La conduite à tenir devant des métrorragies du 1er trimestre de la grossesse impose une rigueur permettant d’aboutir rapidement à un diagnostic en évitant les complications graves de la grossesse extra-utérine méconnue.

Trois questions se posent : les saignements sont-ils en rapport avec une grossesse ? si oui, la grossesse est-elle intra-utérine ? et est-elle évolutive ?

L’existence d’un processus gravidique sera évoquée sur plusieurs éléments : régularité des cycles menstruels, date de l’aménorrhée, type de contraception, aspect des dernières règles.

Les signes « sympathiques » de grossesse (tension mammaire, mictions fréquentes, nausées) sont également évocateurs.

L’examen au spéculum est indispensable et permet d’affirmer que les saignements sont d’origine utérine.

Le toucher vaginal apprécie l’état du col (longueur, perméabilité), précise le volume utérin, et explore les culs-de-sac vaginaux à la recherche d’une masse annexielle latéro-utérine douloureuse évocatrice d’une grossesse extra-utérine.

Lorsque le doute subsiste, un dosage de b-hCG est nécessaire.

Sa positivité affirme l’existence d’un processus gravidique sans préjuger de sa localisation.

L’échographie, véritable prolongement de l’examen clinique, permet de recueillir de nombreuses informations quant à la localisation et à l’évolutivité de cette grossesse.

Métrorragies du 1er trimestre sans rapport direct avec la grossesse :

Une hématurie ou un saignement d’origine vaginale seront rapidement exclus par l’interrogatoire et par l’examen au spéculum.

Celui-ci permet également de diagnostiquer certains polypes muqueux ou friables.

Un ectropion (éversion de la muqueuse endocervicale), souvent présent pendant la grossesse, peut saigner spontanément ou après une surinfection ou un rapport.

L’association cancer du col et grossesse, si elle est rare, n’est pas exceptionnelle.

En cas de métrorragies postcoïtales, un frottis cervical est souhaitable.

Grossesse extra-utérine (GEU) :

On appelle grossesse extra-utérine, une grossesse implantée en dehors de l’endomètre.

Sa fréquence moyenne est de l’ordre de 1 %.

L’absence de diagnostic conduit habituellement à des ruptures avec hémopéritoine pouvant conduire au décès maternel.

Dans le cas contraire, une prise en charge précoce permet un traitement conservateur, médical ou chirurgical.

Lorsqu’une femme en période d’activité génitale présente des métrorragies et des douleurs pelviennes, le diagnostic de grossesse extra-utérine doit être évoqué de principe.

L’aphorisme de Mondor reste d’actualité : « Pensez-y, pensez-y toujours, quand on y pense toujours, on y pense pas encore assez. »

L’interrogatoire permet de sélectionner une population à risque : notion d’infertilité ou de stérilité traitée ou non, antécédents de plastie tubaire, de salpingite ou d’endométriose, contraception par stérilet ou microprogestatifs.

L’existence d’une grossesse extra-utérine dans les antécédents est un facteur de risque majeur.

L’interrogatoire précise également la durée de l’aménorrhée et l’aspect des dernières menstruations ainsi que celui des métrorragies.

Des saignements brun sépia, peu abondants sont particulièrement évocateurs d’un processus extra-utérin.

La clinique est trompeuse et variable, aucun signe n’étant pathognomonique.

1- Forme classique :

La plus rare actuellement, elle est souvent diagnostiquée dans un service de chirurgie ; la patiente arrive dans un état de choc hypovolémique lié à une rupture tubaire avec un hémopéritoine important.

Les signes généraux prédominent (hypotension, pâleur, dyspnée, tachycardie).

La patiente décrit des douleurs abdominales intenses, souvent associées à une irradiation scapulaire liée à l’irritation péritonéale.

Le toucher vaginal, lorsqu’il est possible, retrouve le classique « cri du Douglas » et bien souvent aucune masse latéro-utérine n’est palpée.

Dans ce contexte, les facteurs de risque décrits précédemment et le tableau clinique orientent le diagnostic sans l’aide d’examens complémentaires.

