Greffe d’adipocytes : applications en chirurgie plastique et esthétique Cours de Chirurgie
Introduction
:
La chirurgie plastique restaure les volumes, les formes et la
morphologie.
Elle tente d’améliorer l’image que nous percevons et
que les autres perçoivent de nous, selon les critères de la normalité
et de plus en plus du « beau ».
Aujourd’hui, c’est de nouveau le temps des produits naturels, du
« bio » et, mieux encore, du soi, « la graisse autologue ».
Cette fois,
nous avons la chance de bénéficier de l’expérience des pionniers en
la matière, des progrès de la médecine et de la science.
Avec l’apprentissage de la greffe adipocytaire, la chirurgie plastique
s’est intéressée avec un regard nouveau aux pathologies des
volumes.
Après une présentation du tissu adipeux et de l’historique de son
utilisation en chirurgie plastique, nous verrons les théories de la
greffe adipocytaire, la technique utilisée et ses applications en
chirurgie plastique et esthétique.
Tissu adipeux
:
Il convient de définir deux grandes sortes de tissu adipeux, qui
diffèrent radicalement de par leur fonction au sein de l’organisme.
A - TISSU ADIPEUX BLANC
:
Il est en fait jaune chez l’homme, à cause des pigments liposolubles
de types carotènes qui s’y concentrent.
Il contient majoritairement
des triglycérides et sa principale fonction est le stockage d’énergie.
Chez l’homme ou la femme adulte, le tissu adipeux blanc est très
largement majoritaire et c’est lui qui est évoqué lorsque le terme
« tissu adipeux » sans autre précision est utilisé.
Histologiquement,
il est composé majoritairement d’adipocytes ou cellules adipeuses,
qui se singularisent par leur grande taille et leur richesse en
triglycérides.
Outre les adipocytes, on trouve aussi des cellules qui
ne contiennent pas de lipides comme des fibroblastes, des
macrophages, des cellules sanguines et endothéliales.
Ces cellules
composent la fraction dite « stromavasculaire » du tissu adipeux, qui
peut représenter, en nombre, plus de la moitié de l’ensemble des
cellules.
Cette fraction stromavasculaire contient aussi des
préadipocytes capables de former de nouveaux adipocytes, en
fonction de l’état de la balance énergétique et des conditions
nutritionnelles et hormonales.
B - TISSU ADIPEUX BRUN
:
Il est particulièrement important chez les rongeurs ou les
mammifères hibernants.
Il tient son aspect d’un contenu important
en mitochondries et assure une fonction thermogénique.
Il ne semble
pas être actif chez l’homme, sauf pendant la période périnatale,
pendant laquelle on le retrouve en quantité relativement importante,
en particulier autour des gros vaisseaux.
Le tissu adipeux médullaire ne doit plus être considéré comme un
simple tissu de remplissage, mais comme un tissu adaptable, à
activité métabolique et sécrétoire importante, impliqué dans la
régulation de l’hématopoïèse et de son environnement, puisque
en fonction du degré de l’adipogenèse, les cellules souches hématopoïétiques et les cellules souches mésenchymateuses peuvent
donner naissance aux adipocytes, ostéoblastes, lymphoblastes ou
favoriser la myélopoïèse.
C - DÉVELOPPEMENT DU TISSU ADIPEUX
:
Les adipocytes se différencient à partir de cellules d’origine mésodermale multipotentes, qui peuvent être à l’origine de trois
types cellulaires distincts : les adipocytes, les myocytes et les
chondrocytes.
On a longtemps pensé que le nombre d’adipocytes ne pouvait
s’élever qu’à certaines périodes de l’existence et que selon Cameron
et Björntorp, le tissu adipeux mature n’avait pas de capacité de
prolifération et que l’organe graisseux primitif décrit par Wasserman
constituait la principale source de tissu adipeux mature.
Or, on sait
maintenant que même si elle ralentit avec l’âge, la prolifération adipocytaire peut s’effectuer tout au long de la vie.
Elle se réalise à
partir des cellules précurseurs, les préadipocytes.
Le préadipocyte est une cellule mince, à morphologie fibroblastique :
c’est lui, et non l’adipocyte, qui est capable de se multiplier.
Dans le processus de différenciation du préadipocyte en adipocyte,
on distingue des événements précoces et tardifs.
Les
événements précoces correspondent aux mitoses et à la multiplication
du nombre des préadipocytes.
Les événements tardifs sont
caractérisés par l’acquisition de la plupart des enzymes nécessaires
à la lipogenèse et à la lipolyse, c’est la différenciation.
Une régulation multihormonale s’exerce à ce niveau.
Trois grandes familles de facteurs de transcription impliquées dans
la différenciation adipocytaire ont été identifiées :
– les protéines impliquées dans le stockage des triglycérides et la
libération de ce stock (lipolyse) ;
– les protéines de signalisation permettant le contrôle de ces voies
métaboliques par des hormones (en particulier l’insuline et les
catécholamines) ;
– les protéines produites par les adipocytes et qui informent les
divers tissus de l’état des réserves énergétiques adipocytaires (par
exemple la leptine ou d’autres cytokines).
