Dans l’hallucination psychosensorielle, l’hallucination
possède les caractéristiques sensorielles et objectives
par lesquelles la perception se différencie de l’imagination.
Ces hallucinations sont traditionnellement référées à
l’ouïe, la vue, l’odorat et la somesthésie (tact, sensibilité
profonde).
La sensorialité (ou esthésie), la spatialité
(l’objet halluciné est situé à l’extérieur et à distance du
sujet) et la conviction inébranlable de la réalité objective
de l’expérience sont 3 critères fondamentaux.
L’hallucination psychique est caractérisée par son
objectivité psychique (représentation ou image mentale),
mais elle est dépourvue de sa dimension sensorielle
(perception).
La conviction de la réalité de l’expérience
vécue et le sentiment de xénopathie (le phénomène est
vécu par le sujet comme extérieur à lui-même) sont les
deux critères fondamentaux.
Description des hallucinations
:
A - Hallucinations psychosensorielles
:
Elles sont simples, élémentaires (son, lumière, odeur,
attouchement) ou complexes et élaborées (phrases,
ensemble disparate d’objets, présence de parasites) et
peuvent intéresser tous les domaines perceptifs.
1- Hallucinations auditives
:
Perception de sons plus ou moins aigus ou intenses
(bourdonnements, sifflets), mélodieux (musique), elles
sont le plus souvent acoustico-verbales (voix).
La voix, entendue comme venant de l’extérieur, peut
être proche ou lointaine ; chuchotée ou bruyante ;
distincte ou confuse ; bienveillante, hostile, menaçante
ou injurieuse; identifiée à une personne connue ou
inconnue; entendue par une seule ou les deux oreilles ;
isolée ou multiple.
Elle peut se limiter à l’expression de
mots isolés ou correspondre à des propositions ou à des
phrases entières ; s’adresser au patient (sous forme
d’ordres, de descriptions ou de commentaires des pensées
ou des actes, à la 2e ou à la 3e personne) ou mener une
conversation qui ne lui est pas destinée.
Les hallucinations auditives peuvent entraîner des
réactions comportementales et affectives :
– attitudes d’écoute (patient attentif et tourné du côté
d’où viennent les voix) ou, au contraire, distraction
lors de l’entretien ;
– moyens de protection (coton dans les oreilles, baladeur
branché en permanence) ;
– réponses ou conversations en aparté (dialogue hallucinatoire)
;
– indifférence, ironie ou indignation.
2- Hallucinations visuelles
:
Ce sont des visions qui correspondent à la perception de
phénomènes élémentaires (phosphènes, lueurs, taches
colorées) ou complexes (animaux, personnages, objets,
scènes plus ou moins animées).
Elles sont souvent
colorées, leur taille est variable : normale, réduite
(hallucinations lilliputiennes, micropsies) ou augmentée
(hallucinations « gullivériennes », macropsies).
Leur tonalité affective peut être :
– euphorique et exaltante (visions mystiques, états
extatiques) ;
Élémentaires ou plus élaborées, elles intéressent le plus
souvent la sensibilité cutanéo-muqueuse ou hypodermique
: sensations de froid ou d’humidité, de chaud
ou de brûlure, de piqûres, de pincements ou de fourmillements,
de démangeaisons ou de reptation, voire de
grouillement.
Les hallucinations tactiles peuvent entraîner des réactions
comportementales :
– tentatives d’écraser les hallucinations (insectes ou
parasites rampant sur la peau) ;
– lésions de grattage ;
– lésions consécutives à des désinfections ou à des
lavages avec des produits caustiques et consultations
multiples aux urgences ou en dermatologie.
4- Hallucinations olfactives
:
Perception d’une odeur désagréable, nauséabonde (gaz
sulfureux), plus rarement étrange ou ineffable, voire
suave ou enivrante (parfum).
Elles peuvent entraîner des réactions comportementales,
par exemple d’obturation des aérations d’un appartement.
5- Hallucinations gustatives
:
Perception d’un goût insolite, le plus souvent de caractère
désagréable (épicé, amer) et suspect (poison).
Les hallucinations olfactives et gustatives ont un caractère
spatial beaucoup moins net que les hallucinations auditives
et visuelles.
Elles sont très souvent associées aux hallucinations
cénesthésiques dont elles partagent la tonalité
affective.
6- Hallucinations « cénesthésiques »
:
Ce terme classique désigne des hallucinations intéressant
la sensibilité profonde, viscérale ou la somatognosie.
Elles sont donc ressenties à l’intérieur du corps.
Elles
peuvent être généralisées réalisant un syndrome de
dépersonnalisation (transformation corporelle, électrisation,
évidement, éclatement) ou un vécu de possession
diabolique ou animale.
