en regard des
orifices de trocart de 10 mm pour éviter tout risque d’éventration
postopératoire.
Hernie volumineuse
:
Le traitement chirurgical des volumineuses hernies ombilicales de
l’adulte s’apparente à celui des éventrations médianes de la paroi abdominale.
L’anneau ombilical est ici très élargi avec une véritable
perte de substance et l’objectif chirurgical est d’obtenir une paroi
solide, les préoccupations esthétiques passant au second plan.
De
fait, il est souvent nécessaire de réséquer une grande partie de peau,
notamment ombilicale, en réalisant une véritable omphalectomie.
Classiquement, lorsque la peau est ulcérée en regard de la hernie,
l’incision est horizontale, passant à distance de la peau abîmée,
réalisant une vaste incision en « quartier d’orange » (bien
souvent cependant, notamment lorsque la peau est restée de bonne
qualité, nous réalisons une incision verticale comme pour une cure
d’éventration sans traiter l’excédent cutané dont on ne se
préoccupera qu’en fin d’intervention).
Le tissu cellulaire souscutané
est incisé jusqu’au plan aponévrotique, facilement
reconnaissable par sa texture et sa couleur blanche.
La masse
herniaire (peau, graisse et sac) est ainsi libérée de la paroi.
On peut
alors se diriger prudemment vers le collet herniaire en restant au
ras de l’aponévrose antérieure.
L’hémostase de la paroi doit être faite
pas à pas pour limiter au maximum les risques d’hématome
postopératoire fréquents dans ce type de chirurgie.
Il faut alors
libérer le collet du sac qu’il est souvent utile d’élargir en incisant la
ligne blanche au-dessus ou au-dessous de la hernie.
L’ouverture du
sac doit être très prudente compte tenu des adhérences quasi
constantes qu’ont contractées les viscères herniés avec le sac.
Dès qu’une brèche est faite dans le péritoine, on y insinue un doigt
et c’est sur celui-ci qu’on va pouvoir en toute sécurité élargir la
brèche péritonéale.
Le sac ouvert, il faut libérer son contenu qui y adhère toujours.
Cette
libération doit être faite prudemment aux ciseaux ou au bistouri
électrique, afin de pouvoir réintégrer en totalité dans la cavité
abdominale l’ensemble des viscères herniés, qui ne doivent plus
avoir aucune adhérence avec le sac ou le collet.
Il est exceptionnel
d’avoir à réséquer une anse intestinale du fait d’adhérences étendues
ou inextricables.
Ceci contre-indiquerait l’usage d’une prothèse non
résorbable de renforcement.
On peut alors finir de réséquer le sac en le sectionnant sur tout son
pourtour au niveau du collet ombilical.
On enlève ainsi d’un bloc la
hernie et toutes ses enveloppes.
La réfection de la paroi se fait alors selon les mêmes modalités que
lors de la cure d’une éventration médiane.
Il est parfois possible de réaliser une fermeture simple de la paroi :
après fermeture du plan péritonéal, l’aponévrose est fermée par des
points séparés de fil non résorbable placés soit horizontalement, soit
au mieux verticalement, ce qui est plus fonctionnel car permettant
une reconstitution anatomique de la paroi abdominale, avec des
muscles grands droits jointifs sur la ligne médiane.
Il peut être
nécessaire, en cas de tension excessive des sutures, d’y associer des
incisions de relaxation type Gibson ou Clotteau-Prémont.
Plus
rarement, il a été préconisé l’utilisation d’autoplastie, type Welti-Eudel, mais cette plastie fragilisant latéralement la paroi abdominale
ne nous paraît guère recommandable.
Il nous paraît préférable dans ces volumineuses hernies ombilicales,
pour obtenir une paroi solide, de renforcer la suture aponévrotique
par une prothèse non résorbable.
Celle-ci peut être placée dans
différents sites mais notre pratique nous fait préférer le site rétromusculaire prépéritonéal.
1- Prothèse rétromusculaire
:
Il s’agit à notre sens du site idéal de mise en place d’une prothèse
de renforcement pariétal.
La prothèse utilisée doit être non
résorbable, de type « treillis », ce qui permet son incorporation dans
la paroi en quelques semaines.
