Fièvre persistante (plus de vingt jours) Cours
d'infectieux
On définit comme fièvre persistante toute hyperthermie
supérieure à 38,3 °C évoluant depuis plus de 3 semaines,
dont la cause n’a pu être décelée par un examen clinique
et des examens paracliniques de routine.
Le seuil de
38,3 °C est cependant discutable et une température
supérieure à 38 °C justifie une enquête diagnostique,
surtout si elle s’accompagne d’un syndrome inflammatoire
biologique.
Il existe plus de 200 causes de fièvre persistante, et il est
important de savoir hiérarchiser les investigations :
lorsqu’il existe une orientation clinique, le diagnostic
étiologique est plus facile et permet de limiter le nombre
des examens complémentaires.
En revanche, une stratégie rigoureuse dans la réalisation
des examens complémentaires est indispensable lorsqu’aucune
orientation diagnostique n’a été obtenue
après un examen clinique bien mené.
En cas d’enquête
étiologique négative, il est parfois nécessaire de prendre
du recul avant de reprendre l’interrogatoire, l’examen
clinique, et refaire des examens complémentaires après
une période d’observation.
Étiologie
:
Le clinicien doit initialement être à l’affût d’une cause
curable et à traiter rapidement car susceptible de s’aggraver.
Il faut particulièrement insister sur les causes
infectieuses, au premier rang desquelles l’endocardite
infectieuse, et au sein des causes tumorales sur les
hémopathies lymphoïdes, en particulier les lymphomes
malins, hodgkiniens ou non.
Nous considérons ici que
certaines pathologies infectieuses ne font pas partie des
fièvres persistantes car le diagnostic est en général fait
rapidement avant le délai de 3 semaines (paludisme,
typhoïde, légionellose, mycoplasme…).
Les causes infectieuses représentent la majorité des
fièvres prolongées inexpliquées dans les études les plus
récentes.
Les maladies inflammatoires (telles que la
maladie de Still et les maladies systémiques) et les tumeurs (hémopathies
malignes et cancer profond) viennent au second plan.
Cinq à 30 % des fièvres prolongées restent inexpliquées, dont plus
de la moitié guérissent spontanément.
Modalités du diagnostic :
A - Interrogatoire :
Il est la base du diagnostic.
Il doit être rigoureux et il faut savoir le répéter.
B -
Examen clinique
:
Il faut tout d’abord s’assurer de la réalité de la fièvre.
Rappelons que la température doit être prise après au
moins 20 à 30 min de repos, et que l’augmentation de la
température après un effort physique, même minime,
n’est pas pathologique et ne justifie donc aucune exploration paraclinique.
L’aspect de la courbe thermique a
longtemps été considéré comme un signe d’orientation
diagnostique (fièvre hectique, rémittente, récurrente…),
mais il est en pratique peu spécifique et n’apporte pas
d’orientation réellement pertinente.
Il est ensuite capital de mener un examen clinique complet
et rigoureux.
L’appréciation de l’ancienneté des
signes et de l’état général est primordiale. Une asthénie
intense, une anorexie et un amaigrissement important,
qu’il faut chiffrer, sont en effet des signes de gravité,
surtout s’ils s’installent rapidement, et vont justifier
d’emblée la réalisation d’examens complémentaires,
même coûteux et invasifs.
À l’inverse, la probabilité
qu’il existe une pathologie sévère nécessitant un traitement
urgent est moins grande si la fièvre est modérée et
évolue depuis longtemps, alors que l’état général est bien conservé.
Cette dernière situation ne dispense
cependant pas de réaliser une enquête étiologique.
Il
faut également savoir reprendre l’interrogatoire et répéter
l’examen clinique, à l’affût d’un signe d’orientation qui
peut parfois apparaître tardivement (apparition d’un
faux panaris d’Osler qui oriente vers une endocardite,
apparition d’une adénopathie périphérique accessible à
la biopsie, disparition d’un réflexe ostéo-tendineux orientant vers une vascularite nécrosante…).