Le dosage de b-hCG confirmera le diagnostic de grossesse et l’échographie, inutile devant une défense abdominale, montrerait une inondation péritonéale.

Un traitement chirurgical en urgence s’impose.

2- Forme gynécologique :

C’est la forme la plus fréquemment rencontrée en pratique courante.

Il s’agit habituellement d’une femme consultant pour un retard de règles d’une durée variable voire une absence d’aménorrhée avec des menstruations d’aspect anormal.

Il s’associe à ces troubles des règles, des douleurs modérées et des métrorragies brunâtres de faible abondance.

• L’examen au spéculum confirme l’origine endo-utérine des saignements.

Le toucher montre un utérus souvent de taille normale, indolore à la mobilisation.

L’examen annexiel peut retrouver une masse latéro-utérine dans 50% des cas, cette masse pouvant correspondre à un corps jaune kystique.

Dans ce contexte atypique, et avant d’entreprendre des examens complémentaires, la recherche d’autres petits signes évocateurs oriente le diagnostic : lipothymies, vertiges, pertes de connaissances fugaces.

• Le diagnostic biologique de grossesse est positif 9 jours après la fécondation sans toutefois préjuger du site d’implantation.

Le temps de doublement de l’hCG est d’environ 48 h.

Certains ont utilisé cet argument pour suspecter une grossesse extra-utérine lorsque le taux d’hCG n’augmentait pas régulièrement.

Malheureusement, cette méthode est largement prise en défaut (30 % d’échecs).

Devant une suspicion de grossesse extra-utérine, une élévation anormale de l’hCG ne fera qu’accroître la présomption diagnostique.

D’autres ont proposé d’associer le dosage d’hCG à celui de la progestérone.

En effet, seules 2 % des grossesses extra-utérines ont une progestéronémie supérieure à 20 ng/mL.

• Toutefois, le diagnostic de grossesse extra-utérine ne peut être porté uniquement par un dosage anormal de b-hCG et l’échographie pelvienne prend toute son importance.

Le seul signe direct est l’existence d’un sac gestationnel extra-utérin avec un embryon ayant parfois une activité cardiaque visible.

Malheureusement, ce signe est présent dans moins de 10 % des grossesses extra-utérines. En revanche, il existe de nombreux signes indirects :

– l’absence de sac ovulaire intra-utérin : celui-ci doit être visualisé par voie endovaginale lorsque le taux d’hCG est supérieur à 1 000 voire 750 U/L.

La vacuité utérine aurait une sensibilité proche de 100 % avec une spécificité de 98%;

– une masse latéro-utérine évoquant un hématosalpinx doit être différenciée des images ovariennes normales.

Son absence n’élimine nullement le diagnostic de grossesse extra-utérine ;

– un épanchement du cul-de-sac de Douglas, de volume variable, traduit un hémopéritoine lié soit à une grossesse extra-utérine en voie de rupture, soit parfois à l'existence d’une hématocèle. Une échographie normale ne doit pas faire rejeter le diagnostic de grossesse extra-utérine.

Cela se produit généralement lorsque l’examen est réalisé trop précocement.

Devant une suspicion de grossesse extra-utérine, cet examen couplé au dosage d’hCG doit être réitéré après 48 h.

C’est l’évolution des données cliniques, biologiques et échographiques qui permet de distinguer une grossesse extra-utérine d’une grossesse intra-utérine non évolutive.

Selon le contexte, un traitement conservateur médical ou chirurgical voire un traitement radical sera envisagé (voir « Pour en savoir plus »).

Avortements ou menaces d’avortement :

Deux situations cliniques peuvent se présenter.

1- Jeune femme avec un retard de règles connu :

Elle consulte pour des métrorragies de sang rouge relativement abondantes.

Elle se plaint de douleurs à type de colique expulsive siégeant dans l’hypogastre.

L’examen au spéculum constate l’abondance des saignements d’origine endo-utérine et note parfois la présence de débris ovulaires dans l’endocol.

Le toucher vaginal est souvent évocateur avec un utérus augmenté de taille et un col perméable à un doigt.

Dans ce contexte, le diagnostic de fausse couche en cours est rapidement posé et un curetage évacuateur et hémostatique permet d’arrêter les saignements.

