Introduction. Actualisation du problème :

Le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) au niveau des membres inférieurs est encore controversé.

En Europe, le traitement par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) fait l’objet d’une attitude consensuelle.

Aux États-Unis, une thérapeutique plus agressive est prônée par un certain nombre d’équipes sous la forme d’une fibrinolyse in situ.

La thrombectomie qui était réalisée par certaines équipes, tant en Europe qu’outre-Atlantique, n’est plus actuellement proposée comme traitement de première intention aux États-Unis où elle est supplantée par la fibrinolyse in situ.

En l’absence d’étude randomisée, il est impossible de fournir des conclusions de niveau 1 sur les indications respectives du traitement aux HBPM ou des traitements plus agressifs.

Rappel anatomophysiopathologique :

L’obstruction des veines profondes (partielle ou totale) par un thrombus survient dans le contexte de la triade décrite par Virchow : la stase veineuse, les anomalies de la paroi veineuse et les modifications des éléments du sang.

Nos connaissances dans ce domaine sont en pleine évolution et plus particulièrement celles qui concernent le troisième élément de la triade (facteurs hémorrhéologiques et thrombophilie).

L’extension du thrombus est variable, elle conditionne, à la phase aiguë, les possibilités de suppléance du réseau collatéral qui se révèle plus souvent efficace.

Exceptionnellement, l’augmentation des résistances périphériques retentit sur la circulation artérielle (phlébite bleue).

Parallèlement à la thrombose, des phénomènes inflammatoires surviennent au niveau de la paroi veineuse et des tissus avoisinants.

Trois éléments conditionnent le pronostic :

– deux à court terme : l’éventuelle survenue d’une embolie pulmonaire dont le degré de sévérité est variable ; l’extension, l’aggravation de la TVP qui peut évoluer vers la phlegmatia caerulea (phlébite bleue), la gangrène veineuse ;

– à long terme, le développement d’un syndrome postthrombotique (SPT) qui a une traduction clinique dans 30 à 60 % des cas selon la durée du suivi.

C’est essentiellement en fonction de ces éléments que doivent être jugés les résultats du traitement des TVP.

Rappel clinique et épidémiologique :

Le diagnostic strictement clinique d’une TVP est peu fiable. Wells a proposé un score de probabilité reposant sur des éléments cliniques permettant de classer les patients en trois groupes de probabilité quant à la présence d’une TVP : faible, moyen, fort.

Chez les patients adressés en urgence pour suspicion de TVP, le diagnostic n’est confirmé que dans un quart des cas.

C’est dire que les investigations complémentaires s’imposent dans tous les cas :

– d’abord pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP : l’échodoppler est devenu l’investigation de première intention, la phlébographie un examen d’exception.

La place exacte du dosage des D-dimères à ce stade reste discutée ;

– secondairement, pour prendre une décision au plan thérapeutique dès lors que les modalités du traitement ne sont pas uniques.

Dans ce cas, la phlébographie ascendante bilatérale avec opacification de la veine cave inférieure s’impose lorsqu’on envisage un traitement fibrinolytique ou une thrombectomie.

En cas d’extension de la thrombose au niveau de la veine cave inférieure, le scanner avec injection de produit de contraste permet de mieux préciser la limite supérieure du thrombus.

La place de la résonance magnétique nucléaire reste à préciser.

Principes et objectifs des différentes méthodes thérapeutiques :

A - PRINCIPES ET OBJECTIFS :

Instituer un traitement dont le but est de restaurer le plus rapidement possible la perméabilité veineuse par ablation ou fibrinolyse des caillots.

On sait en effet que le traitement héparinique n’a qu’une faible efficacité thrombolytique, la reperméation des veines obstruées ne se produit que de façon progressive et souvent incomplète.

À l’étage sous-inguinal, le problème est plus complexe dans la mesure où à la composante obstructive s’ajoute la perte de la fonction valvulaire qui entraîne secondairement un reflux.

Celui-ci est considéré comme l’élément physiopathologique prédominant dans les SPT.

Or, il a été démontré que la perte de la fonction valvulaire était inversement corrélée avec la rapidité avec laquelle la levée de la composante obstructive était obtenue.

B - DIFFÉRENTES MÉTHODES :

1- Fibrinolyse :

Son principe repose sur l’administration d’un activateur du plasminogène (streptokinase, urokinase, activateur tissulaire du plasminogène ou rt-PA, pro-urokinase ou SCU-PA, acylenzymes ou complexes streptokinase-plasminogène acylés) qui va stimuler le système fibrinolytique du patient en transformant le plasminogène en plasmine.

Alors que la streptokinase est hautement antigénique du fait de son origine bactérienne, l’urokinase issue de protéines humaines et le rt-PA produit par des techniques de génie génétique ne le sont pas.

* Fibrinolyse par voie systémique :

Elle a été proposée dès 1968.

Elle a l’inconvénient de délivrer l’agent fibrinolytique à distance de la thrombose, donc d’activer de façon moins spécifique le plasminogène au contact de la fibrine contenue dans les thrombus.

Le risque hémorragique a été estimé selon les séries entre 6 et 30 %.

La plupart des résultats rapportés n’ont pas dans l’ensemble démontré une supériorité à long terme du traitement fibrinolytique sur l’héparine.

* Fibrinolyse in situ :

Elle a fait son apparition en 1991. Son principe consiste à délivrer in situ l’agent fibrinolytique à l’aide d’un cathéter conduit au contact, voire dans le thrombus.

Ceci explique que la fibrinolyse in situ soit plus efficace avec des doses moins importantes diminuant d’autant le risque hémorragique.

2- Thrombectomie chirurgicale :

Elle consiste à réaliser une ablation des thrombus par phlébotomie à l’aide d’un cathéter de Fogarty à l’étage iliocave.

