Correction des déformations du palais :

La chirurgie secondaire du palais est principalement dédiée à la fermeture des fistules qui peuvent apparaître après la correction primaire n’importe où le long de la fente originelle.

L’incidence rapportée dans la littérature varie entre 5 et 29 %.

Les fistules les plus fréquentes sont situées dans le palais antérieur ; elles sont souvent asymptomatiques.

En revanche, les fistules des palais moyen et postérieur sont moins fréquentes mais plus symptomatiques.

Des fistules larges peuvent modifier la parole et entraîner des régurgitations dans les fosses nasales ; elles doivent être fermées.

En revanche, de petites fistules sans répercussion fonctionnelle peuvent être négligées.

Les fistules apparaissent précocement après la fermeture primaire ; la cause principale est un hématome entre le plan nasal et le plan buccal ; l’infection, une tension extrême sur les sutures ou une nécrose des lambeaux sont d’autres causes possibles.

Les fistules peuvent aussi apparaître tardivement lors de l’expansion orthodontique des maxillaires.

Technique chirurgicale :

La règle suivante doit toujours être présente à l’esprit lors de la fermeture d’une fistule palatine : le lambeau de transposition muqueux ou périosté qui est utilisé pour fermer le plan buccal doit toujours être plus grand que la fistule et dessiné de telle sorte qu’il puisse être mobilisé sans tension.

Le mucopérioste est souvent cicatriciel et rigide.

A - Fistule labionasale :

C’est une communication entre le vestibule labial et le nez.

Elle peut être située très haut dans le vestibule ou proche de la crête alvéolaire, ou intéresser tout le rebord alvéolaire.

Le traitement de ces fistules est abordé dans la correction des séquelles dentomaxillaires.

Beaucoup de ces fistules sont asymptomatiques et ne sont corrigées que lors d’une greffe osseuse alvéolaire éventuelle et certainement après expansion orthodontique des maxillaires.

B - Fistule oronasale :

1- Palais antérieur et moyen :

* Fente unilatérale :

Elles peuvent avoir des formes diverses ; elles sont fermées si elles sont symptomatiques (influence sur la parole, régurgitations).

La réparation doit être faite en deux plans (nasal et buccal) et les sutures sans tension.

Deux lambeaux sont levés le long des bords de la fistule ; ils sont retournés et suturés et créent le plan nasal.

Le plan buccal est réalisé par un lambeau mucopériosté de transposition.

L’interposition de greffons osseux entre les plans nasal et buccal est injustifiée.

Si la fistule est large et longue, il faut recréer la fente primaire et la fermer par deux lambeaux mucopériostés de transposition, comme lors d’une réparation primaire.

Si la fistule est située au milieu du palais antérieur, le plan nasal est formé par un lambeau semi-circulaire basé sur un des bords de la fistule et le plan buccal par un lambeau de rotation mucopériosté.

* Fente bilatérale :

Les fistules oronasales dans les fentes bilatérales larges sont difficiles à fermer.

La combinaison de deux gestes est souvent nécessaire :

– fermeture de la fistule alvéolaire ;

– fermeture de la fistule palatine antérieure par deux lambeaux de transposition.

Dans certains cas, des fistules palatines très larges peuvent persister après échec des techniques précédemment décrites ; il n’y a plus de possibilité de reconstruction locale ; il faut utiliser :

– soit un lambeau lingual mais il nécessite deux temps opératoires (levée et sevrage du lambeau) ; il est très inconfortable et peut hypothéquer la fonction linguale ;

– soit une prothèse obturatrice mais cette solution n’est guère satisfaisante ;

– soit des transferts libres microvascularisés ; ils constituent une solution extrême.

2- Palais postérieur :

Elle sont corrigées si elles altèrent le langage. Le but de la correction des fistules du voile est non seulement leur fermeture mais aussi le rétablissement d’une fonction vélaire normale.

La solution idéale est une véloplastie secondaire complète.

Correction de l'insuffisance vélopharyngée :

Introduction :

Bien que le principal objectif de la fermeture du voile du palais soit de reconstruire la valve vélopharyngée, de nombreux enfants gardent après la staphylorraphie une insuffisance vélopharyngée (IVP) qui perturbe principalement la phonation, mais également la déglutition et l’audition.

– En effet, lors de la phonation, la fermeture incomplète de la valve déroute l’air vers les fosses nasales ; certains patients tentent de corriger cette déviation du flux aérien par des mécanismes compensatoires à tous les niveaux de la filière vocale (langue, lèvre, narines) mais principalement sous la valve (larynx).

– Lors de la déglutition, l’incompétence vélopharyngée peut entraîner des régurgitations.

– Les troubles de l’audition sont dus à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache lié notamment aux insertions anormales des muscles vélaires.

L’insuffisance vélopharyngée est complexe.

Son approche diagnostique et thérapeutique doit être tridimensionnelle et implique une connaissance de l’anatomie fonctionnelle de la valve vélopharyngée.

Anatomie fonctionnelle de la valve vélopharyngée :

La fermeture et l’ouverture de la valve dépendent des mouvements du voile du palais, des parois latérales et postérieure du pharynx.