Il faut néanmoins souligner que l’examen clinique est indissociable
de l’interrogatoire, car il est rare de porter un diagnostic sur les
données de l’examen, si l’interrogatoire a été superficiel et mal
conduit.
C
-
Examens paracliniques :
La réalisation d’examens paracliniques est le plus souvent
indispensable.
Une hospitalisation est souvent utile, en particulier lorsqu’il
existe des signes de gravité cliniques et (ou) paracliniques,
et (ou) quand il existe un doute sur la réalité
de la fièvre (pathomimie).
La réalisation des examens paracliniques est conditionnée par les orientations diagnostiques
obtenues grâce à l’interrogatoire et l’examen
clinique.
En l’absence de signe d’orientation clinique, la
hiérarchie des examens à réaliser dépend de la durée
d’évolution des symptômes, de leur importance, et en
particulier de l’existence de signes de gravité cliniques
(altération de l’état général) ou biologiques (anémie
inflammatoire sévère), et de l’âge du patient.
Il est impossible de donner une « recette toute faite », et
la hiérarchisation des examens paracliniques doit être adaptée à chaque
situation.
On peut néanmoins individualiser les situations suivantes.
1- L’orientation diagnostique est forte sur les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique :
La poursuite des examens aboutissant au diagnostic est fonction de
celle-ci (ponction et [ou] biopsie ganglionnaire en cas
d’adénopathie périphérique, échographie cardiaque en cas de souffle,
biopsie de l’artère temporale si céphalée ou signe d’appel local,
sérologies virales si facteur de risque, recherche de bacilles de
Koch dans les crachats si radiographie pulmonaire évocatrice…).
2- Il n’existe pas d’orientation :
La poursuite des explorations est fonction de l’état clinique.
• Si le patient est en bon état général et supporte bien sa fièvre,
qu’il n’existe pas de répercussion biologique poussant à faire un
diagnostic urgent (une anémie inflammatoire par exemple).
Parmi ces examens,
on insistera sur quelques points importants : les prélèvements
bactériologiques (hémocultures et examen cytobactériologique
des urines) peuvent rester négatifs pendant plus d’une semaine, en cas d’antibiothérapie préalable, et il
faut savoir alors les répéter ; parmi les marqueurs de
l’inflammation, la protéine C réactive (CRP) est la
protéine dont la demi-vie est la plus courte, et sa normalisation
peut témoigner du fait que le patient est en train
de guérir, ce qui invite à limiter les examens.
Si les différents
examens paracliniques sont normaux, il est souvent bon de prendre du recul, dans
l’hypothèse d’une infection virale qui va guérir spontanément, et de
revoir le patient à distance en l’informant que l’apparition d’un
nouveau symptôme nécessite une consultation rapide.
• Si le patient présente une altération de l’état général et des
signes de gravité clinique (asthénie intense, anorexie,
amaigrissement) ou biologique (anémie inflammatoire), il est
nécessaire de poursuivre les investigations et d’envisager des
examens complémentaires.
Ces examens doivent également être envisagés
même en l’absence d’altération de l’état général si la
fièvre se prolonge, a fortiori s’il existe un syndrome
inflammatoire.
Parmi ces examens de 2e intention, il
faut insister sur l’importance de la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne.
Cet examen peut en effet
révéler de nombreuses anomalies non détectées par la
radiographie pulmonaire et l’échographie.
La découverte
d’adénopathies profondes oriente en effet vers un lymphome,
une tuberculose, une sarcoïdose ; un foyer infectieux
profond peut également être détecté grâce à la
tomodensitométrie (manchon inflammatoire périsigmoïdien
évoquant une diverticulose infectée, abcès
hépatique ou collection sous-phrénique, poche pleurale…),
de même que des images tumorales, souvent non
visibles sur les examens radiologiques standard (masse
surrénale, pancréatique, rénale, fibrose rétropéritonéale,
nodules pulmonaires parenchymateux).
Au terme de ces explorations, il est nécessaire de prendre
du recul si le diagnostic n’est pas posé et il importe de
savoir répéter l’examen clinique (apparition d’un signe
d’orientation) et de refaire certains examens si la fièvre
persiste et (ou) si le syndrome inflammatoire ne se corrige pas.