En stimulant l’accumulation de lipides dans les adipocytes, l’insuline
joue un rôle important au cours de la maturation terminale de ces
cellules.
Certaines cytokines, en particulier le tumor necrosis factor (TNF)
alpha, ont des effets négatifs sur l’adipogenèse.
Dans l’obésité, chez l’adulte, le développement excessif du tissu
adipeux est habituellement lié à une augmentation du volume des
adipocytes et de leur contenu en triglycérides, sans pour autant une
élévation de leur nombre.
On parle alors de développement
hypertrophique.
Dans certaines conditions, on observe chez l’adulte la formation de
nouveaux adipocytes provenant de la différenciation de préadipocytes de la fraction stromavasculaire ; c’est le
développement hyperplasique du tissu adipeux.
Ces deux facteurs
coexistent cependant la plupart du temps dans les tissus adipeux
d’individus obèses.
Ainsi, la différenciation de nouveaux adipocytes est
possible tout au long de la vie.
D - MÉTABOLISME DES ADIPOCYTES
:
Outre son rôle d’isolant thermique et mécanique, et de modelage de
la silhouette, la principale fonction du tissu adipeux est la mise en
réserve d’énergie.
Cette fonction essentielle permet d’assurer
l’homéostasie énergétique de l’organisme, lorsque les apports
d’énergie sont discontinus.
Le développement pondéral de ce tissu
est le reflet direct de l’état des réserves d’énergie lipidique.
1- Stockage lipidique
:
Les acides gras stockés peuvent provenir des lipides circulants
véhiculés dans le plasma par des lipoprotéines, ou être synthétisés
in situ à partir du glucose par la voie de la lipogenèse, bien que
dans l’adipocyte humain, cette voie métabolique ne semble pas
représenter une voie d’apport majeur en acides gras.
2- Régulation du stockage
:
D’une manière générale deux hormones, l’insuline et les
catécholamines, contrôlent de manière extrêmement précise l’activité
des voies de stockage lipidique dans le tissu adipeux.
L’insuline
exerce un rôle positif sur le stockage, alors que les catécholamines,
via le système bêta-adrénergique, ont un effet négatif.
L’insuline stimule tout d’abord la synthèse de lipoprotéine lipase
(LPL) et son exportation vers la face interne des capillaires sanguins,
favorisant ainsi le captage des acides gras.
D’autre part, l’insuline
contrôle positivement l’entrée de glucose dans la cellule.
Berlan et Lafontan ont montré que l’adipocyte possédait deux
sortes de récepteurs chimiques sensibles aux catécholamines
(adrénaline, noradrénaline).
Les récepteurs bêta-1 sont
« lipolytiques » ; sous l’influence des catécholamines, ils sécrètent
une LPL capable de transformer les réserves de triglycérides
contenus dans les vacuoles de l’adipocyte en acide gras et glycérol.
La stimulation peut être induite par le jeûne, le stress, le tabac, les
excitants comme caféine, théine.
Les récepteurs alpha-2, sensibles
également aux catécholamines, bloquent au contraire la lipolyse.
Les agents qui stimulent l’activité lipolytique de l’adipocyte humain
sont principalement les catécholamines, adrénaline et noradrénaline
produits par la médullosurrénale ou par l’innervation sympathique
du tissu adipeux.
Il existe chez l’homme des récepteurs bêta-1 et
bêta-2 adrénergiques alors que le sous-type bêta-3, particulièrement
abondant sur les adipocytes de rongeur, est très faiblement exprimé
dans l’adipocyte humain. L’inhibiteur physiologique majeur de la
lipolyse est l’insuline.
3- Adipocyte, cellule productrice de signaux
:
Longtemps considéré comme une réserve passive, on sait
maintenant que le tissu adipeux est en fait le siège d’un métabolisme
extrêmement actif, et modulable par de nombreux facteurs.
Au cours de ces dix dernières années, une nouvelle propriété du tissu adipeux
a été découverte : celle de pouvoir produire et sécréter des signaux
à action paracrine ou endocrine.
Cette propriété permet désormais
de considérer l’adipocyte comme une glande endocrine, produisant des
hormones.
Ce rôle a été révélé de façon particulièrement frappante par la
découverte de la leptine.
C’est un facteur important de
l’autorégulation du tissu adipeux.
Elle est sécrétée par les adipocytes
uniquement et non par les préadipocytes.
La leptine joue un
rôle dans la prise alimentaire, la puberté, la fertilité15 et
l’angiogenèse.
Ce dernier est un élément important puisque
parallèlement à l’hypertrophie adipocytaire, la leptine produite par
les adipocytes hypertrophiés pourrait stimuler les cellules
endothéliales de la microvascularisation du tissu adipeux et
contribuer au développement de la vascularisation de la masse
grasse.
Il a été démontré qu’un déficit en leptine était à l’origine
d’une obésité morbide précoce.
Moitra et al. ont créé une
lignée de souris transgéniques ne possédant aucun tissu adipeux
blanc.
Cette souris présentait des perturbations métaboliques
majeures avec notamment un diabète important, stéatose hépatique,
perte de poids importante, stérilité, organomégalie, chute du taux
de leptine, augmentation de la glycémie, du taux des triglycérides,
insuline et acides gras. Une mort prématurée est survenue.