L’effet de valve est dû à la contraction des muscles suivants :

– l’élévateur et le tenseur du voile du palais (péristaphylins interne et externe) qui lèvent et poussent le voile du palais vers le bourrelet de Passavant ; ils ouvrent également l’ostium tubaire et dilatent la trompe d’Eustache ;

– le muscle palatopharyngien (pharyngostaphylin) inclus dans le pilier postérieur de l’amygdale ; il complète la séparation entre le naso- et l’oropharynx en attirant les piliers postérieurs vers la ligne médiane ;

– le muscle constricteur supérieur du pharynx qui projette en avant la paroi pharyngée postérieure ;

– le muscle uvulaire qui contracte la luette et augmente le volume du bord libre du voile.

Modes de fermeture de la valve :

La contraction de ces muscles entraîne différents modes de fermeture de la valve.

A - Coronal :

C’est le mode le plus fréquent.

La valve se ferme sous l’action principale du voile sans mouvement des parois pharyngiennes.

B - Sagittal :

Les mouvements des parois latérales et notamment des piliers postérieurs amygdaliens sont prédominants.

C - Circulaire :

Tous les acteurs musculaires se mobilisent pour créer un réel sphincter.

D - Circulaire avec anneau de Passavant :

Dans ce mode de fermeture circulaire, la projection de la paroi postérieure est prédominante.

Nous verrons que l’analyse de ces modes de fermeture est primordiale dans l’évaluation et la correction de l’IVP.

Étiologies de l’insuffisance vélopharyngée :

L’incompétence du sphincter vélopharyngé peut avoir de multiples causes.

A - Postchirurgicale :

Étiologie la plus fréquente.

Le voile est court, cicatriciel ou rigide.

B - Fente sous-muqueuse :

Cliniquement, la fente sous-muqueuse se caractérise par une luette bifide, une encoche dans le palais osseux et un diastasis des muscles vélaires.

Lors de l’élévation du voile, la contraction des muscles vélaires, anormalement insérés, crée une vallée sur la ligne médiane (zona pellucida).

C - Insuffisance palatine congénitale :

Dans cette situation, soit le voile est mobile mais trop court, soit le cavum est trop large.

D - Faiblesse musculaire idiopathique :

Tous les éléments du sphincter fonctionnent mais une étanchéité constante ne peut être maintenue.

E - Postamygdalectomie :

L‘amygdalectomie peut entraîner une IVPtransitoire (6 mois à 1 an) ; si elle perdure, une mise au point suivie d’une sanction chirurgicale peut s’avérer nécessaire.

F - Hypertrophie amygdalienne :

Paradoxalement, des amygdales volumineuses peuvent entraîner une IVP en déroutant le flux aérien préférentiellement vers les fosses nasales (en s’intercalant entre le pharynx et le voile en phonation) ou par leur poids, en entraînant une traction anormale sur la sangle musculaire.

G - Après pharyngoplastie :

Le patient peut conserver une IVP après une pharyngoplastie si celle-ci n’a pas été correctement programmée ou réalisée.

H - Après avancement du maxillaire supérieur :

Une IVP peut apparaître après correction d’une rétromaxillie, surtout chez des patients qui présentaient une IVP fruste préopératoire.

I - Neurogène :

Les étiologies sont multiples : dégénérative, vasculaire, tumorale, infectieuse.

L’IVP s’inscrit dans un tableau neurologique qui doit être exploré.

Mise au point de l’insuffisance vélopharyngée :

Trois examens sont indispensables dans l’évaluation de l’IVP : le bilan phoniatrique, la fibroscopie nasopharyngée et la vidéofluoroscopie.

A - Bilan phoniatrique :

L’insuffisance vélaire est d’abord décelée dès que le patient parle ; elle crée une rhinolalie ouverte qui n’est pas un symptôme mais une situation physiologique avec participation anormale du nez dans l’émission de la parole.

Le même phoniatre doit évaluer le patient à intervalles réguliers pour apprécier l’évolution (amélioration ou aggravation) de l’incompétence vélopharyngée qui touche à la fois la voix et la parole ; il est très difficile de dissocier les perturbations de l’une ou de l’autre.

Le bilan phoniatrique comprend :

– un entretien qui permet de cerner le retentissement de la rhinolalie sur les plans personnel, familial et social ;

– la recherche des signes d’incompétence vélopharyngée ;

– un examen fonctionnel de la phonation.

B - Fibroscopie nasopharyngée :

Cet examen est essentiel.

Il fournit en effet des informations qualitatives sur les insuffisances de coalescence entre le voile et le pharynx, sur les modes de fermeture du sphincter et sur le volume des amygdales.

L’examen peut être réalisé dès l’âge de 5 ans chez un enfant mis en confiance (par exemple, assis sur les genoux d’un parent).

Après anesthésie locale des fosses nasales et du cavum, l’extrémité d’un fibroscope souple est introduite dans la fosse nasale à hauteur du méat moyen pour atteindre la partie supérieure du cavum ; on a ainsi une vue plongeante sur les différents constituants du sphincter étudiés au repos et lors de la prononciation de phrases comportant des phonèmes oraux ou nasaux.

Les mouvements du voile sont également observés lors de la déglutition.

Un test de succion forcée (sur cathéter bouché) permet d’objectiver la contraction du muscle constricteur supérieur du pharynx.

L’examen est enregistré pour étude comparative avec les données fournies par la vidéofluoroscopie.

C - Vidéofluoroscopie :

C’est l’examen clé dans le bilan de l’IVP ; elle procure des informations quantitatives en deux dimensions.

Le rhinopharynx est opacifié en instillant 1 à 2mL de baryte à haute densité dans chaque fosse nasale ; on demande au patient de renifler.

On réalise des clichés (deux par seconde) de face, de profil et en incidence de Towne (face basse).