Si un certain nombre de séries documentées ont rapporté des résultats favorables après thrombectomie, d’autres n’ont pas démontré son efficacité.

Techniques :

A - FIBRINOLYSE :

1- Principes généraux :

La réalisation d’une fibrinolyse in situ doit répondre aux exigences de sécurité et d’asepsie lors de la mise en place d’un cathéter veineux central.

Celle-ci peut être réalisée au cours de la phlébographie, soit en salle de radiologie vasculaire, soit au bloc opératoire dans une salle équipée pour les techniques endovasculaires (radioprotection, table radiotransparente, injecteur).

Durant toute la durée de la fibrinolyse, des contrôles phlébographiques réguliers (toutes les 2 à 3 heures) sont nécessaires, directement par le cathéter de fibrinolyse, afin de suivre l’efficacité du traitement et repositionner le cathéter dans le thrombus en fonction de l’évolution de la fibrinolyse.

En association avec le traitement fibrinolytique, l’administration intraveineuse d’héparine non fractionnée à dose anticoagulante (300 à 500 UI/kg/24 h) est recommandée par tous les auteurs.

2- Réalisation technique :

Les sites d’introduction des cathéters dépendent de la localisation et de l’extension de la thrombose.

L’administration régionale est de moins en moins utilisée,. Elle était réalisée par ponction sous anesthésie locale d’une veine du pied avec un garrot au-dessus de la cheville, afin de favoriser le passage de l’agent thrombolytique vers le réseau profond.

En cas de phlegmatia caerulea, le cathéter peut être introduit dans l’artère fémorale homolatérale ou par voie controlatérale en cas de thrombose de l’axe artériel.

La fibrinolyse in situ est actuellement la méthode de choix.

Elle consiste à positionner un cathéter dans le thrombus et ainsi délivrer l’agent fibrinolytique directement à son contact.

L’avantage de cette technique est la diminution des risques généraux de la fibrinolyse du fait d’une diminution des doses de fibrinolytique.

Le désavantage est la nécessité de repositionner régulièrement le cathéter lors de la procédure afin de rester au contact de la zone thrombosée.

La mise en place du cathéter au niveau du membre inférieur peut être faite lors de la réalisation de la phlébographie ascendante par ponction d’une veine du dos du pied.

Avec l’aide d’un garrot, on réalise des incidences différentes qui permettent de repérer et de choisir :

– soit l’accès direct par ponction et cathétérisme de la veine tibiale postérieure ou de la veine poplitée ;

– soit l’accès indirect en ponctionnant une veine superficielle et en cathétérisant la veine profonde par une veine perforante.

Le repérage et la ponction peuvent être aussi réalisés sous contrôle échographique.

Une fois la veine profonde cathétérisée, on met en place un introducteur 6 F avec valve antireflux.

En cas de cathétérisme difficile, on utilise un guide hydrophile pour positionner le cathéter à trous latéraux multiples dans la thrombose.

Pour les thromboses veineuses proximales, certains auteurs introduisent directement le cathéter par voie fémorale contro- ou homolatérale. Lorsque le thrombus s’étend à la veine cave inférieure, la voie jugulaire rétrograde peut être utilisée.

Certains auteurs utilisent de manière combinée un accès d’amont et un accès d’aval.

Bjarnason et al préconisent l’accès à la partie supérieure du thrombus pour désobstruer en premier l’axe proximal et déplacer secondairement le cathéter vers les veines distales.

Au moment des contrôles phlébographiques, certains auteurs réalisent des dilatations afin de fragmenter le thrombus et faciliter l’action de l’agent fibrinolytique.

Actuellement, il n’y a pas de consensus pour affirmer que la mise en place d’un filtre cave préalable à la réalisation de la fibrinolyse soit recommandée, quels que soient l’aspect et la localisation du thrombus.

En fin d’administration du traitement fibrinolytique, une phlébographie réalisée par les points d’introduction permet de vérifier la fibrinolyse complète ou non du caillot.

Certains préconisent l’utilisation de l’angioscopie.

En cas de résultats incomplets avec caillots résiduels iliocaves ou mise en évidence d’une compression extrinsèque (syndrome de May-Thurner, fibrose rétropéritonéale...), la mise en place d’une endoprothèse est effectuée par les mêmes introducteurs, de préférence par voie fémorale homolatérale.

3- Posologie :

Les agents fibrinolytiques le plus souvent utilisés sont l’urokinase à des doses variables selon les auteurs, de 150 000 à 250 000 U/h ou le rt-PA à la dose de 3 mg/h.

Pour notre part, nous utilisons un protocole dérivé de la thrombolyse artérielle : urokinase à la dose de 4 000 U/min pendant 2 heures, puis 2 000 U/min durant le reste de la procédure avec un arrêt au bout de 24 heures.

Certains auteurs utilisent la thrombolyse « pulsée » qui consiste à injecter à intervalles réguliers (2 à 3 min) une petite quantité de fibrinolytique sous pression de façon à augmenter la pénétration du produit dans le thrombus et ainsi associer à l’action fibrinolytique un effet mécanique. L’intérêt de cette technique est d’augmenter la rapidité d’action.

4- Surveillance :

Une surveillance clinique et biologique permanente est indispensable.

Elle est réalisée en unité de surveillance continue.

* Surveillance clinique :

– Point(s) de ponction à la recherche d’hématomes ou d’hémorragies.

– Neurologie : réalisation d’un scanner cérébral et arrêt de la fibrinolyse et de l’héparinothérapie aux moindres signes suspects d’hémorragie intracérébrale ;

– Tension artérielle et fréquence cardiaque par monitoring.

