Extraction chez l’enfant
Cours de Médecine Dentaire
Examen clinique
:
Il est fondamental car il constitue le premier
contact avec l’enfant et détermine en partie le bon
déroulement de la suite en établissant une relation
de confiance.
On utilise un langage clair et simple en s’aidant
de termes ou d’expressions imagées (« ouvrir grand
la bouche comme un crocodile », « compter » les
dents, faire une photo des dents etc ...).
Cet examen
se fait dans le calme, en présence des parents,
dans un environnement agréable et en laissant à
l’enfant sa totale liberté de mouvement.
Il nous
fournit de nombreux renseignements : coopération,
degré d’ouverture buccale, état général de la denture,
encombrement éventuel, mobilité ou non des
dents à extraire, dents absentes (antécédents
d’extraction).
L’examen radiologique complète tout naturellement
cet examen clinique.
Les clichés standards,
numérisés ou non, panoramique à partir de 5 à
6 ans, rétroalvéolaires, suffisent dans la très grande
majorité des cas.
Ils permettent d’apprécier : le
degré de rhizalyse, la morphologie radiculaire, la
situation des germes (agénésies), enfin la présence
de foyers infectieux interradiculaires ou apicaux.
Abord de l’enfant
:
Le praticien doit toujours avoir à l’esprit que :
• l’enfant n’est pas un petit « adulte » ;
• il a son propre langage, son imaginaire, une
perception corporelle différente de celle de
l’adulte ;
• il est accompagné de ses parents.
Le praticien doit donc gérer une relation triangulaire
parents – patient – praticien.
Si la plupart du temps l’abord est relativement
aisé, une fois les différentes étapes expliquées
simplement à l’enfant, en banalisant l’acte, toujours
à l’aide de termes imagés ou de métaphores
(la dent va « dormir », on va « cueillir » la dent),
parfois il n’en va pas de même et il faudra utiliser
des techniques d’approche plus élaborées.
D’abord comprendre et évaluer l’angoisse et
l’inquiétude de l’enfant face à la spécificité de
l’acte en les rapportant à d’éventuels antécédents
médicaux ou chirurgicaux traumatisants (ne fût-ce
que la piqûre d’un vaccin).
Ensuite, choisir la méthode
d’accompagnement la mieux adaptée possible.
Ainsi, on fait appel, tantôt au psychologue,
tantôt au psychomotricien pour la relaxation, voire
aux deux.
L’expérience dentaire constitue pour
l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à surmonter.
Pour y faire face, il adopte des comportements
variables en fonction de son évolution psychique,
de sa personnalité, de son environnement
et de son histoire.
Le psychologue aide l’enfant à verbaliser son
angoisse pour essayer d’en retrouver la source et,
partant de là, élaborer une stratégie pour l’accompagner
par rapport aux soins.
En ce qui concerne la relaxation psychomotrice,
son but est de donner à l’enfant les moyens de faire
disparaître ou de diminuer sa peur par une plus
grande compréhension et une possibilité de maîtrise,
et ainsi de lui permettre d’accepter et de
vivre le bon déroulement des soins au fauteuil en
étant disponible et éveillé.
Indications d’extractions
:
A - Dents temporaires :
Par définition, les dents temporaires ont une durée
de vie limitée et en règle générale, leur chute est
spontanée après la rhizalyse physiologique, et ce en
fonction de la dent et de l’âge.
Il arrive toutefois que la dent ne montre aucun
signe de chute et se « fixe », gênant ainsi l’éruption
de son homologue permanente : il faut donc procéder
à son avulsion.
1- Carie et ses complications
:
La carie et ses complications représentent la cause
la plus fréquente d’extraction d’une dent lactéale.
Les dents temporaires et les dents permanentes
immatures présentent des caractéristiques morphologiques
et physiologiques qui vont influencer
les signes cliniques de la maladie carieuse.
Pour les dents temporaires, ces caractéristiques
sont représentées par :
• une couche d’émail et de dentine plus mince,
entraînant une déminéralisation plus rapide en
cas d’atteinte carieuse ;
• une chambre pulpaire volumineuse expliquant
la rapidité de l’atteinte pulpaire ;
• l’existence de canaux pulpoparodontaux mettant
en communication le plancher pulpaire,
mince, des molaires avec la zone interradiculaire.
Cette anatomie particulière explique la
fréquence de localisation des infections dans
cette même zone.