Pendant l’examen, l’enfant répète des phonèmes occlusifs (« papa, coca, tata, patate... ») puis des phrases standardisées (« c’est fichu, tu as piqué... »).

Sur l’incidence de profil la plus utile, on visualise la position du voile, sa longueur, son épaisseur au repos et en phonation, le volume des végétations, le bourrelet de Passavant, le volume du cavum et les dysfonctionnements du sphincter vélopharyngé.

Sur l’incidence de face et de Towne, les mouvements des parois latérales du pharynx sont analysées ; des régurgitations sont objectivées lors de l’injection du produit de contraste.

L’étude conjointe des images de la fibroscopie et de la vidéofluoroscopie permet d’observer les anomalies suivantes dans le fonctionnement du sphincter vélopharyngé :

– un déficit central plus ou moins important dans le sphincter avec une mobilité satisfaisante du voile et des parois latérales du pharynx ;

– une faiblesse transversale du sphincter liée à une mobilité réduite des parois latérales ;

– une mobilité vélaire réduite avec des mouvements satisfaisants des parois pharyngées latérales ;

– un voile court avec ou sans mouvement des parois pharyngées ;

– une élévation asymétrique du voile et/ou des mouvements asymétriques des parois pharyngées latérales ;

– une faiblesse générale de tous les composants du sphincter.

Stratégie thérapeutique dans l’insuffisance vélopharyngée :

A - Moment de l’opération :

La correction chirurgicale doit être réalisée le plus tôt possible, après épuisement de la logopédie ; l’obstination logopédique peut être néfaste.

Les meilleurs résultats de la correction chirurgicale de l’IVP sont obtenus entre 3 et 8 ans.

Plus on attend, plus l’enfant aura des difficultés à se débarasser des mécanismes compensatoires (coup de glotte, souffle rauque...).

Selon Orticochea, l’IVP est une maladie progressive et migratoire.

Si les amygdales sont volumineuses et interfèrent avec la fonction sphinctérienne, elles sont enlevées trois mois avant la pharyngoplastie. Le patient et la famille sont prévenus que l’amydgalectomie peut aggraver la rhinolalie.

B - Correction chirurgicale :

Le défi pour le chirurgien plasticien est d’adapter son intervention aux informations fournies par le bilan phoniatrique, mais surtout par la fibroscopie nasopharyngée et la vidéofluoroscopie ; il garde à l’esprit l’anatomie fonctionnelle normale du sphincter vélopharyngé. Plusieurs techniques sont à sa disposition :

– pharyngoplastie par lambeau pharyngé à pédicule supérieur ;

– pharyngoplastie et recul palatin ;

– pharyngoplastie sphinctérienne ;

– véloplastie intravélaire secondaire d’allongement ;

– augmentation de la paroi pharyngée ;

– méthodes prothétiques.

1- Pharyngoplastie :

* Indications :

– L’examen de la cavité oropharyngée révèle peu ou pas de mouvement du voile.

– La fibroscopie confirme peu de mobilité vélaire mais des mouvements satisfaisants des parois pharyngées.

– La vidéofluoroscopie montre un manque de congruence vélopharyngée par manque de mouvement vélaire avec ou sans mobilité de la paroi pharyngée postérieure.

* Mise au point préopératoire :

Le but de la pharyngoplastie étant de réduire de façon significative le passage de l’air vers les fosses nasales pour corriger la rhinolalie, un examen polysomnographique préopératoire est impératif pour exclure les apnées obstructives du sommeil ; si celles-ci sont décelées, elles sont explorées et traitées ; le plus souvent, elles sont liées à une hypertrophie amygdalienne qui est corrigée par une amygdalectomie programmée trois mois avant la pharyngoplastie.

Le lambeau pharyngé postérieur utilisé dans la pharyngoplastie peut avoir un pédicule inférieur ; le plus utilisé est le lambeau à pédicule supérieur selon Sanvenero Rosselli.

* Technique chirurgicale :

– Intubation orotrachéale ; bouche maintenue ouverte par un écarteur de type Dingmann ; désinfection de l’oropharynx ; infiltration du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx à la Xylocaïne (1 %) adrénalinée (1/200 000).

– Incision du voile du palais sur la ligne médiane.

– Dessin du lambeau pharyngé postérieur à pédicule supérieur dont la forme et les dimensions sont dictées par les informations fournies par la fibroscopie et la vidéofluoroscopie ; il faut veiller à placer la base du lambeau pharyngé très haut sur la paroi postérieure au-dessus de l’anneau de Passavant.

– Levée du lambeau du fascia prévertébral.

– Fermeture du site donneur au fil résorbable en évitant de tubuliser le lambeau par une fermeture trop basse du site donneur.

– Deux lambeaux muqueux sont disséqués sur le versant nasal du voile du palais ; ils serviront à couvrir la face profonde du lambeau pharyngé.

– Amarrage du lambeau pharyngé à la portion antérieure du voile du palais par des points transfixiants intravélaires au catgut 3.0.

– Couverture de la face profonde du lambeau pharyngé par les deux lambeaux de muqueuse nasale vélaire qui sont suturés sur la ligne médiane.

La muqueuse orale du voile est ensuite suturée. Toutes les sutures sont réalisées au fil résorbable.

En fin d’intervention, un tube nasopharyngé est glissé d’un côté du lambeau et maintenu pendant au minimum 24 heures.