Elles peuvent aussi être localisées
à une partie du corps : sphère digestive (intestins bouchés,
pourriture des organes) ou sexuelle (caresses, orgasmes,
impression de rapports sexuels imposés par un ou des
partenaires, proches ou lointains, connus ou inconnus).
Les hallucinations cénesthésiques peuvent entraîner des
réactions comportementales et affectives :
– occlusion des cavités naturelles ou ceintures protectrices
;
– protection dans les toilettes ou au lit ;
– indignation, dégoût, satisfaction, jouissance.
Lorsqu’elles sont plus systématisées ou localisées, elles
peuvent entrer dans la pathologie du schéma corporel
(hallucinations somatognosiques, membres fantômes).
B - Hallucinations psychomotrices
ou kinesthésiques
:
Les hallucinations psychomotrices, rattachées par Henri Ey
aux hallucinations psychosensorielles, occupent une
place à part.
Elles sont le plus souvent verbales et sont
alors rattachées à des mouvements de l’appareil phonatoire
: le sujet ne reçoit pas mais émet des paroles, à voix
haute ou basse, les mouvements des lèvres peuvent être
à peine perceptibles.
Elles correspondent à l’articulation
et donc à l’émission imposée d’un ou de plusieurs mots,
de propositions ou de phrases que le sujet ne reconnaît
pas comme lui appartenant.
C - Hallucinations psychiques
:
À l’origine, les hallucinations psychiques concernent
uniquement la pensée et correspondent à des phénomènes
du registre verbal.
Elles sont décrites le plus souvent
comme des voix intérieures, des murmures intrapsychiques,
des phénomènes de transmission de pensée ou
de télépathie, ressentis à l’intérieur de la tête et non pas
du conduit auditif.
Le patient reçoit par la pensée, sous
forme de communication plus ou moins ineffable, des
informations, des pensées ou des musiques qui lui sont
imposées.
Pour le patient qui éprouve ces phénomènes
comme l’intrusion d’un autre au sein de sa conscience, ce
qu’il pense, ressent ou éprouve ne lui appartient plus en
propre.
On parle de désappropriation du langage intérieur.
On a également décrit des hallucinations psychiques
concernant la vue, le goût ou l’odorat.
En ce qui concerne la sphère visuelle, il s’agit le plus
souvent d’hallucinations élaborées (images mentales
involontaires, fixes ou animées) dont le patient ne prétend
pas qu’elles existent à l’extérieur mais qu’elles sont
présentes dans son esprit (visions intérieures, rêveries,
souvenirs) où elles s’imposent à lui contre sa volonté.
De même, dans la sphère gustative, il s’agit de la conviction
après coup d’avoir ingéré une substance au goût
désagréable ou douteux mais sans l’avoir ressenti
comme tel dans l’instant.
Dans la sphère olfactive, il s’agit plutôt de la conviction
d’émettre une odeur nauséabonde susceptible d’incommoder
autrui mais sans la sentir soi-même.
1- Syndrome d’influence
:
Il correspond aux multiples phénomènes par lesquels le
patient exprime le sentiment d’être dépossédé de sa vie
intérieure (pensées et paroles imposées, possession) et
d’être dirigé de l’extérieur (comportements imposés,
influence).
2- Syndrome d’automatisme mental
:
Décrit par de Clérambault, il permet de regrouper au
sein d’une même entité clinique hallucinations psychosensorielles,
psychiques et syndrome d’influence.
Il
caractérise le double phénomène de parasitisme et de
mécanisation de la vie psychique du sujet.
Il comporte :
• le petit automatisme mental qui serait le premier à
apparaître et caractérise des phénomènes subtils :
dévidage muet de souvenirs, arrêts de la pensée,
oublis, intuitions et velléités abstraites ;
• les phénomènes de dédoublement mécanique de la
pensée (le triple écho de la lecture, de la pensée et des
actes), d’énonciation (des intentions, des gestes) et de
commentaire des pensées et des actes ;
• le triple automatisme moteur, idéique et idéo-verbal
constitué de mouvements parasites (tics, sensations de
déplacement imposé), de dévidement incoercible de la
pensée, d’énonciation et de jeux verbaux (scies verbales,
psittacisme) ;
• les sensations parasites qui sont des hallucinations
psychosensorielles perçues comme des phénomènes
sensoriels isolés (automatisme sensitif), « anidéiques ».
Diagnostic différentiel
:
A - Illusions
:
L’illusion se définit comme la perception erronée ou
déformée d’un objet réel.
Dans la vie courante, on peut
observer des illusions liées soit aux formes à percevoir
(illusions d’optique), soit à l’état émotionnel : la peur,
par exemple, fera voir une personne ou un animal là où
il n’y a qu’un arbre.
En pathologie, on rencontre le plus
souvent des illusions auditives (des bruits mal définis
sont pris pour des paroles) et des illusions visuelles
avec des altérations de perception portant sur la forme,
la taille, le nombre des objets à percevoir ainsi que
l’attribution de mouvements.