2- Patiente présentant quelques saignements de faible abondance :

Dans 20 % des grossesses, le retard de règles peut être méconnu et seul un dosage d’hCG permet d’affirmer la grossesse.

L’examen clinique est souvent normal, l’utérus étant de taille conforme à l’aménorrhée.

L’examen annexiel ne retrouve pas toujours de masse latéro-utérine.

Si celleci existe, il peut s’agir d’un corps jaune.

Dans cette situation, l’échographie joue un rôle déterminant puisqu’elle permet de confirmer la localisation intra-utérine de la grossesse et surtout de préciser si cette grossesse est évolutive.

La taille de l’embryon ainsi que l’activité cardiaque seront notées.

Parfois, il existe un décollement ovulaire qui ne préjuge en rien de l’évolution de la grossesse.

Ailleurs, dans les cas défavorables, l’échographie montre un sac intrautérin hypotonique avec un embryon sans activité cardiaque ou un oeuf clair (absence de structure embryonnaire).

3- Diagnostic difficile dans certaines situations :

Soit l’oeuf est de trop petite taille, soit il n’existe aucune image évocatrice d’un processus gravidique intra- ou extrautérin.

Ces situations nécessitent un contrôle biologique et échographique après 48 h.

La croissance normale du taux d’hCG ou l’apparition d’un sac intra-utérin signent l’évolutivité de la grossesse.

Parmi les femmes qui vont saigner au 1er trimestre en dehors des grossesses extrautérines (24 %), la moitié évolueront vers une fausse couche.

Cette évolution peut être envisagée lorsque les signes sympathiques de grossesse disparaissent ou lorsque les saignements deviennent plus abondants.

Pour les femmes présentant une menace d’avortement, aucun traitement n’a réellement fait preuve de son efficacité et, habituellement, le repos est le plus utilisé.

Lorsqu’une image de grossesse intra-utérine est visible à l’échographie, le suivi biologique n’a plus aucun intérêt.

Seules les échographies pratiquées une à deux semaines plus tard permettront de juger de l’évolution normale de la grossesse (présence et taille embryonnaires, activité cardiaque).

Maladies trophoblastiques gestationnelles :

Elles sont principalement représentées par la môle complète ou môle hydatiforme dont la fréquence est d’environ 1 pour 1 000 en France.

Sa caractéristique est de ne comporter que des chromosomes d’origine paternelle.

Cliniquement, elle se caractérise par des métrorragies d’abondance variable mais surtout par l’existence d’un utérus mou et trop gros comparé à l’aménorrhée.

L’examen annexiel peut retrouver de gros ovaires polykystiques liés à l’hypersécrétion d’hCG.

Les signes sympathiques de grossesse sont souvent exacerbés avec des vomissements importants.

Dans certains cas, il existe des signes d’hyperthyroïdie. Rarement, le diagnostic est posé lors de l’expulsion de vésicules môlaires mais habituellement l’échographie fait le diagnostic.

Les images endo-utérines évoquent « une tempête de neige » ou « un nid d’abeilles ». Il n’existe jamais de structure foetale dans les môles complètes.

Ces images traduisent l’aspect vésiculaire, hydropique, des villosités choriales et dans près de 50 % des cas, on retrouve des kystes lutéiniques ovariens.

Le dosage de b-hCG est nécessaire pour le suivi thérapeutique.

Il montre généralement des taux très élevés (> 100 000 UI/L).

Dans ce contexte, une évacuation endo-utérine est nécessaire (aspiration plutôt que curetage) sous contrôle échographique.

Seul l’examen histologique permet d’affirmer le diagnostic de môle complète.

Dans certains cas, l’histologie diagnostiquera un choriocarcinome ou une môle partielle, cette dernière étant à l’origine de 10 à 20 % des avortements sous la forme de syndrome triploïde.

Après évacuation, le suivi de ces patientes est fondamental.

Cette surveillance s’appuie sur l’étude de la décroissance de l’hCG.

En fonction de l’évolution, un traitement par chimiothérapie peut être nécessaire (môle invasive ou maladie trophoblastique persistante).

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