Les dents temporaires les plus fréquemment atteintes
par la carie sont représentées par les molaires
ainsi que les incisives maxillaires.
La première
molaire mandibulaire est la première dent permanente
atteinte par la carie.
Les dents permanentes ont une susceptibilité
accrue à la carie durant les deux années qui suivent
leur éruption.
2- Traumatismes et leurs complications
:
Les traumatismes et leurs complications, principalement
infectieuses, sont l’autre grande cause
d’extraction d’une dent temporaire.
Les incisives
maxillaires sont les plus fréquemment concernées
par ces traumatismes, étant les plus exposées.
Fracture coronaire ou coronoradiculaire, luxation,
impaction avec risque de lésion du germe de la dent
définitive ou en cas de complication infectieuse
sont autant de causes d’avulsion.
3- Pilotage ou extractions pilotées
:
Il consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents
temporaires (canines et premières molaires) avant
leur date normale de chute, ce qui a pour conséquence
de corriger spontanément l’encombrement
incisif ou encore d’accélérer l’éruption des premières
prémolaires.
4- Anomalies de structure, de forme, de position
ou de nombre :
Elles sont également des indications d’extraction.
B - Dents permanentes
:
Les indications d’extraction sont sensiblement les
mêmes que pour les dents déciduales (carie, traumatismes,
orthopédie dentofaciale, malpositions.
Il faut toutefois y ajouter :
• les germectomies, qu’elles soient de prémolaires
dans le cadre de traitements orthodontiques
ou de dents de sagesse pour dysharmonie
dentomaxillaire postérieure généralement admise
en pratique clinique et confirmée bien sûr
par la radiologie, ou malposition ou encore
ectopie ;
• les dents surnuméraires ; la plus fréquente est
la mésiodens dont le siège est la région incisive
maxillaire, entraînant une rétention
des incisives centrales ou la persistance d’un
diastème important entre elles, ou des malpositions.
Il peut être unique ou multiple.
Les autres germes surnuméraires ou odontoïdes
siègent dans les régions prémolaires-molaires, tant
mandibulaires que maxillaires.
Anesthésie
:
Elle peut être de contact, locale, locorégionale ou
générale.
Hormis la différence de taille de la cavité buccale
par rapport à l’adulte, et par là même la plus
faible amplitude de l’ouverture buccale et le degré
moindre de minéralisation osseuse permettant une
meilleure diffusion de l’anesthésique, enfin en respectant
les doses maximales recommandées, les
techniques d’anesthésie locale et locorégionale
diffèrent peu de celles de l’adulte.
A - Anesthésie muqueuse de contact
:
Elle consiste à appliquer une crème anesthésique
dans la zone du futur point d’impact de l’aiguille et
permet d’atténuer la sensation douloureuse de piqûre.
Elle consiste à déposer le produit anesthésique au
contact du tissu osseux par infiltration dans la
muqueuse vestibulaire à l’aplomb de la dent à
anesthésier.
Essentiellement réservée aux dents
maxillaires, elle peut chez l’enfant être utilisée
pour les dents mandibulaires mais avec moins d’efficacité.
2- Anesthésie intraligamentaire
:
L’anesthésie du ligament alvéolodentaire complète
souvent et efficacement l’anesthésie souspériostée.
C - Anesthésie locorégionale ou tronculaire :
Elle bloque la transmission nerveuse en aval de la
zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à
distance du point d’injection dans tout le territoire
d’innervation.
Elle est de réalisation plus difficile
que l’anesthésie locale par infiltration et demande
une bonne connaissance anatomique, en particulier
la situation de l’épine de Spix qui varie chez l’enfant
en fonction de son âge.
Quoi qu’il en soit, elle
semble difficilement envisageable avant l’âge de
5-6 ans.
1- Anesthésie locale potentialisée par inhalation
de protoxyde d’azote (N2O) :
C’est un anesthésique gazeux à température et
pression ambiantes, administré par inhalation au
masque sous forme d’un mélange équimolaire
d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA, Entonox
®, Kalinox®).
L’état de conscience est modifié
au bout de 2 minutes d’inhalation mais le patient
reste vigile et capable de réagir avec l’environnement.
Le N2O élève le seuil douloureux, diminue et
modifie la perception douloureuse.
Il a un effet
hilarant et anxiolytique.
Il est utilisé pour des
actes brefs, en dehors du bloc opératoire, sous
réserve du respect des bonnes règles d’utilisation
et des contre-indications (hypertension intracrânienne,
insuffisance cardiaque entre autres).