B - Interprétations
:
L’interprétation se définit comme un jugement faux
établi à partir d’une perception ou d’un fait exact.
La
perception sensorielle (audition de paroles, vision,
perception d’odeur ou de goût, sensation tactile ou
cénesthésique) est bien réelle, seule la déduction qui en
est tirée et la signification personnelle qui lui est
accordée sont erronées.
C - Obsessions
:
L’obsession se définit comme l’irruption (automatisme)
dans la pensée d’un sentiment, d’une idée ou d’une
tendance qui apparaît au sujet comme un phénomène
pathologique, en désaccord avec son Moi conscient
(conscience de la maladie) et qui persiste (incoercibilité)
malgré tous les efforts accomplis pour s’en débarrasser
(lutte intérieure).
La conscience du caractère pathologique, la lutte intérieure
et la conscience de l’émanation de la vie mentale
de la personne constituent les 3 critères par lesquels
l’obsession s’oppose à l’hallucination.
Simulation
:
La simulation consiste dans l’imitation consciente et
volontaire de symptômes et (ou) de maladies avec
l’objectif d’en retirer un bénéfice précis (compassion,
pension d’invalidité, exemption du service militaire,
évitement d’une peine de prison…).
Symptôme subjectif, accessible par certaines réactions
comportementales faciles à imiter et par le discours du
patient, l’hallucination prête aisément à la simulation.
Orientation étiologique
:
A - Hallucinations physiologiques
:
Plusieurs phénomènes sont regroupés sous cette appellation.
1- Phénomènes observés chez la personne
endeuillée :
Il s’agit de phénomènes intermédiaires entre l’illusion
sensorielle et l’hallucination : illusion de présence,
impression d’entendre des bruits familiers (bruit de clé
dans la serrure, bruits de pas dans le couloir), vision du
visage du défunt sur la vitre.
Plus fréquents dans les
situations de veuvage, ces phénomènes sont non pathologiques.
Ils accompagnent le travail de deuil.
2- Phénomènes liés au sommeil
:
De nature variée, ils peuvent correspondre à l’audition
de bruits ou de musiques, à des visions (lueurs, dessins
ou scènes animés et colorés) ou à des impressions tactiles
qui apparaissent dans l’obscurité et yeux fermés.
Les
hallucinations hypnagogiques se produisent lors de l’endormissement.
Lorsque ces phénomènes se produisent
au réveil, on parle d’hallucinations hypnopompiques.
3- Phénomènes liés aux expériences
de privation :
Des hallucinations ont également été décrites lors
d’expériences de privation de sommeil ou d’isolement
sensoriel.
4- Images eidétiques
:
Elles correspondent à la possibilité de produire à volonté,
et en leur absence, la représentation visuelle précise
et colorée d’un objet, d’une scène vus auparavant.
B - Affections psychiatriques
:
Si, pour le patient qui les éprouve, les hallucinations
sont un phénomène objectif, « réel », il en va tout autrement
pour le médecin qui examine ce patient.
Du point
de vue du médecin, elles sont en effet un phénomène
subjectif, c’est-à-dire un phénomène renvoyant à l’expérience
intime du patient.
Parce que le médecin ne peut jamais les observer par lui-même, l’analyse sémiologique
des hallucinations est donc étroitement dépendante
de la qualité de la relation établie avec le patient.
Elle nécessite de bonnes capacités d’introspection et de
verbalisation.
Face à un patient méfiant ou réticent, on
peut également s’aider du repérage des réactions comportementales
(attitudes d’écoute, dialogues hallucinatoires)
ou affectives (indignation, indifférence).
Dans la pratique quotidienne, on retiendra que les états
où prédominent les hallucinations verbales (sous leurs
3 formes d’hallucinations psychosensorielles, psychiques
ou psychomotrices) sont en faveur d’une étiologie psychiatrique.
Des hallucinations cénesthésiques mais aussi
olfactives et gustatives, voire visuelles, peuvent être
associées.
L’orientation étiologique et les modalités de
prise en charge (hospitalisation ou non, avec ou sans
mesure de contrainte, choix de la posologie et du mode
d’administration du traitement neuroleptique) sont
fonction du contexte, aigu ou non, de l’évaluation.
1- Hallucinations et situations aiguës
:
Lorsque les hallucinations verbales sont d’installation
brutale, elles sont évocatrices d’un trouble psychotique
aigu.
• La bouffée délirante aiguë polymorphe primaire
représente la forme la plus caractéristique des psychoses
délirantes aiguës.
Elle correspond à l’installation soudaine
d’un délire riche et polymorphe dans ses thèmes
(toute-puissance, érotisme, mystique, persécution) et ses
mécanismes (hallucinations idéo-verbales, cénesthésiques,
olfactives, gustatives, illusions visuelles, automatisme
mental, intuitions, interprétations, imagination).
