Au cours des décennies 1970 et 1980, la fréquence de la
grossesse extra-utérine a doublé ou triplé dans les pays
industrialisés.
Au début des années 1990, l’estimation
du taux d’incidence était de 12 à 14 p. 1 000 grossesses
et environ 20 p. 1 000 naissances.
En France, on estime que 15 000 femmes auront une
grossesse extra-utérine (GEU) chaque année dont 2 à
5 vont mourir, 4 000 environ auront des problèmes de
fertilité ultérieure et 1 000 devront recourir à l’assistance
médicale à la procréation (AMP).
Les progrès dans la stratégie diagnostique et la prise en
charge thérapeutique diminuent la fréquence des ruptures
cataclysmiques, le nombre des laparotomies et fait
glisser, avec les années, la grossesse extra-utérine d’un
traitement chirurgical avec hospitalisation vers un
traitement médical en externe et moins coûteux.
Étiologie :
La connaissance des facteurs de risque de grossesse
extra-utérine va pouvoir d’emblée déterminer les
femmes susceptibles d’avoir une grossesse extra-utérine.
A - Infections pelviennes
:
Les maladies sexuellement transmissibles (MST) et
leurs complications (salpingites, pelvipéritonites) représentent
le facteur de risque principal de grossesse extrautérine.
Le germe le plus fréquemment en cause semble
être Chlamydia trachomatis.
Il existe une liaison forte
entre la positivité de la sérologie à Chlamydia et le
risque de grossesse extra-utérine.
Les infections génitales
expliqueraient 50 % des cas de grossesses extrautérines
par l’intermédiaire d’un mécanisme d’altération
séquellaire de l’anatomie tubaire.
La fréquence des
formes frustes ou infracliniques de salpingites explique
que la sérologie à Chlamydia est le témoin principal de
l’antécédent d’infection pelvienne.
B - Tabac :
Plusieurs études cas témoins ont objectivé une liaison
très forte après prise en compte du rôle des maladies
sexuellement transmissibles (facteurs de confusion
possible) entre tabac et grossesse extra-utérine.
Il existe
un effet dose, c’est-à-dire que plus le tabagisme est
important, plus le risque de grossesse extra-utérine est
élevé.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont
proposées : toxicité directe de la nicotine sur la motilité
tubaire, action anti-oestrogénique de la nicotine.
Actuellement, près de 20 % des grossesses extra-utérines
peuvent être attribuées exclusivement au tabagisme.
C - Antécédents chirurgicaux pelviens :
L’antécédent de chirurgie tubaire ou de traitement
chirurgical préalable d’une grossesse extra-utérine
représente un risque important de grossesse extra-utérine.
Cependant, la chirurgie tubaire est en général pratiquée
pour traiter des pathologies tubaires ou une grossesse
extra-utérine.
Il est donc difficile de savoir si c’est le
geste chirurgical qui est en cause ou les conditions qui
ont amené à pratiquer ce geste chirurgical.
D - Rôle des méthodes contraceptives
:
L’utilisation passée d’un stérilet semble élever modérément
le risque de grossesse extra-utérine soit par l’intermédiaire
d’infections pelviennes associées, soit par un
rôle propre encore mal compris.
Si l’on étudie le risque
de grossesse extra-utérine lié à l’utilisation d’une
contraception au moment de la conception, il faut faire
appel à un groupe témoin composé de femmes non
enceintes.
Dans ce cas de figure, aucune augmentation du risque n’est observée et, l’on note un taux élevé
de grossesses extra-utérines de manière relative par
rapport à l’ensemble des grossesses intra-utérines
considérées comme échec de la contraception.
Ce risque
relatif est similaire pour les pilules oestroprogestatives
et surtout les micropilules.
E - Inducteurs de l’ovulation :
Le citrate de clomifène semble augmenter de façon très
importante (multiplication par 4) le risque de grossesse
extra-utérine indépendamment des techniques de procréation
médicalement assistées et des facteurs d’infertilité
(maladies sexuellement transmissibles, pathologies
tubaires) par l’effet d’une action anti-oestrogène.