Ceci
explique l’importance du tissu adipeux et les conséquences d’une lipoatrophie.
L’étude a été poursuivie par une greffe de tissu
adipeux chez cette souris transgénique.
Cette greffe a permis en
3 semaines de corriger la plupart des pathologies précédemment
décrites, ce qui prouve qu’elles étaient liées à la lipoatrophie.
De plus, le tissu adipeux est aussi capable de transformer certaines
hormones, en particulier des stéroïdes sexuels.
Cette propriété résulte
essentiellement de la présence d’aromatases sur la surface de
l’adipocyte, et peut contribuer à modifier l’équilibre hormonal dans
certaines conditions, par exemple, la « masculinisation » des femmes
obèses.
E - VARIATION DANS LA RÉPARTITION DU TISSU ADIPEUX
:
Le tissu adipeux sous-cutané est retrouvé dans l’ensemble de
l’organisme, ubiquitaire, sauf au niveau du scrotum, pénis et
paupières.
Il faut tenir compte du fait que le tissu adipeux n’est
pas un organe bien délimité du point de vue morphologique,
puisque les localisations anatomiques varient selon le sexe et l’âge.
Chaque localisation adipeuse se singularise par son développement
et sa capacité de réponse à des stimuli nutritionnels ou hormonaux.
En général, on distingue deux grands types de localisations
adipeuses, sous-cutanées (superficielle ou sus-fasciale) ou profondes
(sous-fasciale), qui diffèrent de façon notable par leurs capacités
métaboliques.
Ceci souligne l’importance des facteurs locaux ou paracrines pour le développement de ce tissu.
Cette distinction entre
les deux couches du tissu adipeux peut avoir de l’importance dans
le choix du site de prélèvement de la graisse.
Nous savons aujourd’hui que le nombre et la taille des adipocytes
varient en fonction des localisations.
Ceci est dû à la différence de
vascularisation et de sensibilité aux facteurs neuroendocriniens qui
régulent le processus de réestérification-lipolyse.
Illouz a
décrit deux types de graisse : la « graisse courante », dont les
échanges chimiques sont permanents et que l’on peut prendre ou
perdre facilement, et la « graisse de réserve » qui ne disparaît presque
jamais, sauf en cas de famine ou misère physiologique.
Cette
variation est liée à des différences biochimiques et métaboliques.
C’est selon le rapport entre les deux récepteurs bêta-1 et alpha-2
que le tissu adipeux est plus ou moins sensible à la lipolyse.
Ainsi
les récepteurs alpha-2 freinent la lipolyse dans la région de la culotte
de cheval et on comprend qu’une femme puisse maigrir de tout son
corps sauf de cette région.
Historique de l’utilisation du tissu
adipeux comme produit de comblement :
Dès la fin du XIXe siècle, les premiers essais de transferts d’auto- ou
d’homogreffes graisseuses sont réalisés.
Jusqu’alors seuls les
matériaux inertes (ivoire, or…) avaient été utilisés. Billings et May
ont retracé l’historique de l’utilisation du tissu adipeux.
Pour marquer l’évolution et préciser les événements importants,
nous avons classé l’histoire en trois périodes distinctes :
– l’époque avant la lipoaspiration, appelée « à ciel ouvert »,
1889-1977 ;
– l’époque après la découverte de la lipoaspiration, appelée « non
purifiée », 1977-1994 ;
– l’époque faisant suite aux travaux de Coleman, appelée « purifiée, atraumatique », 1994.
A - L’ÉPOQUE « À CIEL OUVERT » (1889-1977)
:
Cette époque correspond aux premiers balbutiements de
transplantations de tissu adipeux.
C’est l’époque de tâtonnement
expérimental, de découverte de techniques et d’indications.
La première utilisation de la graisse remonte à 1889 quand Vandermeulen réalise une interposition hépatodiaphragmatique
par du grand épiploon afin de traiter une hernie diaphragmatique.
1- Utilisation du tissu adipeux au niveau de la face
:
La première autogreffe de tissu adipeux a été réalisée par Neuber en
1893.
Il a prélevé sur l’avant-bras des greffons pour combler une
cicatrice faciale secondaire à une ostéite tubéreuse.
Il a introduit,
pour la première fois, la notion de prélèvements de petite taille
considérant que les greffes supérieures à la taille d’une amande ne
donnent pas de bons résultats.
En 1910, Lexer est le premier à rapporter l’utilisation de la graisse
en chirurgie esthétique en proposant l’augmentation des régions
malaires et géniennes, ainsi que le comblement des rides et des
sillons pour lutter contre les effets du vieillissement.
Il rapporte une
prise de greffe graisseuse de 12 cm sur 3 cm prélevée sur la paroi
abdominale.
En 1925, il rapporte la survie de greffons de tissu
adipeux pendant plus de 3 ans et il en conclut alors que le tissu
graisseux ne doit être endommagé ni lors du prélèvement ni lors de
la réimplantation.
Il rapporte un cas de restauration du contour
facial chez une patiente atteinte d’un syndrome de Romberg.
Brunning rapporte en 1911 une méthode originale de correction
des rhinoplasties.
