Introduction :

L’insuffisance veineuse chronique (IVC) se définit comme l’ensemble des manifestations cliniques en rapport avec une anomalie du fonctionnement des veines des membres inférieurs.

Ses causes sont diverses incluant des anomalies primitives de la paroi ou des valvules, des lésions secondaires à une thrombose, des anomalies congénitales ou une compression, touchant le réseau veineux superficiel, profond ou les deux.

Il en résulte une très grande variabilité des tableaux cliniques, rendant difficile le choix du geste thérapeutique le plus adapté.

L’examen clinique et l’historique de la maladie sont bien sûr primordiaux mais ils ne permettent pas de définir l’importance des lésions, leur topographie ni leur retentissement hémodynamique.

Partant de là, rechercher la meilleure attitude thérapeutique à adopter justifie ainsi le recours aux explorations complémentaires.

La référence en ce domaine a été pendant fort longtemps l’opacification veineuse, mais son caractère invasif, ses risques potentiels la réservent actuellement aux formes les plus complexes et lui font préférer les techniques non sanglantes au premier rang desquelles se placent les ultrasons.

Le doppler continu, remarquable outil de dépistage, est devenu l’équivalent du stéthoscope et s’inscrit dans le prolongement de l’examen clinique.

Il pèche par son caractère aveugle et une trop grande sensibilité.

L’échodoppler, associant l’imagerie échographique mode B au doppler pulsé (mode duplex) et éventuellement au doppler couleur (mode triplex), répond à ces insuffisances.

Son intérêt réside dans la possibilité de combiner une analyse morphologique des réseaux veineux superficiel et profond à une évaluation quantitative ou semi-quantitative des perturbations hémodynamiques induites par la pathologie suspectée.

Même s’il n’est pas parfait, l’échodoppler est devenu le moyen universel d’exploration du réseau veineux superficiel, et une étape incontournable dans le bilan de l’insuffisance veineuse profonde.

Méthodologie :

L’examen par échodoppler d’un patient suspect d’IVC doit être méthodique, bilatéral et comparatif, et porter sur l’évaluation de l’ensemble des territoires veineux superficiel, profond, et de leurs connexions (crosses, perforantes) de la cheville à la veine cave caudale.

La première approche est morphologique, à la recherche d’anomalies de distribution fréquentes au niveau des veines, et de l’absence de pathologie aiguë, essentiellement thrombotique.

L’investigation est ensuite hémodynamique, étage par étage, portant avant tout sur les zones clés comme les jonctions saphénofémorales ou la région poplitée.

L’exploration de l’état des veines profondes se fait à l’aide de sondes à basse fréquence, 2,5 à 5 MHz, celle des veines superficielles avec des sondes de 7,5, voire 10 MHz linéaires de préférence. Les conditions techniques de l’examen sont différentes selon le niveau exploré et le temps privilégié.

L’exploration initiale se fait sur un patient en position demi-assise (buste à 70°), de façon à remplir correctement le lit veineux.

Elle est complétée par un temps où le patient est assis au bord de la table, pieds posant sur un tabouret, muscles relâchés afin de mieux visualiser l’étage jambier.

Pour le réseau superficiel, l’exploration se fait en position debout, le membre étudié en légère flexion et en décharge, le poids du corps portant sur le membre controlatéral, le patient se tenant sur une main courante (tabouret de Marmasse).

L’étude initiale des vaisseaux se fait à l’aide de coupes transversales permettant d’identifier les différents éléments, puis longitudinales pour évaluer l’état de la paroi et des appareils valvulaires.

À partir des données de l’anatomie classique, l’échographiste bâtit un schéma de la distribution veineuse, et les éventuelles variations notées.

À chaque étage, la dépressibilité de la veine sous la sonde, l’aspect de la paroi, l’absence de matériel endoluminal sont des caractéristiques indispensables à une fonction correcte.

L’analyse hémodynamique vise avant tout à mettre en évidence les reflux ; elle se fait à notre sens dans un second temps en privilégiant l’échodoppler couleur ; ce dernier permet une approche plus rapide du sens des flux, traduite par une inversion immédiate du codage couleur, que le doppler pulsé, nécessitant plusieurs manipulations ; toutefois, en présence d’une anomalie, ce dernier est utilisé en plaçant la fenêtre de tir sur la zone suspecte de façon à recueillir les paramètres quantifiables du reflux.

Cette phase de l’examen se fait selon les équipes sur un patient en position de décubitus dorsal ou sur un patient debout dans la position précédemment décrite.