F - Âge
:
Il semble associé à un risque accru de grossesse extrautérine
indépendamment du fait de l’allongement de la
période d’exposition aux différents facteurs de risque.
G - Stérilisation tubaire
:
Lorsqu’une grossesse survient et que les cas sont comparés
à des femmes enceintes, le risque de grossesse
extra-utérine est élevé.
Les connaissances épidémiologiques apparaissent ainsi
essentielles pour la prise en charge des patientes.
En
effet, la constatation chez une femme désirant une grossesse
d’un ou plusieurs facteurs de risque de grossesse
extra-utérine doit faire considérer la phase initiale de la
grossesse comme étant à haut risque et donc faire mettre
en route une procédure de diagnostic plus précoce de la
localisation de cette grossesse.
Cette connaissance des facteurs de risque peut également
jouer sur le risque de récidive car certains d’entre
eux sont modifiables, en particulier la diminution du
tabac, la non-utilisation du citrate de clomifène chez des
patientes ayant des antécédents d’atteinte tubaire.
Localisation de la grossesse
extra-utérine :
Il faut d’emblée séparer les localisations tubaires et extra-tubaires.
La localisation tubaire représente 95%
des grossesses extra-utérines.
Parmi les localisations tubaires, il faut distinguer les
localisations proximales incluant les grossesses extrautérines
interstitielles ou cornuales (4 %) et les localisations
isthmiques (15 %), et les localisations distales
représentées essentiellement par l’ampoule qui est le
lieu privilégié des grossesses extra-utérines (environ
70 %) et les localisations pavillonnaires (environ 5 %).
Les autres localisations incluent :
– les grossesses abdominales où l’implantation se fait
sur le mésentère ou sur l’intestin grêle pouvant permettre
à l’extrême une évolution jusqu’à terme ;
– les localisations ovariennes (environ 2 %) des grossesses
extra-utérines ;
– et des localisations beaucoup plus rares comme l’atteinte
cervicale ou d’autres organes de l’abdomen : foie et rate.
Il existe par ailleurs des grossesses extra-utérines gémellaires,
bilatérales et hétérotopiques associant une grossesse
intra-utérine et une grossesse extra-utérine.
Les
grossesses hétérotopiques doivent être recherchées systématiquement
à l’échographie car si leur fréquence est
estimée à 15 pour 10 000 grossesses spontanées, elle
peut atteindre 1% avec les techniques d’assistance
médicale à la procréation (AMP).
Diagnostic :
A - Symptomatologie clinique :
L’ubiquité des présentations cliniques de la grossesse
extra-utérine engendre un grand nombre d’erreurs de
diagnostic et est source d’angoisse lors de la consultation
de gynécologie.
Les signes cliniques sont trompeurs car la triade aménorrhée-
douleurs abdominales-métrorragies correspond
uniquement aux formes évoluées.
L’examen clinique ne retrouve que rarement une masse latéro-utérine et recherche essentiellement l’origine du
saignement et l’existence d’une douleur provoquée.
Cinq pour cent des patientes présentent actuellement un
tableau clinique d’hémopéritoine et dans ce cas, un
simple dosage d’hCG qualitatif urinaire positif indique un
traitement d’urgence sans autre examen complémentaire.
Dans 95 % des cas, l’ubiquité du tableau clinique impose
la réalisation d’examens complémentaires.
B - Examens biologiques :
1- Dosage de l’hCG plasmatique
:
L’hCG est sécrétée précocement dans le sang maternel à
partir du cytotrophoblaste. Le développement des techniques
radio-immunologiques, immunoradiométriques
ou immuno-enzymométriques utilisant les anticorps
monoclonaux a augmenté la sensibilité, la spécificité et
la rapidité des dosages de l’hCG. En fonction du lieu
d’action de l’anticorps monoclonal utilisé pour la
méthode de dosage, l’hCG est dosée de manière totale
(chaînes a et b liés + chaînes a ou b libres).
Habituellement,
l’hCG est dosée à partir d’anticorps monoclonaux
dirigés contre l’extrémité carboxyterminale existant
sur la chaîne b.
Dans l’expression des résultats de l’hCG, il est important
que le laboratoire précise ses normes de dosages et si
ceux-ci sont exprimés en fonction de la 1re, de la 2e ou
de la 3e classification internationale.