* Surveillance biologique :

– Temps de thrombine et taux de fibrinogène entre la sixième et la 12e heure, puis toutes les 8 à 12 heures.

– Temps de céphaline activé (TCA), numération plaquettaire en raison du traitement anticoagulant associé.

5- Traitement et suivi postopératoire :

L’échodoppler est l’examen de référence dans le suivi à moyen et long termes.

Il permet de confirmer la perméabilité du segment initialement thrombosé, l’absence de thrombus résiduel et/ou de sténose résiduelle responsable d’un syndrome obstructif.

Il recherche également un reflux.

Un traitement anticoagulant oral est mis en route en relais du traitement héparinique.

Il est prescrit pendant 4 à 6 mois à doses efficaces (2,5 < international normalized ratio [INR] < 3).

Il est associé à une compression par bas de force II ou III en fonction de l’oedème.

En présence d’une thrombophilie, il doit être continué sine die.

B - THROMBECTOMIE :

1- Thrombectomie iliofémorale :

* Installation. Anesthésie :

Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table radiotransparente dans une salle d’opération équipée pour la chirurgie endovasculaire.

Toute manipulation du patient doit être effectuée prudemment afin d’éviter une migration embolique pulmonaire.

L’anesthésie peut être générale avec intubation mais aussi locorégionale (rachianesthésie) permettant ainsi une surveillance clinique du patient ainsi que sa coopération peropératoire lors de la thrombectomie (manoeuvre de Valsalva).

En cas d’anesthésie générale, une pression positive en fin d’expiration (PEEP) est nécessaire.

Un oxymètre cutané est systématiquement utilisé.

Durant l’intervention, le patient est mis en position d’anti-Trendelenburg (pieds déclives) afin de limiter les risques de migration pulmonaire du thrombus.

Le champ opératoire est préparé incluant les deux membres inférieurs et l’abdomen, permettant ainsi l’abord des deux confluents fémoraux au triangle de Scarpa, la mobilisation du membre inférieur en respectant les règles d’asepsie, et si nécessaire l’abord de la veine cave inférieure (VCI).

Afin de limiter les pertes sanguines et les risques transfusionnels, un récupérateur de sang peropératoire peut être utilisé.

* Réalisation technique :

+ Abord et dissection du carrefour fémoral :

Le carrefour veineux fémoral peut être abordé par l’incision longitudinale classique des vaisseaux fémoraux au triangle de Scarpa décalée en dedans ou en dehors de l’axe vasculaire.

Nous préférons utiliser une incision transversale dans le pli inguinal qui donne un jour suffisant sur le confluent veineux fémoral (crosse de la grande veine saphène, veines fémorales commune, superficielle et profondes).

Le tracé de l’incision est le même que celui qui est utilisé dans les abords de la grande veine saphène pour crossectomie, mais prolongé vers le haut et en dehors.

Cette incision cutanée est plus esthétique, en particulier chez les femmes jeunes.

Après dissection du tissu sous-cutané et hémostase particulièrement soignée (du fait des risques hémorragiques postopératoires dus à l’anticoagulation systématique), l’aponévrose fémorale est incisée dans l’axe des vaisseaux.

Les risques de lymphorrhée postopératoire sont limités par une dissection minimale des aires ganglionnaires.

La dissection est très prudente, en particulier lors de la mobilisation des différents éléments veineux, pour éviter une mobilisation du thrombus.

La grande veine saphène sert de repère.

Ses collatérales sont toujours liées pour faciliter l’accès aux veines profondes.

Seules les faces antérieure latérale et médiale de la veine fémorale commune entre la crosse de la grande veine saphène et la veine fémorale superficielle sont exposées, permettant la mise en place de lacs d’hémostase au niveau de la crosse de la grande veine saphène, la terminaison de la veine fémorale superficielle, l’origine de la veine fémorale commune et les veines fémorales profondes au niveau de leur terminaison sans les disséquer.

+ Thrombectomie iliaque :

Une injection d’héparine par voie générale est réalisée (50 à 100 UI/kg).

La veinotomie est réalisée avant clampage.

Elle peut être transversale au niveau de la face antérieure de la veine fémorale commune entre la jonction saphénofémorale et le ligament inguinal.

Pour des raisons d’exposition, nous préférons une incision longitudinale partant en dehors de la jonction saphénofémorale, qui se poursuit légèrement oblique en dedans, vers la portion proximale de la face antérieure de la veine fémorale superficielle, en regard de la terminaison des veines fémorales profondes.

Si le caillot est récent, il saille par l’orifice de la veinotomie.

En cas de thrombose ancienne et lorsque la lumière de la veine fémorale apparaît très remaniée, on renonce le plus souvent à la thrombectomie en raison du risque de thrombose postopératoire qui est important.

Un cathéter de Fogarty pour thrombectomie veineuse n° 8/10 est introduit dans l’axe iliaque sur 50 cm avant de procéder à son gonflement avec du sérum physiologique.

Le cathéter est alors retiré progressivement, permettant le plus souvent de ramener la totalité du thrombus en une seule fois.

Si la valvule iliofémorale est restée continente, il n’y a pas de reflux et le clampage n’est pas nécessaire.

Il faut impérativement vérifier l’existence d’un reflux en ouvrant la valvule avec un instrument non traumatique.

Ce reflux n’est pas synonyme d’une désobstruction complète de l’axe iliaque commun, le reflux pouvant venir de la veine hypogastrique.

Si on perçoit une résistance lors de l’introduction du cathéter de Fogarty, celle-ci peut être due à une fausse route dans une veine iliolombaire ou une sténose de la veine iliaque commune qui est recherchée par une phlébographie peropératoire.

