Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes Cours
d'infectieux
Épidémiologie
:
Il faut bien distinguer les salmonelles responsables de la
typhoïde et celles responsables des gastro-entérites.
En
effet, Salmonella typhi et Salmonella paratyphi n’infectent
que l’homme.
S. typhi (ou bacille d’Eberth) est
cosmopolite, tandis que la répartition des salmonelles
paratyphoïdiques est inégale :
S. paratyphi A surtout en
Afrique, S. paratyphi B en Europe et S. paratyphi C en
Asie.
Ainsi, un nouveau cas ne survient que par contact
avec un autre patient atteint de typhoïde ou avec un
porteur chronique asymptomatique.
Le mode de contamination
se fait usuellement par l’absorption d’eaux ou
d’aliments souillés par des excreta.
La contamination de personne à personne est néanmoins possible.
Ainsi, la
survenue de typhoïdes parmi les personnels soignants et
des laboratoires a été rapportée.
Environ 15 millions de
typhoïdes sont diagnostiquées chaque année à travers le
monde, préférentiellement dans les pays d’Asie du Sud-
Est, le sous-continent indien, l’Afrique et l’Amérique
latine.
Dans nombre de ces pays, la typhoïde constitue
un problème majeur de santé publique et fait partie des
5 premières causes de mortalité.
L’atteinte fréquente
des nourrissons ou la comorbidité (et notamment la
dénutrition), de même que la résistance aux antibiotiques
des souches de S. typhi et S. paratyphi isolées en
Asie sont les facteurs contribuant à la forte mortalité
de cette maladie infectieuse dans les pays en voie de
développement.
En France, le nombre de cas a été décroissant durant ces
50 dernières années, après un pic épidémique en 1948,
essentiellement de par l’amélioration du niveau d’hygiène
sanitaire (eau, aliments).
L’incidence globale entre 1987
et 1995 a été de 0,29 cas pour 100 000 habitants.
La
maladie est à déclaration obligatoire et la majeure partie
des cas observés (150 à 200 cas annuellement) sont
importés (= 66%), c’est-à-dire résultant de « voyageurspatients
» contaminés lors d’un séjour en zone de forte
endémie. Cinquante pour cent de ces cas importés proviennent
d’Afrique du Nord.
Le mode de contamination
« extraterritoriale » des patients explique la distribution
préférentielle en août-septembre des cas de typhoïdes.
S. typhi est l’espèce prédominante, constituant plus de
75% des cas.
La typhoïde doit faire partie, au même titre
que le paludisme, des diagnostics devant être systématiquement
évoqués chez un patient présentant une fièvre
au retour d’un voyage en zones d’endémie.
Les cas
autochtones sont le plus souvent en rapport avec une
contamination accidentelle de l’eau ou des aliments par
un porteur chronique et non pas par contact de personne
à personne.
Ces données épidémiologiques concernant les fièvres
typhoïdes sont en opposition avec celles des infections à
salmonelles non typhoïdiques, dont l’incidence croît
régulièrement depuis 10 ans dans les pays industrialisés.
Les salmonelles non typhoïdiques sont largement répandues
chez les animaux.
Étiologie
:
Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont dues à des
bactéries du genre Salmonella, bacilles gram-négatifs,
oxydase négative, aéro-anaérobies, munies de flagelles,
possédant une nitrate réductase et fermentant le glucose
et non le lactose.
Ces bactéries comportent plusieurs antigènes bien
caractérisés, O, H et Vi, utilisés en sérotypie.
Les antigènes
O de paroi sont constitués par les chaînes latérales polyosidiques du lipopolysaccharide (LPS) bactérien.
L’antigène Vi d’enveloppe forme une capsule glycolipidique
recouvrant le lipopolysaccharide ; cet antigène
est porté par S. typhi, S paratyphi et S. dublin (salmonelle
non typhoïdique).
Les antigènes H correspondent aux
protéines flagellaires.
Concomitamment à la déclaration obligatoire à la
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales (DDASS), les souches isolées doivent être
envoyées au centre national de référence.
Physiopathologie
:
La survenue de manifestations cliniques dues à
Salmonella est dépendante de l’ingestion d’un inoculum
suffisant pour permettre le développement de ces bactéries
pathogènes.
Cet inoculum infestant est dépendant de la
souche considérée et des capacités de défenses immunitaires
de l’hôte.
Ainsi, l’absorption par des volontaires
sains de 105 S. typhi aboutit à 28% de cas de maladies.