Ce délire entraîne une adhésion totale et s’accompagne
d’une angoisse et de fluctuations thymiques intenses.
Il
peut exister une discrète obnubilation de la conscience
mais moins marquée que dans la confusion mentale.
Son évolution peut se faire vers la guérison ou la récidive
sur le même mode, la psychose maniaco-dépressive ou
l’entrée dans la schizophrénie.
Lorsque la bouffée délirante est induite par la prise de
LSD, de champignons hallucinogènes, de produits cannabiques
à forte dose ou de psychostimulants, il existe le
plus souvent une note confusionnelle associée qui permet
de resituer ces états dans un contexte addictif.
• Le moment fécond d’une psychose chronique peut
correspondre à une poussée évolutive de schizophrénie
ou au moment fécond d’une psychose hallucinatoire
chronique.
Ici encore, les hallucinations verbales et le
syndrome d’automatisme mental sont au premier plan et
sont fréquemment associés à d’autres hallucinations
psychosensorielles, en particulier cénesthésiques.
• La forme clinique d’un trouble de l’humeur apparaît
dans la manie ou la mélancolie hallucinatoire.
Dans la
mélancolie hallucinatoire on peut observer, à côté des
hallucinations verbales (ordres de suicide, par exemple),
des hallucinations cénesthésiques, olfactives et gustatives
venant étayer une thématique hypocondriaque ou
de pourriture et de négation des organes comme dans le
syndrome de Cotard.
• Dans les troubles psychotiques induits par une substance psycho-active, si les hallucinations verbales sont
classiques, il n’est pas rare d’observer des hallucinations
polysensorielles en l’absence de toute altération de la
vigilance.
Ces tableaux s’accompagnent souvent d’une
expansion de l’humeur et d’une excitation psychomotrice.
2- Hallucinations et évolution chronique
:
Au long cours, les hallucinations liées à des affections
psychiatriques sont en priorité verbales et cénesthésiques
mais elles peuvent être également olfactives, gustatives
ou tactiles.
• Hallucinations et alcoolisme : chez le patient alcoolique,
la présence d’hallucinations visuelles doit toujours
évoquer en priorité soit une ivresse pathologique, soit
l’installation d’un syndrome de sevrage (delirium tremens).
Décrite par Wernicke, l’hallucinose des buveurs peut
être déclenchée par un excès alcoolique.
Elle se caractérise
par la présence d’hallucinations psychosensorielles de
type acoustico-verbal.
Le contenu, souvent hostile, s’accompagne
d’anxiété et le patient se plaint d’entendre
parler de lui à la troisième personne.
Les hallucinations
visuelles sont plus rares et évoquent davantage des
illusions (ombres menaçantes, fantômes).
Un traitement
neuroleptique de durée limitée associé à un sevrage
prolongé permet une guérison totale.
La psychose hallucinatoire alcoolique chronique est
plus rare.
Elle peut débuter soit par un onirisme, soit par
un syndrome d’automatisme mental, soit encore par des
troubles du caractère et de l’humeur.
L’anxiété est faible
ou absente et le patient ne paraît guère préoccupé par le
contenu des phénomènes psychosensoriels (bruits insolites,
dialogues, commentaire des actes ou des événements, photopsies) dont il est victime.
L’évolution se
fait classiquement vers un état d’indifférence ou de
détérioration intellectuelle.
• Hallucinations et toxicomanies : elles soulèvent de
nombreuses questions concernant la nature des intrications
entre toxicomanie, drogues et psychoses.
Des manifestations délirantes chroniques, hallucinatoires
mais aussi interprétatives, peuvent se rencontrer chez les
consommateurs de drogues stimulantes ou de LSD.
On
peut également rencontrer des troubles d’allure schizophrénique.
La notion de pharmacopsychose est réservée aux états
contemporains de la consommation de drogue mais qui
continuent à évoluer par eux-mêmes une fois celle-ci
interrompue.
Toutefois, il est souvent difficile de
différencier une possible aggravation de processus
délirants par la prise de toxiques, une décompensation
d’états prépsychotiques à l’occasion de la prise de
drogue et une authentique pharmacopsychose induite
par les toxiques et théoriquement résolutive sous
traitement.
En pratique, il existe une attirance marquée des patients
schizophrènes pour le cannabis ou le LSD et l’on rencontre
souvent des patients schizophrènes aggravés ou « automédiqués
» par les drogues.
• Hallucinations et psychoses chroniques : les hallucinations
verbales sous leurs 3 formes et le syndrome
d’automatisme mental contribuent aux tableaux cliniques
de la schizophrénie et de la psychose hallucinatoire
chronique.
Elles sont souvent associées, en particulier
dans la psychose hallucinatoire chronique, à des hallucinations
cénesthésiques centrées sur la sphère génitale.