Pour vérifier l’existence d’un reflux hypogastrique, on gonfle le ballonnet du cathéter de Fogarty dans la veine iliaque commune.

En l’absence de reflux, la canule d’aspiration peut être utilisée pour retirer un caillot résiduel ou chassé dans la veine hypogastrique lors de la thrombectomie de l’axe iliaque commun-axe iliaque externe.

La canule d’aspiration est positionnée sous contrôle scopique après injection de produit de contraste.

Une injection de sérum hépariné est effectuée en fin de procédure. Une phlébographie peropératoire est systématiquement réalisée en fin d’intervention pour visualiser l’axe veineux iliocave à la recherche d’un caillot résiduel ou d’une compression extrinsèque.

+ Thrombectomie fémoro-poplitéo-jambière :

Toute manoeuvre pouvant entraîner un traumatisme des valvules ou de l’endothélium est déconseillée (y compris l’usage d’un cathéter de Fogarty ou d’une pince atraumatique).

La thrombectomie est effectuée par des manoeuvres manuelles ascendantes et saccadées de pression des masses musculaires et des trajets veineux éventuellement complétées par la mise en place d’une bande d’Esmarch.

Les lacs permettent de limiter les pertes sanguines. On peut contrôler la désobstruction et l’intégrité de la fonction valvulaire par une phlébographie descendante peropératoire.

+ Thrombectomie fémorale profonde :

De même, la thrombectomie au niveau des veines fémorales profondes est réalisée par pressions des masses musculaires de la cuisse, en particulier au niveau des adducteurs.

L’hémostase est obtenue par les lacs en place.

+ Thrombectomie de la grande veine saphène :

Une thrombose est fréquemment identifiée au niveau de la crosse de la grande veine saphène.

Elle est facilement évacuée par pression manuelle de la veine elle-même et par pression de la face médiale de la cuisse sur le trajet du tronc saphénien.

+ Fermeture :

La phlébotomie est fermée par un surjet de fil de polypropylène, décimale 6, après purge des différents éléments du carrefour fémoral.

Compte tenu de l’anticoagulation postopératoire, une vérification de l’hémostase est effectuée avant la mise en place de drains aspiratifs.

Le fascia est refermé avec du fil résorbable, de même que le tissu sous-cutané.

Pour des raisons esthétiques, nous utilisons fréquemment un surjet intradermique pour le plan cutané.

Après réalisation du pansement, une compression élastique par bandes est mise en place au niveau des deux membres inférieurs.

* Cas particuliers :

+ Fistule artérioveineuse :

La fistule peut être réalisée avec la grande veine saphène ou une de ses branches, ou avec une prothèse.

Sa réalisation nécessite une dissection limitée de l’artère fémorale superficielle à quelques centimètres de son origine afin d’avoir une courbure harmonieuse, sans plicature et sans torsion du greffon.

Il est nécessaire d’apprécier par palpation l’artère fémorale superficielle : une artère très athéromateuse ou une artériopathie artérielle sous-jacente sont des contre-indications à la réalisation de la fistule artérioveineuse.

La grande veine saphène est utilisée si elle n’est pas le siège d’une thrombose ancienne, si son calibre est suffisant (> 3 mm) ou si elle n’est pas trop dilatée (> 8 mm), en particulier en cas d’insuffisance veineuse superficielle associée.

Afin de limiter la dilatation du greffon veineux, on peut le calibrer par un manchon prothétique de polytétrafluoroéthylène (PTFE) expansé de 6 mm de diamètre.

En cas d’impossibilité d’utiliser la grande veine saphène homolatérale ou de principe, un pontage prothétique (en PTFE) de 6 mm de diamètre peut être réalisé entre l’artère fémorale superficielle et la veine fémorale commune au-dessus de la jonction saphénofémorale.

La lame lymphoganglionnaire doit être préservée afin de limiter les lymphorrhées postopératoires.

L’anastomose terminolatérale sur l’artère fémorale superficielle est réalisée au fil de polypropylène décimale 6 au niveau d’une artériotomie légèrement oblique en dedans faite sur la face antéromédiale de l’artère.

La perception d’un thrill lors du déclampage dans la fistule et dans la veine fémorale commune est un signe de bon fonctionnement.

Afin de préparer la fermeture secondaire de la fistule, certains proposent de réaliser à son niveau une sorte de hamac en PTFE fermé par des clips métalliques radio-opaques afin de mieux la repérer lors de la reprise chirurgicale.

L’endothélium veineux se reconstitue en règle dans les 30 jours qui suivent la thrombectomie, on ferme la fermeture de la fistule artérioveineuse entre la sixième et dixième semaine.

Elle peut être réalisée par embolisation par voie endovasculaire percutanée artérielle controlatérale avec mise en place de coils.

En cas d’échec, une fermeture par abord chirurgical est réalisée ; cet acte peut être difficile, en particulier si un repérage de la fistule n’a pas été fait lors de la thrombectomie.

+ Thrombose veineuse profonde avec extension cave inférieure :

Le risque majeur est l’embolie pulmonaire par fragmentation de la partie flottante du caillot situé dans la VCI.

Pour l’éviter, on peut mettre en place un cathéter occlusif de Fogarty dans la VCI au-dessus du caillot avant d’entreprendre la thrombectomie.

Cette procédure est réalisée par un abord de la veine fémorale controlatérale à la thrombose.

Une phlébographie de contrôle est réalisée en fin d’intervention.

+ Thrombose veineuse profonde par extension d’une thrombose veineuse superficielle de la grande veine saphène :

Lorsqu’une thrombose veineuse superficielle de la grande veine saphène s’étend à la veine fémorale commune, le caillot est étendu sur quelques centimètres dans l’axe veineux profond en direction de l’axe iliaque.