Causes de fièvre persistante :
Nous n’insisterons que sur les causes les plus fréquentes
et (ou) les plus graves.
A - Infections :
1- Bactériennes :
• Endocardite : c’est l’une des principales causes
infectieuses à rechercher systématiquement en raison de
sa gravité, surtout en cas de retard diagnostique.
Le
diagnostic peut être difficile en cas de négativité des
hémocultures.
Ces dernières peuvent être négatives en
raison d’une antibiothérapie préalable, ou à cause d’un
streptocoque déficient ou d’une bactérie du groupe des HACEK (Hæmophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingæ).
Grâce à l’enrichissement des milieux
de culture, ces bactéries sont cultivables (garder les
hémocultures plus de 10 jours, le préciser au laboratoire).
Les rares endocardites causées par Bartonella et
Coxiella burnetii sont de diagnostic sérologique, tout
comme celles causées par Legionella et Chlamydia
(rarissimes).
Quant aux endocardites fongiques, elles
sont rares et surviennent sur des terrains particuliers
(patients immunodéprimés, ou soumis à une multiantibiothérapie,
toxicomanes).
L’échographie cardiaque transthoracique ne visualise que 50 % des végétations,
aussi est-il souvent utile de compléter par une échographie
transoesophagienne.
Il est primordial de rechercher et de
traiter la porte d’entrée.
• Tuberculose : cette infection est une cause fréquente
de fièvre prolongée.
Elle survient sur des terrains particuliers
(immunodéprimés, personnes âgées, sujets
immigrés, vivant en foyer).
Le diagnostic est facile dans
sa forme pulmonaire, par la mise en évidence de bacille
de Koch à l’examen direct et (ou) par la culture.
Le
diagnostic est plus difficile dans les formes extrapulmonaires
(mal de Pott, tuberculose péritonéale,
hématopoïétique…).
Il est capital de mettre en culture
tous les prélèvements biopsiques lorsque le diagnostic
est suspecté.
L’intérêt de l’intradermo-réaction à la
tuberculine (IDR) est en revanche faible car, en cas de
positivité, elle n’a de valeur que si l’on connaît l’état
vaccinal et le résultat des intradermo-réactions antérieures
du patient, ou si le patient est immunodéprimé (dans ce
dernier cas, la positivité de l’intradermo-réaction est
évocatrice du diagnostic) ; elle est d’autre part négative
dans plus de 10 % des cas de tuberculoses graves.
• Autres infections bactériennes : le diagnostic de la
plupart des infections à pyogènes est fait précocement
et ces dernières sont rarement responsables de fièvre
prolongée.
En revanche, certaines infections bactériennes
peuvent être diagnostiquées grâce à la réalisation
d’une sérologie, parmi lesquelles les infections à Rickettsia, Coxiella burnetii (fièvre Q), Borrelia
burgdorferi (maladie de Lyme), Brucella, Bartonella et
Erlichia.
2- Parasitaires :
• Toxoplasmose : la primo-infection est souvent asymptomatique.
La présence d’adénopathies cervicales postérieures
et un contact avec un chat sont évocateurs.
Le
diagnostic est sérologique (présence d’IgM ou séroconversion).
• Leishmaniose : cette infection est possible chez le
sujet immunocompétent, la zone d’endémie étant le
Bassin méditerranéen.
Elle se présente sous la forme
très évocatrice d’hépato-splénomégalie fébrile associée
à une pancytopénie.
Le diagnostic repose sur la coloration
de May-Grünwald-Giemsa sur le frottis sanguin et
médullaire (myélogramme) ou sur la mise en évidence
du parasite par enrichissement des leucocytes du sang
circulant.
3- Virales :
• Cytomégalovirus : la primo-infection à cytomégalovirus
est une cause fréquente de fièvre prolongée (parfois
pendant plusieurs semaines) chez l’adulte immunocompétent.