À titre de comparaison, d’autres salmonelles moins
pathogènes n’entraînent pas de symptômes malgré un
inoculum > 108.
L’achlorhydrie gastrique abaisse l’inoculum nécessaire
à l’infestation.
En effet, l’acidité gastrique est fortement
bactéricide, un pH > 4 étant nécessaire à la survie des
salmonelles.
Arrivées dans l’intestin grêle, ces bactéries
vont interagir avec les cellules épithéliales pour être
internalisées, puis avec les cellules immunocompétentes
des plaques de Peyer, c’est-à-dire les macrophages et les
lymphocytes T.
C’est au niveau de ce tissu lymphoïde
associé aux muqueuses intestinales que les premières
réactions inflammatoires apparaissent, sources vraisemblables
des douleurs abdominales caractéristiques des
salmonelloses.
Les salmonelles sont phagocytées par les macrophages,
mais elles ont développé des mécanismes de défense
contre leur lyse intracellulaire.
La survie bactérienne
dans les cellules du système des phagocytes mononucléés
est contemporaine d’une activation cellulaire, responsable
de l’afflux de cellules inflammatoires.
Les symptômes
cliniques sont pour partie dus à l’importance de
cette réaction inflammatoire.
La phagocytose des
salmonelles s’accompagne de la formation de grands endosomes intracellulaires qui ne seront pas acidifiés, la
fusion phagosomes-lysosomes étant inhibée en tout ou
partie. In fine, la typhoïde est décrite comme « une bactériémie
à point de départ lymphatique » compte tenu de la capacité du germe à survivre et à se multiplier dans le
tissu lymphoïde associé aux muqueuses digestives
(plaques de Peyer), puis à disséminer initialement par
voie lymphatique.
À la différence des macrophages, les polynucléaires
neutrophiles sont capables de détruire les salmonelles,
y compris les souches responsables de la typhoïde.
Les produits des gènes régulant la virulence des salmonelles
ne sont pas clairement déterminés.
Certaines de
ces protéines induisent l’endocytose de la bactérie dans
la cellule épithéliale intestinale.
Cependant, l’essentiel
de la pathogénicité des salmonelles revient aux produits
bactériens assurant la survie de la bactérie dans les
phagocytes mononucléés.
Ces gènes de virulence sont plasmidiques et possèdent une forte homologie de
séquence entre les différentes espèces.
Si les mécanismes d’invasion transépithéliale des
salmonelles et de résistance à la bactériolyse intramacrophagique
sont en partie élucidés, ceux par lesquels
les salmonelles sont capables d’engendrer le syndrome
diarrhéique restent méconnus.
Les perturbations de
l’homéostasie de la cellule épithéliale intestinale après
l’endocytose des salmonelles et la réaction inflammatoire
qui s’en suit seraient les principales causes du syndrome
diarrhéique.
Les gastro-entérites dues aux salmonelles
non typhiques s’accompagnent d’un infiltrat de polynucléaires
neutrophiles dans la muqueuse de l’intestin
grêle et du côlon, ce qui contraste avec l’infiltrat mononucléé
observé au cours des typhoïdes du grêle essentiellement.
La dégranulation de ces polynucléaires, dont
la capacité de bactériolyse des salmonelles est démontrée,
pourrait être pour partie source de la diarrhée.
Quel que soit le pouvoir pathogène d’une souche bactérienne,
l’expression clinique est dépendante de ces interactions
avec le système immunitaire de l’hôte.
La spécificité
des interactions agents pathogènes-hôte est mise
en évidence de manière caricaturale par S. typhi, espèce
la plus dangereuse, clinique chez l’homme et apathogène
chez la souris.
Inversement, S. typhimurium est source
de gastro-entérites bénigne chez l’homme immunocompétent,
mais est létale chez la souris.
Chez l’homme, de
multiples états d’immunodépressions sont source de
formes bactériémiques d’infection à S. typhimurium,
parmi lesquels : l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH), les pathologies lymphoïdes
(lymphomes, leucémies lymphoïdes chroniques), les
immunodépressions thérapeutiques (corticothérapie,
chimiothérapies).
Diagnostic :
A - Diagnostic clinique :
Après une période d’incubation asymptomatique de
durée variable de 5 à 21 jours, en fonction de l’inoculum
infestant et de la qualité de la réponse immune de l’hôte,
la typhoïde commence par des signes majoritairement extradigestifs regroupés sous le terme de premier septédianaire
: fièvre, céphalées, vertiges, asthénie, anorexie et
constipation.