La dissection et la thrombectomie iliaque reposent sur les mêmes critères.

Si la phlébographie peropératoire est satisfaisante, la fistule artérioveineuse n’est pas nécessaire.

En revanche, la crossectomie et le stripping de la grande veine saphène avec évacuation de la thrombose veineuse superficielle par phlébotomie doivent être réalisés dans le même temps chirurgical.

Une anticoagulation importante n’est pas nécessaire.

Pour notre part, nous utilisons une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive pendant 10 jours avec un contrôle échographique au septième jour.

+ Sténoses et compressions iliaques :

La difficulté de passage du cathéter de Fogarty lors de la thrombectomie iliaque doit faire effectuer immédiatement une phlébographie peropératoire afin d’en identifier la cause.

À gauche, il s’agit le plus souvent d’un syndrome de May-Thurner.

Il est nécessaire de traiter dans le même temps opératoire cette sténose afin de limiter les risques de thrombose postopératoire.

La réalisation d’une angioplastie par ballonnet et mise en place systématique d’une endoprothèse permet de rétablir un calibre suffisant.

Nous utilisons préférentiellement les stents en Nitinol autoexpansif volontiers surdimensionnés par rapport au calibre normal de la veine iliaque commune (diamètre 12 à 14 mm) afin d’éviter les migrations secondaires.

De même, si une image de sténose résiduelle persiste à la phlébographie de contrôle après plusieurs passages du cathéter de Fogarty, elle peut être liée à l’existence d’une thrombose résiduelle adhérente à la paroi veineuse.

La restitution du calibre normal nécessite une angioplastie et la mise en place d’un stent.

+ Thrombectomie et fibrinolyse :

Comme nous l’avons déjà dit, la thrombectomie peut être complémentaire du traitement fibrinolytique lorsque celui-ci est incomplet ou inefficace comme le proposent certains auteurs.

+ Thrombectomie et grossesse :

La grossesse n’est pas une contre-indication à la thrombectomie.

Cependant, en cas de thrombose survenant près du terme, l’accouchement doit se faire par césarienne.

2- Thrombectomie de la veine cave inférieure :

* Installation. Anesthésie. Voie d’abord :

Malade en décubitus dorsal, on réalise une anesthésie générale avec intubation et PEEP.

La voie transpéritonéale sous-costale droite est préférée aux autres voies d’abord de la VCI sous-rénale lorsque la thrombose est localisée à la VCI.

Par voie sous-costale droite, la laparotomie est parallèle au rebord costal droit à deux travers de doigt.

On peut sectionner uniquement le muscle grand droit ou s’étendre en dehors sur les muscles larges de l’abdomen.

Après dissociation ou section musculaire, la cavité péritonéale est ouverte.

Le péritoine pariétal est incisé en dehors du côlon ascendant avec libération du ligament hépatocolique.

L’angle colique droit est abaissé et le bloc duodénopancréatique est décollé à partir du bord externe du deuxième duodénum selon la manoeuvre de Kocher.

La paroi antérieure de la VCI apparaît sur 5 à 6 cm, avec à son bord droit la veine génitale et à sa face postérieure les veines lombaires.

En cas de thrombose iliocave, la voie rétropéritonéale droite donne un meilleur accès.

La laparotomie part de la pointe de la 11e côte et se dirige vers la symphyse pubienne, en passant sous l’ombilic.

L’incision du muscle grand oblique se poursuit jusqu’au bord latéral de la gaine des muscles droits.

Les muscles petit oblique et transverse sont dissociés dans le sens des fibres, permettant d’atteindre le rétropéritoine.

Le sac rétropéritonéal est refoulé permettant la mise en place de deux valves de Leriche en avant du muscle iliopsoas.

L’uretère est refoulé vers la ligne médiane.

La VCI est abordée par son versant antérolatéral, avec bonne exposition de tout l’axe veineux iliaque droit, la terminaison de veine iliaque gauche et la confluence rénocave.

* Réalisation technique :

Les différents éléments veineux sont contrôlés par des lacs d’hémostase.

S’il n’y pas de thrombose étendue à la VCI inter- ou sus-rénale, le clampage est effectué.

Une veinotomie longitudinale de 3 cm est effectuée au niveau de la face antérieure ou antérolatérale de la VCI.

La thrombectomie est effectuée à la pince et les axes veineux iliaques sont massés afin d’évacuer la thrombose à leur niveau.

On réalise un lavage au sérum hépariné.

On peut utiliser un cathéter de Fogarty n° 8/10 en amont et en aval, en l’absence de thrombus étendu à l’oreillette droite.

La fermeture de la phlébotomie est faite par un surjet de fil de polypropylène décimale 6.

En cas de nécessité, une phlébotomie complémentaire peut être faite au niveau du confluent iliocave éventuellement prolongée sur l’axe veineux iliaque droit.

* Cas particuliers :

+ Thrombose de la VCI à partir d’une veine ovarienne :

Ces thromboses sont localisées à la VCI.

Elles surviennent volontiers dans le post-partum immédiat ou lors d’un épisode infectieux gynécologique.

Elles nécessitent une voie d’abord souscostale avec ligature de la veine ovarienne.

En cas de processus infectieux associé, une antibiothérapie intraveineuse adaptée est indispensable.

+ Thrombose de la VCI sur filtre cave définitif :

En cas de thrombose récente sur filtre et en l’absence de contreindication aux anticoagulants, il est licite de réaliser une ablation du filtre dans le même temps que la thrombectomie.

Cette attitude se justifie si le thrombus a dépassé le filtre, s’il est responsable d’embolie pulmonaire ou si le filtre s’est déplacé.