En effet, le dosage
entre la 1re et la 3e classification est équivalent alors que
le rapport avec la 2e classification est de 1,8.
(Exemple : 1 000 mUI/mL suivant la 2e classification est
équivalent à 1 800 pour la 1re et la 3e unité internationale).
En aucun cas le dosage quantitatif d’hCG ne permet
d’évaluer le terme de la grossesse extra-utérine.
2- Dosage de la progestérone :
Durant les premières semaines de gestation, la progestérone
est synthétisée par le corps jaune, stimulé par des
facteurs lutéotrophiques émis par l’embryon implanté.
Durant cette période, la progestéronémie reste stable,
ce qui est un bon reflet de l’évolutivité de la grossesse.
La demi-vie de la progestérone (de l’ordre de 10 min)
fait qu’en cas de grossesse pathologique son taux
décroît rapidement avant celui de l’hCG dont la demivie
est de 36 h.
Ainsi, la progestérone apparaît comme
un paramètre précis de l’évolutivité d’une grossesse.
Lorsque son taux est supérieur à 25 ng/mL, elle permet
d’exclure le diagnostic avec une sensibilité supérieure
à 97 %.
Lorsque son taux est inférieur à 5 ng/mL, elle
permet d’exclure le diagnostic de grossesse intra-utérine
évolutive.
3- Échographie :
L’amélioration du plateau technique de l’échographie
(amélioration des échographes, des sondes et disponibilité
de sonde d’échographie endovaginale) a permis des
progrès dans la sémiologie de l’image.
La sémiologie échographique est cependant entièrement
dépendante de l’information donnée à l’échographiste,
ce qui implique que ce dernier connaisse le contexte
clinique et le résultat des dosages d’hCG et de progestérone
plasmatique, ce qui permet de mieux définir les
critères d’évolutivité de la grossesse extra-utérine.
La sémiologie échographique conduisant au diagnostic
de grossesse extra-utérine comprend l’analyse de 5 points
successifs :
– non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin ;
– analyse de la caduque ;
– analyse du corps jaune et de l’ovaire actif en sachant que
la grossesse extra-utérine est habituellement située
presque toujours au voisinage immédiat du corps jaune ;
– analyse d’une masse annexielle anormale habituellement
voisine de l’ovaire, très proche de celui-ci (habituellement
moins de 1 cm).
Cette masse peut être un
sac gestationnel typique constitué par une couronne échogène ou une masse échogène hétérogène correspondant
à un hématosalpinx ;
– hématocèle-hémopéritoine : ces images sont devenues
plus rares, l’évaluation de l’hémopéritoine est faite
par la mesure de l’épanchement dans le cul-de-sac de
Douglas dans les 3 plans de l’espace.
Traitement
:
La conjonction de la symptomatologie clinique, des examens
biologiques et des données échographiques a permis
de proposer des algorithmes et des scores
indiquant une stratégie médicale pour la prise en charge
des grossesses extra-utérines.
Dans cette démarche, la coelioscopie ne devrait plus
avoir sa place comme méthode diagnostique et en tout
cas elle ne sera effectuée dans ce but qu’après une
démarche diagnostique complète laissant une place prépondérante
au couple hCG-échographie, éventuellement
réévalué à 48 h voire plus tardivement.
Quant à la laparotomie, elle n’a plus aucune indication
diagnostique.
La qualité de la démarche diagnostique a donc ainsi
permis d’affiner la stratégie thérapeutique, ce qui a fait
évoluer la grossesse extra-utérine d’un traitement
essentiellement chirurgical vers un traitement médical
associant l’abstention thérapeutique et les traitements
médicaux dans 1/3 des cas.
A - Laparotomie :
Ces indications sont devenues exceptionnelles.
Que le traitement soit radical ou conservateur, les essais
thérapeutiques comparant laparotomie à coelioscopie ont
montré des résultats cliniques équivalents sinon supérieurs
en particulier pour la fertilité ultérieure en faveur
de la coelioscopie.
Le traitement coelioscopique représente par ailleurs une
économie majeure par diminution du temps d’hospitalisation
et par une reprise plus rapide des activités professionnelles.