La saturation sanguine en oxygène est mesurée de façon constante pendant les premières 24 heures postopératoires ; un contrôle polysomnographique et une saturométrie sont réalisés avant la sortie de l’hôpital.

Une alimentation liquide est autorisée pendant 12 heures puis relayée par une alimentation molle pendant 3 semaines.

Une évaluation logopédique n’est réalisée que 3 mois après l’intervention pour permettre la résorption des oedèmes postopératoires.

2- Pharyngoplastie et recul palatin :

* Technique :

La correction de la rhinolalie peut être obtenue en associant un recul palatin (push-back) à la pharyngoplastie.

Le mucopérioste palatin est levé en totalité jusqu’au bord postérieur du palais osseux ; la muqueuse nasale est incisée, permettant le recul du voile qui lui n’est pas fendu.

Le lambeau pharyngé est dessiné et levé selon la technique précédemment décrite et amarré à la muqueuse nasale au bord postérieur du palais osseux ; il sert de couverture à la surface cruantée de la muqueuse nasale.

* Complications :

Les complications les plus fréquentes après vélopharyngoplastie sont les saignements, le lâchage des sutures, l’obstruction nasale, l’apnée du sommeil et l’hypocorrection de l’IVP.

La plupart des enfants présentent une obstruction nasale transitoire en postopératoire ; si elle persiste, il faut placer et maintenir un tube nasopharyngé pendant quelques semaines ; si lors de l’enlèvement du tube, les apnées du sommeil persistent, il faut rétrécir, voire réséquer, le lambeau.

3- Pharyngoplastie sphinctérienne :

* Indications :

– L’examen de la cavité buccale montre un voile du palais bien mobile.

– La fibroscopie nasopharyngée confirme la mobilité du voile mais peu ou pas de mobilité de la paroi pharyngée postérieure.

– La vidéofluoroscopie révèle des mouvements faibles ou nuls des parois latérales et postérieure du pharynx.

* Technique :

Le principe de la pharyngoplastie sphinctérienne est de renforcer le sphincter en déplaçant les muscles palatopharyngiens inclus dans les piliers postérieurs des amygdales vers la paroi postérieure.

Les deux lambeaux à base supérieure sont levés, superposés et suturés sur la ligne médiane pour créer un surplomb au-dessus du bourrelet de Passavant.

La fermeture des deux sites donneurs rétrécit en outre le pharynx.

Orticochea et Jackson ont apporté de légères modifications à la technique de Hynes.

4- Véloplastie intravélaire secondaire d’allongement :

La véloplastie d’allongement par double Z en opposition selon Furlow, décrite pour la fermeture primaire du voile du palais, peut être utilisée pour corriger une IVP.

Cette technique permet un allongement muqueux et musculaire.

Elle est délicate car réalisée dans un tissu cicatriciel où les plans anatomiques sont mal identifiés.

Le voile est incisé le long de la cicatrice de la staphylorraphie primaire ; cette incision correspond au bras central de la plastie en Z ; les incisions latérales de la muqueuse orale s’étendent au-delà de l’hamulus.

Les muscles sont inclus dans le lambeau buccal à base postérieure ; une contre-incision est conseillée à l’extrémité de l’incision latérale pour augmenter la mobilité du lambeau.

Le lambeau nasal à base antérieure est incisé de telle sorte que l’incision se termine juste en avant de l’insertion du muscle élévateur du voile qui est inclus dans le lambeau. Les lambeaux nasaux sont transposés et suturés, puis les lambeaux oraux.

5- Augmentation de la paroi pharyngée postérieure :

* Indications :

Les avantages potentiels de cette technique sont l’absence de modification du flux aérien et la simplicité relative de la technique.

Elle est justifiée pour les déficits mineurs centraux du voile du palais, tous les autres constituants étant normaux.

* Technique :

Cette pharyngoplastie statique consiste à placer en rétropharyngé un implant de nature variable (autogreffe cartilagineuse, Téflon, Silastic, Proplast).

Il faut éviter d’implanter des matériaux résorbables (collagène bovin, allogreffes ou xénogreffes cartilagineuses).

L’incision de la voie d’abord est verticale à distance des végétations ; une poche très large est créée pour héberger l’implant ; elle est placée en regard de la portion moyenne du voile du palais.

* Méthodes prothétiques :

Les prothèses sont de type obturatrice pour corriger un voile court ou élévatrice si le voile est peu mobile.

Les prothèses tirent leurs indications des contre-indications ou des refus de la chirurgie.

Elles présentent de nombreux inconvénients et sont mal acceptées par le patient.

Évaluation phoniatrique postopératoire :

Le premier bilan phoniatrique n’est réalisé que 3 mois après la pharyngoplastie pour permettre aux oedèmes de se résorber.

Certains patients ont besoin d’un suivi logopédique postopératoire parce que l’IVP n’a pas été suffisamment corrigée, mais surtout pour les aider à se débarrasser des mécanismes compensatoires bien ancrés.

Correction des séquelles dentofaciales :

Greffe osseuse de la fente alvéolaire unilatérale :

A - Introduction :

La plupart des centres ont abandonné la greffe osseuse alvéolaire réalisée lors la fermeture primaire de la fente labiale parce qu’elle interfère avec le développement du maxillaire.

Le meilleur moment pour une greffe osseuse secondaire se situe vers l’âge de 8 ans, avant l’éruption de la canine définitive.

B - Intérêts de la greffe osseuse :

– Elle fournit l’os nécessaire à l’éruption de la canine définitive.