Il est rare de retrouver une altération de
l’état général, des signes pharyngés ou des adénopathies
périphériques.
Les localisations digestives, neurologiques,
oculaires et pulmonaires sont exceptionnelles chez
l’immunocompétent.
Un syndrome mononucléosique et
une cytolyse hépatique sont en revanche fréquents.
Le
diagnostic de primo-infection à cytomégalovirus repose
sur la présence d’IgM anti-cytomégalovirus ou d’une
séroconversion, associée ou non à une antigénémie cytomégalovirus
positive.
Le diagnostic de cette infection
courante bénigne est primordial car la guérison est la
règle chez l’immunocompétent et il est donc inutile de
multiplier les investigations complémentaires.
• Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : la
fièvre de primo-infection par le VIH excède rarement
3 semaines, mais il convient d’y penser
Le diagnostic repose sur la mise
en évidence d’un antigène p24 positif.
La connaissance
d’une sérologie positive pour le VIH oriente par contre
vers d’autres causes de fièvre persistante.
• Autres infections virales : la mononucléose infectieuse
et la primo-infection à parvovirus B19 sont des
causes de fièvre persistante.
Leur diagnostic est sérologique
- présence d’anticorps anti-EBV (pour virus
d’Epstein-barr) de type IgM-anti-VCA (pour viral capside
antigen), alors que le test d’agglutination sur lame ou
« MNI test » peut être négatif, présence d’IgM antiparvovirus
ou séroconversion).
Il est en revanche rarissime
qu’une hépatite virale A, B ou C donne une fièvre de
plus de 3 semaines.
De même, il est inutile de multiplier
les autres sérologies virales (herpès, coxsackie, rubéole,
adénovirus…) car ces virus ne donnent habituellement
pas de fièvre prolongée et l’interprétation des résultats
sérologiques est souvent difficile en raison d’un manque
de spécificité ou de sensibilité.
B - Tumorales :
1- Lymphome malin hodgkinien
ou non hodgkinien :
Il s’agit d’une urgence thérapeutique, en particulier dans
les lymphomes de haut grade (lymphomes à grandes cellules,
lymphome de Burkitt, lymphome lymphoblastique
ou immunoblastique).
L’examen clinique s’attachera à
rechercher une adénopathie périphérique accessible à une
biopsie.
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
recherche des adénopathies profondes.
L’élévation
des lactic dehydrogenase (LDH) peut être un élément
d’orientation (orientant vers un lymphome de haut grade),
de même que la présence d’une hypogammaglobulinémie.
Le diagnostic repose sur l’examen histologique d’une
adénopathie qui devra donc être biopsiée, alors que la
cytologie obtenue par cytoponction est insuffisante.
La
biopsie médullaire est nécessaire au bilan d’extension.
Le diagnostic peut occasionnellement être porté sur
l’analyse biopsique d’un autre site (foie, estomac, parotides,
poumon, peau...).
2- Tumeurs solides :
Il existe 2 périodes dans la vie : d’une part, les sujets
jeunes plus à risque de cancer du testicule, de l’ovaire et
du sein (ce dernier étant parfois peu symptomatique) ;
d’autre part, toutes les tumeurs malignes sont possibles
chez les sujets de plus de 50 ans.
Les explorations digestives
(fibroscopie gastrique, coloscopie) sont justifiées,
même en l’absence de signes d’appel, d’autant plus qu’il
existe une carence martiale (anémie avec syndrome
inflammatoire et ferritinémie paradoxalement normale ou
abaissée, alors qu’elle devrait être élevée au cours du syndrome
inflammatoire), et (ou) des antécédents personnels
ou familiaux de polype ou cancer colique.
Le terrain peut
guider les explorations (fibroscopie bronchique à discuter
chez le tabagique chronique, même si l’examen tomodensitométrique
(TDM) thoracique est normal, mammographie
si antécédent familial de cancer du sein…).