2- Anesthésie locale potentialisée par sédation
médicamenteuse :
Celle-ci est assurée par les benzodiazépines.
On
recherche les effets anxiolytique, hypnotique et
amnésiant.
L’agent de choix est le midazolam (Hypnovel
®) en raison de sa moindre demi-vie et de son
excellent effet amnésiant antérograde.
Administration : en fonction de l’âge, on choisit
la voie nasale, rectale ou orale, à raison de 0,2 à
0,5 mg/kg sur poids théorique, selon la voie d’administration,
sans dépasser 10 mg au total.
D - Anesthésie générale
:
Elle est indiquée dans les cas suivants :
• extractions multiples ;
• complexité de l’acte (germectomies, dents
réincluses, ankylosées, impactions profondes,
limitation de l’ouverture buccale) ;
• très jeune âge de l’enfant ;
• handicap mental majeur (autisme, psychose) ;
• pathologies générales associées.
Technique opératoire
:
A - Extraction des dents lactéales
:
Les instruments utilisés sont les mêmes que pour les
dents permanentes : syndesmotome-faucille, syndesmotome
droit, élévateur, daviers, à la différence
que ces derniers sont de plus petite taille, et
adaptés à la morphologie coronaire des dents lactéales.
1- Extraction des dents maxillaires
:
* Extraction des incisives et des canines
:
Lorsque la radiographie a montré une rhizalyse
avancée et que la dent est mobile, il suffit, après une syndesmotomie, d’exercer une pression latérale
(mésiodistale ou inversement) à l’aide d’un
syndesmotome droit pour luxer la dent.
Lorsque la
dent est immobile, toujours après une syndesmotomie,
un davier adapté permettra l’extraction par
des mouvements de rotation axiale alternatifs puis
de traction dans l’axe de la dent.
* Extraction des molaires
:
Elle est d’autant plus aisée que la rhizalyse est
importante.
Ces dents ont en règle générale trois
racines enserrant le germe de la prémolaire, la
racine palatine étant la plus longue et souvent la
plus tardivement rhizalysée.
Après décollement complet de la sertissure gingivale,
on dispose le davier à molaire légèrement
au-delà du collet de la dent et on fait des mouvements
de rotation et de traction.
En cas d’immobilité
persistante, il faut alors procéder à une séparation
des racines.
Pour ce faire, on utilise une
fraise destinée à cet effet, montée sur turbine en
ayant toujours à l’esprit l’existence d’un germe
dentaire sous-jacent afin d’éviter de l’endommager.
On sépare la racine palatine des racines vestibulaires
en premier, sans aller jusqu’à la furcation,
puis les deux racines vestibulaires.
On luxe
ainsi les différentes racines, l’une après l’autre
avant de les saisir à l’aide d’un davier à racine.
En
cas de fracture d’un apex, soit il est facilement
accessible et il faut alors le retirer avec un syndesmotome-faucille ou un instrument plus fin,
soit il ne l’est pas et il faut le laisser en place.
2- Extraction des dents mandibulaires
:
* Extraction des incisives et des canines
:
Les incisives centrales sont en théorie les premières
dents lactéales à disparaître, au même titre qu’elles
sont les premières à apparaître.
Il arrive de
façon non exceptionnelle que leurs homologues
permanentes évoluent en arrière d’elles alors que
la chute spontanée ne s’est pas produite donnant
l’impression d’une double rangée de dents et inquiétant
les parents ; ce qui constitue un motif
fréquent de consultation.
La technique d’avulsion est sensiblement la
même que pour les incisives et canines maxillaires.
Lorsque ces dernières sont extraites dans un but orthodontique, elles le sont souvent avant la période
théorique de leur chute et il faut en tenir
compte lors de l’extraction, leur racine étant en
grande partie conservée.
* Extraction des molaires
:
Les molaires lactéales mandibulaires ont deux racines,
l’une mésiale, l’autre distale, aplaties dans le
sens mésiodistal et enchâssant le germe de la prémolaire
sous-jacente.
Après la syndesmotomie, les mors du davier
adapté sont positionnés sous le collet de la dent et
on exerce alternativement des mouvements de bascule
vestibulolinguale, de rotation et en même
temps de traction.
En cas de séparation des racines,
les mêmes précautions de respect du germe
sous-jacent sont prises.