La recherche d’un reflux se fait par manoeuvres de compressiondécompression du segment de membre sous-jacent, manuelles ou par manchon automatisé ou par le jeu de l’hyperpression abdominale induite lors de la manoeuvre de Valsalva. Les deux méthodes semblent de valeur identique.

Résultats :

A – DONNÉES MORPHOLOGIQUES :

1- Au niveau des veines superficielles :

Les variations anatomiques de nombre et de trajet sont fréquentes à ce niveau et n’ont guère de signification.

Le bilan morphologique porte essentiellement sur les troncs saphéniens et leur union avec le réseau profond.

On apprécie la morphologie générale de la veine, régulière ou au contraire sinueuse et marquée de dilatations plus ou moins développées, de tortuosités rendant le balayage plus difficile.

Ailleurs, on note l’existence d’une paroi épaissie, de matériel endoluminal dont l’aspect hyperdense évoque une séquelle thrombotique.

Une attention toute particulière dans le cadre du bilan d’une insuffisance veineuse superficielle est donnée aux jonctions saphéniennes, principales sources de reflux.

L’élargissement du calibre de la crosse de saphène interne au-delà de 9 mm est pour beaucoup un critère d’incontinence.

En raison de très fréquentes variations, il paraît indispensable de vérifier par échodoppler la terminaison de la saphène externe au creux poplité, celle-ci ne s’abouchant qu’une fois sur deux seulement, selon le schéma classique.

De même, la visualisation de perforantes jambières reliant les réseaux veineux superficiel et profond doit faire rechercher un reflux au niveau gonal (perforante de Dodd) et jambier (perforantes de Boyd et de Cockett), l’inversion du codage couleur du flux représentant à ce titre un apport considérable. Enfin, l’examen précise l’origine de paquets variqueux de topographie aberrante.

Les constatations faites sont soigneusement notées s’il s’agit du temps diagnostique, ou font l’objet d’un marquage cutané en phase préopératoire.

Le bilan cartographique est en effet, pour beaucoup, un élément indispensable dans l’évaluation préopératoire de l’insuffisance veineuse.

Il permet de vérifier les reflux de crosse ou de perforantes, de préciser l’anatomie des troncs saphéniens et, par un marquage précis, diminue le nombre et la taille des cicatrices.

Il est capital dans le bilan des récidives de varices : pour évaluer la nature et l’importance du reflux (néocrosse, cavernome, perforantes, etc).

2- Au niveau des territoires profonds :

L’examen vérifie avant tout l’intégrité du réseau veineux proximal, l’absence de compression pelvienne.

Les variations portent essentiellement sur le segment fémoropoplité dédoublé (20 % des cas) ou se jetant dans la veine fémorale profonde.

Le calibre des veines peut être dilaté en raison de la stase, ou d’une avalvulation profonde à évoquer devant l’absence notable de nids valvulaires sur un examen minutieux. Rarement, de véritables anévrismes veineux peuvent être observés.

Mais les lésions les plus fréquemment retrouvées sont les séquelles de thromboses, avec des veines épaissies au diamètre réduit.

Une attention toute particulière doit être portée à la valeur compensatoire du lit veineux superficiel, en cas de lésions obstructives profondes.

B – DONNÉES HÉMODYNAMIQUES :

Elles complètent pour chaque territoire l’analyse des données morphologiques et peuvent se traduire par des anomalies qualitatives ou quantitatives.

1- Reflux :

Au plan qualitatif, il se traduit, au niveau de la veine étudiée, par une inversion du courant circulatoire d’autant plus intense et long que le reflux est plus important.

Il doit être distingué de la brève inversion qui accompagne la fermeture des valves et doit se rechercher sur des veines en charge (position demi-assise ou debout).

Sa présence traduit l’incontinence du segment veineux superficiel considéré et implique la recherche d’un point de fuite sus-jacent.

Suffisante pour déterminer une attitude thérapeutique cohérente en cas d’insuffisance veineuse superficielle isolée, cette évaluation non chiffrée perd sa puissance prédictive quand le tableau associe des lésions profondes à différents niveaux aux altérations superficielles.

Au plan quantitatif, différents paramètres ont été proposés :

– la mesure du temps de reflux (ou temps de fermeture des valves) est une approche simplifiée de l’importance du reflux.

Sa valeur est pathologique quand supérieure à 0,5 seconde. Toutefois, elle n’est pas corrélée avec l’intensité du reflux et donc sa gravité.