Le délire dermatozoïque d’Ekbom (ou hallucinose tactile
chronique) est caractérisé par la présence d’hallucinations
tactiles (démangeaisons, brûlures, picotements) avec la
conviction inébranlable d’être infesté par des parasites,
des insectes ou des vers grouillant sur ou sous la peau.
Le rattachement de cette pathologie à la psychose hallucinatoire
chronique, à la mélancolie délirante ou à un
délire d’interprétation n’est pas clairement déterminé.
Les hallucinations verbales et le syndrome d’automatisme
mental sont absents des délires d’interprétation (paranoïa),
des délires de revendication et des autres psychoses
passionnelles (érotomanie, délire de jalousie…) mais
peuvent être confondus avec des illusions sensorielles
où des bruits fortuits sont pris pour des paroles.
Des hallucinations verbales et génitales peuvent s’observer
dans le délire de relation des sensitifs de Kretschmer.
L’existence d’hallucinations dans les psychoses infantiles
est discutée.
Ce sont des hallucinations psychosensorielles
auditives mais aussi visuelles et cénesthésiques.
Elles
peuvent être difficiles à différencier de la rêverie.
C - États confusionnels et intoxications
:
Les états où prédominent des phénomènes d’ordre
visuel (hallucinations, illusions et onirisme) doivent
faire rechercher en premier lieu une pathologie organique,
toxique ou iatrogénique.
C’est dire l’importance de l’interrogatoire
(de l’entourage aussi bien que du patient)
qui doit rechercher une prise de substances psychodysleptiques
(hallucinogènes), renseigner sur le traitement
en cours ou, au contraire, sur l’interruption récente
brutale de la consommation de médicaments ou d’alcool.
Sur le plan clinique, on attachera une importance toute
particulière à la présentation et à l’existence d’un
trouble de la vigilance qui suffit à poser le diagnostic
de confusion mentale.
1- Syndromes confusionnels
:
Les syndromes confusionnels (delirium des Anglo-
Américains) sont caractérisés par une perturbation de la
conscience de l’environnement avec une diminution
des capacités attentionnelles.
Il s’y associe des troubles
cognitifs (en particulier troubles mnésiques, désorientation)
et souvent des anomalies perceptives (interprétations
erronées, illusions, hallucinations).
Il existe fréquemment,
au cours des confusions, des altérations de la vigilance
avec tendance à la somnolence et réduction d’activité
ou, au contraire, agitation et hyperactivité, ainsi que des
perturbations émotionnelles.
Les syndromes confusionnels
sont en outre caractérisés par leur mode évolutif :
installation rapide, en quelques heures ou quelques
jours, et évolution fluctuante d’un moment à l’autre.
Un onirisme accompagne le trouble de la vigilance dans
la moitié des cas.
Il correspond à une expérience de rêve
(ou plutôt de cauchemar) vécue à l’état de veille.
Cet
état se caractérise par des hallucinations et des illusions
visuelles (visages menaçants, monstres) mais aussi
auditives ou tactiles ainsi que des hallucinations simultanées
de plusieurs sens (les mots deviennent des
visions, les sons exhalent des odeurs).
Il s’agit d’un
bouleversement global du rapport perceptif au monde.
Ces hallucinations sont multiples, désordonnées, sans
aucune systématisation et changeantes.
Elles augmentent
d’intensité à l’obscurité.
Fréquemment associé à une
anxiété, l’onirisme entraîne une adhésion totale du sujet
et d’éventuels passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs.
Le délire est vécu et agi comme en pleine lucidité.
Les causes sont très variées et doivent faire suspecter un
processus organique jusqu’à preuve du contraire.
Elles
correspondent à des affections médicales générales :
infectieuses (encéphalopathies, septicémies, sida, toute
maladie fébrile aiguë), endocriniennes ou métaboliques,
neurologiques (traumatisme crânien, tumeur cérébrale,
épilepsie, accident vasculaire cérébral).
Les syndromes
confusionnels peuvent se rencontrer dans certaines
formes d’épilepsie.
Les causes peuvent également être toxiques, liées à l’abus
ou au manque d’alcool (certaines variétés d’ivresses
pathologiques ou, au contraire, delirium tremens), à la
prise de drogues, ou être iatrogéniques (intoxication ou
sevrage médicamenteux brutal).
Parmi les substances
psychodysleptiques, retenons les intoxications aux
hallucinogènes (LSD, mescaline, psilocybine, avec la
possibilité de résurgence spontanée – flash-back – parfois
des semaines après la dernière prise), aux amphétamines,
à la cocaïne, au crack, à l’ecstasy mais aussi au
cannabis.
L’onirisme serait plus marqué lors des intoxications
par hallucinogènes ou amphétaminiques.
En l’absence d’organicité, on peut discuter un trouble
dissociatif hystérique (confusion psychogène, état crépusculaire,
extase), souvent caractérisé par la présence
d’une imagerie visuelle complexe, ou une confusion
réactionnelle à un choc affectif important (deuil, guerre,
attentat).