– Elle stabilise le prémaxillaire dans les fentes bilatérales.

– Elle ferme une communication entre la bouche et le nez.

– Elle permet le placement d’une prothèse dentaire fixe.

– Elle améliore la ventilation narinaire par surélévation du plancher narinaire.

C - Greffes osseuses :

Les autogreffes sont préférables aux allogreffes qui ont le seul avantage d’éviter la morbidité d’un site chirurgical supplémentaire.

L’hydroxyapatite est déconseillée car elle ne favorise pas l’éruption dentaire.

1- Autogreffes :

* Crête iliaque :

Elle est le site donneur de choix pour le prélèvement de grande quantité d’os spongieux nécessaire au comblement de fentes alvéolaires très larges, notamment celles observées après expansion orthodontique.

Le site donneur est abordé par une incision sous le surplomb de la crête iliaque et parallèle à celle-ci ; l’incision s’arrête à 1 cm de l’épine iliaque antérosupérieure pour éviter de léser le nerf fémorocutané latéral.

La dissection se poursuit jusqu’à la crête iliaque qui est cartilagineuse chez l’enfant ; les insertions musculaires sont préservées.

La crête iliaque est ostéotomisée sur son versant externe et réclinée.

L’os spongieux est prélevé à la curette ; la crête est ensuite repositionnée.

Le site opératoire est drainé si nécessaire.

Les douleurs postopératoires peuvent entraîner des boiteries transitoires.

* Pariétal :

Le prélèvement d’os spongieux pariétal est moins douloureux.

Le site donneur est proche du site receveur.

La quantité d’os spongieux disponible est cependant moindre.

Rappelons que la proximité du cerveau impose la plus grande prudence lors du prélèvement et l’utilisation d’une instrumentation appropriée.

La voie d’abord pariétale a été décrite dans le chapitre sur la correction des déformations secondaires du nez.

Pour le prélèvement d’os spongieux, des plaquettes de table externe de 1 à 4 cm sont délicatement découpées puis repositionnées après le curetage ; elles sont maintenues en place par la fermeture des tissus mous sus-jacents.

* Symphyse mandibulaire :

La morbidité de ce site donneur d’os membraneux est minime et il se trouve dans le même champ opératoire que le site receveur.

Cependant, la quantité d’os spongieux disponible est très limitée.

La symphyse est abordée par voie vestibulaire ; la prudence s’impose pour ne pas léser le nerf dentaire et les racines des incisives et des canines.

2- Allogreffes :

Elles ont l’avantage d’éviter la morbidité d’un site donneur.

Elles induisent la formation d’os par ostéo-induction, contrairement aux autogreffes qui fournissent des ostéoblastes vivants.

L’ostéo-induction est un processus lent ; il faut dès lors attendre 3 mois avant de tenter une mobilisation dentaire dans l’allogreffe.

D - Orthodontie préopératoire :

La place d’une orthondontie préopératoire à la greffe osseuse est très discutée ; cependant, une expansion transversale des maxillaires est plus aisément obtenue avant la greffe osseuse qui soude les deux hémimaxillaires.

Les dents surnuméraires ou les dents abortives sont extraites, sauf si elles sont nécessaires à la préparation des arcades dentaires.

Il est préférable de les extraire au moment de la greffe osseuse en veillant à ne pas abîmer le site receveur.

E - Technique chirurgicale :

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale pour dégager le champ opératoire ; on préfère une intubation nasotrachéale dans la narine du côté opposé à la fente.

Le site opératoire est infiltré à la Xylocaïne 1 % adrénalinée (1/200 000).

La gencive est incisée le long des berges de la fente et autour des dents ; la muqueuse qui recouvre les berges de la fente est décollée et levée ; elle fournit la couverture nasale de la greffe osseuse.

Les berges osseuses de la fente sont ainsi exposées ; il n’est pas nécessaire de mettre à nu la couche spongieuse des fragments proximaux et distaux.

La fente est bourrée de greffons spongieux depuis la berge nasale jusqu’à hauteur de la crête alvéolaire.

Dans la plupart des cas, la couverture gingivale de la greffe doit faire appel à des lambeaux locaux qui procurent un meilleur environnement physiologique pour l’éruption dentaire.

Un lambeau muqueux de transposition prélevé dans le vestibule est le plus fiable parce qu’il fournit une quantité suffisante de muqueuse et permet de réaliser une suture sans tension.

Sa base doit être très large.

Un lambeau labial d’avancement réduit la profondeur vestibulaire.

Un lambeau gingival de glissement a une souplesse limitée.

La couverture palatine des greffons est obtenue par la confection d’un lambeau de rotation de muqueuse palatine.

Greffe osseuse dans la fente alvéolaire bilatérale :

Le bénéfice principal de la greffe dans les fentes bilatérales est la stabilisation du prémaxillaire.

Les principes et les techniques pour la correction des fentes alvéolaires bilatérales sont identiques à ceux décrits pour les fentes unilatérales.

La couverture nasale des greffons est réalisée par des lambeaux levés le long des berges des fentes ; la couverture palatine est obtenue par deux lambeaux palatins de rotation et la couverture gingivale par des lambeaux vestibulaires uni- ou bipédiculés.

Les lambeaux vestibulaires peuvent être sevrés si nécessaire pour approfondir le vestibule.

Avancement maxillaire :

A - Introduction :

Les déficiences du maxillaire supérieur dans les fentes uni- et bilatérales sont antéropostérieures et verticales ; elles engendrent une malocclusion de classe III avec compensation dentaire.