De petits fragments de graisse étaient réinjectés
sous la peau à l’aide d’une seringue.
Les résultats, satisfaisants au
départ, se sont estompés avec la résorption de la graisse.
Salvat, pendant la Deuxième Guerre mondiale, réalisait des
camouflages d’espions alliés en leur injectant de la graisse.
Il utilisait
la graisse autologue pour un résultat définitif et la graisse
homologue pour un résultat provisoire.
Il faudra attendre les travaux de Peer en 1950 pour avoir une
étude importante sur la greffe d’adipocytes.
Il montra que les
fragments de tissu adipeux greffés perdent environ 50 % de leur
taille et de leur volume à la fin de la première année.
Il existe
deux théories quant aux processus histologiques suivant une
transplantation de tissu adipeux : la théorie de survie des adipocytes
et la théorie de remplacement par l’hôte.
Parallèlement, Eitner en 1920, Peer en 1950, Boering,
Huffstadt et Sawhney en 1960 ont rapporté de bons résultats
avec les greffes dermograisseuses.
Sawhney a réalisé une étude
histologique de ces greffes chez le porc, montrant des résultats
favorables avec une résorption d’environ 33 % des greffes.
C’est le
contingent graisseux qui se résorbe en totalité et il est remplacé par
du tissu conjonctif en l’espace de 8 semaines.
Cependant, Sawhney
considère que malgré l’augmentation des chances de
revascularisation grâce au derme, l’évolution vers la fibrose est quasi
inéluctable car il n’a constaté aucune vascularisation entre le derme
et la graisse.
De plus, l’incarcération des follicules pileux et des
glandes sébacées peut engendrer des complications.
2- Utilisation de la graisse dans d’autres localisations
:
Les indications se sont progressivement élargies et la greffe de tissu
adipeux a intéressé presque toutes les parties du corps.
Le premier
cas de reconstruction mammaire par graisse autologue a été décrit
par Czerny en 1895.
Il utilisa un volumineux lipome prélevé en
région dorsale pour combler une tumorectomie mammaire.
Lexer, en 1931, a présenté une reconstruction mammaire, après
mastectomie pour mastopathie kystique, par la graisse de la région
axillaire.
Le fort taux de résorption qui a suivi a été expliqué par la
faible vascularisation de cette graisse.
En 1941, May a présenté un cas de reconstruction mammaire
bilatérale par greffe de tissu adipeux d’un côté et greffe de graisse
plus fascia de l’autre avec l’idée que le fascia permettait de mieux
préserver la graisse.
Dans le cadre des hypoplasies mammaires, c’est Bames qui, en
1953, a publié plusieurs cas d’augmentation mammaire par greffe
dermograisseuse, puis Schrocher qui, en 1957, rapporte huit cas
d’augmentation mammaire par greffe graisseuse.
À la même
époque, Peer traitait un syndrome de Poland par greffe
dermograisseuse.
Les autres utilisations de la greffe d’adipocytes ont été diverses.
En
ophtalmologie, Laubier, en 1910, utilisa la graisse pour comblement
après exentération ou pour correction des pertes de substances
palpébrales.
En chirurgie générale, la graisse fut utilisée en 1917
par Koll pour réparation des pertes de substances périnéovaginales
ou pour comblement des loges d’orchidectomies.
En chirurgie
thoracique, Lambert en 1913, puis Neuhof en 1937 utilisèrent
la graisse pour combler des pertes de substance de la paroi
thoracique et des cavités bronchopulmonaires.
En neurochirurgie,
Green, en 1947, utilisa la graisse pour crânialisation du sinus frontal
et pour comblement des pertes de substance de la voûte
crânienne.
En chirurgie maxillofaciale, Grandin, en 1954, a comblé
une cavité d’énucléation de kyste mandibulaire et Egyedi, en
1977, utilisa la boule de Bichat pour obturer des communications
buccosinusiennes.
B - L’ÉPOQUE « NON PURIFIÉE » (1977-1994)
:
C’est l’âge de la réflexion.
Une étape est franchie.
Le tissu adipeux peut être obtenu autrement
que par l’excision chirurgicale.
Illouz invente la liposuccion par canulation.
Il est également l’un
des premiers à utiliser le prélèvement brut de la liposuccion comme
produit de remplissage.
Sa technique de prélèvement de graisse
par aspiration a ouvert de nouveaux horizons à la greffe
d’adipocytes.
En effet, un certain nombre de cellules graisseuses
prélevées par cette technique restent intactes, et l’on est autorisé à
penser que leur réimplantation est possible avec un taux raisonnable
de survie.
Puis Fournier, en 1989, propose une technique d’injection de
graisse non purifiée qu’il nomme liposculpture ou lipofilling.
L’hypercorrection indispensable et l’inconstance des résultats n’ont
pas permis à cette technique de plus se généraliser.
Bircoll, en 1987, présente plusieurs cas d’hypoplasies ou de
symétrisations mammaires postcancer en injectant de petites
quantités par séance.
Cette pratique a suscité de violentes réflexions
de la part de la communauté scientifique.
Hang-Fu, en 1995,
rapporte une série de prothèses mammaires remplies de graisse
autologue pour éviter tous les inconvénients liés à l’injection de
graisse dans le sein.