Un cas particulier est représenté par l’extraction
des molaires lactéales réincluses ou en voie de
réinclusion.
La réinclusion ou réingression se produit
généralement au niveau de la deuxième
molaire temporaire par un mouvement de dérive
mésiale excessif de la première molaire permanente.
Là encore, la séparation des racines permet
de simplifier l’avulsion.
B - Extraction des dents permanentes :
Ce sont les dents de 6 ans détruites par la carie ou
encore les incisives maxillaires fracturées lors de
traumatismes, les prémolaires dans le cadre des
traitements orthodontiques multiattaches, enfin les germectomies de prémolaires ou de dents de
sagesse.
1- Extraction de la dent de 6 ans
:
Le délabrement coronaire est souvent très important
et la préhension de la dent au davier n’est plus
possible.
La séparation des racines facilite l’extraction
de celles-ci.
Il arrive que cela ne soit pas
suffisant. Il faut alors faire une alvéolectomie.
On
réalise un lambeau vestibulaire avec incision de
décharge au tiers distal de la première molaire
lactéale ou de la première prémolaire en respectant
la papille interdentaire.
Cette décharge est
légèrement oblique de haut en bas et d’avant en
arrière pour la dent de 6 ans maxillaire et d’arrière
en avant pour la dent de 6 ans mandibulaire en
ayant à l’esprit pour cette dernière la présence de
l’émergence du nerf mentonnier sous-jacent.
Après le décollement mucopériosté, le dégagement
osseux est fait à la fraise à os chirurgicale
ronde numéro 8, montée sur pièce à main, sous
irrigation permanente.
Une fois l’extraction des
différentes racines (deux pour la 6 mandibulaire et
trois pour la maxillaire) faite, le curetage apical si
nécessaire et la toilette de la cavité réalisés, le
lambeau est repositionné et suturé.
Les sutures
résorbables sont préférées chez l’enfant.
2- Extraction des incisives
:
Les plus fréquemment fracturées lors des traumatismes
sont les centrales maxillaires.
La difficulté
d’extraction dépend du niveau de fracture radiculaire.
Lorsque celle-ci se situe au tiers moyen ou au
tiers apical ou qu’elle est comminutive, l’alvéolectomie
est nécessaire.
3- Extraction des prémolaires
:
En règle générale, elle n’offre pas de difficultés
particulières.
Une bonne syndesmotomie, un davier
et des mouvements adaptés rendent l’extraction
aisée.
Toutefois, la première prémolaire
maxillaire possède deux racines avec des apex graciles,
et la mobilisation de la dent doit être faite
avec précaution afin d’éviter de les fracturer.
4- Germectomies
:
*
Prémolaires
:
Il s’agit dans la très grande majorité des cas de
premières prémolaires dans les dysharmonies dentomaxillaires.
Elles sont à l’état de germe avec une
édification radiculaire bien avancée mais non terminée.
Pour accéder au germe, il est nécessaire
d’extraire la première molaire lactéale sus-jacente
lorsqu’elle n’est pas tombée naturellement.
Le diamètre mésiodistal de la couronne du germe de la
prémolaire étant souvent supérieur à l’espace libre
laissé par l’extraction de la molaire de lait, il arrive
que l’on soit amené à sectionner le germe longitudinalement
dans le sens vestibulolingual ou vestibulopalatin,
voire également dans le sens mésiodistal
à l’aide d’une fraise adaptée montée sur
turbine.
Les différents fragments sont ainsi extraits
l’un après l’autre.
Cette technique, simple de réalisation, permet
d’éviter la perte osseuse de l’alvéolectomie.
* Dents de sagesse
:
Elles sont indiquées dans les dysharmonies dentomaxillaires
postérieures, à la fin du traitement
orthodontique, en phase de contention.
La germectomie
précoce, préconisée par certains, n’offre pas
d’intérêt particulier.
Elle est de plus de réalisation
technique plus délicate et entraîne une perte osseuse
plus importante.
Germectomie des dents de sagesse mandibulaires.
On réalise un lambeau vestibulaire avec incision
au bistouri à lame 15, partant de la crête en
arrière de la dent de 12 ans et se poursuivant en
dehors.
Divers éléments tels que la taille du
germe, sa profondeur, le degré d’ouverture buccale,
font que l’opérateur complète ou non le tracé
de l’incision par une décharge ; celle-ci se situant
au tiers distal de la dent de 6 ans.