Plus rarement, sont également décrites des
épistaxis.
À ce stade, l’examen somatique montre essentiellement
un abdomen sensible, notamment en fosse
iliaque droite et dans un tiers des cas une splénomégalie.
Des formes brutales, évoquant une gastro-entérite ou
une appendicite, sont possibles.
La phase d’état suivante, c’est-à-dire le deuxième septénaire,
est plus riche en symptômes digestifs avec douleurs
abdominales et diarrhée typiquement « jus de
melon » (présente dans deux tiers des cas).
La fièvre est
à 40 °C, en plateau.
L’examen clinique trouve alors
régulièrement une splénomégalie, signant l’état bactériémique
qu’est une typhoïde ; une hépatomégalie peut
être aussi observée.
L’abdomen est douloureux, plus
encore à la palpation profonde.
Le pouls est classiquement
décrit comme dissocié de la température (bradycardie
relative, comparativement à l’élévation de la température
corporelle).
Trente pour cent des patients
présentent un rash maculeux prédominant à la partie supéro-antérieure du tronc (taches rosées lenticulaires).
Dans 10 % des cas, l’examen note des petites ulcérations
superficielles sur les piliers antérieurs du voile du palais.
B - Diagnostic biologique :
1- Examens biologiques pouvant évoquer
une typhoïde
:
Le syndrome inflammatoire évoque une infection à
germes intracellulaires avec leuconeutropénie sur la
formule sanguine, protéine C réactive inférieure à 3 fois
le seuil de positivité, tendance à l’hypergammaglobulinémie
sur l’électrophorèse des protéines sériques.
De
même, la vitesse de sédimentation est peu élevée.
La
présence d’une polynucléose chez un patient présentant
de manière avérée une typhoïde doit faire évoquer une
complication, notamment digestive avec perforation
intestinale.
Une thrombopénie peut être observée.
Le
bilan biochimique objective une hépatite biologique,
cytolytique et (ou) cholestatique.
2- Diagnostic positif de typhoïde
:
Il repose sur l’isolement de S. typhi ou S. paratyphi.
Celles-ci sont isolées en pratique avant tout par hémocultures
et analyse bactériologique des selles.
L’examen
direct des selles montre une flore monomorphe à
bacilles gram-négatifs, associée à des polynucléaires et
à des hématies.
Néanmoins, compte tenu du caractère
disséminé de l’infection, l’analyse d’urines, le prélèvement
de sécrétions duodénales et la ponction de moelle
peuvent être utiles au diagnostic.
De même, la biopsie
cutanée d’un élément du rash permet d’isoler la salmonelle
responsable.
Si l’ensemble de ces prélèvements est
effectué, 90% des patients ont un diagnostic microbiologique
de certitude.
En pratique, les examens de première
intention sont les hémocultures et la coproculture.
Les autres examens seront pratiqués secondairement si
la suspicion diagnostique reste forte.
La ponction lombaire pratiquée chez un patient présentant
un tuphos est normale, tandis que l’analyse du liquide
céphalo-rachidien permet la mise en évidence de
bacilles gram-négatifs chez les nourrissons présentant
une méningite purulente due à S. typhi ou S. paratyphi.
Les tests sérologiques, tels que les sérodiagnostics de
Widal et Félix, restent imparfaits car d’une spécificité
(réactions croisées contre des antigènes de salmonelles
non typhoïdiques, de Yersinia, voire d’autres entérobactéries)
et d’une sensibilité insuffisantes.
Ce sérodiagnostic
recherche l’agglutination de bactéries tuées en ajoutant
à dilution croissante le sérum à tester.
Par ailleurs, exigeant
usuellement la mise en évidence d’une séroconversion,
la détection des anticorps anti-antigènes de salmonelles
est inadaptée à la prise en charge médicale des patients à
la phase aiguë d’une typhoïde.
Enfin, une antibiothérapie
précoce diminue, voire suprime, la réponse humorale
spécifique.
Néanmoins, il est classique de décrire l’apparition
des anticorps anti-antigènes O vers le 8e ou 10e jour
d’évolution de la maladie, tandis que les anticorps antiantigènes
H apparaissent au-delà du 12e jour.
Les premiers
disparaissent en 2 à 3 mois, leur présence signant
ainsi une infection récente.
A contrario, les anticorps H
persistent des mois, voire des années en cas de nouvelle
exposition antigénique.