D’autres auteurs parlent d’homogreffe
graisseuse dans le sein.
Parallèlement, Ellenbogen, en 1986, redécouvre la technique de
perles graisseuses et ouvre la voie à une nouvelle série de
publications.
Il injecte des fragments de 4 à 6 mm de diamètre pour
traiter les rides faciales, des dépressions palpébrales ou encore des
cicatrices d’acné.
C - L’ÉPOQUE « PURIFIÉE, ATRAUMATIQUE » (1994)
:
C’est l’âge de la maîtrise.
Le nouveau temps de la greffe d’adipocytes débute avec Coleman.
Dès 1986, il collige les méthodes et les résultats de ses prédécesseurs
et met en place un protocole dont le principe fondamental est le
caractère atraumatique de la manipulation du tissu adipeux.
Il
publie sa technique en 1994, qu’il nomme plus tard Lipostructuret.
Il codifie parfaitement les différentes étapes de la
technique : le prélèvement, la purification par centrifugation et le
transfert (la réinjection).
Tout acte traumatisant pour la graisse doit
être évité.
La graisse ne doit être ni pressée, ni comprimée, ni filtrée,
ni lavée, ni aspirée avec haute dépression, ni injectée avec haute
pression, ni manipulée au contact de l’air, ni congelée, ni mélangée
avec différents facteurs sanguins.
Destinée initialement au traitement
du vieillissement facial, cette technique s’est étendue aux différents
domaines de la chirurgie plastique.
En France, Magalon a été le promoteur de la technique de
Lipostructuret, et c’est lors du séminaire qu’il a organisé en 1998
que Coleman a présenté, pour la première fois en Europe, sa
technique.
Depuis, l’engouement pour cette technique n’a cessé d’augmenter et
différents travaux ont montré l’intérêt de cette technique et les bons
résultats obtenus.
Toledo, Ellenbogen, Guerrerosantos, Teimourian et
d’autres auteurs, réalisent tous une greffe adipocytaire mais en
utilisant différentes techniques.
En France, Amar, Jauffret75 et Trepsat ont présenté leur série
de greffe adipocytaire selon la technique de Coleman.
Ces dernières années, l’utilisation de la greffe d’adipocytes s’est
élargie à d’autres domaines que la chirurgie craniofaciale.
Elle a été
utilisée pour traiter l’incontinence fécale, pour le
rajeunissement des mains, la correction d’une atrophie de la
première commissure de la main, la correction des déformations
au niveau des membres inférieurs et des hanches, ou après
chirurgie du rachis.
Les moments importants de l’évolution de
la greffe d’adipocytes sont représentés par ordre chronologique.
D - PERSPECTIVES D’AVENIR
:
Grâce à une meilleure connaissance du développement des
adipocytes, la recherche en ingénierie tissulaire a nettement
progressé.
Ceci représente l’avenir en matière de reproduction
tissulaire in vitro à partir des préadipocytes.
Certains auteurs
parlent d’une création de novo de tissu adipeux in vivo. Yuksel a
injecté des facteurs de croissance adipocytaires (insuline, insulin-like
growth factor-1) dans la paroi abdominale de rats et a montré qu’une
création de novo de tissu adipeux survenait à partir des cellules
précurseurs non adipocytaires.
D’autres auteurs greffent des préadipocytes.
Ces cellules possèdent des capacités de développement et de résistance à l’ischémie supérieures aux
adipocytes matures.
Katz et al. et Patrick parlent d’une culture
in vitro de préadipocytes en vue d’une greffe, c’est l’ingénierie
tissulaire.
De Ugarte présente le tissu adipeux comme une source
de « cellules mères » pour la réparation d’autres tissus.
Il montre
qu’à partir d’une cellule souche mésodermique extraite du tissu
adipeux, on peut développer des adipocytes, des ostéoblastes, des chondrocytes, des myocytes et des cellules neurone-like.
Théories de la greffe d’adipocytes
:
Deux théories ont été avancées.
A - THÉORIE DES ADIPOCYTES SURVIVANTS
:
Elle a été décrite par Peer en 1950 et prônée par Coleman
et beaucoup d’autres auteurs.
Selon cette théorie, les
adipocytes greffés survivent et continuent leur cycle de
développement au niveau du site receveur.
Le premier jour, les
adipocytes transplantés passent par une phase d’ischémie.
Il y a un
afflux de cellules macrophages, histiocytes et polynucléaires pour
nettoyer les débris.
Au quatrième jour, la revascularisation de la
greffe par une néoangiogenèse de l’hôte est débutée.
Cette
revascularisation est centripète et débute par la périphérie.
La
graisse centrale subit donc une ischémie plus prolongée et ne se
revascularise que si les fragments sont de petites tailles.
B - THÉORIE DU REMPLACEMENT CELLULAIRE PAR L’HÔTE
:
Selon cette théorie, la souffrance du tissu greffé entraîne l’afflux de
cellules histiocytes de l’hôte qui viennent se charger en lipides
libérés par les adipocytes et nettoient les débris cellulaires.
Il y a
une réaction fibreuse avec afflux de fibroblastes.