Une voie d’abord médiane transpéritonéale est préférable et une fistule artérioveineuse est réalisée en fin d’intervention.

* Traitement postopératoire. Surveillance :

En postopératoire immédiat, une anticoagulation par voie intraveineuse par héparine non fractionnée est indispensable (400 UI/kg/24 h) avec un TCA compris entre deux et trois fois le témoin. Le lever est précoce sous couvert d’une compression force II.

L’échodoppler est l’examen de référence pour vérifier la perméabilité des axes veineux désobstrués ainsi que la récupération de la fonction valvulaire.

Une phlébographie peut être réalisée si l’échodoppler n’est pas concluant.

L’échodoppler permet la surveillance ultérieure.

En cas de résultat satisfaisant, un relais par anticoagulant oral est effectué.

Il est prolongé pendant 6 mois ou plus en cas d’embolie pulmonaire associée.

Il peut être définitif en cas de thrombophilie.

* Complications :

+ Thrombose postopératoire :

C’est la complication précoce la plus fréquente.

Le diagnostic est presque toujours fourni par l’échodoppler.

S’il s’agit d’un premier épisode de thrombose, si la thrombose initiale a été prise en charge rapidement et en l’absence de facteurs favorisants (thrombophilie, etc), une nouvelle thrombectomie doit être entreprise avec réalisation d’une fistule si elle n’avait pas été créée initialement.

Si, en revanche, elle avait été réalisée, il faut rechercher un défaut technique et la refaire au moindre doute.

+ Hémorragie :

En cas d’hémorragie majeure par les drains aspiratifs ou d’hématome important, il ne faut pas hésiter à réintervenir compte tenu de la nécessité d’une anticoagulation efficace postopératoire.

+ Embolie pulmonaire :

Le risque est toujours présent, mais il est exceptionnel sous réserve de respecter les règles de dissection et de manipulation du caillot évoquées plus haut.

Indications :

A - FIBRINOLYSE IN SITU :

Nous l’avons déjà énoncé, il n’existe aucun consensus sur ce point.

En l’absence de contre-indications, il existe des indications sélectives et non sélectives selon les équipes.

1- Contre-indications :

Elles font l’objet d’un consensus.

Elles sont essentiellement représentées par la présence d’un élément susceptible d’entraîner une hémorragie.

* Contre-indications absolues :

– Intervention chirurgicale récente (moins de 4 jours) : ce délai est prolongé par certains (1 à 2 semaines).

Il convient d’être particulièrement prudent après une intervention ophtalmologique, vasculaire ou neurochirurgicale.

– Cathétérisme artériel, biopsie rénale ou hépatique récente avec les mêmes délais que ceux qui viennent d’être précisés.

– Traumatisme crânien de moins de 3 mois.

– Accident cérébrovasculaire de moins de 6 mois.

– Traumatisme majeur inférieur à 2 semaines.

– Insuffisance rénale (créatinine supérieure à 220 µmol/L).

– Rétinopathie diabétique.

– Lésion ulcérée du tractus digestif.

– Diathèse hémorragique : thrombocytopénie, hémophilie, etc.

– Thrombus intracardiaque en raison du risque d’embolisation cérébrale, viscérale ou périphérique.

Lorsque des antécédents d’infarctus ou une fibrillation auriculaire sont identifiés, une échocardiographie transoesophagienne s’impose préalablement.

– Hypertension artérielle systématique (pression systolique > 180 mmHg).

– Endocardite bactérienne.

* Contre-indications relatives :

– Péricardite.

– Grossesse.

– Traitement systémique aux corticostéroïdes.

– Pronostic vital sévère (inférieur à 2 semaines).

2- Indications sélectives :

Elles se limitent aux TVP iliofémorales dont l’extension peut intéresser les veines axiales jambières.

Lorsque la mise en place du cathéter se révèle infructueuse ou lorsque la fibrinolyse est inefficace, Comerota conseille une thrombectomie chirurgicale ou un pontage.

L’ancienneté de la survenue de la thrombose contre-indique-t-elle le traitement fibrinolytique ?

La première difficulté réside dans le fait que cette durée est difficile à chiffrer.

Le délai généralement recommandé se situe entre 10 jours et 4 semaines après la survenue de symptômes ou de signes évoquant la survenue d’une TVP.

3- Indications maximalistes :

Pour ses partisans, toute TVP relève du traitement fibrinolytique en dehors des contre-indications stipulées plus haut.

Selon Thorpe, le siège, les épisodes itératifs de TVP, mais également la date de survenue de la thrombose ne doivent pas être pris en considération.

Elle inclut dans les indications les patients qui présentent une insuffisance veineuse chronique (C4-C6) post-thrombotique.

Mewissen est plus restrictif dans ses indications.

Il exclut les thromboses limitées aux veines axiales jambières, les thromboses fémoropoplitées datant de plus de 10 jours, les TVP itératives.

4- Choix de l’agent fibrinolytique :

Il reste un sujet ouvert à discussion.

La streptokinase a cédé le pas à l’urokinase.

Nous ne disposons que d’une série rapportant les résultats de l’activateur du plasminogène, mais en dépit de son coût plus élevé, il semble présenter des avantages.

5- Site d’introduction du cathéter :

Il est également discuté.

Il est évidemment fonction de la localisation de la thrombose.

Thorpe recommande la ponction d’une veine dorsale du pied avec mise en place d’un garrot intermittent pour comprimer le réseau veineux superficiel et diriger la perfusion vers les veines profondes.

Pour d’autres, la voie d’introduction est variable : veine superficielle de la jambe, veine tibiale postérieure, veine poplitée, veine jugulaire, veine fémorale commune ipsi- ou controlatérale.