Il en existe plusieurs types : notre
préférence va au Dacront (Mersuturet) du fait de sa souplesse, mais
il existe aussi d’autres matériaux, notamment en polypropylène
(Prolènet ou Marlext) qui sont plus solides mais de moindre
souplesse.
Elle doit être de grande taille, débordant largement la
zone de faiblesse pariétale ; elle nécessite une asepsie rigoureuse,
renforcée par une antibioprophylaxie systématique.
Après le traitement du sac, l’anneau ombilical est agrandi de 2 ou
3 cm verticalement en haut et en bas, en incisant la ligne blanche.
La
gaine des muscles grands droits est ensuite ouverte par incision la
plus médiale possible du feuillet postérieur au bistouri électrique.
Le plan de clivage entre feuillet postérieur et muscle est avasculaire
et se libère sans difficulté.
Il convient d’éviter de sectionner les
rameaux perforants des nerfs intercostaux.
On procède ainsi des
deux côtés. Vers le haut et vers le bas, il faut dépasser d’au moins 4
ou 5 cm l’incision aponévrotique médiane en s’insinuant sous la
ligne blanche.
La suture du plan postérieur par un surjet de fil à
résorption lente prenant ensemble le péritoine et le feuillet
postérieur de la gaine des droits permet d’interposer une structure
entre les viscères et la prothèse.
Après avoir changé de gants et rebadigeonné le champ opératoire, la prothèse est mise en place.
Elle est doit être bien tendue mais pas trop et fixée en périphérie par
de très nombreux points de fil à résorption lente solidarisant la
prothèse au feuillet postérieur de l’aponévrose sur laquelle elle
repose.
Aucun point transfixiant la totalité de la paroi n’est
nécessaire pour fixer la prothèse, comme d’autres ont pu le décrire
dans le traitement des éventrations.
La fixation de la prothèse par
agrafes métalliques, après avoir fait un ourlet, nous semble à
proscrire car elle expose au risque de névromes, la mise des agrafes
étant faite à l’aveugle et risquant de blesser les branches des nerfs
intercostaux.
Lorsque la prothèse est mise en place, on vérifie sa
bonne tenue, en fixant la partie centrale de la prothèse par quelques
points supplémentaires, de telle façon qu’en aucun cas elle ne puisse
se déplacer dans les suites opératoires.
Après vérification soigneuse
de l’hémostase et mise en place de drains aspiratifs, le plan antérieur
est suturé par un surjet de fil à résorption lente.
En cas de traction
excessive, des incisions de relaxation sont réalisées sur la gaine
antérieure des grands droits.
La fermeture pariétale se fait sans difficulté : après mise en place de
drains sous-cutanés, capitonnage du tissu cutanéograisseux puis
suture cutanée.
Un pansement compressif est laissé 24 à 48 heures,
remplacé ensuite par une gaine ou ceinture de contention
abdominale pour limiter au maximum les épanchements sérohématiques ; il est
recommandé au patient de la conserver pendant 1 mois.
2- Autres sites d’implantation de prothèse
:
Ils ont été décrits dans la cure des éventrations et des volumineuses
hernies ombilicales.
* Prothèse intrapéritonéale
:
Elle suppose l’utilisation d’un matériau qui ne va pas contracter
d’adhérences avec les viscères intra-abdominaux.
La prothèse la plus
utilisée est de type PTFE : elle doit être de grande taille, débordant
largement l’orifice ombilical, et nécessite de nombreux points de
fixation à sa périphérie par des fils non résorbables, car cette
prothèse ne s’incorpore pas à l’organisme.
Son emploi nous paraît
se limiter aux rares cas où la perte de substance est trop importante
pour permettre un rapprochement des deux berges de l’orifice
ombilical.
Plus récemment sont apparues de nouvelles prothèses à
double face (type prothèse parietex composite, Sofradim) dont
l’une, superficielle, adhère à la paroi et l’autre, profonde, au contact
des viscères, éviterait tous les risques inhérents aux prothèses
pariétales placées dans la cavité péritonéale.