L’occlusion de classe III n’est pas le seul stigmate de l’hypoplasie médiofaciale qui peut s’étendre aux régions paranasale, nasale, infraorbitaire et malaire.

Ces déficiences donnent un aspect caractéristique au visage.

La correction de séquelles dentofaciales a un double objectif, fonctionnel et esthétique, et doit obligatoirement associer orthodontie et chirurgie.

B - Évaluation clinique :

Elle ne doit pas se limiter à l’étude des relations entre les maxillaires supérieur et inférieur.

Il faut avoir une vision craniofaciale des séquelles squelettiques des fentes labio-alvéolo-palatines.

Le visage doit être examiné dans toutes les incidences : face, profil, vues supérieure et inférieure.

On prête particulièrement attention à la position et à la congruence des lèvres (découvert incisif et gingival) ; la lèvre supérieure est palpée à la recherche d’un verrou cicatriciel qui limiterait l’avancement maxillaire ; il est levé avant la chirurgie orthognatique.

C - Examens paracliniques :

1- Étude céphalométrique :

* Étude diagnostique :

En traçant des téléradiographies, on repère des points sur le squelette et les tissus mous qui permettent d’évaluer les anomalies morphologiques et de préparer les corrections chirurgicales.

* Simulation :

La simulation chirurgicale peut être réalisée sur les téléradiographies qui sont recouvertes de feuilles transparentes et sur lesquelles l’avancement osseux programmé est tracé, ainsi que les modifications des tissus mous qui en résultent.

Actuellement, des logiciels sont disponibles pour simuler les ostéotomies.

Lors de cette simulation, le chirurgien doit confronter son projet à la réalité clinique et être conscient des limites chirurgicales.

2- Photographies :

Les simulations sur photographies permettent de prévoir les modifications des tissus mous du visage induites par les ostéotomies.

Cette simulation peut se faire par découpage-collage de photographies ou sur un écran d’ordinateur grâce à une palette graphique.

Comme pour la simulation sur téléradiographies, le projet doit être compatible avec les possibilités de la chirurgie-orthodontie.

3- Moulages dentaires :

Leur étude permet de définir les anomalies de l’arcade dentaire et de simuler les ostéotomies.

* Diagnostic :

– Forme et largeur transversale de l’arcade dentaire.

– Position isolée des dents.

– Plans d’occlusion.

* Simulation :

Les moulages dentaires sont montés sur un articulateur qui permet de reproduire les mouvements mandibulaires, de planifier l’opération et de confectionner une plaque en résine acrylique utilisée en peropératoire pour stabiliser la nouvelle occlusion.

D - Ostéotomies d’avancement :

1- Introduction :

Les ostéotomies d’avancement peuvent être réalisées à la fin de la croissance osseuse, sinon on s’expose à des récidives liées notamment à la croissance mandibulaire.

Cependant, si les problèmes psychologiques sont importants, l’ostéotomie peut être réalisée avant la maturité osseuse en prévenant l’enfant et sa famille qu’elle devra probablement être répétée ultérieurement.

2- Orthodontie préopératoire :

L’ostéotomie doit être méticuleusement planifiée par le chirurgien et l’orthodontiste.

Toutes les caries doivent être traitées ainsi que les pathologies du parotonde.

Si nécessaire, des dents sont extraites pour améliorer l’occlusion dentaire et prévenir la récidive postopératoire.

Dans un même but, les compensations dentaires sont corrigées en redressant les incisives maxillaires et en inclinant les incisives mandibulaires.

Le plus grand défi de la chirurgie orthognathique et de l’orthodontie chez les patients dont le palais a été fermé est d’obtenir la stabilité transverse de l’arcade dentaire du maxillaire supérieur ; en effet, la force de la rétraction cicatricielle palatine est considérable.

L’expansion préopératoire de l’arcade dentaire doit être raisonnable ; si l’on exagère, le bénéfice ne peut être maintenu ; il vaut mieux parfois accepter un articulé croisé postérieur que de risquer une nécrose de l’os ou des tissus mous.

Les dénivellations verticales de l’arcade dentaire peuvent être corrigées par l’orthodontie ; cependant, des ostéotomies segmentaires sont préférables car elles permettent d’éviter une orthodontie fastidieuse et donnent de meilleurs résultats à long terme.

L’orthodontiste crée un espace interdentaire adéquat pour l’ostéotomie segmentaire.

Comme pour toute chirurgie orthognatique, les arcs sont fixés par les ligatures métalliques sur des brackets ou bagues.

L’avancement maxillaire étant contré par une rétraction cicatricielle potentielle, il est conseillé de mettre des bagues sur les canines et les molaires, et sur les dents situées de part et d’autre de l’ostéotomie segmentaire.

Si le maxillaire doit être mobilisé en plusieurs fragments, des tubes de type headgear sont fixés sur les molaires pour laisser coulisser un arc dentaire qui est immobilisé par ligatures métalliques lorsque les fragments sont positionnés.

3- Intubation :

Une intubation nasotrachéale s’impose puisque l’occlusion dentaire doit être contrôlée en peropératoire par solidarisation intermaxillaire sur l’attelle en résine.

Le tube est idéalement placé dans la narine saine pour faciliter la reconstruction du plancher narinaire du côté de la fente.

Dans les fentes bilatérales, la narine la plus large est choisie.

Si le patient a bénéficié d’une pharyngoplastie, il est intubé sous fibroscopie.