6- Durée du traitement fibrinolytique :

La durée au-delà de laquelle celui-ci doit être considéré comme un échec et en conséquence arrêté est variable.

L’efficacité du traitement fibrinolytique est jugée sur les phlébographies successives et se traduit par l’absence de signes radiologiques traduisant l’action de la fibrinolyse.

Ce délai est diversement apprécié : 12 à 48 heures selon les auteurs.

7- Persistance d’une sténose après fibrinolyse :

Tous les auteurs s’accordent, lorsqu’il persiste une sténose sur l’axe veineux iliocave, pour réaliser un geste complémentaire : dilatation, dilatation + stent.

8- Traitement anticoagulant associé :

Un traitement par héparine est systématiquement associé à la fibrinolyse et le traitement anticoagulant (héparine relayée par les antivitamines K) est ensuite poursuivi au long cours.

B - THROMBECTOMIE :

Les indications de la thrombectomie se sont considérablement restreintes.

Les publications les plus récentes rapportent les résultats d’interventions réalisées il y a plus de 10 ans.

Eklöf, un des promoteurs et défenseurs de la thrombectomie, a récemment convenu que celle-ci ne se justifiait plus dans les thromboses iliocaves que dans les contre-indications ou les échecs de la fibrinolyse.

Cette attitude est également recommandée par d’autres auteurs.

Résultats :

A - TRAITEMENT FIBRINOLYTIQUE IN SITU :

Une méta-analyse paraît peu fiable pour juger des résultats en raison des différents protocoles utilisés.

Nous analysons donc séparément les séries les plus importantes rapportées.

La série de Bjarnason est une cohorte numériquement importante (87 membres, 77 patients) mais surtout, elle bénéficie d’une analyse très détaillée.

Sont précisés : le sexe (mâle 35 %), l’âge (moyenne 46 ans, extrêmes 14-79), la localisation de la thrombose : VCI (n = 17), axe iliaque (n = 87), veine fémorale isolée (n = 14), la présence d’une thrombophilie (29/87) et des autres facteurs de risque, l’existence d’une affection maligne lors de la survenue de la TVP (35 %), les antécédents de TVP (35 %).

Les complications recensées (n = 19) ont été classées en deux groupes. Six complications majeures :

– hématomes qui ont nécessité une évacuation et une transfusion (2,6 %) ou une transfusion (1,3 %) ;

– hémorragie au point de ponction (1,3 %) ;

– hémorragie gastrique qui a nécessité une transfusion (1,3 %) ;

– embolie pulmonaire (1,3 %) confirmée par scintigraphie.

Il est à noter que seuls quatre patients au début de la série ont eu un filtre cave.

Treize complications mineures : hémorragies ou hématomes qui n’ont pas nécessité de thérapeutique spécifique (14,3 %), migration d’un stent (1,3 %) et d’un filtre cave (1,3 %).

L’analyse détaillée des résultats met en exergue un certain nombre de points.

Les résultats sont moins favorables lorsque :

– la TVP remontait à plus de 4 semaines ;

– une affection maligne avait été identifiée (p = 0,012). Inversement, les antécédents de TVP n’affectent pas de façon significative le résultat en termes de perméabilité secondaire (p = 0,76), de même que la mise en place d’un stent.

Cinq patients sont décédés durant le suivi : quatre de leur néoplasme, un d’un infarctus du myocarde.

À 1 an, la perméabilité de la veine fémorale superficielle n’était que de 40 %.

Il est probable que l’important pourcentage d’antécédents de TVP, le sens dans lequel la fibrinolyse a été conduite (de la partie proximale à la partie distale) expliquent ce chiffre.

La série rapportée la plus importante numériquement est celle de Mewissen qui inclut des malades qui présentaient une TVP depuis moins de 10 jours (n = 188, soit 66 % : groupe 1) et de plus de 10 jours sans limite supérieure (n = 99 : groupe 2).

L’originalité de cette étude réside dans l’établissement d’un score d’évaluation de la thrombose avant et après fibrinolyse.

La cotation suivante a été utilisée : 0 = veine perméable ; 1 = veine partiellement oblitérée ; 2 = veine complètement oblitérée.

Ce score est pris en compte au niveau de chaque veine profonde telles qu’elles sont décrites dans la classification anatomique de la CEAP de la VCI à la veine poplitée (veines hypogastrique, pelviennes et fémorales profondes exceptées), soit AP 6, 7, 9, 11, 13, 14 ; la veine fémorale superficielle est divisée en deux segments.

En additionnant les différents scores, on obtient un score total.

Le score total avant fibrinolyse diminué du score total après fibrinolyse est divisé par le score total avant fibrinolyse.

On obtient ainsi une valeur comprise entre 0 et 0,49 qui définit le grade I, entre 0,50 et 0,99 le grade II et 1 le grade III.

On peut bien évidemment objecter à cette classification qu’elle n’a pas été validée.

Cette critique formulée, la classification proposée permet d’évaluer un certain nombre d’éléments.

L’efficacité de la fibrinolyse : une fibrinolyse complète (grade III) a été obtenue dans 31 % des cas, une fibrinolyse partielle (grade II) dans 52 % et une fibrinolyse inférieure à 50 % (grade I) chez 17 % des patients traités.

Il n’y a pas de différence significative au plan des résultats immédiats en termes d’efficacité de la fibrinolyse entre les thromboses iliofémorales et fémoropoplitées.

À l’inverse, on relève qu’une fibrinolyse complète a été obtenue dans 34 % des cas chez les malades du groupe 1 contre 19 % dans le groupe 2 (p < 0,01).

Il en est de même chez les malades qui présentaient ou non des antécédents de TVP.

Une fibrinolyse complète a été obtenue respectivement dans 20 et 36 % des cas (p < 0,03).