2- Troubles psychotiques induits
par une substance psycho-active :
Ce sont des troubles d’origine toxique ou médicamenteuse,
au cours desquels les hallucinations (auditives, mais
souvent polysensorielles) et les idées délirantes (de persécution)
sont au premier plan, sans les autres éléments
d’un syndrome confusionnel.
L’hallucinose des buveurs
et la psychose hallucinatoire alcoolique mais aussi les pharmacopsychoses en font partie.
D - Affections neurologiques ou des organes
sensoriels :
De très nombreuses situations pathologiques, liées à une
atteinte du système nerveux central ou d’un système
sensoriel, peuvent être à l’origine d’hallucinations.
Les mécanismes en cause sont divers, souvent mal connus
ou débattus.
Les modèles le plus souvent avancés font
intervenir des phénomènes de désinhibition (hallucinations
liées à une désafférentation), d’excitation directe
d’aires corticales (épilepsie, migraine) ou encore de
dissociation des mécanismes du rêve et du sommeil
(lésions du tronc cérébral, narcolepsie).
Les hallucinations
en cause sont psychosensorielles.
Leur sémiologie
est variée et peut concerner tous les domaines perceptifs,
mais les hallucinations acoustico-verbales sont plus
rares qu’au cours des affections psychiatriques.
La critique,
c’est-à-dire la conscience du caractère hallucinatoire du
phénomène, est possible mais n’est pas observée dans
toutes les situations.
1- Désafférentation
:
Une lésion d’un système sensoriel peut être à l’origine
d’hallucinations dans la même modalité sensorielle.
• Hallucinations visuelles et troubles visuels : l’association
d’hallucinations visuelles et d’une ophtalmopathie
est connue de longue date.
Elle a été décrite sous le nom
de syndrome de Charles Bonnet, du nom d’un philosophe
genevois du XVIIIe siècle qui avait lui-même
ressenti et décrit ce phénomène.
Ces hallucinations
touchaient environ 12 % des patients ayant un handicap
visuel dans une étude prospective récente.
Le principal
facteur de risque, outre une faible acuité visuelle, est un
âge élevé.
Les caractéristiques de ces hallucinations
visuelles sont très variables, d’un patient à l’autre et
chez un même patient.
Elles ont une prédominance
vespérale et nocturne et sont favorisées par un faible
éclairage.
Elles sont toujours critiquées, parfois après
une période d’adhésion transitoire.
Des hallucinations
visuelles ont aussi été décrites chez des patients
aveugles depuis peu de temps ainsi que dans des cas de
lésions des nerfs optiques ou du chiasma.
Des hallucinations peuvent aussi être associées à une
hémianopsie latérale, dans des situations qui s’éloignent
en fait d’une véritable désafférentation, car le cortex
visuel primaire est habituellement lésé.
Les hallucinations
surviennent dans le champ hémianopsique et sont
très variées, statiques ou animées, avec parfois des types
particuliers (autoscopie, palinopsie hallucinatoire,
vision d’objets démultipliés).
Elles s’associent souvent à
d’autres troubles perceptifs visuels.
Elles ne correspondent
jamais à des souvenirs visuels et sont habituellement
critiquées.
Elles sont d’apparition rapide (heures
ou jours), régressent avec l’hémianopsie ou diminuent
progressivement en quelques semaines.
La lésion responsable
(le plus souvent vasculaire) est occipitale, avec
une extension antérieure (temporale ou pariétale).
• Hallucinations auditives et surdité : il n’existe pas ici
d’études systématiques permettant de connaître la fréquence
des hallucinations associées à la surdité.
Toutes
les causes de surdité, habituellement partielle et acquise,
sont concernées.
Les hallucinations les plus caractéristiques
sont musicales, représentant le plus souvent des
souvenirs musicaux (chansons d’enfance, mélodies
célèbres).
Après un début brutal, elles surviennent de manière intermittente.
Elles ont parfois été précédées
d’acouphènes ou leur sont associées.
Elles sont favorisées
par le silence, diminuées par les bruits ambiants
(conversation, télévision…).
Là encore, ces hallucinations
musicales sont constamment critiquées, parfois après
une brève phase d’adhésion.
• Hallucinations somesthésiques et désafférentation
(membres fantômes) : le phénomène des membres
fantômes (un terme créé par Weir Mitchell en 1872)
intervient chez 95 à 100 % des personnes amputées d’un
membre supérieur ou inférieur.
C’est une sensation réaliste,
proche de celle ressentie avec un membre normal, renforcée
par le port d’une prothèse. Initialement, le
membre fantôme est ressenti de taille, de forme et même
de mobilité normales.