Évolution
:
Avant l’ère antibiotique, la mortalité liée à la fièvre
typhoïde était de 15%. Celle-ci est de 1% actuellement,
et sans doute moindre encore dans les pays disposant de
structures sanitaires modernes avec réanimation.
Sans
traitement antibiotique, l’histoire naturelle de la maladie
conduit à la guérison, dans la majorité des cas en 3 à
4 semaines, mais avec un risque de complications et de
morbidité infectieuse, très important.
En effet, les formes
évoluées se compliquent de localisations pluriviscérales.
Au contraire, si la typhoïde est diagnostiquée et traitée tôt,
le patient atteint évolue en 3 à 5 jours vers la guérison.
1- Complications neurologiques
:
L’atteinte neurologique est polymorphe, depuis un
simple ralentissement psychomoteur jusqu’au tuphos
voire au coma (tuphos : phases d’obnubilation alternant
avec des phases de délires oniriques).
Le tuphos est une
manifestation encéphalique n’apparaissant pas liée à
une pullulation bactérienne intraparenchymateuse,
mais serait plus en rapport avec l’endotoxine circulante.
À l’inverse, d’authentiques méningites purulentes sont
décrites, essentiellement chez l’enfant de moins de 2 ans
ou chez l’individu immunodéprimé.
2- Complications cardiovasculaires :
Les atteintes endocardiques surviennent essentiellement
chez les patients porteurs de valvulopathies préexistantes.
Le tropisme endothélial des salmonelles s’exprime
aussi par la classique mais rare aortite, facilitée elle
aussi par des lésions vasculaires antérieures à l’infection
(anévrisme, athéromatose).
Il faut savoir évoquer ce diagnostic d’aortite chez les patients présentant des
douleurs thoraciques ou rétropéritonéales, ou encore
une rechute infectieuse avec bactériémie malgré un traitement
antibiotique bien conduit.
La méconnaissance de
cette complication peut aboutir à une fissure ou une
rupture aortique avec choc hémorragique fébrile.
Le
traitement de ces formes cardiovasculaires d’infection à
Salmonella est médico-chirurgical, l’antibiothérapie
seule ne permettant pas l’éradication définitive du foyer
endovasculaire.
3- Complications digestives
:
Les complications hépatobiliaires surviennent avant tout
chez des patients porteurs d’anomalies anatomiques
(lithiases, cholangite chronique…).
La présentation
clinique peut être celle d’une cholécystite aiguë ou d’un
abcès hépatique. L’abcédation splénique ou celle d’un
kyste pancréatique est possible.
4- Complications ostéo-articulaires :
Les atteintes ostéo-articulaires surviennent classiquement
chez les patients porteurs d’une drépanocytose,
intéressant essentiellement les grosses articulations et
les vertèbres.
Le traitement antibiotique seul permet
80% de guérisons, le drainage chirurgical étant nécessaire
lorsque du matériel prothétique intra-articulaire est contaminé.
Ces localisations rhumatologiques des formes bactériémiques
d’infection à Salmonella doivent être distinguées
des arthrites réactionnelles apparaissant plus volontiers
chez les sujets HLA-B 27.
Le syndrome de Fiessinger
et Leroy associant conjonctivite, urétrite et arthrite a également
été décrit au décours de salmonelloses.
5- Autres complications :
Les autres localisations infectieuses décrites au cours de
la typhoïde sont extrêmement diverses.
L’atteinte de
l’arbre urinaire est fréquente mais le plus souvent
asymptomatique (examen cytobactériologique des
urines [ECBU] positif chez un quart des patients dans
les formes évoluées) mais celle-ci ne constitue pas un
site de portage chronique.
Les localisations pleuro-pulmonaires sont très rares,
l’ensemencement pleural pouvant être transdiaphragmatique
à partir d’une abcédation splénique.
Enfin, ont été
décrites, au gré de la bactériémie, des localisations endophtalmiques, thyroïdiennes, surrénales…
Une
myocardite non supurative est possible dans ces formes
évoluées, l’évolution étant imprévisible, même sous
traitement antibiotique adapté.
6- Portage chronique :
Le portage chronique est défini par la présence de salmonelles
dans les selles au-delà de 1 an. Cela concerne
1 à 4% des patients atteints de typhoïde.
Les anomalies
anatomiques des voies biliaires favorisent le portage
chronique.
Dans les pays d’endémie de schistosomiase,
le portage chronique urinaire est favorisé par les
anomalies anatomiques de l’arbre urinaire engendrées
par cette parasitose.