Elle offre aussi un moindre préjudice esthétique.
Que reste-t-il alors comme indications à la laparotomie ?
Ce sont essentiellement les contre-indications à la coeliochirurgie.
Celles-ci sont représentées par l’instabilité hémodynamique
liée à un hémopéritoine brutal et abondant le plus
souvent supérieur à 1,5 L.
Cependant, même dans ces
situations d’urgence, l’habitude de l’équipe permet,
lorsque toutes les conditions techniques sont réunies, de
traiter ces patientes par coelioscopie et c’est seulement
dans les cas où l’anesthésiste contre-indique formellement
cette dernière que la laparotomie est pratiquée.
La laparotomie peut en revanche être réalisée lorsque la
coelioscopie est rendue impossible en raison de cicatrices
ou d’adhérences digestives antérieures, rendant l’accès
tubaire inaccessible.
La grossesse interstitielle, cervicale voire abdominale
reste le plus souvent des indications de traitements
chirurgicaux par laparotomie bien que des traitements
médicaux puissent être proposés dans ces situations.
Il n’existe actuellement plus aucune indication d’annexectomie
dans le traitement des grossesses extra-utérines.
B - Coelioscopie :
Elle permet le diagnostic et elle autorise le traitement
dans le même temps.
Elle est essentiellement indiquée
dans les localisations tubaires des grossesses extrautérines.
Elle permet de réaliser soit une salpingectomie,
soit un traitement conservateur de la trompe.
Le traitement radical par salpingectomie est réalisé dans
des indications bien précises : patiente ne désirant plus
de grossesse, existence d’une trompe rompue et altérée
pour laquelle toute tentative de traitement conservateur
s’avère impossible, patiente ayant un antécédent de
grossesse extra-utérine ou de chirurgie tubaire sur la
trompe homolatérale, existence d’une hémorragie
incontrôlable soit initiale, soit survenant après une
tentative de traitement chirurgical conservateur, ou lors
d’un hématosalpinx de 6 cm de diamètre.
Le traitement chirurgical radical est bien codifié par
voie coelioscopique et le risque de complications est
habituellement faible, inférieur à 1% essentiellement
représenté par le risque de greffe trophoblastique.
Le traitement coelioscopique conservateur est indiqué
dans les autres cas.
Il consiste en une salpingotomie
associée à l’aspiration de l’oeuf. En fait, l’indication
repose essentiellement sur 4 critères :
– l’opérabilité de la grossesse extra-utérine ;
– l’évaluation du risque d’échec ;
– le désir de grossesse ultérieure ;
– le pronostic de fertilité qui doit tenir compte de la
probabilité d’une grossesse intra-utérine, du risque
des récidives de grossesse extra-utérine.
Après traitement conservateur, une surveillance du
taux d’hCG à 48 h permet de déterminer un échec
de la méthode estimé entre 5 et 10 %.
La stagnation
ou la réascension des taux de hCG ou un taux
à 48 h supérieur à 25 % du taux initial d’hCG observé
avant le traitement chirurgical impose de pratiquer
une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose
de 1 mg/kg ou de 50 mg/m2.
Ce n’est qu’en cas d’échec
de ce traitement médical qu’une seconde coelioscopie
est indiquée.
Dans les grossesses extra-utérines traitées
par coelioscopie et présentant une forte activité (définie
par un taux de progestérone > 10 ng/mL et un taux
d’hCG > 10 000 mUI/mL), il peut être conseillé de
pratiquer d’emblée lors du traitement conservateur une
injection de méthotrexate en intramusculaire, ce qui
semble diminuer le taux d’échec à 1%.
C - Traitements non chirurgicaux
:
Le traitement non chirurgical est devenu une entité
thérapeutique si le diagnostic est fait précocement sans
la coelioscopie.
L’histoire médicale des patientes associée
à la connaissance des facteurs de risque, à la précocité
de la réalisation des dosages biologiques et de l’échographie
permettent ainsi de diagnostiquer des patientes
asymptomatiques ou paucisymptomatiques.
D - Abstention thérapeutique :
Il est estimé qu’environ 20 % des grossesses extrautérines
régresseront spontanément.