Avec le temps, il change de
forme, la partie intermédiaire du membre devient moins
distincte : la main ou le pied fantômes paraissent alors
suspendus dans l’air ou encore semblent rattachés au
moignon.
Les sensations somesthésiques sont variées.
Il
peut s’agir de douleurs reproduisant des douleurs ressenties
juste avant l’amputation.
Les membres fantômes
peuvent s’observer en dehors des amputations, par
exemple dans les suites d’un arrachement plexique ou
d’une paraplégie par lésion médullaire.
Des sensations hallucinatoires de membres surnuméraires
ou dupliqués peuvent aussi s’observer, quoique très
rarement, après une lésion encéphalique, habituellement
hémisphérique droite.
2- Épilepsie
:
Des manifestations hallucinatoires sont fréquentes au
cours des crises d’épilepsie partielles.
Leur sémiologie
est très variée, élémentaire lorsqu’elles traduisent une
activité paroxystique des aires corticales sensorielles
primaires ou élaborée si des aires secondaires ou associatives
sont concernées.
Ces hallucinations épileptiques
peuvent intéresser l’un des 5 sens.
Elles ont en commun
leur brièveté et leur caractère stéréotypé lorsqu’elles
se répètent. Elles ont enfin un intérêt localisateur.
Les hallucinations auditives sont soit élémentaires
(cliquetis, tintement, bourdonnement…) soit élaborées
(voix, musique).
Il peut aussi s’agir d’illusions auditives,
réalisant des déformations ou des distorsions des sons
réels.
Elles sont soit controlatérales à la décharge initiale,
soit bilatérales.
Elles correspondent à une activité
paroxystique du lobe temporal (première circonvolution,
parfois la deuxième).
Les hallucinations visuelles comportent aussi des phénomènes
élémentaires (formes variées, souvent circulaires
et colorées, taches lumineuses, flashs…) ou des visions
élaborées (scènes avec habituellement personnages et
lieux imaginaires).
Des illusions visuelles sont possibles :
métamorphoses élémentaires (macropsie, micropsie,
vision oblique ou renversée, modifications de couleur,
etc.) ou complexes (impressions de rapprochement ou
d’éloignement, altération de la perception du relief,
déformations des visages, polyopie, persévération visuelle).
Ces crises sont dues à une activité paroxystique de la
région occipitale.
Les hallucinations olfactives, le plus souvent désagréables,
sont en rapport avec des décharges de la région temporale
interne ou orbito-frontale.
Enfin, des hallucinations
gustatives, généralement désagréables, peuvent être la
conséquence de décharges de la région operculaire rolandique pariétale ou temporale interne.
Des illusions
olfactives ou gustatives (renforcement de l’odorat ou du
sens gustatif) sont également possibles.
Les hallucinations « somatognosiques » (plutôt que
somesthésiques) sont de plusieurs types, souvent associés :
sensation d’absence de corps ou d’un segment de
membre, illusion de transformation corporelle, de déplacement
corporel, membres surnuméraires.
Ces hallucinations
sont consécutives à une activité paroxystique de
la région pariétale.
Sous le nom d’état de rêve (dreamy state), on désigne
des phénomènes épileptiques d’origine temporale :
d’une part des phénomènes dysmnésiques sans hallucination
véritable (impressions de déjà vu, de déjà vécu),
d’autre part des hallucinations complexes, généralement
visuelles, s’imposant comme un rêve, rappelant des scènes
de la vie passée ou réalisant des scènes imaginaires.
Le diagnostic positif des hallucinations épileptiques,
chez un patient dont l’épilepsie n’est pas connue, repose
avant tout sur l’analyse sémiologique.
Il peut s’appuyer,
dans les cas difficiles, sur des investigations électrophysiologiques.
3- Migraine :
Des hallucinations visuelles élémentaires font partie de
la forme la plus fréquente de la migraine avec aura
(« migraine ophtalmique »).
L’aspect le plus caractéristique
est le scotome scintillant : il réalise une tache lumineuse
et scintillante, plus souvent blanche que colorée, limitée
par une ligne en zigzag (formes de fortification, d’étoile),
s’étendant progressivement vers la périphérie d’un hémichamp visuel, laissant place à un scotome (perte
d’une partie du champ visuel).
Il peut aussi s’agir de
phosphènes, taches lumineuses souvent mobiles, se
déplaçant à l’intérieur d’un hémichamp.
Dans tous les
cas, les phénomènes persistent lorsque les yeux sont
fermés.
Le trouble visuel a une distribution latérale
homonyme. Des hallucinations visuelles élaborées ou
des illusions (distorsions perceptives complexes, métamorphopsie)
sont beaucoup plus rares et s’observent
surtout chez l’enfant.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire : antécédents
migraineux, extension des phénomènes visuels en
quelques minutes (marche migraineuse), durée d’environ
une demi-heure puis régression totale, enfin céphalée
s’installant habituellement au cours de la phase décroissante
de l’aura et siégeant le plus souvent du côté opposé
à l’aura.