Traitement :
L’hospitalisation du ou des patients est nécessaire, de
même que la déclaration obligatoire du ou des cas de
typhoïdes aux autorités sanitaires de tutelle.
L’isolement
en chambre individuelle avec mesures d’hygiène hospitalières
sont nécessaires pour empêcher la contamination
interindividuelle.
Les excréta du patients sont désinfectés.
A - Antibiothérapie :
Le choix de l’antibiotique dans cette infection est conditionné
par l’activité antibactérienne, la nécessité de
pénétrer dans les cellules de même que dans l’ensemble
des tissus de l’organisme, et enfin d’avoir une élimination
biliaire suffisante pour éviter le portage chronique.
Le traitement antibiotique de la fièvre typhoïde a évolué
ces 20 dernières années du fait de l’apparition de mécanismes
de résistance aux produits initialement utilisés.
Les souches de salmonelles résistantes sont de plus en
plus fréquentes car le support génétique en est plasmidique.
Cependant, d’autres antibiotiques apparus ces
2 dernières décennies ont des caractéristiques pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques plus favorables
compte tenu des exigences sus-décrites.
Ainsi, les phénicoles ou l’association sulfaméthoxazole
+ triméthoprime ont vu leurs indications restreintes au
profit de l’utilisation des fluoroquinolones et des céphalosporines
de 3e génération.
Néanmoins, la faiblesse de
coûts de ces premières molécules justifie leur emploi
dans les pays en voie de développement, même si le taux
de rechute et le portage chronique est plus fréquent.
Parmi les fluoroquinolones, l’ofloxacine, la péfloxacine
et la ciprofloxacine ont fait l’objet d’essais thérapeutiques
concluant à une très bonne efficacité.
La norfloxacine,
sans doute par sa faible biodisponibilité entérale,
n’est pas suffisamment efficace pour pouvoir être utilisée
en routine.
L’existence de formes galéniques intraveineuses
et entérales de ces produits permet une grande
souplesse d’utilisation.
Compte tenu de la physiopathologie
de la maladie, d’une très bonne biodisponibilité entérale ainsi que des différences de coûts, les formes
orales doivent être préférées aux formes parentérales.
Chez l’enfant et la femme enceinte, chez lesquels les fluoroquinolones ne peuvent être administrées, les
céphalosporines de 3e génération sont indiquées, et plus
particulièrement la ceftriaxone (Rocéphine) ainsi que la
céfopérazone (Céfobis).
L’essai thérapeutique utilisant
le céfotaxime (Claforan) a montré un nombre trop
important de rechute.
Leur inconvénient est l’absence
d’une forme galénique permettant l’administration entérale.
Ainsi, en cas d’isolement de la bactérie en
cause et si l’antibiogramme atteste d’une bonne efficacité
microbiologique, le relais per os avec le cotrimoxazole
est indiqué chez l’enfant.
Les modalités pratiques de prescriptions de ces antibiotiques
sont résumées dans le tableau.
L’amélioration sous antibiothérapie efficace est rapide,
l’ensemble de la symptomatologie devant s’amender
dans les 3 à 5 jours.
Cette guérison clinique doit être confirmée bactériologiquement par la négativité de
2 coprocultures pratiquées à 48 heures d’intervalle.
L’utilisation de glucocorticoïdes a été préconisée dans
les formes neurologiques de fièvres typhoïdes avec
tuphos ou coma et celles s’accompagnant de choc septique.
Un essai clinique a conclu à leur intérêt en termes
de réduction de la mortalité.
Néanmoins, leur indication
reste discutée et, dans tous les cas, devrait être précoce
et de courte durée (48 h).
B - Prophylaxie
:
La vaccination contre la typhoïde consiste en l’administration
d’antigènes polysaccharides Vi en intramusculaire
ou en sous-cutané.
Elle protège contre S. typhi et
S. paratyphi C.
Elle est déconseillée avant l’âge de 5 ans
et contre-indiquée avant l’âge de 2 ans.
La tolérance est
bonne, avec moins de 10% de réaction inflammatoire
au point d’injection.
Quatre-vingt-dix pour cent des
patients ont une séroconversion.
L’indication de vaccination
concerne les individus particulièrement exposés:
les voyageurs en zones de forte endémie (sous-continent
indien, Afrique du Nord et de l’Ouest, Asie du Sud-Est),
les expatriés et les randonneurs vivant dans les conditions
autochtones et ne pouvant assurer la désinfection
de l’eau et des aliments.