Les marqueurs
tumoraux ne sont d’aucune aide s’ils sont utilisés à
visée diagnostique, exceptés les dosages de l’alphafoetoprotéine
pour le carcinome hépatocellulaire, des b-hCG
pour les tumeurs d’origine embryonnaire (ovaire-testicule)
et des prostatic specific antigen (PSA) pour l’adénocarcinome
prostatique.
Ils sont en revanche utiles au suivi
évolutif d’une tumeur connue et traitée.
Le diagnostic de
tumeur maligne repose sur l’histologie d’un prélèvement
biopsique de l’organe atteint ou d’un site métastatique.
C - Inflammatoires :
• Maladie de Still : le diagnostic repose sur les éléments
suivants : fièvre persistante, polyarthralgies, rash cutané
fugace, dysphagie, hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles, hyperferritinémie majeure, et absence
d’autre cause décelable.
• Maladie de Horton : il s’agit de la maladie systémique
la plus fréquente chez le sujet de plus de 60 ans.
La fièvre
excède rarement 39 °C et les signes locaux sont inconstants.
Il faut donc discuter la réalisation d’une biopsie de
l’artère temporale (prélèvement d’au moins 3 cm) chez les
sujets de plus de 60 ans dont la fièvre prolongée n’a pas
reçu d’explication, même en l’absence de signes céphaliques.
Celle-là peut être orientée ou non par un doppler.
• Autres vascularites systémiques : elles peuvent occasionnellement
donner une fièvre nue, mais il existe le plus
souvent des signes d’appel (arthromyalgies, disparition
d’un réflexe ostéo-tendineux, signes cutanés à type de
livedo ou de purpura vasculaire, anomalie du sédiment
urinaire…) orientant vers une périartérite noueuse.
• Connectivites : elles sont rarement révélées par une fièvre
nue et il existe habituellement des signes d’orientation :
arthralgies, syndrome de Raynaud, érythème du visage en vespertilio en faveur du lupus érythémateux disséminé, photosensibilité,
syndrome sec oculaire et buccal…
• Les maladies granulomateuses donnent rarement des
fièvres nues : il existe souvent une localisation médiastinopulmonaire
au cours de la sarcoïdose, qui peut parfois
s’accompagner d’une fièvre prolongée.
Le dosage de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’est ni sensible
ni spécifique au diagnostic, et n’est qu’un outil de surveillance
d’une sarcoïdose connue.
La découverte d’un granulome sur une biopsie n’est pas
spécifique et peut correspondre à de nombreuses étiologies
(causes infectieuses dont la tuberculose, sarcoïdose, entérocolopathies inflammatoires, lymphome malin non
hodgkinien…).
Il est donc primordial de mettre en
culture tout prélèvement histologique pour ne pas
méconnaître une tuberculose.
• La maladie périodique (ou fièvre méditerranéenne
familiale) : il s’agit d’une fièvre le plus souvent récurrente,
dans les populations d’origines juives non ashkénazes,
arméniennes, turques.
On retrouve souvent des
antécédents familiaux.
En dehors de la manifestation la
plus fréquente qu’est la péritonite inflammatoire, il existe
une grande variété dans l’expression clinique (articulaire,
cutanée, atteinte d’autres séreuses…).
Le diagnostic
repose maintenant sur la mise en évidence du gène responsable
de la maladie (MEF).
La complication majeure
est l’amylose ; d’autres fièvres récurrentes héréditaires
s’y apparentent (syndrome d’hyper-IgD…).
D - Ne pas méconnaitre :
• Une fièvre médicamenteuse : progestatifs chez la
femme, fièvre qui peut durer un mois après l’arrêt du
traitement ; antibiotiques ; b-bloquants ; antivitamines K ;
neuroleptiques….
• Une pathomimie : il convient de vérifier la fièvre au
cours d’une hospitalisation.
• Causes rares:
– fièvre endocrinienne (hyperthyroïdie, phéochromocytome,
insuffisance surrénale) : la fièvre est rarement isolée ;
– maladie thrombo-embolique devant faire rechercher
une maladie associée (cancer, thrombophilie...) ;
– maladie de Whipple ;
– fièvre professionnelle (patients exposés au zinc, aux
métaux en fusion).