La donnée la plus intéressante est la corrélation entre le résultat immédiat de la fibrinolyse (grade I-III) et la perméabilité à long terme.

Les malades classés grade III ont une perméabilité à 1 an chiffrée à 78,9 %, ceux qui sont classés grade II à 58 % et ceux qui sont classés grade I à 32,3 % (p < 0,001).

Les complications : dans 11 % des cas, une hémorragie importante (une seule a entraîné un décès) a été enregistrée contre 16 % d’hémorragies mineures.

Deux de ces hémorragies ont été responsables de complications neurologiques : une hémorragie intracrânienne responsable du décès signalé plus haut et un hématome sous-dural.

Une embolie pulmonaire a été signalée dans six cas (1 %) dont l’une fatale.

Le taux de mortalité globale en rapport avec la fibrinolyse peut donc être évalué à 0,4 %.

La série de Verhaege est intéressante, d’une part car l’agent fibrinolytique utilisé a été l’activateur du plasminogène et que d’autre part, 20 des 24 malades traités avaient vu leur symptomatologie s’aggraver sous traitement à l’héparine ou perfusion systémique à l’urokinase.

Une thrombophilie a été mise en évidence dans cette série chez 10 patients, soit 41 % du collectif total ; ce chiffre atteint 55,5 % dans les TVP où aucun facteur de risque n’avait été décelé.

Au plan des complications, six hémorragies ont nécessité une transfusion (25 %).

Compte tenu de la durée du suivi qui est inférieure à 2 ans dans ces trois séries, aucune précision n’est fournie sur la survenue d’un SPT.

Nous ne disposons actuellement pour répondre à cette question que d’une seule étude rétrospective non randomisée pour comparer l’efficacité respective des traitements à l’héparine non fractionnée versus fibrinolyse in situ.

Elle repose sur un questionnaire validé évaluant la qualité de la vie et porte sur 98 patients qui avaient présenté une TVP authentifiée avec un recul de plus de 6 mois (moyenne 16, extrêmes 6-44).

Soixante-huit avaient été traités par fibrinolyse et 30 par héparine.

Les résultats sont meilleurs dans le groupe fibrinolyse en ce qui concerne les signes d’insuffisance veineuse chronique (p = 0,033), la symptomatologie (p = 0, 006), l’activité physique globale (p = 0,046) et le retentissement sur leur état de santé (p = 0,022).

Pour résumer, il s’avère indispensable, afin de juger des valeurs respectives des traitements par fibrinolyse in situ et à l’héparine non fractionnée, d’entreprendre des études prospectives randomisées.

Seules celles-ci permettront de déterminer dans quels sous-groupes une thérapeutique spécifique peut être recommandée sur des bases scientifiques et économiques en prenant en compte le rapport coûtefficacité.

C’est la conclusion formulée par les tenants de l’une ou l’autre méthode thérapeutique.

B - THROMBECTOMIE :

La thrombectomie chirurgicale a fait récemment l’objet d’une analyse qui rapporte les résultats de toutes les séries publiées jusqu’en 1991 à laquelle il faut ajouter celle de Juhan.

1- Avec fistule artérioveineuse provisoire :

Les complications postopératoires (mortalité-morbidité), dont le taux était important, ont considérablement diminué. Dans la série de 203 patients opérés entre 1974 et 1990 par Eklöf, la mortalité postopératoire était de 1 % ; dans celle de Juhan qui rassemble 75 malades opérés avant 1988, on n’enregistre ni décès ni embolie pulmonaire clinique.

Les résultats cliniques et hémodynamiques (perméabilité, reflux à l’étage sous-inguinal) doivent être jugés en prenant en compte différents éléments : la localisation de la thrombose et la durée du suivi.

Il convient de noter que le résultat clinique est apprécié suivant des modalités différentes.

Le bon résultat est, soit défini par l’absence de symptôme et de signe évoquant un SPT, soit par l’utilisation de la classification de Porter de 1988.

La compétence de l’axe fémoropoplité chez les opérés qui ont bénéficié d’une thrombectomie chirurgicale iliocave associée à l’évacuation des thrombus fémoropoplités par compression externe est évaluée dans la série de Juhan.

Alors que, dans 94 % des cas, la thrombose intéressait l’étage sous-inguinal, celui-ci a été jugé compétent dans 85 % des cas à 5 ans et 69 % à 10 ans.

Ces résultats diffèrent sensiblement de ceux qui sont rapportés par Eklöf qui, en regroupant cinq séries, évalue l’absence de reflux fémoropoplité à 44 % (289 malades, durée du suivi 6-60 mois).

Sur l’ensemble des séries rapportées, la corrélation entre résultat clinique et hémodynamique est difficile à apprécier car elle est le plus souvent mal précisée.

L’étude randomisée de Plate, comparant les résultats des thrombectomies iliofémorales avec fistule artérioveineuse versus traitement anticoagulant (héparine non fractionnée), révèle qu’à 5 ans, dans le groupe traité par chirurgie, 37 % des patients sont asymptomatiques et que 36 % ont une fonction veineuse normale.

Celle-ci a été évaluée en couplant trois investigations (pression veineuse ambulatoire, pléthysmographie et volumétrie du pied).

Dans le groupe traité médicalement, ces chiffres sont respectivement de 18 et 11 %.

2- Sans fistule artérioveineuse provisoire :

L’analyse des résultats qui porte sur 2 437 patients est difficile à juger en raison d’un suivi variable (6-100 mois) et d’un bon résultat clinique apprécié entre 6 et 100 %.

En tout état de cause, ces résultats semblent moins favorables que ceux qui sont rapportés dans les thrombectomies avec fistule artérioveineuse.

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