Rarement, la céphalée peut manquer, la crise se
limitant alors à l’aura.
Un même patient peut avoir des
crises de migraine avec ou sans aura.
4- Maladies neurodégénératives
:
De nombreuses affections dégénératives peuvent, à un
moment ou un autre de leur évolution, s’accompagner
d’hallucinations.
Seules seront envisagées ici les situations les plus fréquentes.
Ces hallucinations surviennent
habituellement alors que le diagnostic de l’affection
dégénérative sous-jacente est déjà connu.
Il faut toutefois
souligner que les hallucinations peuvent être précoces,
voire inaugurales, au cours de la démence à corps de Lewy.
• Dans la maladie de Parkinson : des hallucinations
visuelles sont présentes chez environ 25 % des patients
atteints de maladie de Parkinson.
Il s’agit souvent de
personnages, familiers ou non, apparaissant dans des
scènes assez pauvres.
Ces hallucinations ont une prédominance
vespérale ou nocturne.
D’autres types d’hallucinations
sont possibles, par exemple la sensation forte
d’une présence.
Les hallucinations auditives concernent
environ 10 % des patients et sont habituellement associées
à des hallucinations visuelles dont elles constituent
la « bande son ».
Les hallucinations de la maladie de
Parkinson sont le plus souvent critiquées et bien tolérées
(elles sont rarement rapportées spontanément).
Elles ne
s’accompagnent que rarement d’idées délirantes qui
paraissent alors secondaires aux hallucinations.
Le principal
facteur de risque de la survenue d’hallucinations
est l’existence de troubles cognitifs sévères.
Le rôle des
médicaments antiparkinsoniens est discuté.
Il est clairement
déclenchant dans certains cas, et il est probable
que les hallucinations naissent d’interactions complexes
entre la maladie et son traitement.
D’autres facteurs
favorisants sont possibles, en particulier une altération
des mécanismes régulateurs du sommeil et du rêve.
• La démence à corps de Lewy est une maladie dégénérative
de connaissance relativement récente.
Les
signes cardinaux sont une détérioration intellectuelle,
des hallucinations, des fluctuations des performances
cognitives et (ou) de la vigilance et un syndrome parkinsonien.
La fréquence des hallucinations, le plus souvent
visuelles, est caractéristique de cette maladie : elles
touchent environ 60 % des sujets.
• Dans la maladie d’Alzheimer, des hallucinations, là
encore le plus souvent visuelles, sont présentes chez
environ un quart des patients.
Elles sont mal critiquées et
fréquemment associées à des idées délirantes.
Des
troubles de l’identification sont possibles, tels que le
syndrome de Capgras, c’est-à-dire la conviction qu’une
personne de l’entourage a été remplacée par un double.
5- Lésions du tronc cérébral
:
Des phénomènes hallucinatoires visuels secondaires à
une lésion mésencéphalique ont été décrits sous le nom
d’« hallucinose pédonculaire ».
Il s’agit d’hallucinations visuelles élaborées, intéressant
tout le champ visuel, de contenu variable, survenant par
épisodes brefs et répétitifs, à prédominance vespérale ou
nocturne.
La critique des hallucinations est inconstante.
De même, des hallucinations auditives peuvent survenir
chez des patients atteints de lésion protubérantielle.
Dans tous les cas, la lésion est le plus souvent vasculaire.
Les hallucinations ne sont jamais isolées mais s’associent
à d’autres signes neurologiques traduisant l’atteinte du
tronc cérébral.
Le diagnostic repose sur l’analyse sémiologique
et l’imagerie cérébrale.
6- Narcolepsie
:
Des hallucinations accompagnant l’endormissement
(hypnagogiques) ou le réveil (hypnopompiques) sont
fréquentes au cours de la narcolepsie, sans en être
spécifiques.
Cette affection, dépendant au moins en
partie de facteurs génétiques, est caractérisée par 2 signes
cardinaux : des accès de sommeil diurnes, irrésistibles,
et des attaques de cataplexie, ou perte brutale du tonus
musculaire.
Les manifestations accessoires comprennent
des paralysies du sommeil, un sommeil interrompu par
de nombreux éveils et les hallucinations hypnagogiques
ou hypnopompiques.
Celles-ci sont le plus souvent somesthésiques ou auditives, parfois visuelles.
Elles
peuvent être effrayantes.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire
et peut être étayé par l’étude polysomnographique
(endormissements directs en sommeil paradoxal) et le
typage HLA (human leucocyte antigen) [association
avec un phénotype HLA DR2-DQ1].
En fait, les phénomènes « hallucinatoires » de la narcolepsie
paraissent correspondre à l’intrusion anormale, à
l’état de veille, d’épisodes de sommeil paradoxal. Ils se
rapprochent donc du rêve.