4- Ostéotomie de Le Fort I et Le Fort I étendu :

Ce choix est dicté par les études céphalométriques, photographiques et occlusales et selon les souhaits du patient.

Bien que certains auteurs aient utilisé l’ostéotomie de Le Fort II et III pour corriger des séquelles de fentes, nous nous limiterons à la description de l’ostéotomie basse type Le Fort I ou Le Fort I étendu.

* Fentes unilatérales :

Le maxillaire supérieur est abordé par une incision vestibulaire haute, montante dans la région malaire.

La paroi latérale du maxillaire supérieur est exposée par un décollement des tissus mous au-dessus du périoste jusqu’au rebord orbitaire en respectant le nerf sous-orbitaire ; si l’os malaire doit être avancé ou augmenté, le décollement passe en sous-périosté et se prolonge jusqu’à la région ptérygoïdienne.

La muqueuse nasale est décollée des parois intersinusales, du plancher nasal et de la crête nasale du maxillaire supérieur.

Ce décollement est parfois délicat du côté de la fente ; il vaut mieux terminer l’ostéotomie et abaisser le maxillaire supérieur (down fracture) pour avoir une meilleure vision sur le plancher nasal.

Quel que soit le type d’ostéotomie latérale choisi, une ostéotomie verticale en « escalier » est faite à la jonction arcade zygomatiquemaxillaire supérieur.

C’est un endroit stratégique pour le placement des greffons osseux stabilisateurs de l’avancement.

À hauteur de la fossette piriforme, l’ostéotomie passe sous le cornet inférieur pour ne pas léser le canal lacrymal.

Le septum nasal est ensuite libéré de la voûte palatine par ostéotomie ; les parois intersinusonasales fragiles sont coupées vers le bas et vers l’arrière avec un ostéotome mince ; les vaisseaux palatins postérieurs situés derrière la paroi postérieure du sinus maxillaire peuvent être lésés lors de l’ostéotomie ; il vaut mieux achever la fracture-abaissement pour réaliser l’hémostase.

Enfin, le maxillaire supérieur est séparé des apophyses ptérygoïdes par un ostéotome courbe sous contrôle de la vue.

Les ostéotomies achevées, la mobilisation du maxillaire supérieur peut être rendue difficile par des résistances cicatricielles au niveau du plancher nasal et de la région ptérygoïdienne ou parce que les ostéotomies sont incomplètes.

Il faut prendre le temps de mobiliser le maxillaire pour permettre aux fragments osseux de se positionner correctement sans aucune résistance.

L’utilisation de pinces de Rowe ou des désimpacteurs peut s’avérer nécessaire.

Un avancement de 7 à 12 mmpeut être aisément obtenu ; un avancement extrême (supérieur à 15 mm) n’est pas recommandé et rarement indiqué.

Le plancher nasal cicatriciel est décollé après la fracture-abaissement du plancher supérieur.

Après avancement, le maxillaire est placé en occlusion sur plaque de résine par des ligatures métalliques intermaxillaires.

Les ostéotomies sont alors stabilisées par des miniplaques droites ou en forme de L ou à 110° fixées aux arcades zygomatiques et aux fossettes piriformes.

Les plaques doivent épouser parfaitement les contours de l’ostéotomie.

Des greffons osseux placés dans les site d’ostéotomie sont stabilisés par miniplaques vissées ; ces greffons ne sont pas indispensables.

Les voies d’abord sont suturées soigneusement au fil résorbable.

Après avoir obtenu l’occlusion idéale en peropératoire, la solidarisation intermaxillaire est levée pendant 24 à 48 heures pour faciliter le postopératoire immédiat ; elle est rétablie sur élastiques d’orthodontie pour une durée de 4 à 5 semaines afin de contrer les forces de cicatricisation postérieure qui ont tendance à recréer la rétromaxillie.

* Fentes bilatérales :

Le planning des incisions des ostéotomies des fentes bilatérales est primordial.

En effet, après avoir réalisé les ostéotomies et mobilisé les fragments, la vascularisation endo-osseuse est supprimée ; seule persiste la vascularisation périostée.

Dans les fentes bilatérales, la perfusion des fragments latéraux dépend de la vascularisation du pharynx postérieur et latéral et de l’artère palatine postérieure.

Le prémaxillaire reçoit sa vascularisation du septum nasal, du vomer et de la muqueuse qui recouvre leur surface.

Si une ostéotomie du prémaxillaire est prévue, la vascularisation antérieure qui provient de la muqueuse buccale doit être préservée.

Les parois latérales du maxillaire sont abordées par des incisions horizontales hautes.

La plupart des patients présente des fistules oronasales ; les incisions les contournent.

Les ostéotomies sont identiques à celles décrites pour les fentes unilatérales.

Pour ne pas compromettre la vascularisation, le prémaxillaire est séparé du septum par une ostéotomie latérale ou par une incision haute antérieure verticale.

Les trois fragments maxillaires sont placés en occlusion sur plaque en résine acrylique et par ligatures métalliques sur arc dentaire et intermaxillaires.

Leur stabilisation définitive est obtenue par miniplaques vissées ; des greffons osseux peuvent être placés dans les foyers d’ostéotomie et dans les fentes alvéolaires si celles-ci n’ont pas été traitées antérieurement.

Les voies d’abord sont suturées au fil résorbable en recouvrant soigneusement les sites d’ostéotomies et les greffons osseux éventuels.