* Prothèse prémusculoaponévrotique
:
Cette technique proposée par Chevrel pour la cure des grandes
éventrations médianes nous paraît peu satisfaisante car la prothèse
ne s’oppose pas aux forces de poussée de dedans en dehors et
surtout son implantation superficielle sous la peau l’expose à un
risque infectieux important, notamment en cas de sérome ou de
désunion cutanée.
Cas particuliers
:
A - HERNIE ÉTRANGLÉE
:
Le diagnostic de hernie ombilicale est souvent porté à l’occasion
d’un étranglement.
Celui-ci impose un traitement en urgence.
L’objectif est ici de traiter la complication aiguë, en levant
l’occlusion.
Le traitement des viscères herniés est fonction des
lésions rencontrées en cours d’intervention, imposant ou non une
résection intestinale.
La réparation pariétale devient ici secondaire.
Il faut refermer l’orifice ombilical par simple raphie (au fil résorbable
ou non résorbable).
Dans tous les cas, il ne faut pas entreprendre de
vastes décollements ni mettre en place de prothèse non résorbable
compte tenu du risque infectieux important.
On peut dans certains
cas, pour éviter le risque de lâchage précoce de la suture
aponévrotique et d’éviscération, proposer la mise en place d’une
prothèse résorbable intrapéritonéale.
Ultérieurement, en cas de
récidive de la hernie ombilicale, il sera toujours possible de réintervenir à froid pour réaliser un traitement idéal avec prothèse.
B - HERNIE OMBILICALE ET PLASTIE ABDOMINALE
:
Il est fréquent de retrouver à l’examen clinique des femmes
porteuses d’un vaste tablier abdominal et souhaitant se faire opérer
d’une plastie abdominale une hernie ombilicale jusque-là
asymptomatique.
En cas de hernie de petit ou moyen volume
pouvant être traitée par raphie simple, il paraît possible de concilier
les deux interventions dans le même temps opératoire.
À l’inverse,
en cas de très volumineuse hernie, il nous semble dangereux
d’associer les deux gestes, compte tenu de l’importance des
décollements.
Nous préconisons un premier temps pariétal avec
mise en place d’une prothèse rétromusculaire.
Le tracé de l’incision
cutanée doit tenir compte de la future plastie abdominale.
Quelques
mois plus tard, il est alors possible de réaliser la plastie abdominale
chez une patiente avec une paroi abdominale solide et sans risque
infectieux pour la prothèse déjà incorporée.
C - HERNIE OMBILICALE ET CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
:
Le développement de la chirurgie laparoscopique peut entraîner
l’apparition de petites éventrations ombilicales.
En effet, la mise en
place d’un trocart de 10 mm au niveau ombilical crée les conditions
idéales pour le développement d’une éventration postopératoire qui
a les mêmes caractéristiques qu’une petite hernie ombilicale.
Au
début de la chirurgie laparoscopique, l’orifice du trocart ombilical n’était pas refermé systématiquement et de nombreuses éventrations
sont apparues au décours.
C’est pourquoi, il convient de toujours
refermer l’ouverture aponévrotique créée par le trocart ombilical.
Il est fréquent de retrouver une petite hernie ombilicale chez les
patientes devant bénéficier d’une cholécystectomie laparoscopique.
Il faut alors profiter de l’intervention pour refermer l’anneau
ombilical.
Le pneumopéritoine sera créé par open-laparoscopie au
niveau ombilical.
L’abord de l’ombilic sera réalisé comme pour la
cure d’une hernie ombilicale et, après dissection du péritoine et de
l’anneau ombilical, il est possible d’insuffler à la vue pour la
réalisation du pneumopéritoine.
Un soin tout particulier est pris
pour la fermeture aponévrotique qui peut utiliser du fil à résorption
lente ou mieux du fil non résorbable.
Conclusion
:
Tous les chirurgiens viscéraux sont amenés dans leur pratique
quotidienne à traiter des patients porteurs de hernie ombilicale.
Le
traitement chirurgical est souvent simple, pour les hernies de petite
taille traitées par simple raphie.
L’analyse objective des résultats montre
qu’il n’en est rien pour les volumineuses hernies où l’importance de la
perte de substance pariétale impose l’usage de prothèse de renforcement,
selon des modalités et avec des résultats identiques à ceux observés lors
de la cure d’éventrations.