L’incision doit
être franche et nette et intéresser dans le même
temps la muqueuse et le périoste en gardant toujours
le contact osseux.
Une fois le lambeau soigneusement
décollé et pris en charge par un écarteur
de Dantrey ou autre, en fonction des habitudes
de l’opérateur, le dégagement osseux est fait à la
fraise à os chirurgicale ronde numéro 8 ou 10 sur
pièce à main, sous irrigation.
Il arrive que l’on soit
amené à fragmenter le germe en deux ou plusieurs parties afin d’éviter une perte osseuse trop importante.
Le germe est extrait avec son sac péricoronaire,
la cavité est nettoyée et le lambeau repositionné
et suturé.
Germectomie des dents de sagesse maxillaires.
L’incision postérieure est faite en arrière de la dent
de 12 ans sur la tubérosité.
L’incision de décharge
au niveau de la dent de 6 ans est recommandée.
Elle permet d’éviter de détériorer le lambeau et
d’offrir une meilleure visibilité du site.
La
table osseuse vestibulaire est très mince à ce niveau
(telle « une coquille d’oeuf ») et se retire
souvent sans fraisage, à l’aide du syndesmotomefaucille.
Le germe est luxé en dehors et en bas, le
point d’appui étant la dent de 12 ans et l’instrument
de choix le syndesmotome de Chompret droit.
Après ablation du sac péricoronaire et toilette soigneuse
de la cavité, le lambeau est repositionné et
suturé.
5- Extraction des canines incluses
:
Après la 3e molaire, la canine définitive est la dent
le plus souvent retenue avec une prévalence pour le
site maxillaire.
Compte tenu de son importance
fondamentale dans les fonctions occlusale surtout,
mais aussi esthétique, l’extraction d’une canine
incluse maxillaire ne doit être envisagée qu’une
fois les différentes possibilités de mise en place
chirurgicale ou orthodontique (arrimage de la dent
par un dispositif de traction collé) épuisées.
Le
caractère traumatisant psychologiquement du décollement
de la fibromuqueuse palatine nous fait
préférer l’anesthésie générale chez le grand adolescent.
Si l’extraction est unilatérale, l’incision est pratiquée
au collet des dents, de la dent de 6 ans
homolatérale à l’incisive latérale ou la canine
controlatérale.
Si l’extraction est bilatérale, l’incision
va d’une dent de 6 ans à l’autre.
Le décollement
de la fibromuqueuse est plus délicat car
celle-ci est épaisse et très adhérente.
Le pédicule vasculonerveux palatin antérieur doit parfois être
sacrifié, sans dommages.
Le lambeau est maintenu
à distance par une lame de Schneck.
Après fraisage
de l’os, la section de la couronne de la dent facilite
souvent l’extraction en permettant le désenclavement.
On prend soin de respecter les différents
apex avoisinants. Après lavage abondant et aspiration
de tous les débris résiduels, la fibromuqueuse
est replaquée et suturée par des points interdentaires.
Il arrive que la canine soit si enclavée que son
extraction nécessite une double voie d’abord, vestibulaire
et palatine.
6- Extraction des germes surnuméraires
:
* Extraction des mésiodens
:
La non-évolution des incisives centrales permanentes,
ou leur écartement excessif ou encore l’évolution
en malposition d’une incisive centrale, doivent
faire suspecter la présence d’une mésiodens.
Le
plus souvent unique, de forme conoïde, elle se situe
entre les racines des incisives centrales dans la
région apicale.
Sa position varie dans tous les plans
de l’espace.
La technique opératoire suit les mêmes règles
que pour les canines incluses.
Là encore, le pédicule
palatin antérieur est souvent sacrifié.
Il n’est
pas rare de découvrir, sur le cliché radiologique,
deux, voire trois odontoïdes, toujours situés dans la
région apicale des incisives centrales.
* Extraction des odontoïdes
:
Après la région incisive maxillaire, on trouve par
ordre de fréquence la région prémolaire, puis exceptionnellement
la région des dents de sagesse.
Si leur présence ne gêne pas l’évolution des dents
voisines, l’abstention chirurgicale peut se discuter,
surtout dans la région prémolaire, car leur extraction
n’est pas simple compte tenu de leur situation
et de leur petite taille, et le risque de léser les
dents adjacentes n’est pas négligeable.
Le tableau le plus complet de germes surnuméraires
multiples est représenté par la dysostose cléidocrânienne.