Les histiocytes
prennent les caractéristiques des adipocytes et les remplacent
entièrement.
En d’autres termes, la greffe d’adipocytes
engendre par induction un surcroît tissulaire local.
Il est à noter que la plupart de ces études datent maintenant de
plusieurs années.
Les études les plus récentes vont toutes dans le
même sens, celui de la survie des adipocytes.
Preuves de la survie adipocytaire
:
Différentes études expérimentales, cliniques et radiologiques ont
permis de montrer la survie des adipocytes.
A - PREUVES HISTOLOGIQUES
:
Deux types d’études, chez l’homme ou chez l’animal, apportent la
preuve histologique par biopsie de la survie du tissu adipeux
transplanté.
Les études faites chez l’homme sont soit à titre expérimental, soit
réalisées sur un tissu adipeux greffé plusieurs années avant, dans
un but thérapeutique.
Niechajev a réalisé des biopsies aux 7e, 14e, 25e et 36e mois
postopératoires à des patients qui avaient eu une greffe graisseuse.
L’analyse histologique a montré des adipocytes de petites tailles,
10-70 µm, matures, avec une organisation lobulaire et des travées
fibreuses.
Pour la réussite de la greffe, il préconise des greffons de
diamètre inférieur à 3 mm, car la revascularisation centripète ne
permet pas de faire vivre les fragments de taille supérieure, faute de
quoi ils sont le siège d’une nécrose centrale, de liquéfaction et de
formation de kyste.
Ceci implique que le devenir du tissu adipeux
greffé dépend du nombre de cellules survivantes.
La survie
des adipocytes a donc été confirmée histologiquement.
Peer retrouve, sur une biopsie de greffe d’adipocytes datant de
13 ans, un aspect normal des adipocytes.
Ellenbogen a
réalisé une biopsie plus de 1 an après une greffe en perle de la région
palpébrale, et il retrouve un tissu adipeux de morphologie normale.
Carpaneda, en 1993, présente les résultats d’une étude
réalisée chez l’homme.
Cinq patientes en attente d’une abdominoplastie ont eu une greffe de tissu adipeux 60, 30, 21, 15, 8,
5 et 2 jours avant l’intervention.
Lors de l’abdominoplastie, ces zones
greffées ont été prélevées puis analysées histologiquement.
Cette
étude montre environ 40 % de survie des adipocytes, malgré une
technique traumatisante, et conclut également que l’élément le plus
important est la taille des fragments transplantés.
Seul 1,5 ± 0,5 mm
de la périphérie du fragment greffé est revascularisé, donc survit.
Jauffret, dans une étude récente publiée en 2001, montre qu’il n’y
a pas d’altération du tissu adipeux prélevé et purifié selon la
technique de Coleman et retrouve un tissu adipeux d’aspect
normal lors d’une biopsie faite 18 mois après une greffe de la région
palpébrale.
Toutes ces études montrent la survie des adipocytes et s’accordent
pour dire que les fragments greffés doivent être de petite taille et
implantés dans une zone richement vascularisée.
Parmi les études animales, les plus probantes sont celles de Moitra
et Gavrilova.
Après avoir créé une souris transgénique sans
tissu adipeux blanc, les auteurs greffent cette même souris.
Les
résultats sont remarquables : la greffe adipocytaire a bien survécu et
les adipocytes se sont développés.
Le tissu adipeux apporté a permis
de corriger toutes les perturbations métaboliques liées à l’absence
de tissu adipeux blanc.
Marques et al., dans une étude
comparant plusieurs techniques de greffe d’adipocytes, montrent
une survie, mais à des taux variables.
De même, Yuksel, lors de
l’étude de l’intérêt des facteurs de croissance ajoutés à la greffe,
montre que dans le groupe témoin, des adipocytes survivent mais
que le taux est plus élevé avec les facteurs de croissance.
Van et Roncari prélèvent des préadipocytes d’un rat adulte qu’ils
réinjectent à un animal de la même lignée.
Un an plus tard, on
retrouve des îlots d’adipocytes matures.
Cela permet de conclure
que les préadipocytes survivent et se transforment tout au long de
la vie en adipocytes et participent au développement du tissu
adipeux.
Les études expérimentales chez l’animal sont difficiles à mener sur la greffe d’adipocytes, car la graisse est plus ferme et se prête mal à la lipoaspiration.
De plus, les plans de glissement sous-cutanés ne
sont pas identiques à ceux de l’homme.
La graisse est alors greffée
au niveau des oreilles, du scalp occipital, ou d’autres
endroits où il n’existe pas habituellement de tissu adipeux, donc pas
de ré-innervation sympathique106 du tissu greffé.
Or, la graisse se
conduit différemment selon les différentes zones et elle garde ses
caractéristiques même après migration.
Ainsi, ces modèles
animaux ne peuvent être comparés à une situation clinique où il
existe du tissu adipeux mais en quantité insuffisante.
Néanmoins,
toutes les études histologiques sont en faveur d’une survie des
adipocytes.
B - PREUVES BIOCHIMIQUES
:
Le dosage d’un marqueur de la membrane cellulaire des adipocytes,
le « PKH26 », avant et après greffe du tissu adipeux, a montré une
survie de 30,4 % des adipocytes greffés chez la souris.