Cette attitude d’expectative est surtout proposée quand
le taux d’hCG initial est < 1 000 mUI/mL et le taux de
progestérone < 5 ng/mL et en l’absence de toute symptomatologie
clinique.
La régression du taux d’hCG doit
alors être comparée aux courbes de régression normale
de l’hCG en cas d’abstention thérapeutique.
E - Traitements médicaux :
Plusieurs agents cytotoxiques ont été proposés : le méthotrexate, l’actinomycine, les prostaglandines, le
chlorure de potassium, le glucose hyperosmolaire.
Le méthotrexate apparaît comme la molécule la plus
fréquemment utilisée.
C’est un antinéoplasique cytostatique
du groupe des antifolliniques qui agit comme
antimétabolique des acides nucléiques.
Le méthotrexate est employé soit par voie systémique
essentiellement par voie intramusculaire, soit par voie
orale, soit par voie locale par injection sous contrôle
coelioscopique ou sous contrôle échographique.
Les doses
efficaces sont : 1 à 1,5 mg/kg ou 50 mg/m2.
Lorsque l’indication
du traitement médical est posée à partir des scores préthérapeutiques, le taux de succès varie de
75 à 95 % quand le score est inférieur ou égal à 12.
La surveillance du traitement médical comporte les
dosages d’hCG plasmatiques à J2, J5, J10 qui sont
comparés à la régression normale de l’hCG (habituellement obtenue en 28 j en
moyenne).
L’analyse de cette courbe montre une élévation initiale de l’hCG
dans les 8 premiers jours liée à un relargage initial de
l’hCG et à une accélération initiale du métabolisme du cytotrophoblaste avec hypersécrétion d’hCG.
Actuellement,
le méthotrexate est au mieux administré en
une injection unique, ce qui diminue voire supprime
la toxicité du produit qui est essentiellement d’ordre
hématologique (leucopénie ou thrombopénie), digestif
(stomatite, diarrhée) ou hépatique avec cytolyse.
Hormis les indications préalablement discutées, le méthotrexate constitue une alternative à la coelioscopie
quand celle-ci présente un risque ou une difficulté non
négligeable : patiente multi-opérée, contre-indications
anesthésiques majeures, obésité ou certaines localisations
rendant le traitement percoelioscopique difficile.
Synthèse des stratégies
thérapeutiques :
Le traitement coelioscopique conservateur de la grossesse
extra-utérine est le traitement de référence.
Cependant, le traitement médical par le méthotrexate
soit local, soit parentéral est applicable dans 30 à 40%
des cas dans les grossesses extra-utérines à faible
activité, définies par un taux d’hCG = 5 000 mUI/mL et
une progestérone < 10 ng/mL.
Concernant la fertilité ultérieure, il ne semble pas exister
de différence majeure que le traitement soit radical,
conservateur ou médical.
Ce sont en effet les antécédents
de la patiente qui semblent primer pour déterminer
au mieux la fertilité ultérieure.
En effet, en l’absence d’antécédents, que le traitement
soit une salpingectomie, un traitement conservateur ou
un traitement médical, le taux de grossesses intrautérines
observé est supérieur à 80 %, alors qu’il n’est
que de 30 à 40 % en cas d’antécédents pathologiques.
Ce n’est que dans cette dernière situation qu’il semble
exister un discret avantage au traitement conservateur,
qu’il soit médical ou coelioscopique.
En l’absence d’antécédents, le taux de récidive de grossesse
extra-utérine est de 5% et peut atteindre 30 % en
cas d’antécédents de pathologie tubaire.
C’est dans cette situation que doit se poser d’emblée
l’indication d’une fécondation in vitro si les trompes
s’avèrent trop pathologiques.
Il est maintenant admis
qu’il est préférable de faire une salpingectomie bilatérale
avant de proposer une fécondation in vitro, dans les cas
de pathologie tubaire avec muqueuse altérée.
Compte tenu de la faible incidence du traitement sur
la fertilité ultérieure, il faut donc privilégier les
traitements les moins traumatiques, les plus aisément
applicables et peut-être les moins coûteux.