La confection de lambeaux muqueux locaux (semblables à ceux décrits dans la couverture des greffes alvéolaires) s’avère souventnécessaire.

Le postopératoire est similaire à celui décrit dans les fentes unilatérales.

5- Ostéotomies segmentaires :

Si des ostéotomies segmentaires ont été programmées, les sections interdentaires sont réalisées délicatement avec une fraise fine et un fin ostéotome pour ne pas léser les racines dentaires.

L’ostéotomie est prolongée au niveau de la voûte palatine pour isoler le segment des maxillaires ; la muqueuse palatine peut être décollée délicatement pour faciliter les mouvements des fragments osseux.

Les segments maxillaires sont stabilisés provisoirement en occlusion par des ligatures métalliques sur arc dentaire puis définitivement par miniplaques vissées.

6- Complications :

La complication la plus fréquente est la nécrose osseuse ou la perte de dents par dévascularisation des fragments, suite à un non-respect de la vascularisation périostée.

On peut aussi observer une pseudarthrose des fragments et une malocclusion résiduelle.

Il faut réintervenir pour restabiliser les ostéotomies (éventuellement avec greffes osseuses) et corriger l’occlusion.

7- Insuffisance vélopharyngée :

Certains patients qui doivent subir une ostéotomie d’avancement ont déjà bénéficié d’une pharyngoplastie ; quoique le lambeau pharyngé puisse gêner l’avancement, il est rarement nécessaire de le sectionner lors de l’ostéotomie.

En revanche, certains patients peuvent développer une IVP après ostéotomie d’avancement ; bien que certains aient proposé de réaliser une pharyngoplastie dans le même temps opératoire que l’ostéotomie, il est préférable d’attendre 6 à 12mois après la chirurgie orthognatique.

Rappelons que la vascularisation des maxillaires ostéotomisés dépend en partie de la vascularisation pharyngée ; en outre, la confection des lambeaux pharyngés en même temps que l’ostéotomie peut rendre le postopératoire immédiat difficile, notamment par une obstruction des voies respiratoires hautes.

E - Augmentation des maxillaires :

On peut profiter des voies d’abord des ostéotomies pour améliorer les contours (notamment au niveau de la fossette piriforme et de la région malaire) en apposant des greffons osseux (onlay) stabilisés par miniplaques vissées.

F - Distraction maxillaire :

La distraction osseuse a été utilisée pour allonger la mandibule et pour la correction des syndromes craniofaciaux.

Son application aux séquelles maxillofaciales des fentes alvéolopalatines est très récente.

Contrairement à l’ostéotomie d’avancement qui doit idéalement être réalisée à la fin de la croissance osseuse, la distraction peut être réalisée dès l’âge de 8 ans.

Le but est de créer, dès l’apparition de la dentition définitive, un engrènement dentaire permettant la croissance conjointe maxillairemandibule.

La nouvelle occlusion ainsi créée permet de transformer une déficience maxillaire sévère en une déficience maxillaire discrète.

La corticotomie externe haute (afin de respecter les germes dentaires) est réalisée depuis l’orifice piriforme jusqu’à la tubérosité maxillaire.

Les cloisons intersinusonasales sont ostéotomisées.

Le maxillaire est disjoint de l’apophyse ptérygoïde.

Le septum nasal est laissé intact.

Le maxillaire n’est pas mobilisé en peropératoire.

Une distraction par élastique sur masque de Polley est appliquée avec une force de traction de 300 g pendant les 48 premières heures, puis 750 g pendant 3 semaines ; ensuite, 350 g pendant 9 semaines.

Rien ne s’oppose à une expansion palatine transversale simultanée pour améliorer l’engrènement.

G - Chirurgie mandibulaire :

Une ostéotomie mandibulaire est indiquée chez les patients qui ont un prognathisme vrai (moins de 15 %) et chez qui la rétromaxillie est supérieure à 12 mm.

Dans ces cas, une ostéotomie maxillaire conjointe est indiquée ; elle est sagittale ; les foyers d’ostéotomie sont stabilisés par des vis corticales après contrôle de l’occlusion dentaire et vérification de la position correcte des condyles dans les cavités glénoïdes.

L’ostéotomie mandibulaire n’est en aucun cas le traitement des malocclusions de classe III (pseudoprognathisme) ; le résultat esthétique serait désastreux.

H - Génioplastie :

La correction du menton peut être programmée sur la base des études photographiques et céphalométriques.

Il est préférable de réaliser la génioplastie après une éventuelle chirurgie mandibulaire. Souvent, le menton est trop en arrière et/ou trop long.

La correction est obtenue par une génioplastie horizontale d’avancement ou une réduction verticale.

Technique :

Le menton est abordé par une incision dans le vestibule buccal, légèrement au-dessus du creux gingival pour éviter l’accumulation de salive ou d’aliments sur la suture ; le périoste est décollé en respectant l’émergence des nerfs dentaires jusqu’au bord inférieur du menton mais pas au-delà.

L’os est coupé à la scie.

– Avancement : le fragment inférieur mobilisé est maintenu en position désirée par une miniplaque en forme de T en ou H.

– Réduction verticale : une languette osseuse est découpée et enlevée ; l’ostéotomie est stabilisée par une miniplaque vissée.

L’incision mucopériostée est fermée par suture en deux plans au fil résorbable.

Il est impératif d’avoir une vision intégrée de la déformation et d’envisager une correction conjointe de la lèvre et du nez associée ou non à un ajustement du support osseux.

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