Dans le cas de reflux multiples, les mesures de temps de reflux sont additionnées ;

– le débit de reflux est calculé en faisant le produit de la vitesse moyenne lors du flux maximal et de l’aire de section de la veine ; cette mesure, intéressante au plan théorique, est faussée en pratique par les erreurs propres à la mesure de la section veineuse, facilement compressible.

Le seuil pathologique proposé est de 10 mL/s ;

– l’index de reflux est le rapport des vélocités moyennes du reflux et du flux ; sa valeur moyenne est de 0,058 ; son intérêt réside dans son caractère indépendant du type de compression.

De nombreux travaux visant à corréler l’importance du reflux à la gravité de l’IVC ont été avancés. Nicolaides a montré la corrélation entre l’extension du reflux et les modifications liées à la stase veineuse ; Neglen et al ont montré qu’il existait un meilleur agrément entre les signes cliniques et l’échodoppler qu’avec la phlébographie avec des classes reconstituées (mineures versus modérées et sévères) ; Welch a montré qu’un temps de reflux supérieur à 4 secondes sur les veines fémorale et poplitée correspond à un reflux phlébographique au-dessous du genou avec une sensibilité de 90 %, une spécificité de 94 % et une précision de 93 %. Les limites de cette approche quantitative des reflux sont nombreuses.

Leur validation, faute de paramètres standardisés, est très discutée ; les résultats sont souvent discordants et non corrélés aux données de la phlébographie dans les formes chirurgicales de l’insuffisance veineuse profonde.

La reproductibilité des manoeuvres de chasse destinées à quantifier un éventuel reflux est également controversée ; la compression instrumentale par manchon est une technique lourde et délicate rendant son utilisation complexe ; la compression manuelle est difficilement reproductible mais est en pratique la plus utilisée car plus simple à mettre en oeuvre.

Pour certains, elle fournirait au demeurant des résultats identiques à ceux des méthodes pneumatiques automatisées.

2- Obstruction :

Il n’existe pas de moyen direct d’évaluer l’importance de l’obstruction ni son retentissement fonctionnel.

Outre les données morphologiques, celle-ci est évaluée de façon indirecte par l’importance du développement de la collatéralité et par l’évaluation des flux sur le réseau superficiel, ou la collatéralité : démodulation respiratoire, flux continu sur les voies de suppléance.

D’autres méthodes, comme la pléthysmographie, sont susceptibles d’apporter une évaluation plus globale.

Indications :

Différents documents de consensus ont contribué à clarifier la place de l’échodoppler dans l’évaluation de l’IVC ainsi que dans la prise en charge thérapeutique de ses formes les plus graves.

Au plan diagnostic, la classification dite CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) s’est développée depuis 1995 ; elle est basée sur une classification des données cliniques en six classes complétées de notions étiologiques, anatomiques et physiopathologiques, pour l’essentiel apportées par l’échodoppler.

Une telle standardisation des résultats ouvre la voie à de véritables recherches multicentriques sur les relations entre les différents paramètres de l’IVC et le pronostic de la maladie.

Elle permet notamment d’individualiser la part de l’insuffisance veineuse superficielle ou celle des veines perforantes dans la genèse des troubles trophiques.

Au plan thérapeutique, la place de l’échodoppler a fait l’objet de déclarations consensuelles ou de recommandations précisant les indications d’un tel examen.

L’échodoppler n’est pas jugé utile dans les formes mineures de la maladie où le simple doppler continu est suffisant ; il est en revanche recommandé comme élément du diagnostic étiologique dans les formes modérées ou sévères de l’IVC et notamment quand une décision chirurgicale doit être prise pour traiter un reflux superficiel.

Dans les formes impliquant une atteinte des veines profondes, d’autres explorations comme la pléthysmographie ou la phlébographie descendante peuvent être utiles.

Leur réalisation est décidée au cas par cas.

Conclusion :

L’échodoppler doit être considéré comme l’examen de référence en matière d’IVC ; son intérêt dépasse de loin celui du doppler continu.

On demande à l’échodoppler, de préférence couleur, une appréhension de l’aspect morphologique des lésions, un rapport détaillé de leur topographie et, selon des méthodes dont la validation reste à effectuer, une analyse quantitative ou semi-quantitative de leur retentissement ; cette technique relègue la phlébographie à la phase préopératoire de l’exceptionnel traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse profonde ou à celui de l’angiodysplasie.