Affection héréditaire très polymorphe,
elle est caractérisée par une symptomatologie
osseuse et dentaire.
Sur le plan dentaire, la
première dentition s’effectue normalement.
La
présence de germes dentaires surnuméraires s’interposant
entre dents lactéales et germes dentaires
adultes explique les anomalies de la deuxième dentition,
en l’absence de traitement.
Le retard d’évolution des dents permanentes fait
pratiquer une radiographie panoramique qui montre
une prolifération anarchique de germes surnuméraires.
Cependant, devant le tableau
clinique, il faut rechercher préventivement les germes
surnuméraires dans la région incisive maxillaire
par des clichés rétroalvéolaires avant de constater
le retard d’évolution.
C - Extractions spécifiques :
1- Extraction des dents prétemporaires
:
Il s’agit en réalité le plus souvent de l’éruption
prématurée de dents temporaires.
On découvre
lors de l’examen néonatal, dans la région incisive
centrale mandibulaire, un ou deux bourgeons faisant
issue sur la crête, faiblement minéralisés, de
consistance cartilagineuse, mobiles car dépourvus
de racine.
Lorsque la mobilité est trop importante,
l’extraction est rendue nécessaire en raison du
risque d’inhalation bronchique.
Elle se pratique
sans anesthésie, la dent étant simplement sertie
par la muqueuse gingivale.
En cas de mobilité moindre,
une simple surveillance hebdomadaire permet
de constater, en règle générale, une stabilisation
progressive de la dent.
2- Extraction et anomalies de l’hémostase
:
Il n’est pas rare que l’anomalie de l’hémostase soit
découverte à l’occasion de l’extraction d’une dent
lactéale devant un saignement postopératoire inhabituellement
abondant et persistant.
Mais notre
propos est ici de traiter les extractions chez les
patients présentant une pathologie connue de l’hémostase.
Qu’il s’agisse de troubles congénitaux de l’hémostase
(Willebrand, hémophilie, trombasthénie
de Glanzmann), d’hémopathies malignes, d’insuffisance
hépatocellulaire ou encore d’hypocoagulabilité
thérapeutique ou induite (anticoagulants,
antiagrégants plaquettaires, chimiothérapie),
l’avulsion se fait toujours en milieu hospitalier, en
coordination avec le service d’hématologie ou le
service spécialisé qui suit l’enfant.
L’utilisation du
laser CO2 a permis de compléter efficacement et de
simplifier le protocole opératoire.
L’idéal est de
confectionner, en préopératoire, une gouttière
thermoformée de compression et de protection
réalisant une compression douce.
L’extraction,
qu’elle soit réalisée sous anesthésie locale ou générale,
est immédiatement suivie d’un tir laser CO2
de l’alvéole et des berges muqueuses, en défocalisant
pour obtenir l’effet hémostatique.
L’alvéole est comblée par des éponges ou des
mèches résorbables hémostatiques et la gouttière
mise en place.
Elle est gardée en permanence
plusieurs jours de suite.
La suture des berges est
déconseillée.
Ce protocole ne remplace pas le traitement substitutif,
il le complète et permet souvent de le
limiter.
3- Extraction et pathologies générales
:
Certaines pathologies nécessitent des précautions
particulières, et en premier lieu l’antibioprophylaxie
qui est systématique dans les cas suivants :
• patients immunodéprimés (greffes, chimiothérapie,
virus de l’immunodéficience humaine,
déficit congénital) ou ayant subi une radiothérapie maxillofaciale ou encore diabétiques mal
équilibrés ;
• patients présentant un risque d’endocardite
infectieuse ; patients atteints de cardiopathies
congénitales cyanogènes, valvulopathies aortiques
ou mitrales ;
• patients porteurs d’une valve de dérivation ventriculopéritonéale pour hydrocéphalie.
Dans les encéphalopathies convulsivantes, lorsque
l’épilepsie est bien contrôlée, et sauf avis contraire du neuropédiatre, l’anesthésie locale
n’est pas contre-indiquée ; mais cela concerne
essentiellement les extractions relativement simples.
Pour les enfants handicapés mentaux ou psychomoteurs,
la difficulté réside dans le choix du protocole
d’anesthésie : locale ou générale.
En fonction
du degré de handicap, des difficultés techniques,
du nombre d’extractions, enfin de la pratique de
l’opérateur concernant ces enfants, on s’oriente
plus vers l’une ou l’autre.