Selon cette
étude, les adipocytes greffés relâchent leurs vacuoles lipidiques et
diminuent leur consommation en oxygène pendant la durée
d’ischémie avant de reconstituer ces vacuoles à partir du 3e mois, ce
qui démontre bien la survie des adipocytes.
C - PREUVES CLINIQUES
:
Il est difficile d’apporter des preuves cliniques et morphologiques.
Selon Coleman, la meilleure façon d’évaluer les résultats, avant
la standardisation de l’imagerie 3D, est l’utilisation des
photographies comparatives pré- et postopératoires.
Différentes
séries cliniques de la littérature montrent de bons résultats.
Le
pourcentage de survie des adipocytes est difficilement chiffrable,
même si plusieurs auteurs en font une estimation empirique.
Néanmoins, on ne peut nier la réalité de l’augmentation
volumétrique par la greffe d’adipocytes.
Harshai parle de 50 % à
90 % de survie des adipocytes dans les différentes sous-unités de la
face, au 24e mois postopératoire.
Jauffret, suite à une série de
200 patients, dit : « Parfois, il existe une légère résorption du tissu
réinjecté qui est variable, non prédictible et semble être
plurifactorielle : indication, âge, qualité et quantité de graisse
prélevée. »
D - PREUVES RADIOLOGIQUES
:
Certains auteurs ont réalisé un suivi échographique.
Cet
examen apporte peu d’intérêt.
En revanche, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) a beaucoup apporté à l’étude des tissus mous.
Elle a permis au départ une évaluation topographique de la graisse
puis une étude des pathologies.
Ces dernières années, après
l’apparition des techniques de greffe adipocytaire, l’IRM s’est révélée
être un examen très fiable dans le suivi de ces patients.
Elle permet
d’étudier de manière non invasive le tissu adipeux sous-cutané, de
faire un planning préopératoire et de confirmer l’efficacité de cette
technique en montrant une augmentation du tissu adipeux.
Horl
et al. présentent, en 1991, une série de dix patients ayant
bénéficié d’une réinjection de graisse chez qui une évaluation pré et
postopératoire par IRM avait été réalisée au 6e jour puis 3e, 6e, 9e
et 12e mois.
Les IRM postopératoires montrent en moyenne une
perte de 49 % à 3 mois et de 55 % à 6 mois, puis la graisse se stabilise
et il n’y a pas de changement à 9 et 12 mois.
Ceci prouve que malgré
la technique traumatisante utilisée, environ 50 % de la graisse greffée
survit et que la greffe du tissu adipeux se stabilise vers le 6e mois.
Champsaur présente une série de dix patients avec une IRM pré- et
postopératoire.
La graisse transplantée a un aspect très proche de la
graisse normale.
Aucun signe de complication ni de nécrose n’est
retrouvé.
L’IRM est la technique d’imagerie de référence pour l’étude du tissu
adipeux, mais elle n’apporte pas d’information supplémentaire pour
le suivi des patients.
De plus, il est difficile pour des raisons
économiques, de disponibilité et d’éthique de réaliser cet examen
avant et après chaque intervention et chez tous les patients.
La place
de l’IRM dans la pratique courante est donc en examen
préopératoire, dans les cas complexes avec atteinte multitissulaire.
Har-Shai a réalisé chez un patient une tomodensitométrie (TDM)
tridimensionnelle avant et après l’intervention.
Les images sont
traitées avec un logiciel de soustraction qui permet de calculer
l’apport tridimensionnel.
Cette technique quantitative permet de
mieux mesurer le volume apporté.
La TDM tridimensionnelle de
surface permet de réaliser l’équivalent d’un moulage du visage.
On
visualise sur ces images toutes les irrégularités de surface. Son
apport d’informations pour le traitement n’est pas supérieur à la
clinique ou la photographie.
Son seul intérêt est de pouvoir
quantifier le volume apporté après comparaison des images pré- et
postopératoires, également dans un but expérimental.
En pratique,
la photographie avec un éclairage correct et prenant toutes les
incidences est pour l’instant le meilleur moyen de suivi et
d’évaluation.
Technique de greffe adipocytaire
:
La technique de la greffe d’adipocytes utilisée est celle décrite par
Coleman et appelée Lipostructuret.
Quelques détails peuvent varier
de la description initiale mais le concept reste identique.
Cette
technique est rigoureuse et utilise un matériel spécifique.
Cette technique comporte trois étapes : prélèvement, centrifugation,
réinjection.
Le respect de l’asepsie est impératif.
L’anesthésie est
habituellement générale, sauf s’il s’agit d’un geste localisé
nécessitant peu de tissu adipeux.
A - PRÉLÈVEMENT
:
Une infiltration de sérum physiologique par une canule mousse de
Klein est réalisée lors des prélèvements de grande quantité.
Le prélèvement doit concerner les stéatomes en prenant la graisse
profonde (de réserve).
Ce sont souvent la région abdominale, la
région trochantérienne, ou la face interne des genoux.
Le prélèvement est fait à l’aide d’une canule d’aspiration spécifique
d’un diamètre de 3mm, d’une longueur de 15 cm, à bout mousse et
avec doubles orifices assez larges pour permettre le passage des
adipocytes.
Cette canule est montée sur une seringue vissée
(LuerLock) de 10 ml.
Le vide dans la seringue est créé manuellement
et progressivement, afin d’éviter une trop grande pression négative
imposée aux adipocytes.
De multiples tunnels sont réalisés
lors du prélèvement pour diminuer le traumatisme et l’hémorragie.
B - CENTRIFUGATION
:
Les seringues de 10 ml sont obturées à l’aide de bouchons
« Coleman LuerLock Caps », le piston est retiré et les seringues sont
entreposées dans un rack stérile avant d’être introduites dans la
centrifugeuse.
La centrifugation se fait pendant 3 minutes
à une vitesse de 3 000 tours par minute.
À l’issue de cette centrifugation, le contenu de la seringue est séparé
en trois phases :
– le surnageant : huileux, il est fait de triglycérides issus des
adipocytes abîmés et constitue la partie la moins dense.
Cette partie
est éliminée par tamponnement ;
– la partie basse de la seringue contient essentiellement les produits
sanguins et les débris d’origine hématique avec le reste du produit
d’infiltration.
Cette partie est également éliminée ;
– la partie intermédiaire : c’est dans cette partie que l’on trouve les
adipocytes à greffer.
C - TRANSFERT D’ADIPOCYTES (RÉINJECTION)
:
La technique de Coleman est originale dans son concept et dans la
façon dont la graisse obtenue est utilisée.
Le but est de déposer des
quantités les plus petites possible à chaque passage.
Pour cela, il est
nécessaire de réaliser un treillis tridimensionnel dans le tissu à
greffer.
Pour l’utilisation au niveau de la face et des petites zones, la graisse purifiée obtenue est transférée des seringues de 10 ml dans
des seringues de 1 ml à l’aide d’un robinet à deux ou trois voies.
Ce
geste doit se faire à l’abri de l’air, délicatement et sans aucune
pression exercée sur les seringues. Aucune substance
étrangère n’est rajoutée à la graisse.
Les canules de réinjection
utilisées sont celles conçues par Coleman.
Ce sont des canules de
17-18 G avec forme et longueur variables.
Dans tous les cas, l’extrémité de la canule est mousse pour éviter un
traumatisme supplémentaire et générer un hématome au niveau du
site receveur.
L’orifice d’injection de la canule est latéral afin d’éviter
une injection intravasculaire intempestive.
La taille de la canule et
de l’orifice est suffisamment grande pour laisser passer les
adipocytes sans les abîmer.
La canule est introduite jusqu’au bout par l’incision et l’injection se
fait en retirant la canule.
Chaque seringue de 1 ml doit permettre de
déposer dans six à huit tunnels.
Il est important de réaliser une
multitude de tunnels qui se croisent afin de déposer la graisse en
forme de treillis tridimensionnel.
Tous les plans sont greffés, en
débutant par la profondeur.
La fermeture des incisions est faite à l’aide
de fils à peau 6/0.
Technique
:
Elle a été regroupée selon dix principes.
– Le prélèvement doit concerner de préférence les stéatomes :
abdomen, hanches ou face interne des genoux.
C’est la graisse
profonde qui doit être prélevée.
Ce n’est que chez les patients très
minces que le prélèvement peut toucher toutes les zones de tissu
adipeux.
– Le prélèvement du tissu adipeux doit être la moins traumatique
possible, par aspiration manuelle à basse pression, en utilisant une
seringue de 10 ml et la canule de Coleman.
– Toute manipulation inutile et toute exposition à l’air doivent être
évitées.
– Il faut isoler et purifier le tissu adipeux par la centrifugation.
– Le surnageant huileux et les débris sanguins sont délicatement
éliminés.
– La réinjection se fait à l’aide d’une canule fine 18 G, à bout mousse
et à orifices latéraux, montée sur une seringue de 1 ml (sauf pour le
sein où la graisse est transférée directement par les seringues de
10 ml).
– Pour réinjecter, il faut entrer la canule jusqu’au bout et déposer la
graisse lors du retrait de la canule.
Il faut multiplier au maximum
les tunnels.
Il s’agit d’une greffe en treillis tridimensionnel.
– À la fin de l’intervention, un remodelage délicat au doigt peut
parfaire le résultat.
– Après fermeture des points d’entrée, on préconise une position
tête surélevée et une application de « froid » (compresses froides,
lunettes glacées) sur le visage.
– Il faut prévoir et prévenir le patient de la possibilité de séances
ultérieures.
D - ASSOCIATION DE LA GREFFE D’ADIPOCYTES
À D’AUTRES INTERVENTIONS CHIRURGICALES :
Lorsque la greffe d’adipocytes est associée à un autre geste
chirurgical, deux principes sont à respecter.
– La greffe d’adipocytes doit toujours être réalisée en dernier car il
s’agit d’un ajustement des volumes après leur redistribution.
De
plus, cela évite tout traumatisme supplémentaire au tissu adipeux
transplanté, lors de l’intervention associée.
– Si l’intervention associée concerne la même zone, la réinjection de
graisse peut se faire par la voie du champ opératoire et non en
percutané.